Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 13 из 57

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

Хотя навязчивые состояния описывались еще в XVII веке, систематическое изучение их в детском возрасте начато в текущем столетии (P. Janet, S. Freud, цит. по Д. С. Озерец-ковскому, 1950).* В возникновении неврозов навязчивостей у детей школьного возраста и подростков основная роль при­надлежит длительно действующим, нередко хроническим, психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напря­жением, обусловленным сознанием ответственности, повы­шенными требованиями к ребенку со стороны родите­лей и т.п.

У детей дошкольного и отчасти младшего школьного воз­раста, а также при наличии психического инфантилизма» интеллектуальной недостаточности невротические навязчи­вости могут возникать под влияием острых психических травм, сопровождающихся испугом. В этом случае первым этапом заболевания является невротическая реакция в фор­ме так называемого «невроза испуга» (Г. Е. Сухарева, 1959) со страхами сверхценного содержания, которые в дальней­шем приобретают характер навязчивых страхов (Е. Е. Ска­нави, 1962). Наличие такого варианта динамики невроза является, по нашему мнению, одной из причин сближения или объединения некоторыми авторами (Е. Е. Сканави, 1962; Г. К. Ушаков, 1973) невроза навязчивостей и невроза страха.

Наряду с психотравмирующими факторами в этиологии невроза навязчивостей^большое значение имеют специфиче­ские тревожно-мнительные черты характера ребенка. По мнению ряда авторов (Д. С. Озерецковский, 1950; Г. Е. Су­харева, 1959), невроз навязчивостей более тесно связан с особенностями личности, чем другие неврозы. Дети, у кото­рых развивается невроз навязчивостей, в большинстве случаев уже в раннем детстве отличаются побышенной боязливостью перед всем новым, незнакомым. В дошколь­ном возрасте у них появляются тревожность, мнительность, боязнь заразиться, склонность создавать себе различные запреты, вера в приметы, игры, правила которых сходны с навязчивыми действиями (например, игра в счет проезжаю­щих автомобилей), соблюдение строгой последовательности действий при одевании, утреннем туалете и т.п. (Г. Е. Суха­рева, 1959; L. Каппег, 1966). В этиологии невроза навязчи­востей определенное значение имеет также неправильное воспитание (гипериротекция с тревожным отношением роди­телей к здоровью ребенка, а также чрезмерная требователь­ность). Имеются указания на семейные случаи невроза на­вязчивостей (С. Н. Давиденкев, 1963).

Патофизиологические механизмы навязчивых состояний, согласно данным И. П. Павлова (1951) и его сотрудников, связаны с образованием изолированных очагов инертного возбуждения при навязчивых идеях, представлениях и дей­ствиях и с возникновением патологической лабильности тормозного процесса в случае навязчивых страхов. По мне­нию Е. А. Попова (1958), патологическую основу контраст­ных навязчивостей (хульных мыслей) составляет ультрапа­радоксальная фаза, а в основе навязчивых сомнений лежит ' «конкуренция» очагов возбуждения с участием механизма их отрицательной взаимоиндукции.

В литературе существует мнение (G. Nissen, 1974), что очерченный невроз навязчивых состояний не может возник­нуть ранее 10-летнего возраста, что, очевидно, связано с не­обходимостью наличия определенной степени зрелости само­сознания *для появления того особого отношения личности к навязчивым' явлениям, которое характерно для данного невроза. Вместе с тем навязчивые явления психогенного , происхождения могут наблюдаться уже в раннем детском возрасте. В случае возникновения более или менее устойчи­вых психогенных навязчивостей разного характера у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, по нашему мнению, целесообразно говорить не о неврозе навяз­чивостей, а о невротических реакциях в форме навязчивых состояний.

Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движе­ния и действия (обеессии). В зависимости от преобладания тех или других условно могут быть выделены две разновид­ности невроза — невроз навязчивых страхов (фобический невроз) и невроз навязчивых действий (обсеосивный невроз). Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанно­го характера.

При неврозе навязчивых страхов содержание фобий зависит от возраста ребенка. У детей более младшего возраста преобладают навязчивые страхи заражения и за­грязнения, острых предметов (особенно иголок), закрытых помещений. У детей старшего возраста и подростков доми­нируют страхи, связанные с сознанием своего физического «Я», например, навязчивые страхи болезни и смерти (от удушья, от остановки сердца и т.н.), страх подавиться при еде, страх покраснеть (эрейтофобия), навязчивый страх речи у заикающихся (логофобия). Страх за свое здоровье неред­ко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье «родителей.

Особую разновидность фобического невроза у подростков, представляет выделенный Е. Kxaepelin (1915) невроз ожида­ния, который характеризуется тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия, а также нарушением этого действия при попытке его выполнить (А. М. Свядощ, 1971). К проявлениям невро­за ожидания у детей старшего возраста и подростков отно­сится так называемый страх устных ответов в классе,, который сопровождается невозможностью связно изложить материал при вызове к доске, несмотря на то, что они хо­рошо подготовились. Явления невроза ожидания, по нашим Наблюдениям, нередко присоединяются в качестве вторичных расстройств к другим невротическим нарушениям, например,, к невротическому заиканию и энурезу, невротической бессон­нице, что усугубляет первичные невротические -расстройства.

* Симптоматика другой основной формы невроза навязчи­вости— невроза навязчивых действий, у детей и подростков выражается преимущественно в вре разнооб­разных навязчивых движений и действий. В дошкольном и младшем школьном . возрасте преобладают элементарные навязчивые движения — навязчивые тики, а также относи­тельно простые навязчивые действия.

Характер навязчивых тиков весьма разнообразен, чаще всего это мигания, наморщивание лба или носа, подергива­ния плечами, респираторные тики («шмыгание» носом, «хмы­кание», покашливание и т.п.). Внешне сходные непроизволь­ные движения (так называемые неврозоподобные тики) часто наблюдаются у детей младшего возраста при невро­зшгодобных состояниях соматического, резидуально-органи-ческого и нередко процессуального происхождения.

При отграничении этих весьма сходных проявлений необ­ходимо иметь в виду следующие признаки, свойственные невротическим (навязчивым) тикам.

1. 
   Навязчивые тики возникают на основе различных це­лесообразных защитных движений, чаще рефлекторных (ми­гательный рефлекс при попадании в глаз инородного тела или при коньюнктивите; наморщивание лба при низко спу­скающихся волосах, облизывание губ при их сухости, вздер­гивание плечами и откидывание головы при появлении пугаю­щего объекта перед лицом и т. п.), хотя в дальнейшем они утрачивают первоначальный защитный характер.
   
2. 
   У больного с навязчивыми тиками имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональ­ным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения.
   
3. 
   Навязчивые движения осознаются больными (исклю­чая детей раннего и преддошкольного возраста) как чуждые,
   

⁵ болезненные, как «дурная привычка».

4. 
   Дети школьного возраста часто стесняются своих на­вязчивых тиков, стараются скрыть или замаскировать их.
   
5. 
   Навязчивые тики не имеют признаков неврологической локальности (например, в виде четкого преобладания с од­ной стороны), которые нередко наблюдаются при неврозо-подобных тиках резидуалыно-органического происхождения.
   
6. 
   Навязчивые тики значительно усиливаются при вол­нении и в психотравмирующих ситуациях, в то время как в случае соматического заболевания они либо не_ь меняются, либо даже ослабевают.
   
7. 
   Тики навязчивого характера, как правило, сочетаются с различными невротическими расстройствами, включая на-цдзчивые страхи, опасения и др.
   
8. 
   Применение психотерапевтических мероприятий при на­вязчивых тиках часто дает эффект, тогда как при неврозо-подобных тиках любого происхождения большинство видов психотерапии (исключая аутогенную тренировку) малоэф­фективно.
   

К навязчивым тикам близко примыкают некоторые виды патологических привычных действий, например, сосание пальцев, кусание ногтей, выдергивание и выщипывание волос (трихотилломания). Однако указанные патологические при­вычные действия далеко не всегда носят навязчивый харак­тер. К числу навязчивых действий (или, возможно, также навязчивых влечений), как справедливо указывает Г. Е. Су­харева (1959), их можно относить только в тех более редких случаях, когда они сопровождаются субъективно тягостным чувством неотвязности, переживаются ребенком как чуждые,

болезненные, вредные, мешают его повседневной деятель­ности. Патологические привычные действия, не обладающие этими свойствами, мы рассматриваем как самостоятельную группу расстройств в рамках «моносимптомных неврозов».

Характерной чертой более дифференцированных форм невроза навязчивых действий является неразрывная связь навязчивых действий с отрицательными аффективными пере­живаниями, в особенности с навязчивыми страхами (фобия­ми), что делает весьма условным разделение невроза стра­хов и невроза навязчивых действий. В последнем случае навязчивые действия при своем возникновении всегда играют роль болезненных защитных явлений и до известной степени могут быть психологически понятными. Так, ребенок с на­вязчивым страхом заражения часто моет руки или потряхи­вает ими, школьник с навязчивым страхом получить плохую оценку за письменную работу навязчиво подчеркивает или обводит буквы, ребенок или подросток, испытывающий страх за собственное здоровье, здоровье родителей или чувство неопределенной тревоги («как бы чего не случилось»), вы­полняет те или иные защитные действия более условного,, ритуального характера (прикасается определенное, чаще «магическое» число раз к тем или иным предметам, переша­гивает через трещины в полу или на тротуаре, бросает взгляд в определенном напразлении и т.п.). Защитные на­вязчивые действия элементарного характера более свойст­венны младшим детям. У старших детей и подростков чаще встречаются «символические защитные действия», включая различные сложные ритуалы.

Идеаторные навязчивости, особенно так называемые от­влеченные (по А. В. Снежневскому, 1968), при неврозе на­вязчивых состояний у детей и подростков встречаются редко иносят эпизодический характер. Наличие более выражен­ных и стойких идеаторных навязчивостей, особенно безраз­личных по содержанию, более свойственно больным с вяло­текущей шизофренией. Сравнительно редким вариантом невроза навязчивостей у детей являются случаи заболевания с выраженными контрастными переживаниями и так назы­ваемыми хульными мыслями, т. е. навязчивыми мыслями, которые противоречат нравственным установкам и желаниям (например, навязчивая мысль: «Пусть мама умрет» или (мысли бранного содержания: «Мама — дура, балда»). Столь же редко и лишь в виде коротких эпизодов у детей и под­ростков встречаются навязчивые влечения, например, на­вязчивое стремление произносить ругательства или непри­личные слова, навязчивое желание прыгнуть с балкона,, ударить острым предметом кого-либо из близких и т. п. Эти переживания не реализуются и сопровождаются страхом. Они также относятся к контрастным навязчивостям. Возмож­но, навязчивые влечения участвуют в возникновении некото­рых патологических привычных действий, в частности соса­ния пальцев, кусания ногтей, выдергивания волос. Однако это предположение пока недостаточно обосновано.

Невроз навязчивых состояний относится к числу затяж­ных и склонных к рецидивирующему течению форм невро­зов как у детей, так и у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Н. М. Асатиани, 1966). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), течение невроза навязчивых страхов в детском возрасте более благоприятно и более кратковре­менно по сравнению с течением невроза навязчивых дейст­вий. Особенно затяжное течение последний приобретает у детей и подростков с, тревожно-мнительными чертами ха­рактера (Е. Е. Сканави, 1962). По данным Н. М. Асатиани (1976), затяжное и даже хроническое многолетнее течение могут приобретать и многие случаи фобического невроза, начинающегося в детском возрасте. При этом динамика за­болевания характеризуется усложнением синдрома с присое­динением „ контрастных навязчивостей и навязчивых сомне­ний, а также выраженными нарушениями социальной адаптации больных. Во всех случаях затяжного течения не­вроза навязчивостей у детей и подростков происходит посте­пенное нарастание определенных патологических черт харак­тера— тревожности, мнительности, склонности к навязчи­вым сомнениям, опасениям и страхам, т. е. имеет место невротическое формирование (развитие) личности обсессив-но-фобического типа. В связи с этим грань между неврозом навязчивостей' в узком смысле слова и обсессивно-фобиче-ским развитием весьма условна (Г. Е. Сухарева, 1959).

Затяжные случаи невроза навязчивостей всегда требуют* дифференциальной диагностики с неврозоподобными вариан­тами вяло протекающей шизофрении. При отграничении должны приниматься во внимание изложенные в разделе о синдромах страхов психопатологические различия навязчи­вых страхов психогенного и шизофренического происхожде­ния. Наряду с этим важное значение имеет иной характер изменений личности при неврозе навязчивостей с отсутствием специфических для шизофрении негативных проявлений (аутизма, эмоционального снижения, падения активности и продуктивности, изменений мышления). Следует учитывать также особенности динамики навязчивостей, для которой при неврозе навязчивостей не характерен выход симптоматики за рамки невротических синдромов (Н. М. Асатиани, 1966), в то время как при шизофрении отмечается тенденция к трансформации навязчивостей в психические автоматизмы, бредовые идеи и моторные стереотипии, лишенные аффектив­ного радикала (Д. С. Озерецковский, 1950; Е. Е. Сканави, 1962; Л. И. Головань, 1965).

ДЕПРЕССИВНЫЙ НЕВРОЗ
Термин «депрессивный невроз» стал использоваться в пси­хиатрической литературе и практике (в основном за рубе­жом) лишь начиная с 60-х годов XX столетия. Этим терми­ном мы, в соответствии с международной классификацией болезней 8-го пересмотра (1969) и данными зарубежных пси­хиатров (R. Kuhn, 1963;-A. Duhrssen, 1967; G. Nissen, 1974), обозначаем группу психогенных невротических заболеваний, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит депрессивному сдвигу настроения. По существу, депрессив­ный невроз тождествен невротическому варианту реактивной депрессии.

Выраженная атипия депрессивных состояний в детском возрасте затрудняет их диагностику, особенно в младшем возрасте. С другой стороны, в зарубежной детской психиат­рии имеется тенденция к расширению границ депрессий дет­ского возраста за счет разнообразных расстройств поведе­ния и т. н. психосоматических эквивалентов депрессии (iR. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974). В связи с этим данные о распространенности депрессивного невроза, и психогенных депрессивных расстройств вообще у детей и подростков ко­леблются в широких пределах (от 13% в общей (популяции детей, по данным R. Kuhn, до 0,27% к числу всех госпитали­зированных детей с психическими заболеваниями, по дан­ным G. Destunis, цит. по G. Nissen, 1974).

В этиологии невроза основная роль принадлежит психо-травмирующим ситуациям, связанным о болезнью, смертью, разводом родителей, длительной разлукой с ними. В зару­бежной литературе важная роль отводится также ситуации сиротства. По данным F. Brown (1961), полное или частич­ное сиротство обнаружено у 41% детей и подростков с де­прессивным неврозом (тогда как в общей популяции сирот­ство встречается, по данным этого автора, в 16%).

Психоаналитически ориентированные зарубежные пси­хиатры особое значение в происхождении депрессивного не­вроза придают нарушениям взаимоотношений матери и ре­бенка в первые два года его жизни (A. Duhrssen, 1960). Этот фактор считается основной причиной так называемой аналитической депрессии у детей раннего возраста (R. Spitz, цит. по G. Nissen, 1974). По мнению A. Freud (цит. по G. Nissen, 1974), повышенную готовность к возникнове­нию психогенной депрессии в разные периоды детского воз­раста создает депрессивное состояние матери в первые 2 го­да жизни ребенка.

Возникновение депрессивного невроза может быть также связано со школьной неуспеваемостью ребенка, обладающе­го невысокими интеллектуальными способностями, при предъявлении к нему (родителями повышенных требований* (G. Nissen, 1974). Наконец, причиной возникновения депрес­сивного невроза может явиться переживание собственной не­полноценности при наличии у ребенка или подростка того^ или иного, особенно бросающегося в глаза окружающих, физического дефекта (так называемый комплекс Терсита, по« Н. Stutte, 1962, 1963, цит. по G. Nissen, 1974), например врожденного уродства, укорочения ноги вследствие полио­миелита, последствий детского церебрального паралича,, резко дисилаетичного строения лица, инвалидизирующего* заболевания (тяжелый порок сердца, костный туберкулез и др.), парциального психического дефекта (расстройства речи,, дизлексия и др.).

* Ведущим патофизиологическим механизмом психогенной, депрессии считается наличие в коре головного мозга патоди-намической структуры, характеризующейся застойным инерт­ным возбуждением, которое иррадиирует на подкорковые-образования, в частности, регулирующие аффективные про­явления и вегетативные реакции (А. Г. Иванов-Смоленский,, 1952).

* Клиника депрессивного невроза имеет значительные отличия в разные периоды детского возраста. Более типич­ные проявления, близкие к симптоматике непсихотической; реактивной депрессии у взрослых, наблюдаются в пубертат­ном и отчасти препубертатном возрасте. На первый план выступает подавленное настроение, которое, однако, не до­стигает степени выраженной тоски. Депрессивный или суб­депрессивный аффект неразрывно связан со сверхценными' переживаниями, отражающими психотравмирующую ситуа­цию (мысли и представления, связанные со смертью близко­го человека, с разводом родителей, наличием того или иного дефекта и т.п.). Часто наблюдаются грустное выражение лица, тихая речь, замедленные движения, плаксивость, общее снижение активности, стремление к одиночеству. В выска­зываниях наряду с психотравмирующими переживаниями звучат мысли о собственной малоценности, низких способ­ностях, дети считают себя хуже других (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974). Во многих случаях снижается школь­ная успеваемость. Почти всегда отмечаются различные сома-товегетативные расстройства: снижение аппетита, падение веса, запоры, бессонница.

⁴ У детей более младшего возраста клиническая картина де­прессивного невроза атипична, так как депрессивный аффект ввиду незрелости психики носит мало дифференцированный характер, а доминируют страхи, тревога, нарушения поведения,, разнообразныедсоматовегетативные расстройства, нарушения навыков и т. п!*В, младшем, а нередко и среднем школьном возрасте у одних детей (чаще при наличии тормозимых черт* характера, а также у девочек) 'при депрессивном неврозе преобладают вялость, пассивность, заторможенность, задум­чивость, склонность к колебаниям настроения, тогда как у других, преморбидно более стеничных, наблюдаются раздра­жительность, озлобленность, а иногда агрессивность, грубость, непослушание, упрямство, повышенная готовность к реак­циям протеста (М. И. Лапидес, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; G. Nissen, 1974). По мнению Н. Stutte (1960), депрес­сия у детей до пубертатного возраста чаще проявляется в дисфорической форме.

*У детей дошкольного, а иногда и младшего школьного возраста аффективные нарушения при депрессивном неврозе выражаются не столько в субдспрессивном или депрессив­ном настроении, сколько в тревожности, боязливости, ипо-хондричности, плаксивости, склонности к страхам, к капри­зам. Наряду с этим на первый план часто выступают нару­шения навыков, особенно энурез и энкопрез. Все это делает проявления депрессивного невроза крайне полиморфными и часто ведет к диагностическим ошибкам, например, к диа­гностике так называемых моносимптомных невротических расстройств, патологических привычных действий. Несмотря на полиморфизм и относительную неспецифичность симпто­матики, решающим критерием диагностики депрессивного невроза и в этом возрастном периоде остается наличие де­прессивного или субдепрессивного аффекта, тесно спаянного с определенными психотравмирующими переживаниями.

Наиболее сложным и спорным является вопрос о диа­гностике депрессивного невроза в раннем детском возрасте. По мнению зарубежных исследователей (A. Diihrssen, 1960; R. Kuhn, 1963; G. Nissen, 1974 и др.), проявления психоген­ной депрессии у детей раннего возраста выражаются 'преиму­щественно в расстройствах психомоторики (заторможен­ность, двигательное беспокойство, стереотипные движения, в частности, яктация, крики) и в соматовегетативных наруше­ниях (нарушения аппетита, уменьшение массы тела, расстройства ритма сна и бодрствования, плаксивость). Соб­ственно аффективные нарушения в этом возрасте крайне рудиментарны — беспокойство, плач. В связи с Зтим вопрос о том, можно ли считать описанные симптомы проявлением психогенной депрессии остается не вполне доказанным. Ц, Течение депрессивного невроза у детей и подростков от­носительно более кратковременно и благоприятно по срав­нению с таковым у взрослых (Г. Е. Сухарева, 1959). Нередко перемена обстановки, устранение психотравмирующей ситуа­ции достаточны для сглаживания и исчезновения болезнен­ных проявлений. Вместе с тем в Пубертатном возрасте, осо­бенно при наличии акцентированных черт характера (тре­вожно-мнительных, тормозимых) и соматической ослаблен­ности депрессивный невроз иногда принимает затяжное течение с возможностью его перехода в невротическое фор­мирование личности (чаще а стенЬ-депрессивного типа).

По мнению зарубежных психиатров (R. Spitz, J. Bowiby* цит. по G. Nissen, 1974), психогенная депрессия у детей пер­вых 2 лет жизни, возникающая под влиянием разлуки с матерью или лицом, заменяющим ее, может приобретать затяжное, неблагоприятное течение. Этот вариант депрес­сивного невроза, обозначаемый термином «анаклитическав депрессия» (по R. Spitz, 1946), вначале характеризуется ажи­тацией со слезами, криками, плачем, расстройствами сна, отказами от еды, похуданием. В дальнейшем дети стано­вятся вялыми, пассивными, крайне восприимчивыми к раз­личным инфекциям. При сохранении эмоциональной депри-вации на протяжении 2—3 лет возможно более или менее выраженное отставание детей в физическом и психическом развитии. В отдельных случаях возможен летальный исход в результате истощения и интеркуррентных заболеваний (A. Diihrssen, 1960; G. Nissen, 1974).

Диагностика невроза сложна и часто требует тщатель­ного 'изучения особенностей. возникновения и динамики забо^ левания (G. Nissen, 1974). Депрессивный невроз необходимо дифференцировать с депрессивными состояниями в началь­ной стадии шизофрении, при текущих органических и рези­дуально-органических заболеваниях головного мозга, с за-тяжцыми депрессивно-дисфорическими состояниями при) эпилепсии, а также с циклотимической депрессией (у под­ростков).