Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 30 из 57

IOV2 лет, начало поло­вого метаморфоза у мальчиков до 12 лет) и быстром темпе полового созревания, которое полностью завершается на про­тяжении 1—2-х лет. Основная же роль в установлении.уско­ренного полового созревания принадлежит соматическому обследованию, которое выявляет развитие вторичных поло­вых признаков и состояние гениталий, соответствующие более старшему возрасту, раннее (на 2—4 года раньше срока) за­крытие зон роста костей, устанавливаемое с помощью рент­генографии кистей рук, характерную диспластичность тело­сложения (крупное туловище, относительно короткие массив­ные конечности), иногда акромегалоидные черты. Кроме того, у девочек часто обнаруживаются ожирение с ярко-розовыми полосами растяжения (striae distensae) в области бедер и живота.

В генезе ускоренного полового созревания предполагается ведущая роль дисфункции передних ядер гипоталамуса, обус­ловленная, как непосредственным органическим поражением этой области в связи с перенесенными инфекциями и травмами, так и механическим давлением на гипоталамус ликвора при водянке III желудочка мозга (В. Donovan, van der Werfften Bosch, 1959, цит. по К. С. Лебединской, 1969). В пользу патогенетической роли дисфункции гипоталамуса говорит также наличие у большинства подростков с ускорен­ным половым созреванием, прежде всего у девочек, так назы­ваемого пубертатного гипоталамического синдрома (ожире­ние, гипертиреоз, фолликулиты, изменения гликемической кривой, признаки симпатикотонии в виде тахикардии, артери­альной гипертензии, склонности к атоническим запорам, ги­пертермии). По наблюдениям К. 'С. Лебединской (1969), у де­вочек с ускоренным половым созреванием гипоталаМические расстройства, особенно вазовегетативные, нередко протекают в форме диэнцефальных кризов.

Описанные проявления гипоталамической дисфункции ча­сто становятся источником разнообразных церебрастениче-ских и неврозоподобных расстройств (повышенная утомляе­мость, гиперестезия, колебания настроения, сенестопатии, парестезии, истероформные нарушения, расстройства сна, го­ловные боли и т. д.).

В связи со сказанным, психопатоподобные и неврозопо­добные проявления у подростков с ускоренным половым соз­реванием следует рассматривать в рамках церебрально-эндо­кринных форм диэнцефальных (гипоталамических) синдро­мов резидуально-органического происхождения. У многих подростков с ускоренным половым созреванием (особенно девочек) в связи с описанными расстройствами. поведения возникает социальная дезадаптация: они бросают школу и другие учебные заведения, сходятся с асоциальными лицами, имеют повторные приводы в милицию. Школьной дезадапта­ции способствует психотравмирующая ситуация, связанная с изменением отношения к подростку со стороны сверстников, их насмешками по поводу его преждевременного физического развития, а также чуждость для него интересов сверстников.

Несмотря на выраженность психопатоподобных наруше­ний и присоединение социальной дезадаптации, а также мик­росоциально-педагогической запущенности, прогноз может быть вполне благоприятным. Катамнестические наблюдения К. С. Лебединской (1969) показывают, что по мере заверше­ния церебрально-эндокринной перестройки пубертатного пе­риода происходит постепенное ослабление патологически по­вышенных влечений, а вместе с ними разнообразных наруше­ний поведения, склонности к асоциальному образу жизни, бродяжничеству, агрессивности. У подростков появляется критика к прошлому поведению, которого они начинают сты­диться. Возникает желание продолжать учебу, получить спе­циальность, поступить работать на производство. Однако подобная положительная динамика, как правило, наблюдает­ся только при наличии благоприятных микросоциальных усло­вий и положительного влияния окружения. В тех же случаях, когда подросток оказался втянутым в асоциальную компа­нию, полностью оторванным от учебы и трудовой деятельно­сти, происходит, с одной стороны, выработка отрицательных личностных установок (отвращение к труду, постоянный поиск доступных удовольствий, утрата положительных нрав­ственных принципов), т. е. становление микросоциально-педа­гогической запущенности и склонности к делинквентцому по­ведению (А. Е. Личко, 1977), а с другой — закрепление и дальнейшее развитие отдельных патологических черт харак­тера (аффективной возбудимости, неустойчивости, истероид-ности и др.) по типу психогенного патологического формиро­вания личности на органически «измененной почве».

В отличие от подростков с ускоренным половым созрева­нием как проявлением церебрально-эндокринного синдрома резидуально-органического происхождения у подростков (преимущественно мальчиков) с замедленным половым раз­витием того же гснеза, которое чаще всего выражается в фор­ме «преходящего адипозогенитальиого синдрома» (М. С. Мас-лов, 1930; цит. по К. С. Лебединской, 1969), психопатоподоб-ные нарушения не наблюдаются. Имеете с тем имеют место * проявления своеобразного гппогеппталыгого психического ин­фантилизма (М. Я. (Тройский, Г1. 11. Крылова, 1928, цит. по К. С. Лебединской, ПИИ); Г. li. Сухарева, 1959), неврозоподоб­ные нарушения (страхи, тики, ночной :шурез и др.), сочетаю­щиеся с явлениями штетодиетоиии, а также склонность к вто­ричным невротическим расстройствам и психогенному пато­логическому формированию' личности дефицитарного типа (с закреплением астенических и псевдоаутистических черт личности) под влиянием длительной психотравмирующей си­туации, связанной с переживанием физической неполноцен­ности и неправильным отношением сверстников.

Динамика резидуально-органических нервно-психиче­ских расстройств пограничного характера, как видно из изло­женного, характеризуется более или менее выраженной тен­денцией к регредиентности, что подтверждается отдельными катамнестйческимй исследованиями (А. А. Пархоменко, 1938; В. А. Колегова, 1974, и др.). В более тяжелых случаях, пре­имущественно при психопатоподобных состояниях с выражен­ным дефектом личности, течение может иметь стационарный характер. Однако и в случаях регредиентного течения воз­можны обострения симптоматики, связанные с декомпенса­цией. Последняя чаще обусловлена изменениями общей и нервно-психической реактивности в периоды возрастных кри­зов, главным образом — пубертатного. Наряду с этим состоя­ние декомпенсации может быть вызвано инфекциями, инток­сикациями, травмами, учебной перегрузкой.

Качественно особым типом декомпенсации резидуально-органического поражения головного мозга, по-видимому, являются относительно редко встречающиеся эпизодические и периодические психозы у подростков. Этиология и патоге­нез этих психозов остаются неясными и спорными. Некото­рые авторы (В. А, Концевой, 1965; В, М. Шаманина, 1966; Т. Ф. Пападопулос, 1975) склонны считать их атипичными формами^ эндогенных психозов (шизофрении иДи циркуляр­ного психоза). Однако исследования, проведенные детскими психиатрами (С. С. Мнухин, 1935; Г. Ё. Сухарева, 1955, 1974;

В. Н. Кузнецов, 1977, и др.), свидетельствуют об их интимной связи с отдаленными последствиями черепно-мозговой трав­мы и реже — мозговых инфекций. В связи с наличием при них явных признаков диэнцефальной дисфункции, в частно­сти, частой цереброэндокринной недостаточности рядом авто­ров (С. С. Мнухин, 1935, 1968; Р. Я. Голант, 1940; Н. Stutte, 1960) роль ведущего фактора в патогенезе этой-группы пси­хозов придается патологии межуточного мозга. В связи с этим С. С. Мнухин (1968) называет их «диэнцефалопатиче-скими психозами».

Клинические проявления эпизодических и периодических /психозов в отдаленном периоде мозговых травм, инфекций и интоксикаций отличаются большим полиморфизмом. По дан­ным Г. Е. Сухаревой (1974), наиболее частыми при периоди­ческих психрзах являются 'синдромы аффективных рас­стройств (периодически повторяющиеся или сменяющие друг друга маниакальные и депрессивные состояния), кататонопо-добные состояния с адинамией, мутизмом и каталепсией в одних случаях и кататоно-гебефренным возбуждением в других; состояния помрачения сознания' (оглушение, суме­речные помрачения сознания, онейроидные, аментивные со­стояния), расстройства сенсорного синтеза с нарушениями схемы тела, пространственного восприятия и, наконец, состоя­ния дереализации-деперсонализации. Перечисленные рас­стройства * могут сочетаться и сменять друг друга в разной последовательности в пределах одного приступа. Сами при­ступы возникают остро, иногда после провоцирующих внеш­них воздействий, чаще незначительных (простудное заболева­ние, переутомление, легкая травма и т. п.), начинаясь кратко­временным продромальным периодом (бессонница, головные боли, нарушение аппетита, утомляемость), и длятся в среднем 7—14 дней, заканчиваясь чаще выходом в астеническое со­стояние, а иногда сразу возвращением к исходному психиче­скому состоянию. Вначале приступы повторяются с правиль­ной периодичностью, которая в дальнейшем утрачивается. Чаще симптоматика приступов стереотипно повторяется по типу «клише». Склонность к повторению приступов может наблюдаться 2—3 года и дольше, после чего приступы посте­пенно становятся более стертыми, интервалы между ними удлиняются.

К группе эпизодических и периодических психозов резиду-ально-органического происхождения относится также описы­ваемый Н. Stutte (1960) эпизодический пубертатный оней-роид. Прогноз периодических психозов в большинстве случае^ благоприятный. Лишь в редких случаях наблюдается прогре-диеитное течение с увеличением продолжительности присту­пов и появлением дефекта личности по органическому типу. По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), в основе подобных про­гредиентных психозов лежит органический воспалительный процесс типа арахноидита и вентрикулита, сопровождаемый* атрофией мозгового вещества. Как правило, периодические психозы описанного типа возникают у подростков с диэнце-фальной, в частности — цереброэндокринной недостаточ­ностью (признаки адипозогенитальной дистрофии, гипогени-тализм, базедовизм, гипофизарный субнанизм, отклонения гликемической кривой и т. д.).

U При отграничении эпизодических и периодических рези­дуально-органических психозов от сходных проявлений эндо­генных психозов, помимо описанных особенностей «изменен­ной почвы», имеют значение экзогсино-органичеекая окраска психопатологических расстройств и остром периоде (персеве-ративность, монотонный характер возбуждения, паркинсоно-подобный характер двигательных расстройств, яркие наруше­ния сенсорного синтеза), экзогеиио-органические формы помрачения сознания (оглушение, сумеречные состояния), яв­ления токсикоза (бледное или гиперемированиое осунувшееся лицо, блеск глаз, сухость губ, запах изо рта, субфебрилитет), выраженные вегетативные расстройетва во время приступа (головные боли, головокружения, усиление и извращение аппетита, учащенное мочеиспускание), а также симптомы це-ребрастении как в период приступа, так и по выходе из него. Кроме того, против шизофренического процесса говорит от­сутствие специфических изменений личности после серии при­ступов.

Церебрастенические и неврозоподобные резидуально-орга-нические состояния часто осложняются вторичными невроти­ческими и патохарактерологическими реакциями, связанными с трудностями социальной адаптации и завышенными требо­ваниями к детям без учета их сниженных возможностей (М. Miiller-Kuppers, 1969).

В процессе регредиентной динамики, свойственной резиду-ально-органическим нервно-психическим расстройствам, по­следние со временем могут настолько сглаживаться, что по­степенно утрачивают самостоятельное клиническое значение. Однако субклинические изменения структур и .функциональ­ного состояния мозга могут сохраняться длительно (в части случаев — пожизненно), становясь фактором «измененной почвы» (по С. Г. Жислину, 1956) и оказывая то или иное влияние на церебральную реактивность как в отношении внешних, так и внутренних воздействий. Выражением такой субклинической резидуально-органической патологии могут быть признаки психической инертности, перссверативности мышления и затрудненной переключаемое™ в результатах патопсихологического исследования, снижение лабильности биотоков мозга и наличие значительного числа медленных колебаний на ЭЭГ, отклонения на пневмоэнцефалограмме и т. д., а также сниженный порог судорожной готовности, по­вышенная чувствительность к различным экзогенным факто­рам (жара, езда на транспорте, лекарственные препараты, алкоголь и т. д.), подверженность аллергическим реакциям, простудным заболеваниям, склонность к «застреванию» на отрицательных эмоциональных переживаниях с* повышенной готовностью к возникновению патологических психогенных реакций. Перечисленные признаки могут расцениваться как проявления органически измененной реактивности мозга толь­ко в своей совокупности, а также при наличии в анамнезе ука­заний на экзогенно-органические вредности (мозговые инфек­ции, травмы й др.) и бывшие в прошлом проявления рези­дуально-органических нервно-психических расстройств.

Подобное изменение церебральной реактивности под влия­нием клинически не обнаруживаемого резидуально-органиче­ского поражения головного мозга мы считаем целесообраз­ным обозначать термином «резидуально-органическая цере­бральная недостаточность». Известно, что данный термин широко используется для обозначения самых различных про­явлений, связанных с органическим поражением головного мозга, в том числе резидуально-органических нервно-психи­ческих расстройств. По нашему мнению, такое недифферен­цированное применение термина дезориентирует практических врачей. В случаях явной резидуально-органической патологии следует пользоваться конкретным клиническим наиме­нованием имеющихся резидуально-органических нервно-пси­хических расстройств (например, неврозоподобные расстрой­ства в результате последствий раннего органического пора­жения головного мозга многомерной этиологии или церебра-стенический синдром в результате последствий гриппозного энцефалита и т. п.). Термин «резидуально-органическая цере­бральная недостаточность» не следует использовать как диа­гностический, поскольку он обозначает* не клинический фено­мен, а особенности «измененной почвы», т. е. органически из­мененной мозговой реактивности.

Резидуально-органическая церебральная недостаточность, как и клинически проявляющиеся формы резидуально-органи­ческой патологии мозга, может быть основой для развития качественно иных болезненных явлений, как, например, пси­хогенных реакций, патологических формирований личности, а также процессуальных заболеваний (эпилепсии, шизофре­нии). Взаимоотношения этих новых заболеваний с резиду­ально-органической почвой* чрезвычайно сложны и мало изу­чены. Лишь в единичных работах (О. Д. Сосюкало, 1963; И. С. Тец, 1965; С. М. Жислина, 1974, и др.) рассматриваются особенности взаимодействия этого вида «измененной почвы» с возникшим на его основе заболеванием. При этом чаще вы­является так называемое патопластическое (видоизменяю-

щее) влияние органически измененной почвы, как это, напри­мер, в основном имеет место в случаях шизофрении, развив­шейся на резидуально-органической основе. Вместе с тем при -некоторых формах эпилепсии (резидуальная эпилепсия) рези-дуально-органическому фактору принадлежит важная, а, воз­можно, и ведущая патогенетическая роль.

Диагностика резидуально-органических нервно-психи­ческих расстройств опирается на установление патогенетиче­ской зависимости нервно-психических нарушений с имевшими­ся в прошлом мозговыми экзогсиио-органическими пораже­ниями. Принципиальное значение в этом отношении имею^ обнаружение хотя бы стертых проявлений психоорганического синдрома, отражение его в структуре более дифференциро­ванных клинико-психопатологичеекпх синдромов (церебрасте-нического, неврозоподобных, психопатоподобных и др.), выяв­ление органической «окраски» пограничных нервно-психиче­ских расстройств и, наконец, особенности течения болезнен­ных расстройств с тенденцией их к регредиентной или реже — стационарной динамике.

Существенная вспомогательная роль в диагностике принад­лежит клинико-неврологическому обследованию и паракли­ническим исследованиям, особенно патопсихологическому, 33Г и рентгенологическому.

Дифференциальный диагноз нужно прежде все­го проводить с так называемыми пограничными состояниями 43 собственном смысле слова, т. е. с неврозами, психопатиями, психогенными патологическими формированиями (развития-ми) личности. Кроме того, нередко имеется необходимость от­граничения от неврозоподобных и психопатоподобных состоя­ний при вяло протекающей шизофрении. При дифференциа­ции Ъ пограничными состояниями основное значение имеет выявление признаков психоорганического синдрома и уста­новление его влияния на проявления церебрастении, неврозо­подобных и психопатоподобных расстройств. Церебрастениче-ским и неврозоподобным расстройствам, в отличие от невро­зов, не свойственны связь с психотравмирующей ситуацией и зависимость клинических проявлений от изменений этой си­туации. Критерии отграничения отдельных форм невротиче­ских и резидуально-органических неврозоподобных рас­стройств были более подробно изложены в главах, посвящен­ных неврозам.

Ведущими критериями отграничения резидуально-органи­ческих психопатоподобных состояний от психопатий является наличие в первом случае дефекта личности с малоструктиро-©анными характерологическими особенностями и недостаточ­ностью более высоко организованных свойств личности, а так* же более или менее выраженные черты, «органической» пси­хики, включая нередко неглубокую интеллектуальную недо­статочность. Во многих случаях имеет значение установление факта резкого изменения свойств личности вскоре или спустя некоторый срок после перенесенного мозгового заболевания. Однако этот критерий утрачивает свое значение в случаях ранних органических поражений головного мозга.

Определенные трудности нередко возникают при отграни­чении резидуально-органических психопатоподобных состоя­ний от некоторых вариантов (прежде всего аффективно воз­будимого) патохарактерологического формирования личности,, возникшего при наличии рези-дуальной церебрально-органи­ческой недостаточности или некоторых резидуально-органи­ческих клинически выраженных расстройств, например, цере-бро-эндокринного синдрома. В таких случаях следует иметь в виду, что психопатоподобное резидуально-органическое состояние относительно стабильно, проявления его мала зависят от изменений микросреды, условий воспитания и пси-хотравмирующих ситуаций. Дети и подростки с психопатопо-добными состояниями не склонны к личностным реакциям,, например, реакциям протеста, отказа, компенсации и др., в то время как эмоционально-волевые нарушения при патоха-рактерологическом формировании личности динамичны, тесно связаны с изменениями ситуации, на которые дети дают раз­нообразные личностные реакции. Динамика патохарактеро­логического, формирования личности отличается этапностью, не свойственной психопатоподобным состояниям.

Недооценка данных социально-психологического обследо­вания, невнимание к мотивам и характеру личностных реак­ций ребенка или подростка, неумение разобраться в слож­ных межличностных взаимоотношениях в семье, детском кол­лективе ведут к переоценке этиологической роли анамнестиче­ских данных о ранних экзогенно-органических вредностях, значения отдельных проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности и остаточной неврологической микросимптоматики. Все это является типичным источником расширительной диагностики резидуально-органических пси­хопатоподобных состояний за счет патохарактерологическйх реакций и психогенных патологических формирований лич­ности.

При отграничении резидуально-органических расстройств от неврозоподобных и психопатоподобных проявлений шизо­френии следует прежде всего опираться на выявление свойст­венных этому заболеванию специфических изменений лично­сти— признаков аутизма, снижения активности, разлаженно­сти психики. В случаях резидуально-органических рас­стройств обычно не наблюдается истинного аутизма, за нега иногда принимают поведение ребенка, связанное с повышен­ной тормозимостью или слабостью побуждений. Дифферен­циально-диагностическое значение могут иметь такие прояв-

ления шизофренического расщепления, как вычурность и непонятность поведения, своеобразные изменения мышления при наличии достаточно высокого уровня абстрагирования. В пользу шизофрении могут говорить рудиментарные бредо­вые идеи, необычные страхи, вычурные обманы восприятия, элементы психических автоматизмов, беспричинные тревожно-боязливые состояния, крайне редкие при резидуально-органи­ческих психических расстройствах. Наконец, против резиду­ально-органического происхождения расстройств говорит тен­денция к прогрессированию, нарастанию изменений личности.

Отграничения от резидуально-органических неврозоподоб­ных тиков требуют не только психогенные, невротические тики, но также тикоподобиые органические гиперкинезы, имеющие насильственный характер. Среди них определенное практическое значение принадлежит тикам при синдроме Жиля д е л а Т у р е т т а («болезнь тиков»), который был описан этим французским врачом в 1885 г., но стал предметом более систематического изучения только в последнее десяти­летие. Синдром Жиля де ла Туретта включает внезапные не­произвольные сокращения в отдельных группах мышц, чаще мимических (мигания, гримасы, стереотипные движения глаз­ными яблоками, носом, языком, губами), мышцах шеи, н артикуляционных и дыхательных мышцах и мышцах верхних конечностей, эхолалию и эхопраксию, а в части случаев (от 30 до 50% больных) также копролалию — непроизвольное произнесение ругательств, в том числе нецензурных (3. Вал-кова, 1976; П. В. Мельничук с соавт., 1977;, Г. Г. Шанько, 1979; К. М. Woodrow, 1974, и др.). Спазмы мышц гортани и артикуляционных мышц, наблюдающиеся, по данным 3. Вал* ковой (1976), более чем у половины больных, сопровождают­ся нечленораздельными выкриками. По наблюдениям того же автора, у многих пациентов встречаются различные расстрой­ства речи, в том числе заикание.

Частота расстройства, по данным разных авторов, — от 4 до 25 на 100 000 населения, при этом оно в 3 раза чаще встречается у лиц мужского пола (К. М. Woodrow, 1974). Данное расстройство может возникать в диапазоне от 2 до 18 лет, но наиболее часто обнаруживается в конце дошколь­ного и в младшем школьном возрасте. Течение его длитель­ное, волнообразно-рецидивирующее. Отмечается склонность к спонтанным ремиссиям. Вместе с тем в пубертатном возра-^ сте часто происходит декомпенсация с выраженным усиле­нием тиков. В постпубертатном периоде, как правило, насту­пает относительная стабилизация состояния (3. Валкова, 1976). Большинство современных исследователей считают данное расстройство синдромом, который может иметь раз* ную этиологию. Однако насильственный характер гиперкйне-зов, частота обнаружения изменений на ЭЭГ по органическо­

му типу делают наиболее вероятным органический генез стра­дания (3. Валкова, 1976; Г. Г. Шанько, 1979). Вместе с тем высказываются предположения о возможности его психоген­ной этиологии. Изредка синдром может возникать у больных, шизофренией.

Синдром Жиля де ла Туретта терапевтически резистентен.' Наиболее заметный терапевтический эффект при нем дает длительное лечение галоперидолом в относительно высоких дозах (до 9 мг в сутки детям школьного возраста, согласно К. М. Woodrow, 1974) в сочетании с рациональной и трени­рующей психотерапией. Необходимы также мероприятия по социальной адаптации. В отличие от резидуально-органиче­ских неврозоподобных тиков, тикоподобные гиперкинезы при. синдроме Жиля де ла Туретта имеют насильственный харак­тер и не могут быть подавлены усилием воли. Кроме того,, дифференциально-диагностическое значение имеют сопутст-' вующие гиперкинезам при данном синдроме эхолалия, эхо-праксия и копролалия, не свойственные неврозоподобным тикам.

Лечение резидуально-органических нервно-психических расстройств пограничного характера строится на основе соче­тания биологической терапии (включая медикаментозное и физиотерапевтическое лечение) с систематическими лечебно-педагогическими мероприятиями, трудотерапией и лечебной физкультурой. Медикаментозная терапия включает примене­ние так называемых патогенетических и симптоматических методов. Исходя из особенностей патогенеза резидуально-ор­ганических расстройств, используют такие виды патогенети­ческой терапии, как назначение курсов дегидратации (с помощью внутримышечных инъекций сульфата магния, курсо­вых приемов диакарба, лазикса и других препаратов диурети­ческого действия), рассасывающей терапии (курсовые инъек­ции алоэ, бийохиноля, стекловидного тела).

Однако более эффективным остается симптоматическое лечение, направленное на сглаживание или преодоление от­дельных симптомов резидуально-органических расстройств. При церебрастенйческих состояниях их выбор зависит от варианта церебрастенического синдрома. В случаях астено-гипердинамических состояний показан длительный прием нейролептиков — меллерила (тиоридазина) в дозе до 50— 75 мг в сутки у детей дошкольного и младшего школьного? возраста и аминазина (до 100 мг внутрь в сутки) у детей среднего и старшего школьного возраста. Астеноадинамиче-ские и астеноапатические состояния требуют назначения пси­хостимуляторов (нуредал, сиднокарб), некоторых транквили­заторов (триоксазин, амизил), а также витаминов, обладаю­щих действием, стимулирующим функции нервной системы (витамины В15, Вь В12).

Дифференцированной медикаментозной терапии требуют резидуально-органические неврозоподобные состояния. При депрессивно-дистимических состояниях с неглубоким депрес­сивным сдвигом настроения и преобладанием дистимического компонента применяют транквилизаторы типа элениума и се­дуксена. В случаях более выраженной депрессии у подростков целесообразно назначение антидепрессантов, в частности ами-триптилина (триптизола). Наличие в структуре депрессивно-дистимических состояний тревоги и страхов обусловливает целесообразность добавления тералена. Тот же препарат, па * опыту нашей клиники, наиболее эффективен в случаях преоб­ладания неврозоподобных страхов. При нерезко выраженных страхах можно назначать элениум или седуксен. Терапевтиче­ски резистентными являются, но нашим наблюдениям, сене-стопатическй-ипохоидричеекип и иетероформпый резидуально-органические синдромы. .11роявлепия сепеетопатически-ипо-хонДрических состояний нередко значительно ослабевают под влиянием курсового лечения френолоном в дозах 10—20 мг в сутки (в сочетании с циклодолом или другими корректора­ми). Наряду с этим- применяют лечение транквилизатора­ми — седуксеном, элениумом, напотоном, а также небольши­ми дозами аминазина. Истероформные расстройства у под­ростков в некоторых случаях поддаются лечению аминазином (в дозах 75—100 мг в сутки).

* Медикаментозное лечение играет важную роль в терапии системных неврозоподобных расстройств. Например, опыт нашей клиники показывает, что при лечении неврозоподоб­ных тиков наиболее эффективно длительное применение оте­чественного препарата этаперазина (перфеназин, трилафон) в дозировке от 8 до 20 мг в сутки с корректорами. В более резистентных случаях и при наличии выраженной органиче­ской «окраски» тиков эффект может быть достигнут при ле­чении галоперидолом (до 2—3 мг в сутки) с корректорами. При неврозоподобном заикании рекомендуется назначение средств, снижающих мышечный тонус (мидокалм от 25 да 150 мг в сутки), аминазина или меллерила в небольших до­зах, транквилизаторов (седуксен, элениум, триоксазин, мепро-бамат). В случаях неврозоподобного энуреза наиболее эффек­тивно назначение стимуляторов или антидепрессантов, обла­дающих стимулирующим действием (сиднокарб, амитрипти-лин, триптизол, мелипрамин) на ночь в небольших дозах (например, амитриптилин в дозе 12,5—25 мг). При неврозо­подобных расстройствах сна применяют преимущественна ноксирон, радедорм, а в более упорных случаях — тизерцин (нозинан) на ночь в дозе, не превышающей 12,5—25 мг. Кро­ме того, в этих'случаях показан прием седуксена на ночь или ' во второй половину дня. При ночных страхах целесообразно также назначение тералена перед сном.

Применению нейролептических средств принадлежит веду* щая роль в биологической терапии резидуально-органических психопатоподобных состояний (М. И, Лапидес, В. Н. Мамце-ва, 1965). Оно должно иметь дифференцированный характер. Так, при преобладании синдрома повышенной аффективной возбудимости и эксплозивности с успехом используется лече­ние аминазином, а у детей дошкольного возраста — меллери-лом. В случае ведущего импульсивно-эпилептоидного синдро­ма, особенно сопровождающегося дисфориями, показана ком­бинация аминазина с тизерцином (последний назначается во второй половине дня). У детей с синдромом психической не­устойчивости иногда дает эффект назначение трифтазина (стелазина) в сочетании с меллерилом. Лечение трифтази-ном показано также при психопатоподобном поведении, воз­никающем та эмоционально холодном фоне. При выражен­ной патологии влечений наиболее эффективно длительное ле­чение неулентилом (в суточной дозировке до 20 мг с коррек­торами). В более легких случаях можно ограничиться назна­чением аминазина, а у детей младшего возраста —меллерила.

Та же терапия рекомендуется в случаях психопатоподоб­ных состояний у подростков «с ускоренным половым созрева­нием. Наряду с этим у таких подростков показано лечение гормональным антиандрогенным препаратом — ципростерон-ацетатом. Как показывают наблюдения К. С. Лебединской, применение этого препарата по 100 мг в сутки в течение ме­сяца с последующей поддерживающей терапией по 50 мг в, сутки значительно снижает интенсивность сексуального вле­чения и купирует аффективную возбудимость. Однако у дево­чек-подростков длительное применение препарата может ве­сти к нарушениям менструального цикла. В связи с частотой дисфункции гипоталамуса и вегетодистонии у больных, осо­бенно в пубертатном возрасте, рекомендуется назначение ве-гетотропных препаратов комбинированного действия (белло-ид, белласпон, беллатаминал), а также некоторых транквили­заторов, особенно седуксена, способствующих нормализации функционального состояния межуточного мозга. Наряду с медикаментозным лечением определенную роль в комплекс­ной терапии больных с резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами пограничного характера игра­ет физиотерапия. Например, при церебрастенических состоя­ниях с частыми сосудистыми головными болями используют гальванический воротник по Щербаку с кальцием и йодом, в случаях церебр астенических состояний с неустойчивым сном при неврозоподобных расстройствах сна положительный эф­фект дает лечение электросном, при неврозоподобном энуре­зе— фарадизация области мочевого пузыря, ионогальваниза-ция пояснично-крестцовой области с помощью атропина сульфата и др. (Б. И. Ласков, 1966).

Учитывая частое наличие при резидуально-органических нервно-психических расстройствах нарушений психомоторики (прежде всего расстройств тонкого статического и динамиче­ского праксиса, координации движений, общей моторной ин­теграции), полезно включать в терапевтический комплекс за­нятия лечебной физкультурой и музыкальной ритмикой. Весь­ма эффективна применяемая в ряде западных стран психо­гимнастика, представляющая своеобразную комбинацию ле­чебной физкультуры с элементами аутогенной тренировки (релаксация и др.) и музыкальной ритмики. При моторных расстройствах, прежде всего тиках, полезны занятия спортом (спортивные игры, фехтование*, легкая атлетика), которые способствуют подавлению патологического двигательного сте­реотипа. Необходимым компонентом лечения психопатопо­добных состояний является трудотерапия в виде выполнения различных работ, главным образом связанных с применением физического труда, относительно быстро дающего видимые результаты (столярные, слесарные работы, обработка агро-участка).

Важная роль при всех видах резидуально-органических нервно-психических расстройств принадлежит лечебной педа­гогике, принципы которой изложены в отдельной главе. Дети с патологией развития отдельных систем мозга (с нарушения­ми пространственной ориентировки, расстройствами выработ­ки школьных навыков, нарушениями развития речи и др.) нуждаются в систематических специальных коррекционно-пе-дагогических мероприятиях (логопедия, лечебная гимнастика, ритмика и др.). Вспомогательное значение могут иметь неко­торые методы психотерапии. Так, при системных неврозопо­добных расстройствах (заикание, тики, энурез) применяются приемы аутогенной тренировки, в частности релаксация. Кро­ме того, индивидуальная и групповая психотерапия показана в случаях вторичных невротических реакций, возникающих при ряде системных неврозоподобных расстройств (например, у подростков с неврозоподобным заиканием).

Профилактика резидуально-органических нервно-пси-хических расстройств смыкается с общемедицинскими мера­ми предупреждения мозговых инфекций, интоксикаций и травм, а также с мероприятиями по антенатальной охране плода (первичная профилактика). Для психиатрической практики непосредственное значение имеет вторичная профи­лактика этих расстройств, т. е. меры по предупреждению их неблагоприятной динамики. В этом плане важную роль игра-' ет раннее выявление резидуально-органической церебральной 'патологии, например, путем диспансеризации детей раннего» возраста, перенесших травму черепа, асфиксию или иммуноло­гический конфликт при рождении, посредством обследования детей, перенесших бытовую черепно-мозговую травму, в том числе, коммоцию, спустя 3—6 мес после нее, а также с по* мощью динамического наблюдения психиатра в течение года после перенесенного энцефалита или менингоэнцефалита.

С целью предупреждения декомпенсации можно рекомен­довать дегидратационную терапию после тяжело протекавших общих инфекций или повторных травм черепа, а также при появлении признаков церебрастенических явлений. Особого внимания в отношении предупреждения декомпенсаций тре­буют период начала школьного обучения и пубертатный воз­раст. Причиной декомпенсации могут быть гиперергические реакции при профилактических прививках, в связи с чем де­тям с ранними резид^ально-органическими нарушениями, осо­бенно при наличии гипоталамической Дисфункции и гидроце­фалии, прививки не рекомендуются в течение первых 2 лет жизни. В дальнейшем проведение прививок возможно при отсутствии признаков декомпенсации рбзидуальной патоло­гии (что устанавливается детским психиатром или невропа­тологом), но требует соблюдения ряда условий. Так, не менее чем за 2 нед до прививки ребенку назначают дегидратацион­ную и десенсибилизирующую терапию, которую' продолжают на протяжении не менее 10 дней со дня прививки. Для преду­преждения судорожных реакций целесообразно за 2—3 дня до прививки и в течение 7—10 дней после нее давать ребенку препараты группы бензоди^зепинов (элениум, иапотон, седук­сен) в дозе 2,5—10 мг в сутки в зависимости от возраста ре­бенка. У детей с резидуально-органическими нервно-психиче­скими расстройствами нежелательно применение полианти­генных вакцин.

, Важным средством профилактики декомпенсаций являет­ся предупреждение интеллектуальных и физических перегру­зок посредством нормализации режима дня, правильного чередования интеллектуальной работы и отдыха или физиче­ских занятий, исключения одновременных занятий в общеобра­зовательной и музыкальной (или другого типа) школах, пре­дельное ограничение работы в кружках и секциях. Наличие отчетливых клинических форм резидуально-органических нервно-психических расстройств, по нашему мнению, являет­ся противопоказанием для поступления ребенка в школу специализированного типа (с языковым, физико-математиче­ским и другим уклоном), где объем учебной нагрузки более высок по сравнению с общеобразовательной школой. Наш опыт свидетельствует такке о том, что наличие резидуально-органической церебральной патологии служит относительным противопоказанием для пребывания ребенка в школе на так называемом продленном дне.

Весьма важны, а нередко имеют первостепенное значение для прогноза резидуальных расстройств мероприятия по социальной адаптации и реабилитации де-

тей и подростков. К ним относятся воспитание и обуче­ние детей с определенными формами этих расстройств (выра­женные психоорганические синдромы, особенно с явлениями задержки психического развития, синдромы нарушений раз­вития речи, детские церебральные параличи и др.) в специа­лизированных дошкольных учреждениях, школах и школах-интернатах (для детей с задержками психического развития, логопедического профиля и др.). Важной, но лишь частично решенной задачей является организация специальной (преж­де всего школьной) адаптации и «педагогической реабилита­ции» (В. В. Ковалев, 1974) детей с затяжными или часто декомпенсирующимися церсбрлстеиическими состояниями, а также с синдромами нарушении школьных навыков. Отчасти целям социальной адаптации них групп детей отвечают су­ществующие санаторные школы психоневрологического про­филя, школы-интернаты и классы для детей с задержками психического развития и детские психоневрологические сана­тории.