Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 15 из 57

НЕРВНАЯ (ПСИХИЧЕСКАЯ) АНОРЕКСИЯ (ANOREXIA NERVOSA)

Наряду с синдромом нервной анорексии, который встречает­ся при различных психических заболеваниях, многими пси-хиатрамр (К. А. Новляиская, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; М. В. Кбркина, 1967, 1974; Н. Bruch, 1965; К. Tolstrup, 1965; P. Dallyj 1969, и др.) нервная (психическая) анорексия вы­деляется) как особая форма психогенного заболевания — ре­активной) состояния или невроза. Вопрос о клинико-нозоло-гическом. положении этой формы пограничной патологии и

0 ее принадлежности к психогенным заболеваниям до сих пор остается дискуссионным (М. В. Коркина и В. В. Мари-лов, 1974). Поэтому рассмотрение нами нервной анорексии в группе'«общих» неврозов является условным.

Эпидемиология. Нервная анорексия является отно­сительно редкой формой психической патологии. По данным G. Innes bG. A. Sharp (1962), на северо-востоке Шотландии распространенность нервной анорексии составляет 0,61 на 100 000 населения. Согласно М. Pelantz {1965), в Швейцарии и Дании (ежегодно наблюдается до 5 случаев нервной ано­рексии нк 1 млн. жителей, что в пересчете на девушек и женщин р возрасте от 15 до 20. лет составляет около 16 на 100 000 населения в год. Тем не менее после второй мировой войны отмечается определенное увеличение числа случаев этого заболевания (И. Bruch, 1965), которое возникает пре-имущестиенио в возрасте от 15 до 23 лет (P. Dally, 1969), хотя имеются сведения и о начале его в более младшем возрасте. Заболевают преимущественнб лица женского пола; соотношение больных мужского и женского пола, согласно данным ряда зарубежных авторов, колеблется от 1 :9 до

1 :20 (но М. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974).

Этиология заболевания неясна. Основной причиной возникновения нервной анорексии многие современные зару­бежные 1сихиатры (Н. Bruch, P. Selvini, F. Specht и др., цит. по К. С. Лебединской, 1967) считают неправильное вос­питание, связанное с доминирующим положением в семье деспотичной матери при подчиненном положении отца и малом участии его в воспитании ребенка, а также эмоцио­нальную/ депривацию, обусловленную недостаточным внима­нием родителей к потребностям и чувствам ребенка. Созна­тельный! отказ подростка от еды в связи с этим рассматри­вается как своеобразная форма реакции протеста /против
деспотизма матери и недостатка внимания и тепла сс| сторо-
ны родителей. Наряду с этим возникновение нервной анорек-
сии связывается со страхом перед физическим созреванием,
«отверганием женской половой роли», которые могут возни-
кать у некоторых девушек в пубертатном возрасте (Н. МШ-
1ег, 1965; P. Selvini, 1965; W. von Bayer, 1965, и др.). Именно
в связи с этим психологическим механизмом P.- Selvini
(1965) называет нервную анорексию «внутриличноетной па-
ранойей». ; '

Вместе с тем, как справедливо замечает К. С. Лебедин­ская (1967), не вполне понятно, почему протест ,п|здроетка принимает форму ограничения в приеме пищи. Ряд^ авторов (F. Specht, Н. Mtiller, цит. по К. С. Лебединской, 1907), при­дают значение в происхождении нервной анорексий отрица­тельному отношению к еде, возникшему в связи с излишним вниманием к еде в семье, а также всвязи с чрезмерным за­кармливанием ребенка с раннего возраста. Непосредствен­ным ситуационным фактором (обидные (прозвища Ь связи с полнотой, замечания окружающих, разговоры в| семье о мерах по сохранению стройной фигуры и т. п.) в происхож­дении нервной анорексий, по-видимому, принадлежит лишь провоцирующая роль. Часто их вообще не удается выявить.

Все исследователи проблемы нервной аиорекси^ отводят определенную роль в ее происхождении преморбидным осо- ' бенностям личности подростков. Указывается на преоблада­ние у них таких черт, как замкнутость, повышенная требо­вательность к себе и окружающим, бескомпромиссность, от­сутствие гибкости в отношениях с окружающими, чрезмер­ное чувство долга, повышенная добросовестность, заострен­ное самолюбие, стремление к высоким показателям в учебе, аскетическое отношение к* вопросам, связанным с полом, от­сутствие желания нравиться подросткам противоположного пола, пренебрежение девушек нарядами и украшещями. Ряд авторов (J. Sours, S. Branton, J. Meyer, L. Michaux, цит. no M. В. Коркиной и В. В. Марилову, 1974) обращают внимание на наличие у многих больных нервной анорексией наруше­ний аппетита и «проблемы с питанием» с раннего детства, что расценивается как «аноректическая предрасположен­ность».

По данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), у всех изу­ченных больных нервной анорексией как пограничным со­стоянием в раннем детстве отмечены те или иные Заболева­ния органов пищеварения, с чем авторы склонны увязывать частое наличие у больных слабости пищеварения, нарушений аппетита и диспепсических расстройств. Напротив, 1в препу-бертатном возрасте у будущих больных нервней анорексией нередко имеет место значительное усиление аппетита. Важ-

яшм условием возникновения нервной анорексии считают нарушение темпа полового созревания в виде либо ускорен­ного полового метаморфоза (Н. С. Ротинян, 1971; Г. Е. Су­харева, 1974), либо, наоборот, замедленного темпа полового созревания (М. В. Коркина с соавт., 1974).

Патогенез нервной анорексии также изучен недоста* точно. Эндокринные сдвиги, в частности дисфункция надпо­чечников, нарушения взаимодействия гипофиза, надпочечни­ков и яичников и т. д., в настоящее время большинством ис­следователей рассматриваются как вторичные, связанные, с одной стороны, с психосоматическими влияниями, а с дру­гой— с последствиями голодания. Обнаружение случаев нервной анорексии при опухолях височных долей и других органических поражениях головного мозга явилось основа­нием для гипотезы органического генеза заболевания (D. King, 1963). Предполагается роль поражения преопти-^?ческого ядра гипоталамуса и височной миндалины в патоге­незе нервной анорексии (A. Wakeling, Q. Russell, 1970; G. Russell, 1972). Некоторые соматические проявления нерв­ной анорексии (похудание, аменорея и др.) удалось получить в эксперименте на животных при повреждении указанных образований. Однако результаты этих исследований носят предварительный характер.

Клиническая картина нервной анорексии весьма однотипна и складывается из сознательного ограничения приема пищи в связи со сверхценным убеждением в чрез­мерной полноте и необходимости похудеть, повышенной дви­гательной активности, более или менее быстрого похудания и ряда других вторичных соматических изменений (амено­рея, желудочно-кишечные расстройства, трофические нару­шения, анемия и т.д.). Согласно исследованию М. В. Корки-ной с соавт. (1974), в клинической динамике нервной ано­рексии при пограничных психических заболеваниях могут быть выделены четыре последовательных этапа. Первый («инициальный», или «дисморфофобический») этап характе­ризуется появлением сверхценных дисморфофобических пе­реживаний «излишней полноты», неглубоким снижением настроения, эпизодическими рудиментарными идеями отноше­ния. Возникают мысли о необходимости исправления «недо­статка», которые ведут к периодически возникающему огра­ничению приема пищи. Продолжительность данного этапа составляет 2—3 года.

Второй («дисморфо'манический») этап отличается нали­чием активного и⁴ упорного ограничения в еде, доходящего временами почти до полного отказа от еды с целью похуда­ния. Внешним толчком к появлению активных мер по коррек­ции «излишней полноты» могут быть насмешки или неосто­рожные замечания окружающих, касающиеся фигуры под­ростка, советы похудеть и т. п. На этом этапе подростки при? бегают к усиленным физическим упражнениям, проявляют чрезмерную двигательную активность, стараются ^больше времени проводить на ногах, а иногда вызывают i у, себя рвоту или принимают слабительные. Стремление пЬдавить постоянное чувство голода, как правило, имеющегося У под­ростков на этом этане, ведет к возникновению различных гиперкомпенсаторных форм поведения: закармливашйо млад­ших братьев и сестер, повышенному интересу к приготовле­нию разных кушаний и т. и; Пониженное настроение и идеи отношения на этом этапе исчезают, а заметное исхудание, «стройность» фигуры нередко являются источником не­сколько приподнятого настроения. Как отмечают М.^: В. Кор-кина с соавт. (1974), у многих больных на этом этапе воз­никают повышенная раздражительность и даже эйсплозив-ность, _ха также склонность к истерическим реакциям. Про­грессирующее снижение веса сопровождается появлением и нарастанием соматоэндокринных расстройств (аменорея, тро­фические нарушения, интенсивный рост пушковых |волос по всему телу — «феномен лануго»,. желудочно-кишечные рас­стройства и т.д.).

Третий («кахектический») этап наступает спустя IV2— 2 года после начала активного ограничения приема пищи. Больные выглядят резко истощенными, с осунувшимся зем­листым лицом, полностью исчезнувшим подкожным жиро­вым слоем, сухой, шелушащейся кожей. Меняется осанка — больные «сидят крючком». Появляются трофические язвы, пролежни, «заеды» в углах рта. Со стороны внутренних органов находят брадикардию, артериальную гцпотонию, разнообразные желудочно-кишечные расстройства (гастро-" птоз, запоры, анацидный гастрит, энтероколиты),.'снижение уровня сахара в крови, белок в моче, анемию. В j психиче­ском статусе преобладают астено-адинамические нарушения. Отказ от оды или резкое ограничение в приеме пшЦи сохра­няется, поддерживаясь не только сверхценным стремлением к похуданию, но и неприятными ощущениями (чувство тяже­сти в подложечной области, изжога, отрыжка), которые на этом этапе . возникают у больных после приема пищи. По­пытки накормить больного, как правило, встречают бурную реакцию протеста с истерическими проявлениями. Обычно таких больных стационируют по витальным показаниям. Возможен летальный исход заболевания, обусловленный ин-теркурентньгми инфекциями, пневмонией, обострением' тубер­кулеза, отеком легких и т.п. Данные о частоте летального исхода, по сведениям зарубежных авторов, колеблются в пре­делах — от 2 до 40% (М. В. Коркина и В. В. Марилов, 1974). Опыт нашей клиники свидетельствует о большой редкости летального исхода при нервной анорексий.

Четвертый этап, наступающий в результате лечения,, М. В. Коркина с соавт. (1974) называют «этапом редук­ции нервной анорексии». Его продолжительность составляет в среднем 1—2 года. Нарастание массы тела и нормализа­ция соматического состояния на этом этапе сопровождаются возобновлением дисморфофобических переживаний и попыт­ками вновь ограничивать прием пищи, однако полного отказа от еды обычно не бывает. В дальнейшем на протяжении многих лет у больных сохраняется сверхценное отношение к пище, стремление строго придерживаться определенного пищевого режима, который нередко не нарушается даже во время беременности. У части больных отмечаются ипохонд­рические жалобы в отношении желудочно-кишечного тракта. Вместе с тем иногда в основе таких жалоб лежат развив­шиеся во время заболевания вторичные отклонения в дея­тельности органов пищеварения.

После перенесенного заболевания длительное время на­блюдаются колебания настроения, раздражительность, про­являющаяся в домашней обстановке. У многих больных за­остряются преморбидные акцентированные черты характера (чаще истероидные и возбудимые). Таким образом, даже в случае клинического выздоровления у больных в большинст­ве случаев отмечаются более или менее выраженные, дли­тельно сохраняющиеся остаточные расстройства погранич­ного характера. Вместе с тем, по данным М. В. Коркиной с соавт. (1974), отдалённый катамнез свидетельствует о хоро­шей социальной адаптации больных, полном сохранении у них активности и работоспособности, возможности продол­жать учебу, повышать профессиональный уровень.

Средняя продолжительность заболевания, по мнению L. Lpeb (1964), составляет не менее 5 лет. Примерно у 7з больных в первые 2—3 года после лечения наступает ре­цидив заболевания, требующий повторной госпитализации (P. Dally, 1969). Восстановление нормальной массы тела при успешном лечении происходит в среднем в сроки от 2 до 5 лет (P. Dally, 1969). Практическое выздоровление, по данным ряда авторов (W. Warren, 1969; J. Payne, 1969, и др.), наблюдается у ²/з больных, тогда как в 7з случаев за­болевание принимает многолетнее рецидивирующее течение.. Плохим прогностическим признаком является безуспеш­ность лечения на протяжении 5 лет. При затяжном течении у больных наблюдается стойко пониженный фон настроения,. * который в одних случаях сочетается с тревожностью и' склонностью к ипохондрическим жалобам, в других — с фик­сированными навязчивыми страхами и опасениями, в треть­их — с повышенной аффективной возбудимостью и склон­ностью к истерическим реакциям (М. В. Коркииа и др., 1974; L. Fleck е. а., 1965; P. Dally, 1969). Следовательно, в этих случаях можно говорить о возникновении на основе нервной анорексии невротического формирования (развития) лич­ности. *

Дифференциальный диагноз при нервной ано­рексии следует проводить с первичной анорексией в рамках пограничных состояний—. затяжных неврозов, патологичен ских развитии личности, психопатий (М. В. Коркина, 1967), при цереброэндокринной и первичноэндокринной патологии (напри-мер, при болезни Симмоддса) и наиболее часто с синдромом нервной анорексии при шизофрении в пубертат­ном возрасте. Основным критерием отграничения от первич­ной анорексии является отсутствие при нервной анорексии истинного нарушения аппетита (по крайней мере на первом и втором этапах заболевания).

Наиболее сложна дифференциация с синдромом нервной анорекции при шизофрении. Для нервной ^анорексии харак­терны: 1) монолитность синдрома с отсутствием сенестопа-тий, элементов деперсонализации, бредового толкования; 2) отношение к стремлению похудеть как к сугубо личному, как к наиболее интимной части своего «Я», что обусловли­вает трудности контакта с больным, когда речь идет о еде (Н. Н. Азеркович, 1963); 3) определенная гиперактивность больных; 4) полная доступность их во всем, что не каса­ется сверхценной идеи «чрезмерной полноты» и «необходи­мости похудания». Имеет значение также затяжной харак­тер синдрома, сохраняющегося нередко на протяжении мно­гих лет после пубертатного периода.

При нервной анорексии в рамках шизофрении (малопро-гредиентной вялотекущей или на начальных стадиях других форм) аноректические идеи и представления, по выражению Н. Н. Азеркович (1963), «лежат на поверхности личности» т. е. не являются для больного чем-то сокровенным и отно­сительно доступны. Больные сами сообщают, что мало едят потому, что не хотят «быть толстыми». В условиях психиат­рического стационара они довольно быстро начинают есть без принуждения. Часто отмечаются' более или менее отчет­ливые дисморфофобичёские компоненты («живот и бедра безобразные, раздуты, как у лягушки», «живот как подуш­ка» и т.п.), сенестопатии и явления соматопсихической де­персонализации («руки налиты жиром», «пища все тело заполнила, подступает к горлу»). Нередко наблюдаются вы­чурность и нелепость поведения, связанного с едой (Н. С. Ротинян, 1971): больные составляют сложные схемы калорийности и усвояемости съедаемой пищи, взвешивают рвотные массы. Кроме того, дифференциальное значение имеют аутистическое поведение в ситуациях, не связанных с приемом пищи, недоброжелательное, настороженное отноше­ние к сверстникам и учителям, отрывочные идеи отношения, снижение уровня активности и продуктивности в учебе. В пользу шизофрении свидетельствуют также тенденция к трансформации синдрома с появлением психопатоподобного^ поведения, особенно с гебоидными компонентами, склон­ность к усилению бредовой настроенности, подозрительности,, идей отношения, а также появление специфических рас­стройств мышления в виде наплывов, перерывов мыслей,, паралогизмов.

Лечение нервной анорексий, по мнению большинства авторов, может 'быть достаточно эффективным только в усло­виях психиатрического стационара и изоляции больного на некоторое время от родственников. Лечение обычно прово­дится поэтапно. На первом -этане («неспецифическом»), ко­торый длится 3—4 нед, больным назначается строгий по­стельный режим, при отказе от еды проводится принудитель­ное кормление с рук или через зонд, применяются малые дозы инсулина после предварительного определения содер­жания сахара в крови и сахарной кривой, различные обще­укрепляющие средства, витаминные препараты, кровезаме­нители. Больные должны получать высококалорийное пита­ние, которое дается небольшими порциями через каждые 2—3 ч в дневное время. Лечение осуществляется в тесном контакте с педиатром или терапевтом.

На втором 'этапе («лечебном», или «специфическом»),, который продолжается 7—9 нед, больные постепенно пере­водятся с постельного на полупостельный, а затем общий режим и начинают получать специфическое комплексное лечение: гипогликемические дозы инсулина (с последующим обильным кормлением), транквилизаторы (типа элениума,» седуксена, которые, помимо транквилизирующего эффекта, повышают аппетит) в средних и высоких дозах и психотера­пию (преимущественно рациональную, реже — гипносугге-стивную с внушением уверенности в своих силах, возмож­ностях, осуществимости желаний и надежд). В случаях более затяжного или рецидивирующего течения заболевания с упорным отказом от еды иногда эффективны курсовое ле­чение нейролептиками, в частности галоперидолом, а также «шоковая» инсулинотерапия. После выписки целесообразно проведение поддерживающей психотерапии в амбулаторных условиях (от 6 мес до года).

Динамика психогенных заболеваний у детей и под­ростков, как видно из клинической характеристики их от­дельных форм, имеет ряд общих закономерностей Для всех психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, характер­ны два типа течения: кратковременный — в форме психоген­ной невротической реакции, которая непосредственно следует за действием психической травмы и отличается относитель­ной феноменологической простотой (чаще как моносимптом

или моносцндром), и затяжной, которому свойственна опре­деленная этапность динамики, а также тенденция к услож­нению клинической картины.

Общей закономерностью следует считать также склон­ность психогенных заболеваний, особенно неврозов, при на­личии «измененной почвы» (невропатические состояния, резидуальная церебрально-органическая недостаточность, ак­центированные или психопатические черты характера и т.д.) к затяжному течению с последовательной сменой ряда эта­пов и возможностью перехода в иные формы пограничной патологии — невротические и патохарактерологичеекие фор­мирования личности. Возможность затяжного течения реак­тивных состояний и неврозов у детей и подростков со значи­тельным усложнением их клинической картины и появлением патологических изменений характера, выражающихся в на­рушении поведения, показана исследованиями ряда совет­ских детских психиатров (М. В. Соловьева, 1935; А. И. Пло-тичер с соавт., 1935; Е. А. Осипов а, 1940; Е. А. Блей, 1941; Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962; Г. Н. Пивоваро-ва, 1962; О. А. Трифонов, 1967, и др.).

Изучение динамики затяжных неврозов в детском возра­сте, проведенное в нашей клинике (О. А, Трифонов, 1967; Н. С. Жуковская, 1972, 1973; Н. А. Лобикова, 1973), позво­ляет говорить преимущественно о двух ее типах. При одном типе течения возникнрвению очерченного невротического со­стояния предшествует субклинический этап преневротических изменений, которые выражаются в заострении преморбидных черт характера и появлении, эпизодических полиморфных невротических расстройств (аффективных, соматовегетатив-ных, двигательных). При другом, более часто встречающем­ся типе течения заболевание начинается с острой или подострой психогенной (невротической или психотической) реакции, которая позднее сменяется затяжным и сложным по психопатологической структуре невротическим состоянием.

Психогенная реакция возникает непосредственно в связи с психотравмирующим воздействием, кратковременна (от нескольких дней до 3—4 нед), относительно проста по струк­туре, обычно исчерпываясь одним синдромом или симптомом, например анксиозным синдромом, депрессивным синдромом, нарушением той или иной соматрвегетативной функции -(энурез и т.п.). Невротическое состояние отличается значи­тельной длительностью (от нескольких месяцев до 2— 3 лет), сложностью структуры, в которой первоначально возникший синдром или симптом психогенных расстройств сочетается с разнообразными проявлениями заостренных черт характера и «измененной почвы». Выздоровление на этапе психогенной реакции не сопровождается какими-либо достаточными явлениями. В то же время выздоровление на

Ш

этапе невротического состояния, как правило, сопровожда­ется теми или иными «резидуальными невротическими со­стояниями» (К. Ernst et al., 1968) в виде заостренных черт характера, повышенной чувствительности к действию психо-травмирующих факторов, длительно сохраняющейся аффек­тивной и вегетативной неустойчивости.

При обоих типах течения затяжных неврозов в случае* наличия более глубоко «измененной почвы», а также при со­хранении психотравмирующей ситуации наблюдается тенден­ция к переходу невротического состояния в один из вариан­тов невротического формирования (развития) личности.

Основным принципом лечения «общих неврозов» у детей и подростков является его комплексный характер с доминирующим значением психотерапии. Выбор метода и формы проведения психотерапии определяется особенностя­ми психогенеза невроза, характером и содержанием психо­травмирующей ситуации, а также преобладающим психопа­тологическим синдромом. При неврозах страха, депрессив­ном, ипохондрическом, астеническом неврозах показаны об-щепсихотераневтические мероприятия («психотерапевтиче­ская атмосфера», «психотерапевтический режим» и т.п.), рациональная психотерапия, а также психотерапия «переклю­чения и отвлечения». В случях невроза навязчивых состоя­ний и истерического невроза эффективны различные способы суггестивной психотерапии, особенно гипносуггестии. У детей младшего возраста (раннего и дошкольного) основным ме­тодом психотерапии невротических реакций следует считать так называемую игровую психотерапию. Более подробные сведения об особенностях психотерапии отдельных форм невротических расстройств приведены в специальной главе.

В комплексном лечении неврозов важная роль принад­лежит также медикаментозной терапии. Для смягчения или устранения страхйв, тревоги, аффективного напряжения, которые свойственны многим неврозам, применяют транкви­лизаторы; при депрессивном неврозе назначают курсовое ле­чение антидепрессантами (амитриптилин, триптизол), при-астеническом неврозе и других неврозах с наличием астено-апатического и астеноадинамического компонента — психо­тропные препараты стимулирующего действия (сиднокарб, центедрин, нуредал).

Наряду с этик используют разнообразные общеукрепляю­щие средства (витаминные препараты, глюконат кальция,, препараты железа, фитин и др.), физиотерапевтические про­цедуры (дарсонвализация, электрофорез с ионами кальция и* брома, электросон). В связи с большим значением личност­ных особенностей («невротический характер») в генезе не­врозов немалая роль в комплексе лечебных ^: мероприятий принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям, на­правленным на укрепление веры пациентов в свои силы и возможности, на преодоление часто имеющегося чувства не­полноценности, на привитие и укрепление новых, творческих интересов и, наконец, на устранение пробелов в усвоении школьной программы, которые существенно препятствуют школьной адаптации детей и подростков с невротическими расстройствами и усиливают свойственное им переживание неполноценности.

Большая часть детей и подростков с неврозами должна получать лечение амбулаторно или в условиях дневных ста­ционаров, что способствует весьма важному для многих та-кяхдетей сохранению контакта с родителями. В более стой­ких и затяжных случаях неврозов лечение, а также адапта­цию (прежде всего школьную) целесообразно проводить в специализированных санаториях для детей с неврозами и другими пограничными состояниями. Наконец, диагностиче­ски неясные больные, а также дети и подростки с тяжелыми неврозами (например, неврозом навязчивостей, ипохондри­ческим, депрессивным неврозами), резистентными к лечению в амбулаторных условиях, должны лечиться в психиатриче­ском стационаре. При наличии выраженного отставания в учебе, а также при особо неблагоприятной домашней обста­новке целесообразно помещение детей с невротическими рас­стройствами в специализированные санатории и санаторно-лесные школы для больных с пограничными нервно-психи­ческими заболеваниями.

Профилактика неврозов у детей и подростков долж­на прежде всего включать психогигиенические меры, на­правленные на нормализацию внутрисемейных отношений, поскольку их нарушения, по данным разных авторов, зани­мают ведущее место в этиологии неврозов детского возраста, составляя от 74 до 90% среди других психотравмирующих факторов (Г. Н. Пивоварова, 1962; О. А. Трифонов, 1967; А. И. Захаров, 1976). Большое значение имеет борьба с ал­коголизмом родителей, который, по данным Г. Н. Пивоваро-вой (1962), встречается в 28% семей, где воспитываются дети с неврозами.

Важную роль играет .также коррекция неправильного вос­питания детей в семье, особенно таких видов его, как гипер­протекция, родительский деспотизм, систематическое приме­нение физических наказаний, завышенные требования к ре­бенку, противоречивый воспитательный подход, равнодушное отношение к ребенку, являющееся источником эмоциональ­ной депривации. Определенное значение в профилактике невротических реакций у детей младшего возраста имеет недопущение таких воспитательных ошибок, как запугивание ребенка с целью добиться выполнения им каких-либо требо­ваний родителей, сообщение ему об устрашающих проис-

шествиях, искусственная изоляция ребенка от сверстников, игнорирование необходимости психологической подготовки к поступлению его в ясли, детский сад, школу.

Учитывая важную роль в этиологии неврозов внутренних факторов, .прежде всего особенностей характера ребенка, целесообразно проводить мероприятия по психическому за­каливанию детей с тормозимыми тревожно-мнительными чертами характера, а также с невропатическими состояниями. К таким воспитательным мероприятиям относятся формиро­вание активности, инициативы, обучение самостоятельному преодолению трудностей, дсзактуализация пугающих момен­тов (темнота, временная разлука с родителями, контакт с незнакомыми людьми, встреча с животными и т.п.). Весьма важная роль в этом отношении принадлежит воспитанию в коллективе с определенной индивидуализацией подхода, умелым подбором товарищей.

В предупреждении неврозов у подростков имеет значе­ние учет родителями и воспитателями их психологических особенностей, преодоление тенденции родителей к чрезмер­ной опеке, предоставление подросткам самостоятельности в разумных пределах, недопущение осуждения или авторитар­ного воздействия при проявлениях взаимной симпатии под­ростков противоположного пола. В связи с тем что в генезе неврозов играет роль общая и нервно-психическая реактив­ность, определенное профилактическое значение могут иметь меры по укреплению физического здоровья, а также по сглаживанию проявлений резидуальной церебрально-органи­ческой недостаточности (дегидратация, применение рассасы­вающих, вегетотропных препаратов и др.). Немалая роль в предупреждении некоторых неврозов, особенно неврастении, принадлежит психогигиене умственного труда школьников-и борьбе с интеллектуальными перегрузками (неправильный режим дня, нерационально составленное школьное расписа­ние, разнообразные дополнительные занятия).

Глава V

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ)
Среди различных проявлений неврозов и невротических форм реактивных состояний в детском возрасте, особенно у млад­ших детей, элементарные соматовегетативные и двигатель­ные расстройства встречаются значительно чаще, чем собст­венно психические, (прежде всего эмоциональные нарушения. И хотя эмоциональные расстройства в том или ином виде всегда входят в структуру невротических реакций и состоя­ний, что обусловлено эмоциональным генезом неврозов, однако в силу их малой дифференцированное™ и рудимен­тарное™ они часто находятся на втором плане и не опре­деляют клинической картины психогенного заболевания. Преобладание соматовегетативных и двигательных (в том числе речедвигательных) нарушений при неврозах у детей (Г. Е. Сухарева, 1959) вполне объяснимо с позиций теоре­тических представлений о возрастной этапноети преимуще­ственного нервно-психического реагирования (В. В. Ковалев, 1969; Г. К. Ушаков, 1966, 1973). Оно, в частности, связано с преобладающей ролью в младшем детском возрасте сомато-вегетативного и психомоторного уровней реагирования (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969).

Соматовегетативные и двигательные невротические рас­стройства у детей обычно выступают как относительно изо­лированные или доминирующие моносимптомы (Т. П. Сим-сон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959), в связи с чем их условно называют моносимптомными неврозами. Они соответствуют так называемым неврозам органов, или «системным невро­зам» (В. Н. Мясищев, 1966; И. А. Аптер, 1964), т.е. тем формам неврозов, при которых ведущая роль в патогенезе и •клинической картине принадлежит нарушению деятельности одной из соматических (в широком смысле) функциональ­ных систем, обеспечивающих осуществление сердечно-сосу­дистой, пищеварительной, двигательной и других сложных форм соматической деятельности. При этом система понима­ется (В. Н. Мясищев, 1966) не в локальном плане, как от­дельный орган, а как .многоуровневое сложное рефлектор­ное образование. Такая трактовка весьма близка к понятию функциональной системы, сформулированному П. К. Анохи­ным (1971).

Понятие «системного невроза» некоторые авторы (А. М. Свядощ, 1966, 1971) подвергают крцтике, усматривая в нем противопоставление «общим» неврозам, которое про­тиворечит представлениям о единой патогенетической основе неврозов. В связи с этим предлагается относить неврозы с преобладанием соматовегетативных и двигательных наруше­ний к вариантам общих неврозов — неврастении, истериче­ского невроза, невроза навязчивостей. Однако, несмотря на возможность возникновения отдельных системных расст­ройств при астеническом и истерическом неврозах, такое однозначное теоретическое решение проблемы представля­ется упрощенным и, главное, не отвечающим клинической реальности, а также потребностям практики лечения и реа­билитации больных системными неврозами (например, невро­тическим заиканием, энурезом, тиками и др.)- Мы считаем, что положение о возможности преимущественного наруше­ния в пределах той или иной соматической системы при неврозах вовсе не противоречит учению о патофизиологиче­ских механизмах неврозов, разработанному И. П. Павловым и его школой, а сами системные функциональные расстрой­ства, вероятно, можно рассматривать как одно из звеньев патогенеза данной труппы неврозов, которому обязательно должны предшествовать и сопутствовать нарушения высшей нервной деятельности, свойственные неврозам вообще. Поэтому наличие системного патофизиологического наруше­ния лишь определяет патогенетические и клинические осо­бенности системных неврозов, так же как известные изло­женные в предыдущей главе особенности патофизиологиче­ских механизмов при астеническом, истерическом неврозах или неврозе навязчивостей лежат в основе специфики их клинических проявлений.

Системные неврозы, конечно, не могут пониматься как самостоятельная нозологическая форма, это лишь более или менее самостоятельная клиническая группа в рамках того сложного нозологического комплекса, который называется психогенными заболеваниями. Выделение и углубленное изу­чение системных неврозов у детей и подростков имеет важ­ное практическое значение не только ввиду их относитель­ной частоты, но также и в связи с тем, что преобладающие при каждом из них определенные системные нарушения тре­буют лечебных и реабилитационных мероприятий, которые существенно отличаются от методов и форм лечения и реа­билитации больных «общими» неврозами.

В этиологии системных неврозов у детей и подрост­ков, причинными факторами чаще бывают психические травмы шокового и субшокового характера, сопровождаю­щиеся испугом (Г. Е. Сухарева, 1959). Реже системные не­врозы возникают под влиянием длительной психотравми­рующей ситуации. Среди факторов «почвы» особое значе­ние имеют невропатические состояния и резидуальная церебрально-органическая недостаточность, связанная с по­следствиями ранних (внутриутробных, перинатальных и ран* них постнатальных) органических поражений мозга.

Патогенез системных неврозов изучен недостаточно. Общие патофизиологические механизмы возникновения w развития неврозов имеют значение и при системных невро­зах. Именно в связи с этим системное нарушение (так назы­ваемый моносимптом) всегда сочетается с нерезко выражен­ными и находящимися на втором плане общеневротическими расстройствами (тревогой, страхами, эмоциональным напря­жением, аффективной лабильностью, астеническими компо­нентами и т.п.). Ведущей проблемой патогенеза системных неврозов является проблема «выбора органа», т. е. патоге* нетические механизмы, определяющие возникновение рас­стройств преимущественно в той или иной функциональной-системе. По мнению В. Н.чМясищева (1966), одним из меха­низмов, обусловливающих такую избирательность рас­стройств, является приобретенная или врожденная (в том числе генетически обусловленная) «слабость» той или иной, функциональной системы (например, системы речедвига-тельных механизмов, системы регуляции мочеиспускания и т.д.). Другой механизм состоит в возникновении патологи­ческой условнорефлекторной связи между состоянием аффекта и тем или иным видом деятельности, которая отли­чается более выраженной интенсивностью в момент аффек­тивного напряжения. Это может быть речевая или вообще-голосовая деятельность, рефлекторное защитное движение, усиленное сердцебиение и т. д.

Как показывают исследования Н. И. Красногорского (1958), в детском возрасте условнорефлекторные связи (в том числе и патологические) замыкаются очень быстро, тогда как угашение их замедлено. Поэтому возникшая в мо­мент аффекта (страх, испуг и т.п.) условнорефлекторная связь может легко приобретать фиксированный, косный ха­рактер. Еще один патогенетический механизм системных не­врозов связан с эмоциональным напряжением, которое обус­ловлено тревожным ожиданием неудачи выполнения какого-либо действия. Аффективное напряжение, сочетающееся с чрезмерным вниманием к определенной деятельности, может вести к дезавтоматизации действий и нарушению деятель­ности в целом. Такой,механизм, который имеет место также при неврозе ожидания, может лежать в основе некоторых двигательных неврозов у детей (заикание, писчий спазм). Функциональные нарушения в соматических системах могут' возникать на любом уровне, что увеличивает возможность возникновения системных неврозов при разных констелля­циях внешних психотравмирующих факторов с теми или ины­ми состояниями организма.

В клинике системных неврозов у детей чаще встре­чаются невротические реакции, что отчасти связано с преоб­ладанием в этой группе больных детей более младшего воз­раста. Вместе с тем системные неврозы (например, невротическое заикание, энурез и др.) у детей школьного возраста и подростков могут выступать и в форме невроти­ческого состояния (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1969, 1972) с более сложной структурой и длительным те­чением.