Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 23 из 57

ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП

Как и предыдущий, данный тип в основном встречается у мальчиков и имеет ряд сходных с предыдущим проявлений, в связи с чем часто рассматривается в сборной группе возбуди­мых психопатий. Однако для него характерен ряд специфиче­ских особенностей, не наблюдаемых при возбудимом типе. Эпилептоидные личности нередко встречаются в семьях, где имеются больные эпилепсией, что наряду с наличием сходных с эпилептическими особенностями личности у психопатов-эпилептоидов явилось основанием для предположения об их генетической близости (Е. Kretschmer, 1921). Эпилептоидная психопатия считается неоднородной, в ней имеются две глав­ные разновидности. Одна из них, выделенная в 1910 г. Roe-mer (цит. по Е. К. Краснушкину, 1960), а затем подробно описанная П. Б. Ганнушкиным (1933), характеризуется со­четанием эксплозивности, склонности к дисфориям и патоло­гического усиления влечений, являющегося часто источником асоциального поведения. Это так называемый эксплозивный вариант. Другая разновидность, описанная F. Minkowska в 1923 г. (цит. по Е. К. Краснушкину, 1960), отличается бипо­лярным сочетанием эксплозивности с аффективной вязкостью («аффективно-аккумулятивная пропорция»). Производными аффективной вязкости считаются «гиперсоциальные» черты личности — педантизм, чрезмерная аккуратность, обстоятель­ность, преданность традициям, утрированное стремление к справедливости и порядку и т. п. (так называемые вязкие эпилептоиды).

Как показывают проведенные в нашей клинике исследо­вания А. С. Емельянова (1971), в детском возрасте, вплоть до-препубертатного периода, в структуре эпилептоидной психо­патии преобладают черты, свойственные «эксплозивным эпи-лептоидам», а начиная с препубертатного возраста в части случаев все более отчетливо выступают черты, характерные для «вязких эпилептоидов». Отсюда может быть сделан вы­вод о клинико-патогенетическом единстве описываемых раз­ными авторами вариантов эпилептоидной психопатии и вто­ричном характере их клинических различий.

Основу формирования эпилептоидной психопатии состав­ляют своеобразные аномальные темперамент, сфера инстинк­тов и влечений (Г. Е. Сухарева, 1959). Аномалия темпера­мента проявляется уже в первые годы жизни ребенка напря­женным затяжным аффектом, преобладанием хмуро-недо­вольного настроения с монотонной раздражительностью и капризностью. Аномалия сферы инстинктов и влечений в пер­вые 2 года жизни выражается в непереносимости даже лег­кого чувства голода и жажды, бурных аффективных реакциях на любой дискомфорт, а начиная с 3—4 лет проявляется в садистическом стремлении причинять боль окружающим, в; первую очередь близким. С аномалией сферы инстинктов, в. частности резко повышенным инстинктом самосохранения,, связан выраженный эгоцентризм, который становится более заметным в школьном возрасте. Однако сами по себе эти; отклонения недостаточны для структурирования психопатии.. Формирование ее происходит в результате контакта такого-ребенка с окружающей средой. Ведущая роль в этом отноше­нии принадлежит рудиментарным психопатическим реакци­ям, которые впервые возникают в период первого возраст­ного криза и проявляются в озлоблении, примитивных аф­фективных и двигательных разрядах, агрессии и аутоагрессии-(дети кусают и царапают близких, бросают в них различные предметы, бьют себя руками по голове и лицу). Источника­ми подобных реакций чаще всего являются различные ситуа­ционные моменты (кратковременная разлука с матерью, не­выполнение требований ребенка, невкусная еда и т. п.). На­ряду с этим рудиментарные психопатические реакции могутг

быть вызваны другими факторами — перегреванием, охлаж­дением, чувством голода, болевым ощущением.

В отличие от здоровых детей младшего возраста, кото­рым свойственна выраженная нестойкость и изменчивость аффектов, у детей данной группы отрицательный сдвиг наст­роения, возникающий при психопатической реакции, сохра­няется длительно. Дети часами остаются напряженными, озлобленными, отказываются от еды, не выполняют распоря­жений. Нередко у них появляется субфебрильная температу­ра, головная боль, бледность лица. Иногда психопатическая реакция переходит в аффект-респираторный приступ с судорогами. Повторные и особенно длительные рудиментар­ные психопатические реакции могут вести к более или менее заметным сдвигам в характере. Дети становятся крайне разд­ражительными, злыми, упрямыми. У них часто возникают соматические нарушения: стойкие расстройства сна, аппетита, снижение веса. Все это говорит о том, что затяжные эпилеп-тоидные психопатические реакции у детей младшего возра­ста могут вести не только к усилению и усложнению патоло­гических черт характера, но и к изменениям нервной и об­щей реактивности.

В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте основными внешними причинами возникновения рудиментар­ных психопатических реакций становятся ограничения свобо­ды действий и стремления детей к самоутверждению, подав­ление их активности и инициативы, запреты и наказания и т. п. Постепенно у них меняется характер психопатических ре­акций, в которых усиливается компонент агрессивного пове­дения, появляется жестокость, недоброжелательность к окру­жающим. Все это ведет к нарушениям социальной адаптации, часто делает невозможным пребывание детей в детском уч­реждении. Ухудшению ситуации способствует появление от­рицательной установки к таким детям со стороны других де­тей, воспитателей и учителей, а нередко и их родителей. По­следнее в свою очередь становится источником новых психо­патических реакций, по выходе из которых происходит дальнейшее заострение патологических черт характера. Ины­ми словами, начиная примерно с 6—7-летнего возраста у та­ких детей появляются зачатки так называемых психопатиче­ских циклов (О. В. Кербиков, 1962), которым, как известно, принадлежит важная роль в формировании психопатической структуры личности.

К концу младшего школьного возраста (10—11 лет) в структуре личности появляется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). В связи с этим происходит усложнение психопатических реакций, в которых наряду с дисфориями, аффективно-агрессивными разрядами усиливаются недобро­желательность, подозрительность, возникают стремление усматривать несправедливое отношение к себе со стороны учителей, склонность к жалобам и наговорам. Подобные про­явления, способствуя созданию конфликтных ситуаций, вы­зывают повторные психопатические реакции, что ведет к за­креплению психопатических черт. Среди ситуационных воз­действий, которые вызывают в этом возрасте психопатические реакции, возрастает роль замечаний, задевающих самолюбие, невыполненных обещаний, проигрыша в игре со сверстниками и т. п. Таким образом, с возрастом в происхождении и струк­туре психопатических реакций увеличивается роль ситуаци­онного фактора, хотя решающим все же остается фактор кон­ституциональный.

В становлении психопатической структуры личности наря­ду с психопатическими реакциями определенная, хотя и мень­шая, роль принадлежит патохарактерологическим реакциям протеста, отказа и гиперкомпенсации, которые в большинстве случаев с самого начала являются патологическими (А.С.Емельянов, 1973). Наиболее часто встречающиеся ре­акции активного протеста сопровождаются выраженным аф­фективным разрядом (дети краснеют, дрожат, покрываются потом), затяжной дисфорией, грубыми нарушениями поведе­ния с агрессией. Определенную роль играют также реакции компенсации и гиперкомпенсации, которые наблюдаются уже в дошкольном и младшем школьном возрасте: дети видят в мечтах кровавые расправы над своими «врагами», придумы­вают наказания своим обидчикам.

К гиперкомпенсаторным реакциям, которые чаще появля­ются после 10—11 лет, по наблюдениям А. С. Емельянова (1973), может, в частности, относиться псевдоаутистическое поведение, которое выражается в преходящем стремлении к уединению, отгороженности от сверстников, предпочтении за­нятий и развлечений в одиночестве (например, рыбная лов­ля), отказах от посещения школы, молчаливости. Такое по­ведение носит явно защитный характер, как бы предохраняя ребенка и подростка от новых конфликтов с окружающими. Вместе с тем утрированные формы его могут вести к усиле­нию социальной, в особенности школьной, дезадаптации.

Резкое нарушение поведения отмечается в пубертатном возрасте, что связано с учащением дисфории, которые возни­кают спонтанно, значительным повышением влечений, а так­же расширением диапазона характерологических и патоха­рактерологических реакций за счет не только протеста, но и реакций эмансипации и реакций, связанных с усиленным по­ловым влечением. У части подростков в связи с этим появля­ются различные формы асоциального поведения: уходы и бро­дяжничество, сексуальные эксцессы, алкоголизация, употреб­ление наркотиков (А. Е. Личко, 1977). Вместе с тем у ряда

подростков, чаще при ведущей этиологической роли конститу­ционально-генетического фактора и отсутствии признаков ре-зидуально-органической недостаточности, на первый план выступают черты гиперсоциальности — педантизм, аккурат­ность, исполнительность, практицизм в житейских вопросах, большая настойчивость в достижении поставленных практи­ческих целей, которые, несмотря на сохранение аффективной возбудимости, склонности к дисфориям и вспышкам агрессии, нередко способствуют удовлетворительной социальной адап­тации подростков. Однако, по наблюдениям А. Е. Личко (1977), гиперсоциальность таких подростков нередко являет­ся односторонней: будучи подчеркнуто «правильными» в од­ной ситуации (например, в школе, па производстве), они об­наруживают крайний эгоцентризм, деспотизм и жестокость в другой обстановке, особенно в семье.

Данные нашей клиники позволяют считать, что становле­ние эпилептоидиой психопатии (а также некоторых других типов конституциональных и органических психопатий) пред­ставляет собой постепенное формирование психопатическое структуры личности на основе аномальных темперамента, сферы инстинктов и влечений в результате наслоения эмоцио­нально-волевых сдвигов, вызванных цепью патологических ре­акций на ситуационные воздействия среды. Кроме того, изу­чение динамики эпилептоидиой психопатии свидетельствует о том, что завершение формирования основных психопатиче­ских свойств личности возможно уже в препубертатном воз­расте (12—13 лет). Как показывают данные катамнеза (А. С. Емельянов, 1976), в последующие годы сложившаяся основная патологическая структура облигатных свойств лич­ности существенно не меняется, хотя под влиянием направ­ленных и ненаправленных корригирующих влияний среды возможна та или иная степень компенсации и социальной адаптации психопатической личности. В случае преимущест­венно органического генеза эпилептоидиой психопатии у де­тей и подростков преобладают черты эксплозивности и аф­фективной вязкости при слабой выраженности или отсутст­вии компонента гиперсоциальности. Кроме того, отмечается невысокий уровень интеллектуальных функций. В пубертат­ном возрасте нарушения влечений носят более грубый ха­рактер, часто наблюдаются церебрастенические симптомы, признаки моторной недостаточности, выраженные диэнце-фально-вегетативные расстройства.
НЕУСТОЙЧИВЫЙ ТИП

Проявления психопатии неустойчивого типа, выделенной Е. Kraepelin (1915), становятся заметными у детей лишь на­чиная с препубертатного возраста (11—12 лет), так как в f if

более младшем возрасте черты эмоционально-волевой не- -устойчивости неспецифичны и часто носят физиологический характер. Тем не менее в дошкольном и младшем школьном возрасте дети данной группы обращают на себя внимание двигательной расторможенностью, возбудимостью,^ крайней подчиняемостью и внушаемостью, разбросанностью интересов и поведения, невыполнением требований режима в дошколь­ных учреждениях и школе, доминированием мотива получе­ния удовольствия в поведении.

В школьном возрасте таким детям свойственны слабое развитие волевых задержек, стремление «уходить» от любых трудностей, особенно проявляющееся в учебе, беззаботность, недостаточно развитое чувство долга и ответственности. В си­лу большой внушаемости они часто подпадают под дурное влияние, приобретают асоциальные установки, но под воз­действием благоприятных условий среды могут корригиро­ваться. Основным мотивом их поступков является получение удовольствия. Они простодушны, доверчивы, болтливы оди­наково со взрослыми и детьми, общительны. Но привязанно­сти их нестойки, поверхностны. У девочек с психической не­устойчивостью отмечается большая лабильность настроения, склонность к капризам. Такие дети неспособны к планомер­ной деятельности. Несмотря на относительно хороший интел­лект и наблюдательность, дети малопродуктивны в занятиях, их мышление поверхностно, суждения легкомысленны и при­митивны, интересы бедны. При жизненных затруднениях у них легко возникают патологические реакции отказа, проте­ста, например, в виде уходов из дома с целью избежать от­ветственности, трудностей и др. Повышенная аффективная возбудимость у мальчиков часто сопровождается драчливо­стью. Очень характерно повышенное стремление к новым впечатлениям («сенсорная жажда»). С этим могут быть свя­заны уходы из дома и бродяжничество, во время которых де­ти бродят по улицам, разглядывают витрины магазинов, по­сещают различные зрелищные заведения, разъезжают в мет­ро и на другом транспорте, иногда уезжают в другие города (Ф. И. Иванова, 1972).

Типична склонность к реакциям имитации, особенно со­циально отрицательных форм поведения. В связи с этим мно­гие дети этой группы, начина^ с 9—10 лет, приобщаются к курению, пользуются нецензурными выражениями, а иногда, особенно при наличии пьющих родителей или под влиянием более старших подростков, употребляют алкогольные напит­ки. В связи со стремлением скрыть различные проступки раз­вивается неискренность и лживость. Уже в начальных клас­сах школы у многих детей наступает школьная дезадаптация в виде систематической неуспеваемости и нарушений школь­ной дисциплины, которые нередко приводят к отказу от по-

-сещения школы. Это в свою очередь ведет к усилению без­надзорности и микросоциально-педагогической запущенности.

В пубертатном возрасте на первый план выступают раз­нообразные нарушения поведения, включая асоциальные по­ступки и правонарушения, обусловленные не только основны­ми патохарактерологическими чертами — слабостью воли и неустойчивостью эмоций, но и различными характерологиче­скими и патохарактерологическими реакциями: протеста, имитации, эмансипации, группирования и др. Повышенная общительность и в то же время подчиняемость неустойчивых подростков нередко ведет к тому, что в группах асоциальных подростков они играют роль исполнителей, участвуя в мелких кражах, других правонарушениях под влиянием более воле­вых подростков. Подростки с формированием личности по не­устойчивому типу иногда склонны к примитивным истериче­ским реакциям, в том числе и демонстративным суицидаль­ным попыткам.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), в основе психопатий неустойчивого типа лежит парциальная задержка психиче­ского развития (прежде всего эмоционально-волевой сферы) в форме «дисгармонического инфантилизма». С конца пубер­татного периода в связи с частичным созреванием эмоцио­нально-волевых свойств личности, а также под влиянием пра­вильно организованной среды, самостоятельной работы на производстве, появления новых социальных интересов у ча­сти подростков происходит определенное сглаживание черт неустойчивости с возможностью той или иной социальной .адаптации («ранняя депсихопатизация», по О. В. Кербикову, 1965). В то же время в другой части случаев черты неустой­чивости сохраняются. Они могут становиться благоприятной почвой для развития таких нажитых форм патологии, как хронический алкоголизм, а в более редких случаях — нарко­мании (А. Е. Личко, 1977). Более выраженные и грубые фор­мы эмоционально-волевой неустойчивости с растормаживани-ем примитивных влечений, склонностью к церебрастениче-ским симптомам и вегетативным расстройствам наблюдают­ся при преимущественно экзогенно-органической этиологии • формирующейся психопатии неустойчивого типа.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП

Психопатия истероидного (истерического) типа диагностиру­ется не ранее пубертатного или даже постпубертатного возра­ста (Л. С. Юсевич, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). Однако от­дельные истероидные черты формирующейся личности, преж­де всего главный радикал — «жажда признания» (К. Schnei­der, 1923), стремление привлечь к себе внимание, отмечаются ^еще в младшем возрасте. Такие дети (чаще девочки) в до­школьном и младшем школьном возрасте любят командовать другими детьми, с удовольствием выступают на утренниках, крайне ревниво относятся к успехам других детей, сердятся и плачут, если при них хвалят кого-либо другого, требуют по­стоянного внимания и похвалы. Наряду с этим отмечаются капризность, эмоциональная неустойчивость, склонность к различным выдумкам и фантазиям «украшательского» харак­тера (например, сообщают другим детям о якобы очень вы­соком положении родителей, вымышленных поездках в другие страны и т. п.). Содержание таких фантазий обычно измен­чивое.

В школьном возрасте более отчетливыми становятся не­уживчивость детей в коллективе, склонность к конфликтам и наговорам из-за постоянного стремления к первенству, недо­брожелательное отношение к детям, которые их в чем-либо опережают, а также черты демонстративности и театрально­сти в поведении, склонность к необычной одежде, особым прическам в связи с сильным желанием обратить на себя внимание. Фантазии с целью самовозвеличения приобретают более разнообразный и яркий характер, причем дети, увле­каясь, иногда на время верят своим выдумкам. В препубер­татном возрасте у детей в связи с конфликтами, а главным образом из-за непризнания их мнимой исключительности, равнодушного отношения к ним или ущемленного самолюбия появляются истеро-невротические реакции, чаще в форме афонии, рвоты, истерического кашля, блефаросплазма и др. Реже наблюдаются психомоторные припадки с аффективным сужением сознания.

Часто возникают характерологические и патохарактероло­гические реакции активного и пассивного протеста (грубость, непослушание, агрессивные выходки, уходы из дома), связан­ные обычно с недовольством по поводу недостаточного вни­мания к ним, неудовлетворения различных требований и кап­ризов. Довольно часты также реакции имитации в виде под­ражания необычным манерам или одежде. Проявления фор­мирующейся истероидной психопатии приобретают особую яркость и разнообразие в пубертатном возрасте, когда все по­ведение подростков нередко становится подчиненным неосоз­нанному и сознательному стремлению быть в центре внима­ния, занять исключительное положение среди сверстников. Особенно заметными становятся эгоцентризм, нежелание считаться с чьими-либо интересами, крайне высокие притя­зания. У некоторых подростков появляется подлинное стрем­ление к мифотворчеству. Они выдумывают необыкновенные истории, в которых на первый план выступает их «героиче­ская» роль, например, с увлечением сообщают о том, «как им удалось спасти детей из горящего дома, задержать нарушите­ля границы, спасти утопающего» и т. п. Иногда подростки при-

^бегают к самооговорам, приписывая себе участие в грабежах, в шпионаже и т. п.

В этом возрасте возможны демонстративные суицидаль­ные попытки (подростки делают надрезы в области запястья, принимают различные таблетки якобы в целях отравления и т. п.), которые предпринимаются с расчетом на реакцию опре­деленных лиц, нередко в их присутствии или так, чтобы об этом им стало известно. Причинами таких попыток являются чаще всего ущемленное самолюбие, утрата необходимого для подростка внимания со стороны определенных лиц, желание приобрести ореол мученика (А. Е. Личко, 1977).

К нередким формам психогенных реакций у подростков истероидного типа (чаще девушсч<) относится «уход в бо­лезнь», проявляющийся в гиперболизации какого-либо ре­ального соматического недомогания, предъявлении различных ипохондрических жалоб, высказываниях уверенности в на­личии тяжелого, неизлечимого заболевания. Такие подростки охотно соглашаются на многочисленные медицинские обсле­дования, иногда даже болезненные и неприятные, часто не желают выписываться из больницы, раздражаются и сердят­ся, если их пытаются разубедить в наличии серьезного забо­левания. Подобные реакции связаны не только со стремлени­ем привлечь к себе внимание, но также нередко с подсозна­тельным желанием замаскировать свою несостоятельность в учебе при наличии высоких притязаний. Реакции «ухода в болезнь» имеют тенденцию к затяжному течению и могут пе­реходить в истерическое развитие личности.

По наблюдениям А. Е. Личко (1977), у подростков с ис-тероидными чертами характера могут возникать реакции имитации в форме подражания поведению «хиппи», «йогов», наркоманов (иногда с мнимым употреблением наркотиков), обусловленные желанием произвести впечатление своей нео­бычностью. По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), основу фор­мирующейся истероидной психопатии, так же как и психопа­тии неустойчивого типа, составляет дисгармонический инфан­тилизм. Истероидная психопатия органического генеза отли­чается большей грубостью проявлений, бедностью фантазий, более выраженными расстройствами влечений, склонностью детей и подростков к бурным аффективным вспышкам, отно­сительно большей частотой моторных и вегетативных истеро-невротических расстройств.