Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 10 из 57

СИНДРОМЫ ОДНОСТОРОННИХ СВЕРХЦЕННЫХ ИНТЕРЕСОВ И УВЛЕЧЕНИЙ

С^бщим для этих синдромов, которые встречаются преиму­щественно в подростковом и юношеском возрасте, является наличие связанных с болезненно усиленными влечениями аф­фективно заряженных сверхценных интересов и увлечений, которые имеют односторонний, нередко абстрактный харак­тер. В зависимости от характера преобладающей сверхцен­ной деятельности могут быть выделены две основные группы таких синдромов.

В первой группе преобладает сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность познавательного характера: подростки усиленно размышляют«смысле жизни и пред­назначении человека», о «сознательных существах и внезем­ных цивилизациях во Вселенной», о «мировом сознании», пишут трактаты 6 «вневременной морали», занимаются «раз­работкой дополнений к теории относительности Эйнштейна», созданием «общей концепции воспитания» или «конструкции вечного двигателя» и т. п. Подобным сверхценным интере­сам и увлечениям уделяется большая часть в;ремени, часто в ущерб учебе и досугу. Подростки забывают о еде, нередко мало спят, часами роясь в различных энциклопедиях, спра­вочниках, специальной или научно-популярной литературе, исписывая толстые тетради многочисленными цитатами. При этом в большинстве случаев они не ощущают утомления, на­против, испытывают большое внутреннее удовлетворение. Все это говорит о важной роли болезненно повышенных влечений в происхождении описываемых сверхценных интересов и ув­лечений.

Интеллектуальная деятельность в одних случаях имеет характер непродуктивного «вращения в замкнутом круге од­них и тех же идей», бесплодного «болезненного мудрствова­ния» (по Г. Е. Сухаревой, 1959), тогда как в других случаях она может быть достаточно продуктивной, в известной мере способствуя обогащению интеллектуальные сторон личности (Л. Б. Дубницкий, 1977).

Среди подростков со сверхценными интересами и увлече­ниями, относимыми к первой группе, одна часть отличается тем, что сверхценная деятельность у них в основном не вы­ходит за пределы интеллектуальной сферы. Им свойствен уход в мир внутренних переживаний, они могут часами в одиночестве, предаваться раздумьям и размышлениям по за­нимающим их проблемам, однако не проявляют стремления к реализации своих мыслей и «проектов», скупо делятся с окружающими своими идеями, не пытаются их активно от­стаивать. В отличие от таких подростков, которые условно могут быть названы «пассивными», в другой, «активной», подгруппе сверхценные интеллектуальные интересы и увле­чения сопровождаются более или менее выраженным стрем­лением сообщить окружающим свои идеи, убедить их в пра­вильности своих мыслещ доказать свою правоту, осуществить теми или иными способами свои убеждения, нередко — на­править в соответствующие инстанции, например, научно-ис­следовательские институты, министерства и ведомства, раз­личные «йроекты» и «планы реформ».

При обоих вариантах сверхценных интеллектуальных ин­тересов и увлечений: пассивном и активном, в высказывани­ях и письменном твдрчестве подростков отдельные положе­ния, почерпнутые из учебников, научной и научно-популярной литературы, переплетаются с собственными наивными выво­дами. Характерен контраст между сложностью увлекающих подростка проблем, с одной стороны, и детской ограничен­ностью запаса сведений, наивной упрощенностью подходов к их решению и практических «рекомендаций» — с другой. Опи­санные сверхценные интеллектуальные интересы и увлечения у подростков и в юношеском возрасте традиционно обозна­чаются в психиатрической литературе не совсем удачным термином «метафизическая (и*ли философическая) интокси­кация», который был предложен в 1924 г. немецким психиат­ром Th. Ziehen.'Неудачность этого термина, на которую ука­зывает ряд авторов (Р. А. Наджаров, 1964; Л. Б. Дубницкий, 1977), заключается прежде всего в том, что он не отражает психопатологической сущности обозначаемых им расстройств, кроме того, он не полностью отвечает содержанию этих рас­стройств, которые далеко не исчерпываются вопросами фило­софского характера. Более удачным, хотя также неполным, является предлагаемый Р. А. Наджаровым (1964) термин «странные увлечения». Приводим наблюдение, которое ил­люстрирует проявление «активного» варианта односторонних сверхценных интеллектуальных интересов и увлечений.

А., 137г лет, с детства отличавшийся замкнутостью, склонностью к играм ₄в одиночестве, не имевший друзей, в возрасте 11 лет обнаружил повышенный интерес к зоологии, целыми днями читал книги о жизни зверей, птиц, насекомых, учебники зоологии, проводил специальные на­блюдения за поведением собаки и кошки, которые жили в их доме, за­писывал результаты этих наблюдений. В возрасте 12 лет, услышав передачу об охране животных, начал размышлять над этой проблемой. Прищел к выводу, что «охрана животных — дело всех людей на Земле»; «если постоянно не заниматься охраной животных, может по­гибнуть все живое на Земле, в том числе и человечество». Активно высказывался дома и в школе о необходимости запрета всякой охоты и рыбной ловли. Спустя полгода стал отказываться от мясное и рыбной пищи, категорически заявив, что «не будет содействовать уничтожению животных». Требовал от родителей, чтобы они не упоминали о мясе и рыбе в его присутствии, тщательно закрывал дверь в свою комнату, когда на кухне готовили что-либо мясное, чтобы не проникал запах мяса. В школе отказывался смотреть на коллекции насекомых, говоря, что вид мертвых насекомых причиняет ему боль. Следил за тем, чтобы родители случайно не раздавили каких-нибудь насекомых при ходьбе, требовал, чтобы они осторожно ходили, смотрели под ноги. Не разрешал матери выгонять мух из комнаты, спасал насекомых, упавших в бочку с водой, накрывал полиэтиленовой пленкой ванну, чтобы не утонуло какое-нибудь насекомое, с этой же целью накрывал бумагой стаканы с молоком. Раздражался и начинал говорить грубости, если родители отказывались выполнять его требования. Питался в основном кашами, картофелем. В связи с избирательностью в еде значительно похудел, тем не менее наотрез отказывался есть мясные и рыбные блюда. В школе поведение оставалось правильным, был активным членом биологического кружка, успевал по всем предметам на 4 и 5. Кроме учебников, читал только книги по биологии и о жизни животных. Обдумывал, каким обра­зом можно будет со временем заменить мясную и рыбную пищу расти­тельной пищей, приготовленной из водорослей.

В данном наблюдении сверхценные интересы и увлечения интеллектуального, познавательного плана стали исходным моментом для формирования особой «теоретической кон­цепции» или даже своеобразного «мировоззрения» на осно­вании общеизвестного положения. С другой стороны, обра­щает на себя внимание активная деятельность по реализа­ции сверхценных идей. Особая охваченность этими идеями, выраженное болезненное изменение поведения в семье, при­обретающего временами нелепый характер, позволяет гово­рить о том, что сверхценные *идеи обнаруживают в данном случае тенденцию к переходу в «сверхценный бред», а со­стояние в целом приближается к паранойяльному. Участие выраженного аффективного компонента, охваченность сверх­ценной деятельностью, почти целиком занимающей подрост­ка, свидетельствует о важной роли болезненно усиленных влечений в происхождении сверхценных интересов и увлече­ний. Приэеденное наблюдение наглядно показывает неадек­ватность термина «метафизическая (философическая) инток­сикация» содержанию интересов у данного подростка.

Вторую группу синдромов сверхценных интересов и увле­чений составляют те формы, при которых ведущее положение в структуре синдрома принадлежит аффективно заряженно­му стремлению к той или иной конкретной деятельности, опирающемуся на болезненно усиленное влечение. Интеллек­туальный, идеаторный компонент при этом представлен сла­бо, недостаточно разработан. Сверхценные интересы и увле­чения такого типа изучены мало и описываются в единичных работах (Р. А. Наджаров, 1964; Л. Б. Дубницкий, 1977). По­следний из упомянутых авторов обозначает этот тип сверх­ценных интересов и увлечений как «вариант метафизической интоксикации с преобладанием компонента влечений». Ввиду того что отчетливый компонент влечений имеется при всех вариантах расстройств, относимых к данной группе, более обоснованно обозначать данную группу синдромов- как «синд­ромы односторонних сверхценных интересов и увлечений в форме конкретной деятельности».

К этой группе можно отнести усиленные занятия мало распространенным и практически не используемым в повсе­дневной жизни иностранным языком, чрезмерное увлечение каким-либо видом физических упражнений с целью достиже­ния определенного физического совершенства (например, один из наблюдавшихся нами подростков ежедневно подолгу держал гирю в 2 кг поочередно в каждой руке для «укрепле­ния связочного аппарата рук»). Сюда же относятся так на­зываемое «запойное чтение» (М. Ш. Вроно, 1971), упорный отказ от мясной пищи в связи с тем, что «только вегетариан­ская диета дает ясность ума и физическую выносливость», некоторые необычные виДы коллекционирования (например, коллекционирование косточек от различных плодов, испраж- * нений разных животных, гвоздей разной формы* и размеров и т. п.), составление каталогов (названий улиц, маршрутов разных видов транспорта, терминов из определенных обла­стей знания или искусства) и многие другие увлечения. К данной группе расстройств более подходит обозначение односторонние, сверхценные увлечения, чем сверхценные ин­тересы. В этих случаях вполне приложим также термин Р. А. Наджарова (1964) «странные увлечения». Приведенные примеры сверхценных интересов и увлечений, особенно более конкретных как по содержанию, так и по отношению к ним подростков, весьма близки к сверхценному патологическому фантазированию и некоторым видам сверхценной игровой деятельности в детском возрасте.

Односторонние сверхценные интересы и увлечения, в осо­бенности те, которые обозначаются термином «метафизиче­ская (или философическая) интоксикация», известны сравни­тельно давно. Первое описание их принадлежит русскому психиатру П. А. Бутковскому, который в своем руководстве по душевным болезням, изданном в 1834 г., выделил две фор­мы этих расстройств: «сумасбродство», для которого харак­терна склонность больных к пассивным размышлениям над различными трудно разрешимыми проблемами, и «суемуд­рие», которое проявляется в виде особой охваченности пред­метом размышлений и активного стремления «раскрыть тай­ны природы», «познать сверхъестественные явления».

Э конце XIX и начале XX века были расширены пред­ставления о психопатологии этих явлений и, что весьма важ­но, показана их связь с болезненно заостренными чертами пубертатной психики (Н. Schule, 1880; В. Morel, 1880; V. Magnan, 1897; К. Birnbaum, 1906; W. Strohmayer, 1913, и др., цит. по Л. Б. Дубницкому, 1977). Особенно важным этапом в изучении психопатологии описываемых нарушений явилось исследование Th. Ziehen (1924), который объединил до того разрозненные расстройства, проявлявшиеся односто­ронними абстрактными увлечениями, под общим названием «метафизическая (или философическая) интоксикация», обос­новал значение механизма сверхценности как психопатологи­ческой основы этой группы расстройств и еще раз показал роль болезненно заостренных черт пубертатной психики в их происхождении. Вместе с тем в литературе имеется точка зрения, согласно которой явления «метафизической интокси­кации» связаны не столько с патогенетическим влиянием пубертатных сдвигов, сколько со * спецификой шизофрениче­ского процесса, который в начальной стадии заболевания ве­дет к болезненно искаженному познанию действительности в форме пустого, непродуктивного мудрствования (Н. Gruh-1е, 1929; К. Jaspers, 1946; W. Mayer-Gross, 1960; A. Scarinci, 19627:

Против этого, однако, свидетельствуют, с одной стороны, преимущественное возникновение явлений «метафизической интоксикации» и других сверхценных интересов и увлечений в пубертатном возрасте (обычно в интервале от 11 до 17 лет, по данным Л. Б. Дубницкого, 1977), а с другой — возмож­ность появления расстройств, относящихся к «метафизиче­ской интоксикации» не только при шизофрении, но и в рам­ках некоторых других нозологических форм, прежде всего при психопатиях шизоидного круга (Е. Kretschrner, 1953; Г. Е. Сухарева, 1959),.

В советской психиатрии первое углубленное исследование психопатологии синдрома «метафизической интоксикации» проведено Р. А. Наджаровым (1964). На основании изучения синдрома как ведущего при одном из вариантов юношеской «ядерной» шизофрении он показал, что основными компонен­тами психопатологической, структуры синдрома «метафизи­ческой интоксикации» являются резонерство, сверхценность и патология влечений, в зависимости, от того или иного соот­ношения которых могут* быть выделены отдельные варианты синдрома. Последние определенным образом коррелируют с темпом течения заболевания: так при менее прогредиентном процессе преобладает компонент сверхценности, а при более злокачественном—компонент влечения. Эти выводы были под-* тверждены в дальнейшем в работе Л. Б. Дубницкого (1977).

Несмотря на сравнительно долгую историю изучения опи­сываемых расстройств, их психопатология и типология раз­работаны сравнительно мало и преимущественно только в рамках шизофрении пубертатного возраста (Р. А. Наджаров, 1964; М. Г. Местиашвили, 1968; М. Я. Цуцульковская, 1968; Г₅ М. Пантелеева, 1973; Л. Б. Дубницкий, 1977). В работе

Л. Б. Дубницкого (1977) описываются классический вари­ант метафизической интоксикации, наиболее близкий к про­явлениям заостренной пубертатной психики, аффективный вариант, характеризующийся выраженной аффективной заря-женностью переживаний и большей активностью больных в реализации сверхценных интересов, аутистический вариант и, наконец, упомянутый выше вариант с преобладанием компо­нента влечений. Первый вариант рассматривается ка#. про­явление пубертатной декомпенсации при шизЬидной психопа­тии, а три других названных варианта — в рамках шизо^ френии.

Динамика синдромов может быть различной: в одних слу­чаях он может носить относительно стойкий'характер с мало меняющейся тематикой, в других — проявляется в рамках эпизодических состояний с изменчивым содержанием (М. Г. Местиашвили, 1968). Однако, как правило, длитель­ность существования даже более стабильных состояний со сверхценными интересами и увлечениями не выходит за,пре­делы юношеского возраста. Верхняя возрастная граница со­стояний «метафизической интоксикации», по данным Л. Б. Дуб­ницкого, составляет 25 лет.

Синдромы односторонних сверхценных интересов и увле­чений (включая и синдром «метафизической интоксикации») описываются в основном при шизофрении* пубертатного воз­раста, в частности, при относительно благоприятных вариан­тах «ядерной» шизофрении (Р. А. Наджаров, 1964), вялоте­кущей и юношеской шубообразной (Л. Б. Дубницкий, 1977), а также в инициальном периоде параноидной формы течения (В. М. Морозов, 1964). Значительно реже они упоминаются в литературе как проявление декомпенсации психопатических личностей шизоидного круга (Е. Kretschmer, 1953; Г. Е. Су­харева, 1959; Л'. Б. Дубницкий, 1977). В случаях шизофрении сверхценные интересы и увлечения отличаются более выра­женным аутистическим характером, вычурностью, «заумно­стью», схематизмом, сочетаются с резонерством, неологиз­мами. Например, больной Д., 16 лет, занимался разработкой нового раздела науки — «секториальной логики и антилогики», больной А. (Л. Б. Дубницкий, 1977) разрабатывал философ­скую систему «элементы человеческой реальности», в кото­рой один из элементов назван термином «квазиконтраанти-контранеэротика». Кроме того, основному синдрому нередко сопутствуют рудиментарные продуктивные симптомы (фазные аффективные расстройства, гипнагогические галлюцинации, навязчивости, страхи, явления деперсонализации), а также негативные проявления в виде эмоционального притупления, грубости и жестокости по отношению к родителям, отдельных расстройств мышления, снижения продуктивное^ в учебе и т. д.

При возникновении описываемых расстройств в рамках пограничных состояний, в частности, при формирующихся психопатиях, сверхценные интересы и увлечения психологи­чески более понятны в плане особенностей личности, часто имеют характер гиперкомпенсаторных образований (в нашем понимании) (В. В. Ковалев, 1973), способствующих преодо­лению психотравмирующего переживания, чувства неполно­ценности, имеющегося у многих подростков с шизоидной пси­хопатией, содержат определенные элементы творчества, мо­гут иметь некоторые продуктивные результаты и в большин­стве случаев не сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией.

Глава IV

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (РЕАКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ И «ОБЩИЕ» НЕВРОЗЫ)
К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причин­но связанных с действием психотравмирующих факторов, т. е. таких, при которых психическая травма определяет не толь­ко возникновение, но также симптоматику и течение забо­левания (Г. Е. Сухарева, 1959),

В западных странах особое влияние на разработку проб­лемы психогенных заболеваний, главным образом неврозов, в том числе и в детском возрасте оказал психоанализ 3. Фрейда (S. Freud, 1953). Одной из причин этого явилась популярность сформулированной 3. Фрейдом теории разви­тия детской сексуальности. Согласно ей, неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспи­тательных) влияний на разных стадиях развития («ораль­ной», «анальной», «генитальной») сексуальность ребенка вме­сте со свойственным ей зарядом «психической энергии» либо «сублимируется», т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное твор­чество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невро­тических расстройств. Последние при этом представляют как <5ы символические проявления неотреагированной психиче­ской энергии «вытесненных» сексуальных влечений.

Очевидная умозрительность концепции Фрейда, ее пан-сексуализм, игнорирование роли социальных факторов и ин­дивидуального сознания явились причиной ее пересмотра и появления различных модификаций, объединяемых термином неофрейдизм. В" отличие от Фрейда, представители неофрей­дизма (К. Homey, Е. Fromm, Н. Sullivan и др., цит. по , В. М. Морозову, 1961) объясняют возникновение невротиче­ских расстройств не патогенным влиянием вытесненного сек­суального влечения, а конфликтом между культурой общест­ва, «нравственным самосознанием» и имманентными внут­ренними психическими силами, именуемыми «реальным внут­ренним Я» (К. Homey), «компульсивным динамизмом» (Н. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинк­ты. При этом особая психотравмирующая роль в происхож­дении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) при­дается нарушениям взаимоотношения матери и ребенка & первые месяцы и годы жизни, а также неправильным спосо­бам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности.

Следует, однако, указать, что несмотря на умозритель­ность и отсутствие научного обоснования концепции Фрейда о происхождении неврозов, отдельные положения психоана­лиза, например, гипотеза о роли неосознаваемых пережива­ний в происхождении и проявлениях невротических рас­стройств, а также разработанные некоторыми представите­лями психоаналитического направления (A. Freud, цит. ш> И. Е. Вольперту, 1972) положения о роли механизмов «пси­хологической защиты», т. е. психологических компенсаторных механизмов в психогенезе неврозов и в психотерапии их, ока­зались продуктивными и используются при изучении пробле­мы неврозов и разработке вопросов психотерапии как в со­временной зарубежной, так и советской психиатрию (Н. В. Иванов, 1974; Ф. В. Бассин, В. Е. Рожнов, М. А. Рож-нова, 1974; Б. Д. Карвасарский, 1975).

Другим выражением односторонности в подходе к чело­веческой личности в норме и патологии, в частности в трак­товке психогенных заболеваний, является так называемое феноменологическое направление. Согласно взглядам пред­ставителей данного направления, прежде всего немецкого* психопатолога и философа К. Ясперса (К. Jaspers, 1960), психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя». Отсюда делается вывод о том^. что установление сущности психогенных заболеваний (а так­же сущности психопатологических феноменов при других психических заболеваниях) может быть достигнуто только с: помощью выяснения «понятных психологических связей» пу­тем «вчувствования в переживания больного» (В. М. Моро­зов, 1961). Совершенно очевидно, что предложенный К. Jas­pers (1960) критерий «психологической понятности», практи­чески весьма важный для диагностики психогенных рас­стройств, не может объяснить сущности психогенных заболе­ваний, выяснение которой требует естественно-научного, фи­зиологического или психофизиологического подхода.

Реакцией на односторонний психологизм и игнорирование естественно-научного, прежде всего физиологического, под­хода в изучении поведения человека в норме и патологии явилось возникновение в 30-е годы XX века в США так назы­ваемой «науки о поведении» («behaviour science»), или бихе­виоризма (J. Watson, Е. Thorndike и др., цит. по А. Й. Пет­ровскому, 1970). В основе идей бихевиоризма лежит механи­стическое использование условно-рефлекторной теориш И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных по­веденческих актов. Отдельные поступки и действия человека*

«бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлек­торный ответ центральной нервной системы на внешнее воз­действие по принципу «стимул—реакция». При этом игно­рируется роль личности с ее социальным опытом. Следова­тельно, несмотря на внешнюю физиологичность и кажущую­ся естественно-научную обоснованность, бихевиоризм также стоит на позиции противопоставления физиологического пси­хическому и, подобно психоаналитическому направлению, не­дооценивает роль социального начала в человеке. В связи с этим попытки объяснения психологического конфликта при неврозах с позиций бихевиоризма (N. Miller, J. Brown), так же как и психоаналитическое толкование его, заводят в ту-шик умозрительных и теоретически беспомощных построений. Вместе с тем предложенные представителями бихевиористско­го направления в психиатрии отдельные конкретные приемы .лечения некоторых невротических расстройств, построенные ^на основе условно-рефлекторной «теории обучения», заслу­живают внимания и изучения (Р. А. Зачепицкий, 1975).

В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являют­ся учение И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концеп­ция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (В. Н. Мясищев, 1960). Синтезу физиологического и психо­логического подходов в изучении сущности психогенных за­болеваний должны способствовать развиваемые в последние ходы психофизиологические исследования неврозов (Б. Д. Кар-васарский, 1974 и др.). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний нашли отчетливое отражение и в понимании этих заболева­ний в детском возрасте. Здесь также характерно использо­вание данных изучения физиологии и патологии высшей нерв­ной деятельности ребенка (А. Г. Иванов-Смоленский, 1949; Н. И. Красногорский, 1958; Н. И. Касаткин, 1951), с одной стороны, и результатов исследования психологии конфликт­ных переживаний у детей с невротическими расстройствами (В. Н. Мясищев, 1960), с другой.

Эпидемиология. Хотя точных данных о распрост­раненности психогенных заболеваний среди детей и подрост­ков нет, отдельные статистические данные и результаты вы­борочных эпидемиологических исследований косвенно указы­вают на то, что они относятся к числу наиболее распрост­раненных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е. А. Осиповой и С Я. Ра­бинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, по­казала, что частота заболевания неврозами, реактивными состояниями, а также случаев «патологии характера (частич-