Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 29 из 57

часть.

К числу относительно частых резидуальных расстройств, особенно в отдаленном периоде мозговых инфекций, и мозго­вых поражений при общих инфекциях, относятся неврозо­подобные страхи (К. А. Новлянская, 1961; В. С Алеш­ко, 1970; В. В. Ковалев, 1971), которые обычно возникают в форме приступов витального, «протопатического» (по М. И. Аствацатурову, 1934) страха, имеющего у старших детей и подростков характер страха смерти. Дети во время таких приступов не поддаются разубеждению, двигательна ажитированы, часто испытывают тягостные телесные ощуще­ния— похолодание рук и ног, «остановку» сердца, недостаток воздуха. Как правило, имеют место разнообразные вегетатив­ные расстройства, нередко протекающие в форме диэнцефаль-ного криза с преобладанием явлений симпатикотонии (озно-боподобное дрожание, тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, бледность, а затем покраснение кожных покровов, профузный пот, одышка и т. п.). Приступы длятся около пблучаса, иногда завершаются повышенным мо­чеотделением.

У подростков, чаще девочек, приступы страхов нередко со­провождаются расстройствами сенсорного синтеза (в частно­сти, нарушениями схемы тела), а также явлениями дереали­зации и деперсонализации («все вокруг странное, как в ту­мане», «не чувствуя себя», «стала невесомой», «тело как ват­ное») .

В отдельных -случаях, обычно в отдаленном периоде череп­но-мозговой травмы, наблюдаются эпизодические ночные страхи на фоне сумеречного помрачения сознания с после­дующей полной амнезией (В. С. Алешко, 1970). Такие случаи требуют дифференциации с пароксизмальными страхами при височной эпилепсии и эпилептиформных синдромах.

У детей старшего возраста и подростков неврозоподобные страхи могут переходить' в более стойкие сеиестопатически-ипохондрические состояния. Неврозоподобные страхи отлича-

ются от невротических бессодержательностью, отсутствием их связи с какой-либо психотравмирующей ситуацией, большей выраженностью вегетативных расстройств, а в интервалах между приступами страхов — наличием церебрастенической и психоорганической симптоматики.

Приступы неврозоподобных страхов обычно учащаются и усиливаются под влиянием соматических заболеваний и раз­личных физических факторов (жара, физическое переутомле­ние), тогда как психотравмирующие ситуации оказывают на них значительно меньшее влияние.

Резидуально-органические сеисстопатически-ипохондриче-ские и истероформные состояния наблюдаются почти исклю­чительно в пубертатном возрасте. Симптоматика сенесто-патически-ипохондричсеких неврозоподоб­ных состояний складывается из сочетания ярких сенесто-патий с ипохондрическими опасениями и жалобами. Первич­но возникают обычно сеиестопатии: больные жалуются на то, что у них «хрустят кости», «что-то давит на глаза», «распира­ет голову», «жжет в животе», «немеет спина», «в груди как будто жидкость переливается» и т. п. У некоторых подростков сеиестопатии сопровождаются болевым, гиперпатическим ощущением. Ипохондрический компонент, как правило, воз­никает вторично и выражается в чрезмерном внимании к со­стоянию здоровья, деятельности внутренних органов, в пре­увеличенных опасениях возможности заболеть какой-нибудь тяжелой болезнью. При этом, в отличие, например, от ипохон­дрического невроза, содержательная сторона ипохондриче­ских высказываний и жалоб сравнительно бедна, мало раз­работана, ипохондрические опасения изменчивы, зависят от характера и локализации сеиестопатии.

Нередко встречаются нарушения сенсорного синтеза, осо­бенно расстройства схемы тела.

Как правило, имеются диэнцефально-вегетативные рас­стройства, главным образом вазовегетативные, которые явля­ются одним из источников сеиестопатии и ипохондрической фиксации внимания на состоянии здоровья.

Истероформные нарушения представляют самую редкую группу резидуально-органических неврозоподобных расстройств, которая недостаточно изучена у подростков и освещается в единичных публикациях (В. С. Алешко, 1965, 1970; В. В. Ковалев, 1971). Истероформные расстройства встречаются в основном у девочек и проявляются в виде аф­фективно-моторных припадков либо аффективно-вегетатив­ных приступов. Поводом к развитию приступов может быть ситуационный момент (волнение, недовольство чем-либо), но нередко они возникают без внешнего повода. При аффектив­но-моторных припадках появляются рыдания, стоны, крики, _t сопровождающиеся выразительными движениями, затем боль­ная падает или медленно опускается, после чего следуют
сложные стереотипные движения (запрокидывание головы,
выгибание туловища, разбрасывание рук и ног и т. п.), кото-
рые наблюдаются на фоне суженного сознания в течение от-
носительно длительного времени (от 10—15 мин до получаса)
и сопровождаются выраженными вегетативными реакциями
(обильное потоотделение, дрожь, покраснение или побледне-
ние лица, одышка и т. п.); ■ ,

В отличие от истерических такие припадки мало связаны с ситуацией (отсутствует механизм условной желательности), характеризуются более однообразными движениями, большей глубиной изменения сознания, более выраженными вегетатив­ными нарушениями. В части случаев они включают эпилепти-формный компонент в виде сумеречного помрачения сознания с моторными автоматизмами во время припадка и появления общей раслабленности и сонливости после него. В связи с по­вторными черепно-мозговыми травмами и инфекциями возмо­жен переход истероформных припадков в приступы диэнце-фальной эпилепсиц. Для ограничения истероформных рас­стройств от истерических имеет значение частое отсутствие в дервом случае истероидных компонентов личности. Не­сколько более редкие аффективно-вегетативные приступы проявляются в виде обморочных состояний или приступов одышки, которые сопровождаются стонами, плачем, вырази­тельными движениями и возникают вне зависимости от изме­нений соматического состояния (при отсутствии падения арте­риального давления или каких-либо признаков сердечно-сосу­дистой и дыхательной.недостаточности).

Согласно наблюдениям В. С. Алешко (1970), истероформ­ные расстройства чаще связаны с отдаленными последствия­ми черепно-мозговых травм.

Наиболее распространенными в детском возрасте являют­ся системные (моносимптомные) неврозопо­добные расстройства. Однако в связи с элементар­ностью проявлений их дифференциация со сходными невро­тическими нарушениями особенно трудна. Критерии их дифференциации впервые разработаны в детской психиатри­ческой клинике Центрального ордена Ленина института усо­вершенствования врачей (В. В. Ковалев, 1971, 1972, 1976; М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973; Б. Л. Шпрехер, 1974, 1975; С. А. Гриднев, 1974).

Исходя из сходства проявлений системных (моносимптом-ных) неврозоподобных расстройств с проявлениями систем­ных неврозов, можно предполагать, что в их патогенезе игра­ет роль нарушение одних и тех же мозговых механизмов. Однако при неврозоподобных расстройствах это нарушение связано не с психогенными изменениями нейродинамики, а с негрубым экзогенно-органическим повреждением тонких структур и функциональных механизмов. В-«выборе» пора­жаемых структур и функций, по-видимому, может играть роль не только приобретенная, но и наследственно обусловленная «слабость» определенных систем мозга. В пользу этого гово­рят данные проведенных в нашей клинике исследований (С. А. Гриднев, 1976; Б. А. Шпрехер, 1974, 1975), согласно которым происходит накопление различных признаков «функ­циональной слабости» некоторых систем _в(общей и речевой моторики, системы регуляции мочеиспускания) в семьях де­тей, у которых имелись соответствующие системные невроти­ческие и неврозоподобные расстройства (в частности, заика­ние и энурез).

Неврозоподобные тики характеризуются непроиз­вольными стереотипными движениями, связанными с сокра­щениями определенных групп мышц, чаще мимических, рес­пираторных, плечевого пояса (мигания, подергивания носом, щекой, передергивания плечами, «хмыкающие» звуки, покаш­ливания и т. п.). Движения эти «машинообразны», часто со­вершаются в одном и том же ритме, возникают исподволь, вне связи с какими-либо защитными действиями. Дети и под­ростки их не замечают, обычно не тяготятся ими. Нередко тики отличаются определенной локальностью, преобладают q одной стороны. Как правило, они сочетаются с рассеянной неврологической микросимптомати«кой и проявлениями психо­органического синдрома.

Несмотря на непроизвольность, тики не имеют- характера насильственных гиперкинезов и могут быть подавлены воле­вым усилием. Неврозоподобные тики более стойки, чем невро­тические, могут Сохраняться годами, мало зависят от внеш­ней ситуации, менее склонны к послаблениям и колебаниям интенсивности. Клинико-электромиографические исследова­ния, проведенные Т. А. Козловой (1976), свидетельствуют о том, что одним из вероятных механизмов патогенеза этих тиков является возникновение патологического стереотип® с застойным возбуждением в двигательном анализаторе в свя­зи с микроструктурными и нейродинамическими нарушения­ми в нем. Патологический стереотип подкрепляется за счет проприоцептивной импульсации из гиперкинетических мышц.

Относительно частой формой системных неврозоподобных расстройств является неврозоподобное заикание. По нашим наблюдениям, оно встречается чаще невротическо­го заикания.

По данным М. И. Буянова и Б. 3. Драпкина (1973), С. А. Гриднева (1974) и И. О. Калугиной (1976), неврозопо-добное заикание развивается в преддошкольном и дошколь­ном возрасте постепенно, часто после соматических заболева­ний у детей, отличающихся теми или иными дефектами речи (косноязычие, стертая дизартрия, задержки темпа речевого развития). Начальным проявлением заикания являются по­вторения слогов, связанные с клоническими судорогами арти­куляционных мышц. По мнению «С. А. Гриднева (1974), в на­чальной стадии заикания имеет место фиксация итерации, свойственной определенному этапу нормального речевого раз­вития ребенка, с постепенным присоединением судорожного клонического компонента. Отмечается сниженная восприим­чивость детей к интонации речи окружающих (при невротиче­ском заикании интонационная восприимчивость, напротив, повышена). В дальнейшем происходит автоматизация клони-ческих или клонотонических судорог с появлением речевого штампа. С этого момента заикание становится монотонным, спонтанные ремиссии возникают редко. Дети вплоть до пре-пубертатного и даже пубертатного возраста не замечают де­фекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Только в пубертатном возрасте может возникать личностная реакция с появлением вторичных невротических расстройств, среди которых страх речи, однако, не занимает ведущего места.

Как правило, неврозоподобное заикание развивается на фоне более или менее выраженного психоорганического син­дрома, сочетающегося с неврологическими нарушениями ре­зидуально-органического характера. Именно в связи с этим в более ранних исследованиях некоторыми авторами выделя­лось «заикание на основе резидуальной церебрально-органи­ческой недостаточности» (В. С. Кочергина, 1958).

Неврозоподобное заикание, по сравнению с невротическим, отличается большей стойкостью, склонностью к затяжному течению и резистентностью к лечебным мероприятиям, в том числе к логопедическим. Многолетний опыт нашей клиники свидетельствует о том, что основную массу детей и подрост­ков, которые длительно наблюдаются врачами и логопедами по поводу заикания и нередко нуждаются в стационарном лечении, составляют больные неврозоподобным заиканием.

К числу распространенных неврозоподобных системных расстройств относится также неврозоподобный эну­рез (преимущественно ночной).

Выделяются две разновидности энуреза резидуально-орга­нического происхождения: дизонтогенетический («врожден­ное недержание мочи» по С. Н. Давиденкову, 1963; первич­ный энурез по Б. И. Ласкову, 1966) и системный неврозопо­добный. В основе последнего предполагается нарушение еще недостаточно упроченного церебрального механизма регуля­ции мочеиспускания под влийнием мозговых инфекций, травм, интоксикаций. Неврозоподобный энурез в связи с этим, как и невротический, всегда является вторичным. Он характери­зуется монотонностью, тенденцией к регулярности и значи­тельной частоте ночного недержания мочи, слабой реакцией

личности на дефект и наличием психоорганической симптома­тики.

У многих больных с этой формой энуреза отмечается боль­шая глубина сна с затрудненным пробуждением, что послу- ^? жило одним из оснований для гипотезы о связи ночного эну­реза с нарушением соотношения и динамики физиологических фаз сна (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et al., 1964, и др.).

Течение неврозоподобного энуреза длительное, часто мно­голетнее. Возможны обострения с учащением ночного недер­жания мочи, которые обычно связаны с соматическими забо­леваниями. Учащение может происходить также в резуль­тате физического переутомления и нарушений водного режима.

Тем не менее прогноз пеиро.чоподобпого энуреза в боль­шинстве случаев более благоприятен по сравнению с дизонто-генетическим энурезом. Как правило, даже и случаях затяж­ного течения пенрочоподобиып энурез прекращается в пубер­татном возрасте.

Клинические особенности других форм системных невро­зоподобных нарушений (расстройств сна, аппетита и пр.) и критерии их отграничения от сходных системных невротиче­ских расстройств у детей почти не изучены.
ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ

Выделение психопатоподобных резидуально-органических синдромов и отграничение их психопатий берет свое начало с 20-х годов XX столетия, со времени описания расстройств личности, связанных с последствиями эпидемического энце­фалита.

Общую основу психопатоподобных состояний, связанных с последствиями ранних органических поражений головного мозга и постнатальных поражений у детей и подростков, со­ставляет вариант психоорганического синдрома с дефектом эмоционально-волевых свойств личности. Последний, согласно Г. Е. Сухаревой (1959)^проявляется в более или менее выра­женной недостаточности высших свойств личности (отсутствие интеллектуальных интересов, самолюбия, дифференцирован­ного эмоционального отношения к окружающим, слабость нравственных установок и т. п.), нарушениях инстинктивной жизни (расторможение и садистическое извращение сексуаль­ного влечения, недостаточность инстинкта самоохранения, повышенный аппетит), недостаточной целенаправленности и импульсивности психических процессов и поведения, а у де­тей младшего возраста, кроме того, в двигательной растор-моженности и слабости активного внимания.

При наличии описанной общей психопатологической основы возможны некоторые различия, связанные с доминировав нием отдельных патологических черт личности, которые по­зволяют в ряде случаев условно выделить варианты психопа­топодобных состояний. Так, М* И. Лапидес и₄₍А. А. Вишнев­ская (1963) выделяют пять основных синдромов резидуально-органических психопатоподобных состояний: органического инфантилизма, психической неустойчивости, повышенной аф­фективной возбудимости, импульсивно-эпилептоидный и синд­ром нарушения влечений. По нашему мнению, к собственно психопатоподобным синдромам .могут быть отнесены четыре последних синдрома, тогда как синдром органического инфан­тилизма, при котором преобладает интеллектуальная недоста­точность, правильнее рассматривать в рамках пограничной интеллектуальной недостаточности и задержек темпа интел­лектуального развития. Более часто встречаются синдром психической неустойчивости и повышенной аффективной воз­будимости.

. Синдром психической неустойчивости наряду с описанны­ми общими проявлениями характеризуется крайней изменчи­востью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, преобладанием повышенного на­строения, чрезмерным стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, а в подростковом возрасте— к употреблению алкоголя, наркотиков, раннему началу сексуальной жизни. Синдром повышенной аффектив­ной возбудимости проявляется чрезмерной возбудимостью, эксплозивностью, склонностью к бурным аффективным разря­дам с агрессией и жестокими действиями. Детям и подрост­кам с импульсивно-эпилептоидным психопатоподобным синд­ромом свойственны, наряду с повышенной возбудимостью и агрессивностью, склонность к длительному, вязкому, трудно изживаемому отрицательному аффекту, дисфориям, а также * к внезапным поступкам и агрессивным действиям, возникаю­щим по механизму «короткого замыкания». Наконец, при/ синдроме нарушения влечений на первый план выступают расторможение и извращение примитивных влечений — упор­ная мастурбация, попытки сексуальных действий с окружаю­щими, склонность, причинять боль, бродяжничество, стремле­ние к поджогам и т. п.

По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), психопатологическая структура резидуально-органических психопатоподобных со­стояний мало дифференцирована и позволяет говорить лишь о двух типах этих состояний. Первый, «бестормозиый», в из­вестной мере соответствует психояатоподобному синдрому психической неустойчивости в классификации М. И. Лапидеса и А. А. Вишневской (1963). Для этого типа характерно недо­развитие волевой деятельности, слабость волевых задержек, преобладание мотива получения удовольствия в поведении, нестойкость привязанностей, отсутствие самолюбия, слабая реакция на наказания и порицание, нецеленаправленность психических процессов, особенно мышления, беззаботность, эйфорический фон настроения.

Второму, эксплозивному типу свойственны повышенная аффективная возбудимость, взрывчатость аффекта и в то же время длительный характер отрицательных эмоций, растор­можение примитивных влечений (повышенная сексуальность, прожорливость, склонность к бродяжничеству, насторожент ность и недоверчивость к взрослым, склонность к дисфориям,. инертность мышления). При этом типе как бы сочетаются проявления _усиндромов повышенной аффективной возбудимо­сти и импульсивно-эпилептоидиого по классификации М. И. Лапидеса и А. А. Вишневской (1903).

Г. Е. Сухарева (1974) указывает па некоторые соматиче­ские особенности двух описанных типов: у детей, относящих­ся к «бестормозному» типу, отмечаются признаки физической инфантильности, тогда как дети эксплозивного типа имеют диспластичное телосложение (коренастые, с укороченными конечностями, относительно большой головой, асимметричным лицом, широкими короткопалыми кистями). В прежних иссле­дованиях (М. О. Гуревич, 1934; А. А. Пархоменко, 1938; Л. С. Юсевич, 1940) указывалось на наличие некоторой «ти­пичности» психопатоподобных состояний в зависимости от этиологии первичного заболевания (например, при последст­виях эпидемического энцефалита, конгенитальном сифилисе). Однако большинство современных исследователей не под­тверждают наличия такой этиологической специфичности (или типичности) клинических проявлений резидуально-орга­нических психопатоподобных состояний ( М. И. Лапидес, А. А. Вишневская, 1963; В. Б. Прейс, 1969; Г. Е. Сухарева^ 1974; R. Lempp, 1974, и др.).

Грубый характер расстройств поведения у детей и подрост­ков с резидуально-органическими психопатоподобными со­стояниями часто ведет к выраженной социальной дезадапта­ции с невозможностью пребывания детей в дошкольных дет­ских учреждениях и посещения школы. В связи с этим многих таких детей периодически приходится переводить на индиви­дуальное обучение на дому или воспитывать и обучать в усло­виях специализированных учреждений (специализированные дошкольные санатории для детей с органическими пораже­ниями ЦНС, школы при некоторых психиатрических больни­цах и др.). Несмотря на это, отдаленный прогноз резидуаль­но-органических психопатоподобных состояний в значитель­ной части случаев может быть относительно благоприятным: психопатоподобные изменения личности частично или пол­ностью сглаживаются и наступает социальная адаптация (А. А. Пархоменко, 1938; В. А. Колегова, 1974). Катамнести­ческое исследование А. А. Пархоменко (1938) установило клиническое улучшение с той или иной степенью социальной адаптации в постпубертатном возрасте у половины из 24 об­следованных пациентов с резидуально-органическими психо-патоподобными состояниями. '

Особое ме£то среди резидуально-органических психопато­подобных расстройств занимают психопатоподобные состояния при ускоренном темпе полового созревания, которые были изучены в нашей клинике К. С Лебединской (1969). Основными проявлениями этих со­стояний являются повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У подростков-мальчиков преобла­дает компонент аффективной возбудимости с эксплозивностью и агрессивностью. В состоянии аффекта подростки могут на­броситься, с ножом, бросить случайно попавшийся под руку предмет. Иногда на высоте аффекта происходит сужение соз­нания, что делает поведение подростков особенно опасным. Отмечается повышенная конфликтность, постоянная готов­ность к участию в ссорах и драках. Возможны дисфории с на­пряженно-злобным настроением;. У девочек аффективная воз­будимость реже сочетается с агрессивностью. Вместе с тем наблюдается истероидная окраска аффективных вспышек, с гротескным, театральным характером поведения (крики, за-ламывание рук, жесты отчаяния и т. д.), аффективно-мотор­ными припадками на фоне суженного сознания, демонстратив­ными суицидальными попытками.

В проявлениях психопатоподобных состояний при ускорен­ном темпе полового созревания у подростков-девочек на пер­вый план выступает повышенное сексуальное влечение, при­обретающее иногда неодолимый характер. В связи с этим все поведение и интересы таких подростков направлены на реали­зацию полового влечения. Они злоупотребляют косметикой, постоянно ищут знакомств с мужчинами или юношами, неко­торые, начиная с 12—13 лет, ведут половую жизнь, вступая в половые связи со случайными знакомыми. Нередко девочки вовлекаются в асоциальные компании; начинают курить, упо­треблять спиртные напитки, а иногда совершают правонаруше­ния. Появляются развязность поведения, вульгарный жаргон, крикливо-карикатурная манера одеваться и т. п. У неко­торых девочек повышенное сексуальное влечение и своеобраз­ная истеризация личности становятся источниками склонно­сти к вымыслам сексуального содержания. Наиболее часто встречаются оговоры одноклассников, учителей, пионервожа­тых, а иногда и родственников мужчин, в якобы имевшем место изнасиловании, реже утверждается наличие беременно­сти. Подобные оговоры из-за искусности вымысла, связанной с большой осведомленностью девочек в сексуальных вопро­сах, а также в связи с эмоциональной яркостью сообщений и непосредственностью поведения во время следствия и суда нередко ведут к судебным ошибкам. Отсюда вытекает значе­ние подобных оговоров для судебно-психиатрической прак­тики.

Сексуальные фантазии часто излагаются в дневниках, а также письмах, нередко содержащих различные угрозы, не­цензурные выражения и т. п., которые девочки-подростки пишут себе сами, изменив почерк, от имени мнимых поклон­ников. Подобные письма нередко являются источником конф­ликтных ситуаций в школе, а иногда дают повод для проведе­ния судебного расследования.

Некоторые девочки с преждевременным половым созрева­нием уходят из дома, бродяжничают.

В отдельных случаях девочки критически относятся к свое­му состоянию, расценивая повышенное половое влечение как болезненное, в связи с чем ищут врачебной помощи.

Для диагностики ускоренного темпа полового созревания определенное значение имеют данные анамнеза, свидетель­ствующие о раннем появлении вторичных половых признаков (первые менструации у девочек в 9—