Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 20 из 57

РЕАКЦИИ ОТКАЗА

Реакции отказа (reaction de demission французских авторов) относятся к патохарактерологическим реакциям. При этом ребенок переживает «потерю перспективы», испытывает чув­ство отчаяния, в поведении его отмечаются отсутствие стрем­ления к контактам с окружающими, страх всего нового, пас­сивность, отказ от обычных желаний и стремлений («отказ от притязаний»), аспонтанность, нередко бездумный харак-/ тер ответов. Такое состояние может напоминать атипичную [ реактивную депрессию или поведение ребенка, больного ши-! зофренией. В некоторых случаях аспонтанность ребенка, снижение интереса к окружающему, бездумные ответы могут создавать впечатление умственной отсталости. Подобные

реакции описаны у детей, лишившихся родителей и попав­ших в условия неправильного воспитания в закрытых дет­ских учреждениях (Т. С. Симеон, 1935; Н. Hoff, 1956). В за­рубежной литературе они частично включаются в сборную группу состояний, называемых госпитализмом (Н. Hoff, 1956). Приводим выдержку из истории болезни, которая ил­люстрирует реакцию отказа.

Надя К., Н лет. С возраста 1 года воспитывалась в доме ребенка, а затем в детских домах. Сведений о родителях нет. Часто болела детскими инфекциями и простудными заболеваниями. Всегда была роб­кой, малозаметной. С начала учебы в школе выявились трудности в обучении/ Медленно усваивала материал, легко уставала. На протяжении 3 лет до обращения к психиатру несколько раз переводилась из одного детского дома в другой. Не успевала привыкнуть к детям и воспитате­лям. Стала замкнутой, грустной, снизилась успеваемость, дважды оста­валась на второй год. Была направлена на обследование в психиатри­ческий стационар. Около 2 нед после поступления почти не отвечала на вопросы, держалась в стороне от детей, не участвовала в их играх, хо­дила с опущенной головоц, настороженно и со страхом относилась к врачам, педагогам и персоналу, смотрела исподлобья, пассивно выпол­няла требования, ни о чем не спрашивала. Постепенно стала более доступной, откликалась на ласковое обращение, начала проявлять инте­рес к занятиям и играм детей. В классе первое время ничем не занима­лась, при вопросах могла дать нелепый ответ. В дальнейшем выясни-лость, что девочка понимает объяснения педагога, может решать ариф­метические задачи за 2-й класс, однако обнаруживает значительную педа­гогическую запущенность. Болезненно воспринимает свое отставание в учебе, просит давать ей больше заданий. Крайне обидчива, замыкается и тормозится при неудачах и замечаниях педагога и девочек. Неуверена в себе, своих возможностях. Старательна. Усвоение нового замедленно. Истощаема.

В данном наблюдении возникла выраженная реакция отказа в связи с психотравмирующей ситуацией, создающей «потерю перспективы» («еитуция фрустации»). Факторами, способствовавшими возникновению реакции такого типа, явились черты тормозимости личности (которые можно рас­сматривать в рамках патохарактерологического развития) и соматогенное астеническое состояние.
РЕАКЦИИ ИМИТАЦИИ

Реакциями имитации называют изменения поведения, связан­ные с подражанием поведению окружающих, которые обла­дают авторитетом в глазах ребенка или подростка. В дет-, ском возрасте чаще имитируются формы йоведения родите­лей и воспитателей, в подростковом — формы поведения более старших подростков, особенно обладающих так называе­мыми лидерскими качествами, а также взрослых, имеющих какие-либо качества идеала, созданного воображением под­ростка. Реакциям имитации принадлежит важная роль в формировании характера и личности в целом. Вместе с тем они могут становиться источником возникновения асоциаль­ноги поведения (сквернословие, бродяжничество, хулиган­ские поступки, мелкое воровство), а также многих вредных привычек, таких, как курение, употребление алкоголя, нар­котиков и т. п.

В большинстве случаев реакции имитации (в том числе и социально отрицательные) не имеют патологического ха­рактера. Однако при них возможен переход в те или иные невротические расстройства. Этому особенно способствует присоединение компонента повышенного влечения. Такая динамика возможна при реакциях имитации, связанных с сексуальными действиями окружающих (например, возник­новение мастурбации у ребенка, бывшего свидетелем поло­вой связи взрослых пли подражающего онанизму сверстни-ников), а также п пеко-трыч случаях невротического заика­ния, возникшего па подражании речи заикающихся близких (II. II. Тяиугип, !')(»(»). ( auioiiiiorri. к возникновению социаль­но огрпма ie.iii,ni.is реакции имитации особенно нолика у детей п moipiH-i кок с чертами 'шоциоиалыю-волсвой неустойчиво­сти и геоопдпымп компонентами личности.

14 АКЦИИ КОМПЕНСАЦИИ И ГИПЕРКОМПЕНСАЦИИ

Под реакциями компенсации и гиперкомпенсации со време­ни работ A. Adler (1912) понимают усиление тех личностных проявлений и возникновение таких форм поведения, которые маскируют ту или иную слабую сторону личности или явля­ются средством «психологической защиты» личности от пе­реживаний собственной неполноценности, связанных с созна­нием какого-либо физического или психического недостатка. При реакциях гиперкомпенсации защитные формы поведения приобретают гипертрофированный, а нередко карикатурный характер, в связи с чем могут стать источником трудностей поведения и социальной дезадаптации. Нередко они сопро­вождаются соматовегетативными 'нарушениями, поэтому в ряде случаев их можно относить к патохарактерологическим реакциям.

Проявления реакций компенсации и гиперкомпенсации крайне разнообразны, но мало изучены. Сюда могут отно­ситься компенсаторные фантазии замещающего характера (например, физически слабый и робкий ребенок в мечтах представляет себя отважным воином, космонавтом и т.п.), компенсаторные игры (ребенок, воспитываемый деспотичны­ми родителями, которые подавляют его активность, играет с малышами,, беспрекословно выполняющими его распоря­жения, командует ими, наказывает их), внешняя показная бравада, нарушения школьной дисциплины, самооговоры (мальчик сообщает, что он якобы «связан с шайкой банди­тов» и т. п.) из стремления завоевать недостающий автори­тет и т.п. Реакции данной группы наиболее часто возникают при ситуации эмоциональной депривации (у детей-сирот, при неполных семьях, при малом внимании 'близких к ребенку) и в случае наличия «чувства неполноценности» (дети с физи­ческими дефектами, с хроническими инвалидизирующими заболеваниями, затяжными неврозами, особенно системными, например энурезом, заиканием).

ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТО-ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ПУБЕРТАТНОМ ВОЗРАСТЕ

Относящиеся сюда реакции стали изучаться психиатрами лишь в последние годы (А. Е. Личко, 1977), в связи с чем их описания в литературе в основном носят не столько клини­ческий, сколько психологический и социально-психологиче­ский характер. Дальнейшее изучение позволит установить их клинические особенности и уточнить критерии отграничения психологических реакций данной группы от патологических.

Реакции эмансипации характеризуются повышен­ным стремлением подростков к самостоятельности, независи­мости от родителей и покровительства взрослых вообще (Н. Я. Иванов, 1973). В основе их лежит свойственное под­ростковому возрасту стремление к самоутверждению, кото­рое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реак­ции эмансипации проявляются в стремлении «делать все по-своему», часто вопреки советам взрослых, в активном не­согласии с правилами поведения, которых придерживается старшее поколение, в критике по отношению к старшим. В крайних случаях подростки уходят из дома, самостоятель­но устраиваются на работу в другом городе, а иногда начи­нают бродяжничать.

Типичной для подростков, особенно мужского пола, яв­ляется реакция группирования со сверстни­ками. Этот вид реакции проявляется в стремлении подрост­ков образовывать более или менее стойки^ спонтанные груп­пы, в которых устанавливаются определенные неформальные отношения, имеются свои лидеры и исполнители, происходит более или менее естественное распределение «ролей», в основе которого чаще лежат индивидуальные особенности личности подростков (А. Е. Архангельский, 1971). Склон­ностью подростков к группированию объясняют факт преоб­ладания групповых правонарушений, совершаемых подрост­ками (Г. М. Миньковский, 1969). Повышенная склонность к объединению в группы с подростками, отличающимися асо­циальным поведением, считается характерной чертой под­ростков с так называемой педагогической запущенностью (О. В. Кербиков, 1968). Роль реакций группирования в кли­нике пограничных состояний исследована мало.

Своеобразную полиморфную группу составляют «реак­ции увлечейия», или «хобби-реакции» (А. Е. Личко, 1973, 1977; Ю. А. Скроцкий, 1973, 1974). По мнению А.' Е. Личко (1977), наличие тех или иных увлечений —одна из важнейших черт психологии подростка. Увлечениями он называет структурные компоненты личности, которые тесно связаны, с одной стороны, с влечениями, а с другой — с на­клонностями и интересами. Автор различает информативно-коммуникативные увлечения (жажда получения новых све­дений, потребность в контактах, являющихся источником этих сведений); увлечения, основанные па чувстве азарта (свя­занные с различными играми); эгоцентрические увлечения, связанные со стремлением быть в центре внимания (участие в художественной самодеятельности, спортивных выступле­ниях, увлечение иностранными языками, литературой, исто­рией и т.п. в целях демонстрации своей «необычности»); ув­лечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды коллекционирования); увлечения, основанные на стрем­лении к лидерству и, наконец, интеллектуально-эстетические увлечения (углубленные занятия каким-либо одним видом деятельности познавательного или эстетического характера).

Чрезмерно выраженные увлечения могут вести к наруше­ниям поведения и явлениям социальной дезадаптации — подростки забрасывают учебу, сходятся с асоциальными ли­цами, начинают заниматься мелким воровством, спекуля­цией в целях удовлетворения своего увлечения. Выраженная охваченность «увлечением», аффективная заряженность по­ведения, обусловленного им, позволяют связывать реакции увлечения со сверхценными образованиями.

Важную, по почти совершенно не изученную группу ха­рактерологических и патохарактерологических реакций под­ростков составляют реакции, обусловленные фор­мирующимся сексуальным влечением, к которым А. Е. Личко (1977) относит различные виды мастурбации у подростков, раннее вступление в половую жизнь, беспорядоч­ные половые связи, преходящие гомосексуальные действия и др. В их возникновении ведущая роль принадлежит повы­шенному, но в то же время недостаточно дифференцирован­ному половому влечению.

Патохарактерологические реакции — обратимая форма пограничных состояний. Однако при их повторении обнару­живается тенденция к постепенной фиксации свойственных им форм поведения, которые исподволь все более превраща­ются в стойкий модус личностного реагирования, т. е. могут стать исходным моментом патологического формирования личности. Патохарактерологические реакции могут наблю­даться на всем протяжении динамики патохарактерологиче-ского формирования личности, однако наиболее характерны для его начальной стадии.

Патохарактерологические реакции в клинико-нозологиче-ском отношении должны рассматриваться в рамках большой группы психогенных заболеваний или реактивных состояний. Они занимают промежуточное положение между невротиче­ским^ и другими психогенными реакциями, с одной стороны^ и патологическими формированиями (развитиями) лично­сти — с другой. Реакции данного типа могут возникать как при отсутствии проявлений патологии формирования лично­сти, так и у детей и подростков с формирующейся «ядерной» (конституциональной), а также органической психопатией. В последнем случае психогенные реакции, как правило, с са­мого начала имеют патологический характер, включают вы­раженный аффективный и соматовегетативный компоненты. При этом они наряду с другими психогенными реакциями принимают участие в становлении психопатии (А. С. Емель­янов, 1976).

По мнению А. Е. Личко (1977), к возникновению лич­ностных реакций более склонны подростки с акцентуацией характера. Так, реакции эмансипации особенно легко возни­кают в условиях гиперопеки у подростков с гипертимными чертами характера; реакция группирования особенно выра­жена у гипертимных, неустойчивых и так называемых кон­формных подростков; к реакциям увлечения склонны подростки с различной акцентуацией, однако характер увле­чения при них различен (например, коллекционирование как стойкое увлечение особенно выражено у подростков с эпилеп-тоидной акцентуацией, а интеллектуально-эстетические увле­чения преобладают при шизоидной акцентуации).

Прогноз патохарактерологических реакций в случае нор­мализации микросреды и сглаживания с возрастом психиче­ской дисгармонии, свойственной подростку, может быть вполне благоприятным. Диагностика патохарактерологиче­ских реакций опирается на установление психологически по­нятной связи нарушений поведения с психотравмирующей си­туацией. Дифференциальную диагностику следует проводить с внешне сходными проявлениями психопатических реакций у детей и подростков с формирующейся психопатией, с на­рушениями поведения при резидуально-органических психо-патоподобных состояниях, с расстройствами поведения при психопатоподобных состояниях у больных шизофренией, а некоторые формы (нарушения навыков опрятности, отказ от еды) — с системными невротическими расстройствами.

Для профилактики и терапии патохарактерологических реакций прежде всего необходимо выяснение условий воспи-

тания ребенка и психологической атмосферы в семье или другой микросреде, в которой он растет. Это позволяет осу­ществлять «терапию среды», которая должна быть отправ­ным моментом преодоления описанных реакций личности. Вторым компонентом терапии, имеющим также'психопрофи-лактическое значение, является психотерапевтическое воздей­ствие на семью (семейная психотерапия), которое осущест­вляется путем специальных повторных бесед со всеми члена­ми семьи, направленных на нормализацию внутрисемейных взаимоотношений и устранение ошибок воспитания. Третий компонент — рациоиальпа'л психотерапия ребенка и подрост­ка, тесно смыкающаяся с лечебно-педагогической коррек­цией. Рациональная психотерапии, которая помогает ребен­ку или подростку .оеопьгп. oiiiiihonimt'Tb понимания им си­туации и способов преодолении конфликтных переживаний, особенно важна при реакциях активного и пассивного протеста, отказа, а также реакциях гниеркомпснсации и при описанных выше реакциях ПОДРОСТКОВ.

Наличие в структуре патохарактерологическйх реакций
•)мои,попалы1ых и соматовегетативных невротических наруше-
нии требует включения в терапевтический комплекс медика-
ментозного лечения (транквилизаторы, препараты брома,
валерианы, средства, применяемые при лечении невротиче-
ских системных расстройств, и др.). Присоединение к реак-
ции компонента повышенного влечения делает целесообраз-
ным назначение нейролептиков фенотиазинового ряда (ами-
назин, пропазин, меллерил, неулептил). Терапия и профилак-
тика патохарактерологическйх реакций должны строиться
также с учетом особенностей «почвы», о которых было ска-
зано выше. ^х

Глава VII

ПСИХОГЕННЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЧНОСТИ
Детский и юношеский возраст является исключительно важ­ным периодом жизни человека не только потому, что в течение этого периода происходят наиболее интенсивные процессы созревания морфологических структур и физиологических функций организма, но также в связи с тем, что на протя­жении этого сравнительно короткого отрезка жизни форми­руется его личность, т. е., по определению В. Н. Мясищева (1966), «чедовек в целом как сознательный общественный индивид». По мнению советских психологов (А. Н. Леонтьев; 1959; Л. И. Божович, 1968; А. В. Петровский, 1970), процесс .формирования личности начинается с момента рождения ре­бенка, причем ведущая роль в нем принадлежит воспитанию. Начальным» преимущественно биологически (генетически) обусловленным структурным компонентом личности ребенка является темперамент, т. е. темп протекания и подвижность психических процессов. Физиологическая основа темперамен­та— тип высшей нервной деятельности. На базе тех или иных особенностей темперамента под влиянием воспитания в широком смысле слова, т. е. разнообразных целенаправлен­ных и нецеленаправленных воздействий на ребенка социаль­ной среды, Постепенно, на протяжении детского и юношеского возраста, происходит формирование наиболее существенных в социальном отношении свойств личности, прежде всего ха­рактера и направленности.

Возрастная незрелость личности, неустойчивость ее струк­туры у ребенка и подростка определяют относительную лег­кость возникновения различных преходящих или более стой­ких отклонений и нарушений процесса формирования лич­ности под действием разнообразных неблагоприятных файто* ров, как микросоциально-психологических, так и биологиче­ских. Изучение патологии формирования характера в дет­ском и юношеском возрасте исторически связано с учением о психогенных патологических развитиях личности. Термин «развитие личности», а в дальнейшем — «патологическое раз­витие личности» был предложен в 1910 г. немецким психиат­ром К. Jaspers для обозначения изменений зрелой личности в направлении заострения отдельных ее свойств и приобрете-. ния тех или иных новых, в том числе патологических, осо­бенностей под влиянием неблагоприятных воздействий сре­

ды. Термин «патологическое развитие личности» быстро во­шел в практику и теорию психиатрии и широко применяется до настоящего времени, т. е. более 50 лет, что свидетельст­вует о его оправданности и практической значимости. Одна­ко недостаточная конкретизация его содержания и клинйче-скогр значения способствовала тому, что психиатры разных направлений и школ вкладывали в него далеко не одинако­вый смысл. Так, представители психоаналитического и осо­бенно психодинамического направления используют понятие патологического развития для объяснения механизма многих и даже большинства психических заболеваний, в том числе и эндогенных, рассматривая их как следствие постепенных или более быстро возникающих изменений личности в ре­зультате суммирования ее реакций на те или иные психо-травмирующие или другие субъективно значимые обстоятель­ства жизнц. Такой подход к трактовке сущности широкого круга психических заболеваний, противоречащий данным, естественнонаучного изучения этиологии многих из них, ли­шает термин «патологическое развитие личности» конкретно­го клинического смысла.

В советской психиатрии термин стал применяться с 30-х годов в основном благодаря трудам П. Б. Ганнушкина (1933) _г а также его сотрудников и учеников. При этом он исполь­зовался с самого начала для обозначения конкретных клини­ческих явлений, преимущественно в области пограничной" психиатрии. П. Б. Ганнушкин в своем классическом труде «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика», опубликованном в 1933 г., определяет патологическое разви­тие как стойкое изменение личности, возникающее вследствие фиксации проявлений серии психогенных патологических ре­акций и относит его к формам динамики психопатий. Вместе с тем, выделяя наряду с более частыми, по его мнению, кон­ституциональными типами развития также ситуационные типы развития, т. е. патологические развития личности, в ге-незе которых ведущая роль принадлежит не особенностям конституции личности, а характеру психотравмирующей си­туации, П. Б. Ганнушкин положил начало принципиально новому подходу в понимании происхождения патологических развитии личности. Этот подход, который позволил обосновать возможность возникновения патологического развития лич­ности при отсутствии исходной психопатической основы, по­следовательно применен в изучении пограничных состояний Е. К. Краснушкиным (1940) и О. В. Кербиковым (1960, 1961, 1965). Первый из них высказал положение о том, что «силой внешних воздействий на личность может быть порождена и самая психопатия и тип ее», а также предложил термин «ре-^ активная психопатия» для обозначения нажитых, ситуацион­но обусловленных стойких патологических изменений личности.

Разработка учения о приобретенной стойкой патологии личности, или «краевой психопатии», принадлежит О. В. Кер-бикову, его ученикам и последователям (В. Я. Гиндикин, В. А. Гурьева, В. В. Ковалев, М. В. Коркина, Н. Д. Лакоси-на, Н, И. Фелинская и др.)- Развивая впервые сформулиро­ванный П. Б. Ганнушкиным динамический принцип изучения психопатий и других пограничных состояний, О. В. Кербиков конкретизировал и. творчески разработал идею П. Б. Ганнупь кина (1933) о том, что «статика психопатий есть результат предшествующей динамики и исходный пункт динамики по­следующей». Особенно важно положение О. В. Кербикова (1960, 1965) о том, что становление «приобретенной психо­патии» представляет длительный постепенный процесс фор­мирования в детском и юношеском возрасте патологических черт характера и личности в целом под влиянием неблаго­приятных ситуационных воздействий и неправильного вос­питания. Этот этап формирования личности в патологическом' направлении, предшествующий появлению стойкой нажитой патологии личности или приобретенной психопатии, он назвал патохарактерологическим развитием. Им были описаны ос­новные психогенные механизмы возникновения патологиче­ских черт характера при патохарактерологических развитиях.

Таким образом, О. В. Кербиков внес в учение о патологи­ческих развитиях личности ряд принципиально новых поло­жений. Одним из наиболее важных среди них является поло­жение о том, что патологическое развитие не только может быть проявлением динамики сформированной психопатии, но также может являться формой становления психопатической личности. Иными словами, в группе «краевой психопатии», по О. В. Кербикову, патологическое (патохарактерологическое) развитие является первичным по отношению к психопатии, которая формируется этим развитием. Второе принципиаль­ное положение заключается в том, что патологическое разви­тие (прежде всего патохарактерологическое. развитие как один из его видов) необязательно возникает на основе психо­патических свойств личности.

Как видно из изложенного, клинико-нозологическое поло­жение патологических развитии личности трактуется по-раз­ному. Одни авторы (Е. Kraepelin, 1913; Е. Kahn, 1927; П. Б. Ганнушкин, 1933, и др.) рассматривали их только в рамках динамики психопатий, другие (В. А. Гиляровский, 1938; Н. Binder, 1960; О. В. Кербиков, Н. И. Фелинская, 1965) считают, что патологические развития могут возникать как на психопатической основе, так и при отсутствии ее. Ряд авторов (Г. Е. Сухарева, 1959; Т. П. Симеон, 1958; Н. Binder, 1960) относя-р патологические развития к группе психогений, сближая или объединяя их с реактивными состояниями. На­конец, в психоаналитически и психодинамически ориентиро­ванной психиатрии термин «патологическое развитие лично­сти» отчасти замещен термином «невроз характера» (F. Ale­xander, 1928; J. А1Ы, 1958) либо психогенное развитие лич­ности рассматривается как механизм реагирования, а не как ' определенная клиническая форма.

В детской психиатрии понятие патологического развития личности стало применяться с начала 30-х годов XX столе­тия (Т. П. Симеон, 1935; Г. Е. Сухарева, 1935; Е. А. Блей, 1941; Е. Е. Сканави, 1962, и др.). По мнению Г. Е. Сухаревой (1935), патологические развития у детей весьма распростра­нены и встречаются чаще, чем неврозы. Это вполне понятно, учитывая незрелость личности ребенка и относительную лег­кость изменения направлении ее формирования. В связи с тем что при патологических рнзиптпнх у детей имеет место нарушение процессов становления личности, а не качествен­ное изменение свойств уже сложившейся личности, детские психиатры всегда сознавали неполную адекватность термина «патологическое развитие» применительно к ситуационно обусловленным нарушениям формирования характера у де­тей. Поэтому для обозначения последних предлагались раз­ные термины и определения: «препсихопатические состояния» {М. Tramer, 1949), «психоневротические расстройства поведе­ния» (Н. Stutte, 1960), «расстройства поведения» (G. Nissen, 1974), «изменения характера под влиянием неблагоприятных условий воспитания» (Г. Е. Сухарева, 1959). Общими недо­статками всех этих обозначений являются их клинически и нозологически неопределенный характер, а также статичность.

С учетом сказанного нами для обозначения ситуационных патологических развитии у детей и подростков был предло­жен термин «психогенные патологические формирования лич­ности» (В. В. Ковалев, 1968, 1969), для статистической шиф­ровки которых рекомендованы шифры 308 (для детей до 14 лет включительно) и 307 (для подростков) Международной классификации болезней 8-го пересмотра. Предложенный на­ми термин, во-первых, подчеркивает возрастные особенности данной группы пограничных состояний и исключает возмож­ность их отождествления с патологическими развитиями зре­лой личности, во-вторых, указывает на их эволюционно-дина-мический характер, тесно связанный с возрастным развитием и созреванием психики ребенка и подростка. Вместе с тем данное обозначение сохраняет основные признаки, сви­детельствующие о его принадлежности к широкой группе психогенных патологических развитии личности. Следует от­метить, что термины «психогенное развитие», «патологиче­ское развитие личности», «невротическое развитие» примени­тельно к детям и подросткам используются главным образом в советской детской .психиатрии, что связано с клинико-дина-мическим подходом в изучении пограничных состояний, свой­ственным советской психиатрии, тогда как за рубежом пси­хогенные патологические развития у детей и подростков, как правило, включаются в клинически недифференцированную группу «расстройств поведения в детском возрасте», что, с нашей точки зрения, является пережитком описательного пе­риода в развитии детской психиатрии и не может считаться оправданным ни в практическом, ни тем более в теоретиче­ском бтношении.

Эпидемиология психогенных патологических формирова­ний личности у детей и подростков только начинает изучать­ся. Предварительные данные, полученные сотрудниками ка­федры детской психиатрии Центрального ордена Ленина ин­ститута усовершенствования врачей, свидетельствуют о том_г что эта группа пограничных состояний в детском возрасте значительно более распространена по сравнению с формиру­ющимися конституциональными и так называемыми органи­ческими психопатиями.

Этиология психогенных патологических формирований личности весьма разйообразна, поскольку при их разных ти­пах ведущая роль в происхождении принадлежит различным психотравмирующим факторам. Так, основная роль в этиоло­гии патохарактерологических формирований личности при­надлежит хроническим психотравмирующим ситуациям (в основном семейным) и неправильному воспитанию ребенка. В этиологии невротических формирований личности основ­ное значение имеет затяжное невротическое состояние, вы­званное различными психотравмирующими факторами; пост­реактивные патологические формирования личности связаны с тяжелым и затяжным реактивным состоянием; наконец, в происхождении выделяемых нами (1976) дефицитарных па­тологических формирований личности важную роль играет реакция личности ребенка на.наличие тяжелого физического дефекта и хронического инвалидизирующего заболевания.

Наряду с перечисленными причинными факторами опре­деленное значение имеет ряд способствующих внутренних и внешних условий. Среди первых следует назвать акцентуиро­ванные черты характера, резидуальную церебрально-органи­ческую недостаточность, дисгармонически протекающий пу­бертатный период, особенно при наличии ускоренного или замедленного темпа полового созревания. Из внешних фак­торов особенно важны неблагоприятный «общий психологи­ческий климат» в семье и трудности школьной адаптации. Вместе с тем последние могут быть следствием приобретенной патологии характера.

Патогенез психогенных патологических формирований личности специально не изучался. По мнению О. В. Кербико-' ва и В. Я. Гиндикина (1960), в основе патохарактерологиче-ского развития лежит приобретенный «функциональный де-

фект высшей нервной деятельности» в виде слабости внут­реннего торможения, лабильности или инертности динамиче­ских стереотипов, возникший в связи с тем, что «среда не предъявляла к высшей нервной деятельности данного лица требований тренировки соответствующих систем или процес­сов»¹.

Систематика патологических развитии у детей и под­ростков фактически разрабатывалась только советскими дет­скими психиатрами. Так, Т. П. Спмсон в 30-е годы, исходя из взглядов П. Б. Гапнушкнпа, выделяла четыре типа пато­логических развитии и детском возрасте: истерическое, асте­ническое, шизоидное п 'жплеитопдпое развитие, отграничи­вая их от неврозов, с одной стороны, и психопатий — с другой. Г. Е. Сухарева (Н)Г>9) выделяет дне основные группы пато­логических развитии у детей: одну из них, характеризующую­ся преобладанием нарушении поведения, она называет «из­менениями характера под влиянием неблагоприятных уело-, вий ноеипт;ишя:>, а другую — невротическими развитиями, которые¹ отнесены ею к зат|яжпым формам реактивных со­стояний. Первая группа делится на «агрессивно-защитный», «пассивно-защитный» и «инфантилизированный» типы пове­дения. Группа невротических развитии включает истериче­ское, астеническое, ипохондрическое и обсессивное развития в зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера.


¹ К е р б 'И к о в О. В., Гиндикин В. Я. Психопатия как клиниче^ екая проблема — Журн. невропатол. и психиатр., 1960, в. 1, с. 71.

В.основу предложенной нами классификации психогенных патологических формирований личности положены два кри­терия: особенности психогенеза нарушений формирующегося характера и клинические особенности ведущего «синдрома» патрлогических изменений характера (В. В. Ковалев, 1969). Исходя из указанных критериев, выделяют четыре основные группы (типа): 1) иатохарактерологическое формирование личности; 2) постреактивное патологическое формирование личности; 3) невротическое формирование (развитие) лично­сти; 4) дефицитарный тип патологического формирования личности. Каждый из названных типов подразделяется на ряд клинических вариантов в зависимости от преобладания тех или иных характерологических нарушений. Клиника. Общими чертами клинической картины разных типов и ва­риантов психогенных патологических формирований личности являются доминирующее положение патологических измене­ний характера, которые складываются в те или иные патоха­рактерологические синдромы, выраженная зависимость воз­никновения и дальнейшей динамики патологических свойств характера от внешней ситуации, определенная последователь­ность этапов динамики.