Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 21 из 57

ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ

Наиболее важной в практическом отношении является груп­па патохарактерологических формирований (развитии) лич­ности ввиду их относительной частоты и социального значе­ния. Патохарактерологическим формированием личности у де­тей и подростков, исходя из взглядов О. В. Кербикова (1960^ 1965), мы называем психогенное патологическое формирова­ние личности, связанное с хронической психотравмирующей ситуацией в микросреде и неправильным воспитанием. Со­гласно данным О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина (I960), имеются два основных психогенных механизма патохаракте­рологического развития: закрепление личностных реакций (протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и других ха­рактерологических и патохарактерологических реакций, по нашей терминологии), возникших в ответ на психотравмиру-ющие воздействия, и прямое стимулирование неправильным воспитанием тех или иных нежелательных черт характера (например, возбудимости, слабости выдержки, робости и т. п.). В зависимости от особенностей названных психогея* ных факторов, а также индивидуальных психических свойств (темперамента, психомоторики, элементов формирующегося характера и т. д.) происходит закрепление отклонений харак­тера, постепенно складывающихся в определенное сочетание, которое условно может быть названо «патохарактерологиче­ским синдромом». Особенности последнего определяют вари­ант патохарактерологического формирования личности. Ос­новными вариантами его являются аффективно-возбудимый» тормозимый, истероидный и неустойчивый. Кроме того, не­редко наблюдаются различные сочетания патологических черт, относящихся к разным патохарактерологическим синд­ромам, что создает более' сложный комплекс патохарактеро­логических особенностей, обозначаемый как смешанный ва­риант.

Наиболее часто встречается аффективно-возбуди­мый вариант патохарактерологического формирования личности. Детям и подросткам, относящимся к этому вариан­ту, свойственны склонность к аффективным разрядам, (разд­ражения, гнева и т. п.), не адекватным по силе вызвавшему их внешнему воздействию и нередко сопровождающимся аг­рессивными действиями, неумение сдерживать себя, гневли­вость, оппозиционное отношение к взрослым, а также повы­шенная готовность к конфликтам с окружающими. Данные О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина (1960), а, также исследо­ваний, проводимых в нашей клинике, показывают, что фор­мировавшие и закрепление этих черт характера происходит особенно часто в условиях недостатка целенаправленного

воспитания (гипоопека) или безнадзорности вследствие не­полной семьи, алкоголизма родителей и других форм соци­ального неблагополучия в семье, а также в условиях дли­тельной конфликтной ситуации в микросреде (семье, школь­ном коллективе детей и т. д.).

Важная роль в возникновении патологических черт харак­тера при данном варианте принадлежит реакциям активного протеста и имитации. Психологами установлено, что повторя­ющиеся психические состояния и формы реагирования могут закрепляться, постепенно становясь устойчивыми свойствами личности (Н. Д. Левитов, 1955). В детском возрасте этот про­цесс происходит быстрее и легче, чем у взрослых. Поэтому понятно, что фиксация способов реагирования, свойствен­ных повторным реакциям протеста н имитации, играет важ­ную роль в происхождении патологических изменений харак­тера аффективно-возбудимого типа. Воспитание по типу ги-поопеки, безнадзорности препятствует подавлению аффектив­ной возбудимости, свойственной детям младшего возраста, а также выработке волевых качеств. Частая корреляция аф-' фективно-возбудимого варианта со стеническими чертами темперамента свидетельствует об известной роли в его гене-зе (в качестве внутреннего условия) индивидуальных особен­ностей психического склада. Приводим пример аффективно-возбудимого варианта патохарактерологического формирова­ния личности.

Сергей Е. воспитывался в неблагополучной семейной обстановке: отец yfoep, когда ребенок был в дошкольном возрасте, мать раздражи­тельная, несдержанная, физически наказывала мальчика. Воспитывался в яслях, детском саду. По характеру был общительным, ласковым, но временами упрямым. С 7 лет в школе, проявлял интерес к учебе, в на­чальных классах жалоб на поведение не было. Когда мальчику было 10 лет, в семью пришел отчим, который злоупотреблял алкоголем, недо­брожелательно относился к мальчику, бил его и жену в состоянии опь­янения. Мальчик замкнулся, уходил из дома, когда возвращался пьяный отчим, не выполнял его требований, нередко резко отвечал ему: С ма­терью оставался ласковым, ₍но иногда упрекал ее за то, что она «привела отчима». Постепенно нарастало озлобление в отношении отчима, несколь­ко раз заявлял, что «зарежет его, когда тот будет спать». Становился раздражительным, в школе несколько раз дрался с ребятами. Из-за трудностей взаимоотношений в семье был помещен в школу-интернат. Там с трудом сходился с ребятами, не мог привыкнуть к новому режи­му, все раздражало, был обижен на мать за помещение в интернат, стал говорить ей дерзости, вступал в драки с ребятами по незначительному поводу. Вскоре стал уходить из интерната, ночевал в подъездах, так как боялся возвращаться домой. В возрасте И лет был впервые помещен в психиатрический стационар, где отмечалось пониженное настроение, склонность к аффективным реакциям со злобой. В результате лечения стал менее возбудим, улучшилось настроение. Однако поведение вскоре вновь ухудшилось после того, как был избит отчимом. Стал говорить ему дерзости. Не выполнял никаких поручений. Уходил из дома к бабушке или бродил по городу. Отказывался идти в интернат. Вновь был стацио-нирован в возрасте 13 лет. Оставался аффективно-возбудимым, «всегда был готов к бою», резко отвечал персоналу. При замечаниях иногда громко рыдал. Требовал выписки. Лечение снова дало положительный эффект. Однако по возвращении в прежнюю обстановку трудности пове­дения возобновились. При обследовании в возрасте 16 лет остается аффективно-возбудимым, груб со всеми взрослыми, держится с ними вызывающе, требует, чтобы мать «выгнала* отчима», в школе почти не занимается, часто уходит из дома, сошелся с асоциальными подростками, участвовал в кражах, имеет приводы в милицию. Часто возникает по­ниженное настроение с оттенком недовольства и раздражения.
Приведенное наблюдение наглядно показывает динамику становления патологических аффективно-возбудимых черт характера под влиянием психотравмирующей ситуации у мальчика, который до 10 лет не обнаруживал нарушений в характере и поведении. Отчетливо видна роль реакций актив­ного и пассивного протеста в возникновении патологии ха­рактера. Одним из признаков патологического реагирования является стойкий сдвиг настроения в сторону гипотимии или субдепрессии. Данный пример наглядно демонстрирует так­же наслоение на формирующиеся патологические черты ха­рактера явлений микросоциально-педагогической запущен­ности, связанной с уходами и другими проявлениями социаль­ной дезадаптации.

Тормозимый вариант патохарактерологического формирования личности попадает в поле зрения психиатра намного, реже в связи с менее выраженной при нем тенден­ции к социальной (в первую очередь школьной) дезадапта­ции. Его основные проявления: тормозимость, неуверенность в себе, робость, обидчивость, склонность к психогенным асте­ническим реакциям. Возможны также отклонения характе­ра — неоткровенность, лживость, мечтательность. В проис­хождении данного варианта главная роль принадлежит не­правильному воспитанию типа «гиперопеки», т. е. чрезмер­ному, но Одностороннему воспитательному воздействию с применением постоянных запретов и ограничений и нередко с выраженным деспотизмом родителей, унижением ребенка и физическими наказаниями. Возникновению сдвигов характе­ра в сторону преобладания черт тормозимости предшествует период реакций пассивного протеста и отказа (уходы из до­ма;, отказ от речевого общения с определенными лицами, от­гороженность и т. п.), а также компенсаторные и гиперком­пенсаторные реакции. Воспитание по типу гиперопеки подав­ляет естественную активность ребенка, его стремление к са­мостоятельной деятельности, к открытому проявлению чувств и желаний, следствием чего является постепенное закрепле­ние зависимости от взрослых, пассивности, неуверенности в своих силах и возможностях, боязливости, связанной со стра­хом наказания. Приводим пример начального этапа тормози­мого варианта патохарактерологического формирования лич­ности.

Андрей С. до 4 лет воспитывался бабушкой, был спокойным, общи­тельным, ласковым. С 4 лет растет в семье родителей. Отец мальчика деспотичный, требует от жены и ребенка беспрекословного подчинения, применяет к мальчику «свою систему воспитания», крайне строг с ним, запрещает матери ласкать мальчика, за малейшие проступки физически наказывает его. Мальчик очень боится отца. Со 2-го класса школы, получив плохую оценку, стал иногда уходить из дома, боясь наказания. Появилась раздражительность, плаксивость, стал невнимателен на уро-«ках. Постепенно становился менее общительным, начал сторониться ре­бят, опасаясь, что те могут побить его. Появилась повышенная обидчи­вость, но обиду переживал в себе. Терялся при вызовах в классе. Возникла склонность к мечтательности. Представлял себя в мечтах ге­нералом или маршалом, отдавал приказы, командовал. При обследова­нии в стационаре (в возрасте 11 лет) мальчик легко теряется в новой обстановке, не может постоять за себя, обидчив, со слезами говорит об отце.

В данном наблюдении наряду с формированием черт тор-мозимости возникает мечтательность с фантазиями компенса­торного характера. Отчетливо выступает связь патохаракте­рологических изменений с реактивными переживаниями.

Истероидный и неустойчивый варианты встречаются реже. Первый из них проявляется демонстратив­ностью, стремлением привлекать к себе внимание, эгоистиче­ской установкой. В препубертатном и пубертатном возрасте появляется склонность к истерическим реакциям в ответ на различные психотравмирующие ситуации, неудачи. Истероид-йые черты чаще формируются в тех случаях, когда единст­венный ребенок воспитывается как «кумир семьи», т. е. в обстановке общего обожания, избалованности, удовлетворе­ния любых требований и прихотей, что часто сочетается со стремлением родителей демонстрировать реальные и мнимые достоинства их ребенка. Подобные условия воспитания спо­собствуют закреплению у ребенка эгоистической установки, неумения и нежелания считаться с интересами и нуждами окружающих, культивируют «жажду признания» и демонст­ративность поведения. Дополнительную роль в формировании истероидных черт поведения может играть также имитация таких форм поведения родителей, как стремление к показ­ному, демонстративность, театральность. К формированию истероидных черт характера в условиях описанного воспита­ния более предрасположены дети, обнаруживающие признаки психической незрелости, черты психофизического инфанти­лизма.

При патохарактерологическом формировании личности с преобладанием неустойчивости на передний план с возрастом все бол*ее выступают такие черты, как отсутствие волевых задержек, зависимость поведения от минутных желаний и влечений, повышенная подчиняемость постороннему влия­нию, неумейие и нежелание преодолевать малейшие трудно­сти, отсутствие навыка и интереса к труду. Эти черты и осо­бенности поведения, свойственные в норме детям младшего возраста, в случае выраженности их у детей среднего школь-
ного возраста и подростков свидетельствуют о задержке со-
зревания личности, о личностной незрелости. Сохранение черт
эмоционально-волевой неустойчивости у детей более старше-
го возраста и подростков связано в этих случаях с непра-
вильным воспитанием по типу «оранжерейного воспитания»
(Г. Е. Сухарева, 1959). Ребенка с раннего детства огражда-
ют от самостоятельного преодоления трудностей, не привива-
ют ему таких волевых качеств, как усидчивость, настойчи-
вость в достижении цели, умение подавлять минутные же-
лания, выполняют за ребенка все его обязанности (напри-
мер, уборку постели, уход за личными вещами, приготовле-
ние уроков), не привлекают его к участию в домашних рабо-
тах и других видах трудовой деятельности, а в некоторых
случаях кормят и одевают вплоть до 10—12-летнего возраста.
Незрелость эмоционально-волевых свойств личности подрост-
ков с неустойчивым вариантом патохарактерологического
формирования личности обусловливает их повышенную
склонность к имитации форм поведения окружающих, в том
числе и различных отрицательных примеров (уходы из шко-
лы, сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных
напитков и т. д.), что может вести к наслоению на патохарак-
терологическое развитие явлений микросоциально-педагоги-
ческой запущенности и становиться одним из источников пра-
вонарушений. ₁

Как и в предыдущем варианте, закреплению черт неустой­чивости в формирующейся личности способствует наличие психофизического инфантилизма.

Для динамики патохарактерологическйх формирований личности характерна определенная этапность, закономерно­сти которой стали изучаться лишь в последние годы (В.В.Ко­валев, 1971, 1972; В. А. Гурьева, 1971; О. А. Трифонов, 1973; М. И. Буянов, 1974). Начальный этап, который обычно со­впадает с младшим школьным возрастом, в "основном выра­жается в повторных, часто полиморфных характерологиче­ских и патохарактерологическйх реакциях активного и пас­сивного протеста, отказа, имитации, эмансипации и т. д., которые возникают в тесной зависимости от психотравмиру­ющей ситуации, условий неправильного воспитания, микро­среды и всегда психологически понятны. При разных вари­антах патохарактерологического формирования личности на­чальный этап характеризуется преобладанием определенных характерологических и патохарактерологическйх реакций. Так, при аффективно-возбудимом варианте ведущее место принадлежит реакциям активного протеста и отчасти имита­ции аффективных разрядов и агрессивного поведения стар­ших. Для начального этапа тормозимого варианта типичны реакции пассивного протеста (уходы, иногда суицидальные попытки), отказа, а также реакции компенсации и гиперком­пенсации, в частности компенсаторное фантазирование. На начальном этапе истероидного варианта преобладают прими­тивные реакции активного протеста с оттенком демонстратив­ности и реакции имитации демонстративных форм поведения родителей. Начальный этап неустойчивого варианта характе­ризуется полиморфными реакциями активного и пассивного протеста, отказа и имитации. Продолжительность начального этапа индивидуально различна, составляя в среднем от 2 до 4 лет.

Следующим этапом динамики является этап формирова­ния ведущего патохарактерологического синдрома, который чаще совпадает с препубертатным возрастом (10—12 лет), но может начинаться и в более младшем возрасте. На этом этапе все более отчетливыми становятся определенный модус личностного реагирования и преимущественные патологиче­ские черты характера: аффективная возбудимость, тормози-мость, истероидность, неустойчивость. Патологические свой­ства характера начинают проявляться не только во время ситуационных реакций, но и вне их. Далее следует этап пубер­татного полиморфизма свойств личности, когда к ведущему патохарактерологическому синдрому присоединяются.различ­ные факультативные характерологические проявления и фор­мы реакций, такие, как истероидные черты характера, ипохонд-ричность, оппозиционная установка в отношении взрослых, «реакции эмансипации» в виде утрированных проявлений не­зависимости и самостоятельности, «реакции группирования» (по А. Е. Личко, 1977), колебания настроения и т. д. Нередко факультативные проявления до известной степени маскируют ведущий патохарактерологический синдром и затрудняют со­циальную адаптацию подростков. По окончании пубертатного периода наступает этап постпубертатной динамики, который длится до завершения формирования личности (условно до 19—20 лет). На этом этапе приобретенные патологические свойства личности окончательно закрепляются и создают пси­хопатическую структуру личности, отвечающую трем извест­ным критериям П. Б. Ганнушкина (1933): тотальность пси­хопатических особенностей личности, их выраженность до сте­пени нарушения социальной адаптации и относительная ста­бильность.

Патологическое состояние личности, возникшее на осно­ве патохарактерологического развития, О. В. Кербиков (1962) назвал «приобретенной» или «краевой» психопатией. При другом типе , постпубертатной динамики патологические черты характера обнаруживают тенденцию к постепенному сглаживанию, склонность к патохарактерологическим реак­циям уменьшается, и со временем происходит более или менее полная гармонизация личности.

Этот процесс О. В. Кербиков (1965) называет- «ранней депсихопатизацией». Такой тип динамики, по нашим данным, встречается чаще.

Благоприятной динамике патохарактерологического фор­мирования личности способствуют разрешение психотравми­рующей ситуации, появление новых интересов (учебных, про­фессиональных, сексуальных и др.), связанных с приближе­нием физической, психической и социальной зрелости, выход из-под отрицательного воспитательного влияния семьи, кор­ригирующее влияние на поведение более зрелого самосозна­ния и способности к критической оценке своих действий, а также направленные систематические коррекционно-педаго-гические воздействия (индивидуальные и через посредство кол­лектива, как это, например, описано А. С. Макаренко в «Пе­дагогической поэме»). Неблагоприятная динамика патоха­рактерологического развития с переходом его в «краевую» психопатию происходит, как правило, при сохранении психо­травмирующей ситуации, неблагоприятной микросреде,(асо­циальное окружение, неполная семья, алкоголизм родителей и т. п.), выраженной педагогической запущенности, непра­вильном выборе профессий. Этому способствуют такие осо­бенности «почвы», как резидуальная церебрально-органиче­ская недостаточность, нарушения темпа полового созревания, психофизический инфантилизм, повторные соматические за­болевания, а возможно, также наследственная отягощенность психической патологией.

Хотя патохарактерологические формирования личности могут при неблагоприятной динамике завершаться появлени­ем психопатического склада личности, они не должны отожде­ствляться с формирующимися конституциональными и орга­ническими психопатиями, йа что указывал О. В. Кербиков (1965). Помимо более выраженной зависимости от ситуации и условий воспитания, патохарактерологические формирова­ния отличаются от конституциональных и органических пси­хопатий динамизмом, проявляющимся, в частности, в описан­ной выше смене этапов, выраженной возможностью сглажи­вания патологических черт характера, наличием периода с отсутствием нарушений поведения и заметных отклонений ха­рактера (обычно до школьного возраста), отсутствием на первых этапах динамики нарушений темперамента, рас­стройств инстинктов и влечений, соматовегетативных прояв­лений, которые при конституциональных и органических пси­хопатиях выявляются в младшем детском возрасте. Диффе­ренциация патохарактерологическйх развитии и формирую­щихся конституциональных и органических психопатий важ­на прежде всего в связ;и с различиями их, прогноза, а также учитывая неодинаковый характер при них ряда медико-педа­гогических и лечебных мероприятий.