Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 24 из 57

АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП

Возможность выявления формирующейся психопатии астени­ческого типа в детском и подростковом возрасте оспаривается многими авторами (М. О. Гуревич, 1927; Е. А. Осипова, 1935; Т. П. Симеон, 1935; Г. Е. Сухарева, 1959). Вместе с тем ряд исследователей описывают ее проявления у детей и подрост­ков (М. И. Буянов, 1968; В. А. Гурьева, 1971; А. Е. Личко„ 1977). Согласно катамнестическому исследованию М. И. Буя-нова (1968), в раннем детском и отчасти в дошкольном воз­расте у детей, которые в дальнейшем могут быть отнесены к психопатическим личностям астенического типа, как правило,, наблюдается астенический вариант невропатии (Г. Е. Суха­рева, 1959). Эти дети отличаются вялостью, повышенной чув­ствительностью к внешним воздействиям, затрудненным при­выканием к новой обстановке, нередко капризностью, плак­сивостью, а также склонностью к разнообразным соматове-гетативным расстройствам, в особенности к нарушениям функции пищеварения (сниженный аппетит, рвота, срыгива-ния и др.), расстройствам сна, беспричинным колебаниям температуры. В большинстве случаев обнаруживаются также разнообразные проявления резидуально-органической цере­бральной недостаточности. Таким образом, согласно совре­менным представлениям, во многих случаях можно говорить об «органической невропатии» (С. С. Мнухин, 1968). Это об­стоятельство, а также частота экзогенно-органических вред­ностей в анамнезе детей и подростков с формирующейся психопатией астенического типа (М. И. Буянов, 1968; В. А. Гурьева, 1971) позволяют в основном относить данный тип к так называемым органическим психопатиям.

В дошкольном возрасте у таких детей на первый план выступают церебрастенические явления (повышенная утом­ляемость и истощаемость, головные боли при утомлении, пло­хая переносимость жары, езды на транспорте, малая физиче­ская выносливость), а также различные неврозоподобные расстройства (энурез, расстройства сна, аппетита, тики, заи­кание и др.). На этом фоне, как правило, обнаруживаются рудиментарные проявления патологических черт характера астенического типа в виде чрезмерной робости, тормозимости, застенчивости, неумения постоять за себя, обидчивости, не­способности к более длительной интеллектуальной и физиче­ской нагрузке, склонности к капризам и слезам при утомле­нии.

В младшем школьном и препубертатном возрасте патоха­рактерологические изменения становятся более отчетливыми, тогда как церебрастенические и неврозоподобные нарушения постепенно сглаживаются. Более заметными становятся ро­бость, застенчивость, неумение постоять за себя. Появляются неуверенность в себе, чувство неполноценности, стремление быть менее заметными, повышенная сенситивиость, впечатли­тельность. Под влиянием ситуационных моментов (трудности в усвоении школьной программы, несостоятельность на заня­тиях физкультурой в связи с моторной неловкостью, насмеш­ки сверстников и т. п.) возникают рудиментарные психопати­веские реакции (усиление чувства неполноценности с недо­вольством собой, замкнутостью, отгороженностью, молчали­востью), а чаще невротические реакции с субдепрессивным сдвигом настроения, плаксивостью, расстройствами сна, ап­петита. Вплоть до начала пубертатного возраста (13—15 лет) в связи с преобладанием церебрастенических и неврозоподоб-ных расстройств детям с формирующейся психопатией астени­ческого типа обычно ставят диагнозы невропатии, невротиче­ских реакций, церебрастенических и неврозоподобных состоя­ний в результате последствий ранних органических пораже­ний головного мозга, невротического развития личности.

В пубертатном периоде церебрастеиические и неврозопо-добные нарушения, как правило, ликвидируются и происхо­дит «структурирование» (В. А. Гурьева, 1971) патологиче­ских черт характера астенического типа: неуверенности в се­бе, нерешительности, робости, сенситивиости, неспособности преодолевать житейские трудности, обидчивости, психической 'невыносливости, склонности к астеническим реакциям. Наря­ду с этим у части подростков отмечаются такие факультатив­ные проявления, как ипохондричность, раздражительность, склонность к колебаниям настроения. Вместе с тем подрост­кам данной группы не свойственны уходы из дома, употреб­ление алкоголя, асоциальное поведение (А. Е. Личко, 1977). К концу пубертатного возраста появляются черты личности компенсаторного характера — чрезмерная осторожность, при­верженность к неизменному образу жизни, утрированная до­бросовестность. Таким образом, становление психопатии асте­нического типа завершается только к концу пубертатного пе­риода или в постпубертатном возрасте, когда, по мнению, некоторых авторов (М. И. Буянов, 1968), диагностирование *ее становится правомерным.

ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ (ТРЕВОЖНО-МНИТЕЛЬНЫЙ) ТИП

Выделенная P. Manet (1903) психастеническая психопатия и ^близкий к ней «тревожно-мнительный характер», описанный С. А. Сухановым (1905), до пубертатного возраста выража­ются в основном невропатическими состояниями и невроти­ческими расстройствами. Однако уже в дошкольном и млад­шем школьном возрасте отмечается выраженная склонность к возникновению страхов, тревожных опасений и особая мни­тельность (Г. Е. Сухарева, 1959). Дети постоянно опасаются, что с ними или с их родителями случится что-то страшное, боятся всего нового, незнакомого, верят в различные приме­ты. В пубертатном возрасте происходит усиление тревожно­сти, мнительности, появляются ипохондрические опасения, колебания настроения, навязчивые страхи и действия защит­ного характера. Преобладание навязчивостей в более стар­шем возрасте является основанием для выделения (преиму­щественно в немецкой психиатрии) группы так называемых ананкастных (т. е. склонных к навязчивостям) психопатиче­ских личностей.

В пубертатном возрасте наряду с тревожностью и мни­тельностью появляются собственно психастенические компо­ненты: гипертрофированная склонность к сомнениям, много­кратное обдумывание предстоящих и уже совершенных по­ступков, болезненная нерешительность. Однако у подростков в отличие от некоторых взрослых, относящихся к данному типу психопатии, как правило, не отмечается склонности к «умственной жвачке», чрезмерному рассуждательству. Появ­ление этих особенностей больше свойственно психастенопо-добному варианту вялотекущей шизофрении. Компенсатор­ные черты характера в виде педантизма, особой приверженно­сти к порядку и неизменному режиму выявляются лишь у старших подростков (16—18 лет). Таким образом, как и в предыдущей группе, формирование психастенической (тре­вожно-мнительной) психопатии происходит сравнительно поздно, лишь в конце пубертатного возраста. Подростки с формирующейся психопатией психастенического типа склон­ны к психогениям в форме невроза навязчивостей, ипохондри­ческого невроза и невротических реакций с дисморфофобиче-скими проявлениями (Г. Е. Сухарева, 1959). Нарушения поведения не свойственны подросткам данной группы (А. Е. Личко, 1977).
ШИЗОИДНЫЙ (АУТИСТИЧЕСКИЙ) ТИП

В отличие от других психопатий группы тормозимых типов (О. В. Кербиков, 1971), в частности астенического и психа­стенического, при формирующейся шизоидной психопатии ряд наиболее типичных черт (замкнутость, сниженная потребность в контактах, невыразительность эмоций, своеобразная диссо-циированность поведения и др.) обнаруживается еще в млад­шем детском возрасте (Г. Е. Сухарева, 1925, 1959; Н. А. Ма заева, 1974; А. Е. Личко, 1977). Конституциональной основой шизоидной психопатии является аномалия темперамента, вле­чения и сферы инстинктов (Г. Е. Сухарева, 1959). В раннем детском возрасте чаще отмечается психическая вялость, ма­лая активность, отсутствие живости эмоций, слабость физио­логических потребностей, инстинктов и влечений. Начиная с 3—4 лет становится отчетливым аутистическос поведение и часто опережающее речевое и интеллектуальное развитие, на­ходящееся в диссоциации с моторной неловкостью и медлен­ным развитием навыков. Весьма характерна боязнь всего нового.

В дошкольном возрасте интеллектуальная акселерация еще более заметна. Дети рано начинают читать, считать, охотно читают любую литературу, легко запоминают прочи­танное, нередко воспроизводя его дословно, поражают окру­жающих недетскими, часто отвлеченными интересами (во­просы из области астрономии, географии, истории и т. д.). Иногда интерес к какому-либо специальному кругу вопросов или занятий (изучение календарей, составление схем, геогра­фических карт) приобретает сверхценный характер, дети уде­ляют таким занятиям много времени, постоянно говорят на определенную тему и т. п. В мышлении отмечается склонность к довольно сложным логическим построениям, высказывания характеризуются недетской рассудительностью. Нередко встречается склонность к рассуждательству. Вместе с тем бросаются в глаза моторная неловкость, неуклюжесть и угло­ватость движений, обилие лишних движений, а иногда свое­образных тикоподобных гиперкинезов, отсутствие детской не­посредственности при наличии малой потребности в контак­тах, отгороженности, что делает таких детей в глазах окру­жающих странными, «чудными», способствуя еще большей их изоляции от сверстников. Описанные проявления шизоидной психопатии в. раннем и дошкольном возрасте в основном со­ответствуют клинической картине варианта раннего детского аутизма, обозначаемого как синдром Аспергера. Как отмеча­лось выше, Н. Asperger (1944) считает данный синдром на­чальным проявлением аутистической психопатии.

В школьном возрасте у этих детей начинается дифферен­циация личностных особенностей: у одних более отчетливыми становятся замкнутость, обидчивость, ранимость и насторо­женность к окружающим в связи с переживанием своей не­полноценности, у других же наблюдаются определенное улуч­шение «внешней» контактности (при отсутствии, однако, дру­зей), склонность к рассуждательству при беседах на темы, которые их эмоционально не затрагивают, настойчивость и упрямство в достижении поставленных целей, связанных ча­сто со сверхценными интересами, психическая ригидность. В первом случае можно говорить о проявлениях, свойствен­ных «сенситивным» шизоидам, во втором — о чертах лично­сти, присущих «экспансивным» шизоидам (Е. Kretschmer, 1921). Описанные личностные особенности можно считать вторичными компенсаторными (а также гиперкомпенсаторны­ми) образованиями, развивающимися в результате взаимо­действия первичных шизоидных компонентов личности с мик­росоциально-психологическими факторами среды.

Как показывают проведенные под нашим руководством ис­следования Н. Е. Буториной (1975, 1976) и Б. А. Леденева (1976), завершение формирования основной структуры пато­логических свойств личности при шизоидной психопатии про­исходит в препубертатном возрасте (10—13 лет); при этом важная роль принадлежит психопатическим и психогенным реакциям. Психопатические реакции в виде усугубления замкнутости, отгороженности, «погружения» в мир внутрен­них переживаний и фантазий, снижения активности, возра­стания страха перед всем новым, незнакомым обнаружива­ются уже в период первого возрастного криза. Более замет­ными они становятся в препубертатном и пубертатном возра­сте, когда дополнительно усугубляется свойственная таким подросткам диссоциированность личности в виде резкого не­соответствия между объективной значимостью ситуации и эмо­циональной реакцией на нее, сочетания нелепого упрямства с чрезмерной податливостью внешним влияниям, усиления склонности к резонерству. У части подростков возникают за­тяжные фазы стертой депрессии с сенестопатически-ипохонд-рическими, обсессивно-фобическими и истероформными ком­понентами (Н. А. Мазаева, 1974).

Подобные психопатические реакции при наличии шизоид­ных черт характера, нередкой семейной отягощенности шизо­френией и шизоидными чертами личности у ближайших род­ственников создают значительные трудности отграничения та­ких состояний от шизофрении. Клинико-динамическое и ка-тамнестическое изучение подростков и взрослых, у которых в пубертатном возрасте возникали патологические реакции^ описанного типа, обычно свидетельствует об отсутствии каче­ственных изменений структуры личности, снижения активно­сти, йнтелектуальной продуктивности и других признаков шизофренического процесса (М. С. Певзнер, 1941; Н. А. Ма­заева, 1974; Б. А. Леденев, 1976). Длительность психопати­ческих реакций при формирующейся шизоидной психопатии— от 2—3 дней до нескольких недель. Более затяжные и выра­женные реакции, как правило ведут к углублению шизоидных черт личности. Ситуационными факторами, вызывающими: психопатические реакции являются в дошкольном и младшем школьном возрасте изменение жизненного стереотипа (вре­менная разлука с матерью, помещение в детское учреждение и т. п.), в старшем возрасте — предъявление новых требова­ний, появление непривычных обязанностей (например, в свя­зи с началом самостоятельной жизни, поступлением в техни­кум или вуз), а также настойчивые неумелые попытки ок­ружающих, в особенности педагогов, проникнуть во внут­ренний мир таких подростков, добиться их полной откровен­ности.

В формировании шизоидной психопатии значительную роль играют психогенные реакции, главным образом харак­терологические и патохарактерологические, а также невроти­ческие (Б. А. Леденев, 1976). Характер преобладающих пси­хогенных реакций в определенной степени зависит от вари­анта психопатии. Так, у экспансивных (стеничных) шизоидов-невротические реакции сравнительно редки и не достигают значительной интенсивности, в то время как у сенситивных (астенических) шизоидов они возникают часто, по незначи­тельному поводу и отличаются большим разнообразием, выра­женностью расстройств и нередко затяжным характером. Затяжные невротические состояния (депрессивный, ипохонд­рический невроз у подростков и моносимптомные неврозы, а также невротические страхи у детей более младшего воз­раста), по нашим наблюдениям, способствуют заострению сенситивности, ранимости, иытравертированности, углуб­ляют появляющееся в школьном возрасте чувство неполно­ценности.

Следует отметить, что невротические расстройства у сен­ситивных шизоидов часто возникают вследствие пародоксаль-ного реагирования на объективно мало значимые ситуации, которые, однако, связаны с крушением идеалов и других субъективных ценностей. В то же время эти больные спо­койно относятся к объективно значимым психотравмирующим обстоятельствам, например к тяжелой болезни близких («псих-эстетическая пропорция», по Е. Kretschmer, 1921). Так, на­пример, в наблюдении Н. Е. Буториной мальчик 9 лет, отли­чавшийся замкнутостью, слабой потребностью в контактах со сверстниками, пассивностью, повышенной впечатлительно­стью, обидчивостью, беспомощностью в практических вопро­сах, преобладанием интеллектуальных интересов, однажды, увидев как спилили дерево, которое росло под окнами их квартиры, крайне разволновался, плакал навзрыд, восклицая: «Это же бесчеловечно, это же живая природа, спилить дере­во — все равно, что убить человека!» В этот день отказался от еды, беспокойно спал. В течение недели жаловался на об­щее недомогание, затрудненное дыхание, головные боли, от­казывался идти в школу. Однако, когда тяжело заболела его мать, отказался навещать ее в больнице, редко спрашивал о ее состоянии. Спокойно отнесся к смерти бабушки, назида­тельно заявил матери: «Таков закон природы и нечего пла­кать!». У сенситивных шизоидов в младшем школьном воз­расте сравнительно часто встречаются реакции пассивного протеста в виде элективного мутизма, энкопреза, дневного недержания мочи; в среднем школьном возрасте — реакция отказа с пассивной подчиняемостью, субдепрессивным сдви­гом настроения. Но наиболее часты реакции компенсации и гиперкомпенсации, в частности чрезмерная привязанность к матери, немотивированное, «тупое» упрямство, неприязненное отношение ко всему новому у детей раннего и дошкольного возраста, которые, очевидно, играют защитную роль в связи с болезненно повышенным «пассивно-оборонительным рефлек­сом». Сюда же относятся односторонние сверхценные увлече­ния, которые помогают детям и подросткам «отгородиться» от трудных для них требований повседневной жизни, от ре­шения связанных с нею проблем. В отличие от больных ши­зофренией дети с шизоидными чертами личности нередко весьма продуктивны в интересующей их узкой области и до­стигают в ней определенных успехов, что способствует их социальной адаптации. К тому же типу реакций относятся некоторые гиперкомпенсаторные фантазии аутистического характера у детей, а также приверженность к строго регла­ментированному, стереотипному образу жизни и состояние утрированной отгороженности и замкнутости в новых жиз­ненных ситуациях у подростков и лиц более старшего воз­раста.

Таким образом, динамика становления шизоидной психо­патии, как и эпилептоидной психопатии, представляет собой патологическое формирование (развитие) личности на осно­ве аномальных темперамента, инстинктов и влечений, струк­тура которой складывается из наслаивающихся психопати­ческих шизоидных реакций, а также психогенных патохарак­терологических реакций. Пубертатный период в большинст­ве случаев сопровождается декомпенсацией с заострением черт личности, возникновением явлений «философической ин­токсикации», рудиментарных гебоидных проявлений (гру­бость, агрессивность, дурашливость), субдеирессивиых сдви­гов настроения (Г. Е. Сухарева, 1959); учащаются разнооб­разные невротические расстройства и личностные реакции, что отчасти связано с усилением чувства неполнбценности (Г. Е. Сухарева, 1959).

Вместе с тем, по данным А. Е. Личко (1977), у подрост­ков с шизоидными чертами характера редко встречаются ре­акции группирования, асоциальное поведение. Необычную форму приобретают реакции увлечения и эмансипации (ув­лечение древними языками, редкие формы коллекционирова­ния, протест против принятых норм взаимоотношений между родителями и детьми и т. д.). Шизоидный тип значительно чаще встречается у мальчиков. Проявления его у девочек атипичны: у них не обнаруживаются своеобразные особенно­сти мышления, редко встречаются сверхценные увлечения, на первый план выступают неустойчивость настроения, кап­ризность, сочетание болезненной сенситивности с эмоцио­нальной холодностью, причудливость поведения. Однако за этим фасадом обнаруживаются замкнутость, отгороженность, слабая потребность в контактах (Г. Е. Сухарева, 1959). Ком­пенсации шизоидной психопатии у подростков наряду с опи­санными формами компенсаторного поведения способствует появление у части из них повышенного чувства обществен­ного долга, гипертрофированных нравственных установок (Н. А. Мазаева, В. Г. Козюля, 1977).