Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 32 из 57

22»

339'

ша травмирующую ситуацию. Однако вскоре их содержание теряет связь с травмирующей ситуацией, позднее они генера­лизуются и, наконец, к ним присоединяется иная продуктив­ная симптоматика и изменения личности, характерные для шизофрении (К. А. Новлянская, 1964; Н. С. Жуковская, 1972). Более разнообразны по сравнению с дошкольным воз­растом навязчивые явления. В начальном периоде у девочек преобладают навязчивые страхи, у мальчиков — навязчивые движения. Последние могут выступать в виде тиков и более сложных навязчивых действий типа ритуалов, скрывающих за собой навязчивые страхи. Содержание навязчивых страхов разнообразно, но преобладают фобии инохондрического со­держания, страх загрязнения, острых предметов. Иногда воз­никает состояние, напоминающее «школьный невроз» с вы­раженным страхом перед школой, с исчезновением аппетита, привычной рвоТой, нарушением навыков опрятности в ситуа­ции, вызывающей у ребенка эмоциональное напряжение. Однако со временем к навязчивым страхам перед школой присоединяются навязчивые мудрствования, сомнения, пред­ставления, влечения. Динамика, навязчивостей характеризует­ся генерализацией, автоматизацией защитных ритуальных действий, появлением стремления к диссимуляции и, наконец, трансформацией навязчивостей в бредовые переживания, , в частности, в бредовое толкование страхов. По мнению Е. Е. Сканави (1962), ипохондрические страхи сверхценного или навязчивого характера — наиболее частые истоки бредо-образования при шизофрении у детей.

Другим наиболее частым синдромом вяло протекающей шизофрении У детей младшего школьного возраста является образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями, нередко агрессивногсадистического содержания. Мышление проявляется в ярко чувственной, пла­стической форме. Опытный психиатр видит, как «больной вхо­дит в свой мир, как в капсулу» (Chr. Wieck, 1965). Больной создает себе фантастический мир и постоянно им занят. Это — «особая страна, город, планета», своеобразные игры в мечтах. Больные здесь мысленно играют с воображаемыми игрушками или вымышленными детьми. Мальчики нередко с увлечением мысленно играют в войну, создавая большое количество схематических рисунков, отображающих военные события. Однако многие дети с .образными фантазиями оста­ются внешне пассивными или тихо шепчут. Так же, как при обильном псевдогаллюцинирований, умственная деятельность при образном фантазировании подавлена, что отчетливо за­метно у более старших детей. Родители и педагоги отмечают, что ребенок как бы уходит в мир грез и не замечает окружаю­щего. В связи с этим им часто делают замечание: «1\де ты витаешь?» Родители обычно жалуются, что ребенок «задумы­вается». Особеннр легко фантазии-грезы возникают в тех условиях, которые способствуют и зрительному псевдогаллю­цинированию — при засыпании, в темноте, тишине, т. е. в ус­ловиях, предрасполагающих к пассивности мышления.

С развитием болезни фантазирование становится чрезмер­ным, воображение всегда преобладает над реальными пере­живаниями. Постепенно фантазии принимают бредоподобный характер, к ним присоединяются зрительные обманы, руди­ментарные бредовые идеи преследования, воздействия. В ряде случаев появляются свёрхцсиныс интересы отвлеченного характера: к календарным датам, географическим, картам, измерениям, цифрам и т. п. По мерс течения болезни у одних больных сверхценные интересы становятся бедными по содер­жанию и постепенно затухают с одновременным нарастанием негативных симптомов, у других они сменяются рудиментар­ным бредом величия.

Нередко при вялотекущей шизофрении у детей младшего школьного возраста наблюдаются различные исихопатоподоб-ные сбетояния (О. И. Валуева, 1974). При психопатоподобнбм состоянии с гипердинамическим синдромом преобладают дви­гательная расторможенность с нарушением целенаправленной деятельности, расстройства концентрации активного внима­ния. В случае преобладания синдрома повышенной аффектив^ ной возбудимости имеют место склонность к бурным аффек­тивным вспышкам, грубость и непослушание в семье при отсутствии выраженных нарушений поведения в школе. У не­которых больных, преимущественно девочек, возникают черты истероидного поведения с демонстративностью, пуэриль-ностью, нарочитостью. Наиболее часто отмечаются психопато-подобные состояния с усилением влечений; обычно преобла­дают агрессивно-садистические тенденции, которые находят свое выражение в фантазиях, рисунках, играх (сцены с боль­шим количеством убитых, участие в пытках, созерцание висе­лиц и т. п.). Проявлением перверсного сексуального влечения может быть нарушение навыков опрятности — энкопрез, эну­рез (Н. Stutte, 1960). Последующее течение шизофрении с психопатоподобным синдромом (без выраженных гебоидных расстройств и эмоциональной тупости) может быть благо­приятным. Нарушения поведения постепенно сглаживаются, дети начинают лучше заниматься в школе. При нарастании гебоидных расстройств с грубыми нарушениями влечений прогноз менее благоприятный.

Вяло протекающая шизофрения в пубертатном возрасте отличается выраженным полиморфизмом симптоматики. Тем не менее на отдельных этапах заболевания возможно преоб­ладание тех или иных психопатологических состояний. Наи­более частыми из них являются психопатоподобные состоя­ния. Часть из них представлена утрированными чертами пу­бертатной психики («псевдопубертатный синдром», ш> Р. А. Наджарову, 1965) в виде повышенной аффективной воз­будимости, гипертрофированного «духа противоречия», дохо­дящего до нелепого негативизма, оппозиционного отношения к взрослым, особенно к родителям, парадоксально противоре­чивой эмоциональности, склонности к разнообразным реак­циям протеста. Дифференциация таких состояний с патологи* чески протекающим пубертатным кризом представляет значив тельные трудности. Дифференциально-диагностическое значе­ние имеет Наличие разлаженности поведения, отдельных не­мотивированных и нелепых поступков, эмоционально холод­ного фона, отсутствия продуктивной деятельности в случаях шизофрении.

Другим типом психопатоподобного состояния является резкий «личностный сдвиг», радикальный переворот в складе личности (М. Г. Местиашвили, 1968, и др.). Например, ранее тормозимые, застенчивые, нерешительные, ранимые подрост--ки становятся чрезмерно активными, стеничными при осу­ществлении своих односторонних сверх^енных интересов,, ригидными, не идущими ни на какие компромиссы, конфликт­ными, т. е. у них возникают не свойственные им прежде пара­ноические черты личности. Нередко, преимущественно у маль­чиков, психопатоподобное состояние проявляется в форме гебоидного синдрома. При этом на первый план выступают нарушения характера и расстройства поведения, связанные с болезненно усиленными, садистически извращенными влече­ниями. Характерны появление жестокости, злобность, наклон­ность к разрушительным действиям, побеги из дому, тяга к примитивным удовольствиям. Нарушение влечений нередка сочетается с эмоциональным снижением, холодностью, равно­душием, черствостью и даже жестокостью, особенно в отноше-ни родителей. При гебоидном дебюте шизофрении подростки могут оказаться в группе асоциальных сверстников и совер* шать правонарушения. В отличие от психопатии для шизо­френии с гебоидными проявлениями более характерны смена настроения от безразлично-вялого к веселому со склонностью к шутовству, дурашливости. Кроме того, при шизофрении по­ведение с гебоидностью нередко возникает у до того послуш­ного, иногда застенчивого и замкнутого ребенка. Негативная симптоматика при этом выражена не грубо, проявляется не­которым падением психической активности, эмоциональным снижением, ослаблением способности к концентрации внима­ния. По данным катамнестического исследования А. Н. Попо­вой и Л. М. Шмаоновой (1969), гебоидный синдром при вяло> протекающей шизофрении имеет относительно благоприятное прогностическое значение в связи с отсутствием выраженно­го психического дефекта и возможностями социальной адап­тации.

Весьма характерны для пубертатного возраста астениче­ские и астеноподобные состояния. К их особенностям относят­ся легкость возникновения нарушений мышления при незна­чительном умственном напряжении, а также снижение психи­ческой активности. Больные жалуются на головные боли, бес­сонницу, повышенную утомляемость. У них отмечаются рас­стройство внимания, они плохо сосредоточиваются, постоянно отвлекаются, жалуются на «наплывы мыслей», «пустоту в голове», у них легко падает умственная продуктивность. У подростков снижается школьная успеваемость, несмотря на то, что они нередко тратят много времени на приготовление уроков. При психологическом исследовании обнаруживаются сниженная способность к интеллектуальному напряжению, психической активности, нечеткость и расплывчатость ассо­циаций, непоследовательность, нелогичность высказываний. Эмоциональное состояние отличается моиотоино-дисфориче-ским настроением и периодически возникающими неглубо­кими тревожно-субдспрессиниыми состояниями. Выраженные изменения личности отсутствуют, сохраняется сознание болез­ни. Нередко еще до появления астенического состояния под­ростки становятся более замкнутыми, отрешенными от окру­жающих, у них теряется привязанность к товарищам.

Вяло протекающая шизофрения с навязчивыми явлениями
отличается большим разнообразием навязчивостей. Наиболее
часто наблюдаются страх заразиться от загрязненных рук,
страх за родителей, страх болезни и смерти. Навязчивые стра-
хи в начале заболевания отличаются большой эмоциональной
насыщенностью и сопровождаются ритуалами. При обостре-
нии процесса навязчивости сочетаются со сниженным
настроением, явлениями деперсонализации. Типичны полимор-
физм навязчивых страхов, их быстрая генерализация, быст-
рое побледнение аффективной заряженности фобий, слабо вы-
раженный компонент борьбы, близость навязчивых явлений
к психическим автоматизмам. Стремление к выполнению ри-
туальных действий часто доминирует над фобиями. Ритуалы
иногда приобретают сверхценный характер, сохраняясь _#и по
миновании фобий, Иногда имеет место возникновение бредо-
вых переживаний. Страх за родителей начинает сопровож-
даться изменением отношения к ним. Боясь загрязнения,
больные отказываются брать пищу из рук близких, считая,
что «они грязные», на улице боятся заразиться от проходя-
щих мимо лк*дей, поскольку последние кажутся подозритель-
ными. _t

Нередко вяло протекающая шизофрения у подростков выражается аффективными расстройствами в сочетании с явлениями дереализации и деперсонализации. Аффективные нарушения обычно монотонны, больные жалуются на отсут­ствие ощущения радости, на скуку. Постепенно нарастают явления деперсонализации, появляется чувство собственного отчуждения («как-то изменился», «сам себя не понимаю», «не чувствую себя»), которые чаще сочетаются с дереализацией,. Общие изменения личности выражены достаточно отчетливо,, но не достигают степени глубокого дефекта. В подростковом возрасте при вяло протекающей шизофрении довольно часто отмечаются сенестопатически-ипохондрические состояния (Г. В. Морозов, 1950). Подростки жалуются на головные боли, нарушения сна, неприятные ощущения в сердце и дру­гих частях тела. Одновременно у них снижается настроение,, возникает тревожность. При обострении болезни усиливаются тревога и ипохондрические переживания, больные ,требуют немедленной помощи врача и после беседы с врачом на неко­торое время успокаиваются, но затем вновь возникает тре­вожно-депрессивное состояние со сверхценным ипохондриче­ским страхом болезни й смерти. В дальнейшем возможно формирование сверхценных идей о наличии тяжелого заболе­вания или дисморфофобических переживаний, которые не трансформируются в соответствующие бредовые идеи. Содер­жание дисморфофобий монотематинеское.

Идеи физического недостатка имеют вначале навязчивый характер, у больных есть элементы критики. В дальнейшем переживания приобретают характер сверхценных идей, боль­ные считают, что имеющийся у них недостаток мешает обще'* нию с окружающими. Дисморфофобичёские расстройства сочетаются с аффективными колебаниями, сенситивными идеями отношения. По данным катамнестических исследо­ваний П. В. Морозова (1977), к 18—22 годам возникают из­менения личности — эгоцентризм, обеднение эмоциональных реакций, появление резонерства, расплывчатости мышления. Дисморфофобичёские расстройства при этом снова могут приобретать навязчивый характер, но больше в плане умст­венной жвачки, рассуждательства. В целом течение болезни малопрогредиентное. Работоспособность снижается умеренно. Со временем на первый план выступает психофизический'ин­фантилизм больных.

Из расстройств, приближающихся к паранойяльным, на­блюдаются сверхценные интересы и увлечения при относи­тельно сохранной продуктивности. Иногда подростки броса­ют учебу, а жизнь их заполняется необычными увлечениями (вычерчивание планов фантастических городов, увлечение химическими опытами, коллекционирование и т. п.). По дан­ным А. Е. Личко (1,976), такие сверхценные увлечения отли­чают: 1) вычурность и необычность для данного возраста и поколения; 2) напряженность; 3) заполнение увлечениями какого-то периода жизни при полной непродуктивности дея­тельности. Нередко у этих больных отмечается несколько повышенное настроение, сочетающееся с повышенной актив­ностью в плане их увлечений, которые, однако, не развива­ются в бредовые расстройства.

Вяло протекающая шизофрения с истероформными прояв­лениями чаще встречается у девочек. Эти проявления могут развиться на основе преморбидных истерических особенностей личности или формироваться в процессе болезни (Д. Е. Ме­лехов, 1936; С. А. Овсянников, 1970). Истероформные рас­стройства выражаются в виде экзальтации с фантазирова­нием. Подростки представляют себя в мечтах выдающимися личностями, талантливыми акторами, художниками, детьми знаменитых людей, что отражается и в манере поведения (капризность, демонстративность, театральность). С течением времени стремление привлечь к себе внимание становится утрированным, больные начинают неумеренно пользоваться косметикой, ярко, карикатурно одеваются. В то же время об­наруживаются и другие истероформные симптомы — ощуще­ние «спазма в горле», припадки со слезами и рыданиями по ничтожному поводу, внезапное онеменение конечностей и т. п. Постепенно больные становятся, замкнутыми, грубыми в от­ношении к родным, у них снижается психическая активность, в дальнейшем поведение может приобретать гебоидные черты.
НЕПРЕРЫВНО-ПРОГРЕДИЕНТНАЯ (ПАРАНОИДНАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ *

Данная форма течения в детском и пубертатйом возрасте изучена недостаточно. М. И. Моисеевой (1969) было установт лено, что шизофрения с бредовыми проявлениями в детском и подростковом возрасте, как и у взрослых, может иметь непре-рывно-прогредиентное течение. Начало заболевания постепен­ное, выражается в усилении эмоциональных расстройств -(эмоциональная холодность, ослабление контактов и интере­сов), психической ригидности. В дошкольном и млад­шем школьном возрасте преобладают идеи отноше­ния/которые выражаются в стойкой подозрительности и недо­верчивости, «бредовой настроенности», не приобретающей, однако, законченного словесного оформления. Больные утверждают, что дети к ним плохо относятся, «ходят гурьбой, сговариваются, чтобы побить», «ни с кем дружить нельзя, возьмут тетради, книги», и т. п. Нередко уже в дошкольном возрасте возникает «бредовая настроенность» в отношении родителей, к которым ребенок проявляет враждебность, недо­верие. Постепенно обнаруживается тенденция к расширению бреда, вовлечение в сферу бредовых построений новых лиц. В последующем возникают отдельные слуховые галлюцина­ции, эпизодические рудиментарные психические автоматизмы, еще позже — рудиментарные слуховые псевдогаллюцинации. В детском возрасте, так же как и у взрослых, можно выделить два варианта параноидной шизофрении — с преоб* ладанием .бредовых или галлюцинаторных расстройств. При бредовом варианте на начальном этапе отмечаются бредопо-добные фантазии паранойяльного характера в виде особых игр и интересов познавательного характера. При галлюцина­торном варианте начальный этап определяется чрезмерным образным фантазированием с псевдогаллюцинаторным ком­понентом. В случаях бредового варианта заболевание может начаться в раннем возрасте (в 2—4 года) и медленно про­грессировать. Дети нередко обнаруживают преждевременное интеллектуальное развитие — к 2 годам имеют большой запас слов, в 3—4 года иногда умеют читать. Рано обнаруживаются устойчивые односторонние интересы сверхценного характера. Вначале это проявляется в стремлении задавать особые («пытливые», «философские») вопросы, в стереотипных играх со схематизацией предметов игры (подбор чайников, обуви и т. п.), в склонности к необычному коллекционированию (мыло, флаконы, замки).

«Пытливые», «философские» вопросы не случайны по .со­держанию, они имеют познавательный характер, связаны с определенной идеей. От «стадии вопросов» здорового ребен-* ка они отличаются не свойственным данному возрасту чрез­мерным интересом к абстрактному и, что самое главное, тес­ной связью с устойчивыми однообразными представлениями. По данным К. А. Новлянской (1937), у больных шизофренией детей надолго задерживается период «пытливых вопросов»,, которые с возрастом принимают характер сверхценных идей. Ранним проявлением заболевания является патология игро­вой деятельности.^ С 2—3 лет отмечается стереотипия в играх. Например, ребенок постоянно играет с проводами, вилками, розетками, не обращая внимания на игрушки. В конце до­школьного и в младшем школьном возрасте, сохраняя повы-шенный интерес к электрооборудованию, он начинает перери­совывать электрические схемы, рассматривает учебники физи­ки и электротехники. Одержимость такими односторонними интересами типична для паранойяльных состояний.

В школьном возрасте односторонние интересы все больше напоминают паранойяльные состояния у взрослых: отмечают­ся стремление логически разрабатывать изолированную идею, склонность к детализации в мышлении. В младшем школьном возрасте возникают элементы бредоподобной деперсонализа­ции, перевоплощение больных в образы своих увлечений. Дети воображают себя «часовым механизмом», «троллейбу­сом» и ведут себя соответственно своим переживаниям. Кри­тика к своему поведению нарушена. При обострении болезни возникают отрывочные идеи преследования, отравления, а в ряде случаев — идеи величия. При усилении ирогредиент-ности болезни развиваются более очерченные бредовые идеи преследования и воздействия. Так же, как дои бредовом ва­рианте параноидной шизофрении у взрослых, расстройства восприятия наблюдаются редко. У некоторых больных возни­кают рудиментарные слуховые галлюцинации.

При галлюцинаторном (или галлюцинаторно-бредовом) варианте параноидной шизофрении с самого начала преобла­дает нарушение чувственного познания, ведущее место в кли­нической картине занимает чрезмерное образное фантазиро­вание. По мере нарастания психических автоматизмов фан­тазии приобретают все более выраженную непроизвольность, присоединяются зрительные псевдогаллюцинации, сновидные переживания. Завершается динамика развития психических автоматизмов появлением бреда овладения, деперсбйализа^ ции, т. е. формированием синдрома Кандинского—Клерамбо. Патологические-фантазии н психические» автоматизмы носят образный характер (зрительные псевдогаллюцинации, сно­видные переживания, образный бред). Начало заболевания чаще относится к преддошколыюму возрасту. Чрезмерное образное фантазирование очень рано начинает сопровож­даться визуализацией представлений, псевдогаллюцинациями с ощущением воздействия. Характерна определенная последо­вательность возникновения указанных феноменов у одного и того же больного. Так, в начале болезни ведущими в клини­ческой картине являются чрезмерные образные фантазии о визуализацией представлений, в дальнейшем, особенно при обострении болезни в период второго возрастного криза (6—7 лет), возникают сновидные переживания, зрительные псевдогаллюцинации, насильственное мышление и, наконец, в школьном возрасте — бредовые расстройства (часто одно­временно с псевдогаллюцинациями, которые несут в себе пе­реживание воздействия). Со временем бредовые идеи расши­ряются, возникают бред отношения, преследования, бредовая деперсонализация («в голове живут два человека» — ребенок видит их). У других больных на более поздней стадии болез­ни возникают рудиментарные парафренные расстройства. При этом фантастические высказывания приобретают характер величия («я стану богом, царем» и т. п.). Эти идеи становят­ся стойкими, критика исчезает, поведение начинает соответ­ствовать болезненным переживаниям. Так же, как и на начальном этапе, в период развития образного фантазирова-ния> и в дальнейшем, в период развития бредовых пережи­ваний, бредовой деперсонализации и парафренных рас­стройств все указанные расстройства имеют не столько идеа-торный характер, сколько характер образных представлений. ^ГС появлением бредовых идей процесс становится более про-гредиентным.

Непрерывно-прогредиентная, параноид­ная шизофрения у подростков имеет свои воз­растные клинические особенности. Идеи отношения обычна сочетаются с дисморфофобическими бредовыми идеями, идеями преследования, влияния. В ряде случаев можно отметить тенденцию к систематизации бреда: больные пыта­ются логически обосновать бредовые идеи. Для пубертатнога возраста характерн9 формирование своеобразного бредового мировоззрения антагонизма, враждебности к людям вообще: «людям верить нельзя, добра не жди», «ребята подведут» и т. п. Нередко возникает антипатия к близким людям, осо­бенно к матери. Подростки становятся злобными, агрессивны­ми по отношению к родителям, нередко пытаются покинуть родительский дом. Другие, с возникновением бредовых идей становятся более замкнутыми, полностью отходят от детского коллектива, избегают людей, не выходят на улицу, завеши­вают окна. С течением болезни возникают бредовые идеи от­равления, воздействия. В тесной связи с бредом воздействия стоят явления идеаторного, моторного и чувственного автома­тизмов. Больные говорят о том, что мысли идут помимо их воли, они ощущают их наплыв, начинают мысленно «отве­чать» своим мыслям, жалуются, что все их действия, движе­ния перестают зависеть от них, что теперь они «как автомат»^ их «языком, губами говорит кто-то другой».

Наиболее частой фабулой бреда у подростков является идея физического уродства (дисморфофобия). При нспрерыв-но-прогредиентном течении дисморфофобия становится не­отъемлемой частью бредовой ипохондрической системы (П. В. Морозов, 1977). Содержание переживаний больных часто бывает вычурным и нелепым. Больные убеждены в том,, что у них слишком толстые икры, они не удерживают кишеч­ных газов. Подростки ищут причины своих дефектов, активна стремятся их устранить, добиваясь операций, иногда «опери­руют» себя сами: Часто они испытывают различные тягост­ные ощущения в тех частях тела, которые считают уродливы­ми. На более поздних этапах болезни, спустя 10—15 лет, обычно развивается систематизированный ипохондрический бред с убежденностью в наличии тяжелого соматического за­болевания, одержимостью и логической разработкой бредо­вой системы. Возникает параноидное или галлюцинаторно-параноидное состояние с синдромом Кандинского—Клсрамба и доминированием ипохондрических идей.

В целом непрерывно-прогредиентная параноидная шизо­френия в детском и подростковом возрасте характеризуется отсутствием тенденции к спонтанным ремиссиям, постепен­ным расширением бредовых и галлюцинаторных расстройств, присоединением психических автоматизмов, а также нараста­нием негативных проявлений — эмоциональной холодности, психической ригидности, падения продуктивности, утраты прежних интересов.

злокачественно текущая шизофрения

Злокачественно текущая шизофрения у детей и подростков* манифестирует, как правило, либо в период первого возраст­ного криза (2—4 года), либо в пубертатном возрасте. К чис­лу клинических закономерностей злокачественной шизофре­нии относятся: 1) начало болезни с негативных симптомов; 2) прогрессирующее течение; 3) полиморфизм продуктивной симптоматики при ее аморфности; 4) высокая резистентность к терапии; 5) тенденция к формированию тяжелых конечных состояний (Р. А. Наджаров, 1965; М. Я. Цуцульковская, 1968; Ю. И. Полищук, 1965; Т. А. Дружинина, 1970).

У детей раннего возраста злокачественную ши­зофрению впервые описала Т. П. Симеон (1948), в дальней­шем ее изучали Л. Я. Жезлоиа (19(57), И. А. Козлова (1967, 1976) и др. Сравнительное изучение злокачественной юноше­ской шизофрении и злокачественной шизофрении у детей ран­него возраста выявляет общие закономерности, отмеченные выше. Случаи злокачественной шизофрении у детей раннего возраста составляют примерно ^!Д числа больных шизофре­нией этого возраста. Инициальный период короткий (от 1 го­да до IV2 лет), характеризуется преобладанием негативных симптомов в виде быстрого угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Нередко» у этих детей еще до манифестации болезни, qконца первого или в начале второго года жизни отмечаются изменения пове­дения— слабый интерес к играм, пассивная реакция на лас­ку, отсутствие стремления к общению. Психическое развитие-от 1 года до IV2 лет может проходить относительно своевре­менно. Дети вовремя начинают ходить, первые слова у них появляются иногда до 1 года, а к двум годам они имеют большой пассивный запас слов. Заболевание начинается ча­сто уже в возрасте около 2 лет (раньше, чем при вялотеку­щей шизофрёнци). Дети, име^я большой запас слов, либо вов­се перестают ими пользоваться, либо' произносят своеобразно достроенные фразы, состоящие из 2—3 слов и имеющие без­личную форму («дать пить», «идти гулять» и т. п.). Исчезают привязанности, дети слабо реагируют на уход и приход ма­тери, становятся неласковыми. Обращают на себя внимание выраженная пассивность, вялость, отсутствие стремления к играм со сверстниками, интереса к игрушкам. Рацо появля­ется склонность к однообразным играм, носящим характер' моторных стереотипии (продевание веревочки в машину, раз­махивание одной и той же игрушкой, постукивание по коро­бочке, игрушке и т. п.).

Несмотря на выраженность негативных симптомов (эмо­циональных изменений, аутизма, пассивности), а также за­медления темпа психического развития, последнее всё же про­должается. Дети медленно приобретают новые слова, у них начинает, формироваться фразовая речь. При слабой заинте­ресованности в окружающем ребенок может проявлять неко­торую эмоциональную ранимость* давать болезненную реак­цию на помещение его в ясли, на перемену обстановки. В воз­расте 2^!/г—3 лет происходит усиление прогредиентности заболевания: резко нарушается контакт с окружающими, ребенок перестает отвечать на вопросы, реагировать на раз­луку с родителями, излюбленные ранее игры становятся более однообразными и бедными по содержанию. Постепенно появляются рудиментарные продуктивные (расстройства: эпи­зоды страхов и, возможно, зрительных галлюцинаций (ребе­нок, показывая в угол, спрашивает в страхе: «А кто там?»). Быстро возникают кататонические и гебефренные проявления.

В зависимости от преобладания тех или других могут быть выделены два варианта злокачественной шизофрении у детей раннего возраста: 1) вариант с преобладанием кататониче­ских расстройств; 2) вариайт_г при котором на первый план выступают гебефренные проявления. Значительно чаще встре­чается первый вариант. В этом случае исподволь появляются мутизм, эхолалии, вербигерация, двигательная заторможен­ность, кратковременные застывания, манерность, вычурность движений, беспокойство, импульсивность, бесцельный бег по кругу («манежный бег»), однообразные прыжки, стереотип­ные движения, неадекватный смех. Симптомы двигательного возбуждения преобладают над ступорозными явлениями. В отделении поведение этих детей крайне однообразно. Они всегда в стороне от детского коллектива, не стремятся к koh-^v такту с персоналом, не отвечают на ласку. Их внимание при­влекается лишь на короткое время. Дети не обнаруживают навыков опрятности, кормятся с рук. Речь относительно со­хранная, вне связи с ситуацией ребенок спонтанно может повторять отдельные фразы. В своеобразных играх часто выявляется способность к сложным и тонким действиям. В отличие от умственно отсталых детей и больных с органи­ческой деменцией у них выявляется способность к сложным поступкам, своеобразное стремление к систематизации пред­метов по форме, цвету и т. п.

При втором варианте (с преобладанием гебефренных рас­стройств) на первом этапе болезни чаще выявляются психо-патоподобные нарушения с гебефренными чертами, а в период развитого заболевания — более выраженные гебефрсиические симптомы. Психопатоподобные расстройства уже па началь­ном этапе сопровождаются свойственными шизофрении изме­нениями — пассивностью, снижением побуждений, склон­ностью к стереотипиям, выраженным негативизмом, противо­действием любому внешнему влиянию, неадекватными по­ступками, обилием неологизмов, своеобразным стремлением искажать слова. По мере развития болезни все более выра­женными становятся явления гебефренного возбуждения в виде двигательного беспокойства с эйфорией, дурашли­востью, стремлением занимать необычные позы, выраженной манерностью. Ребенок вдруг встает на голову, широко рас­ставляет ноги и т. п. Характерны импульсивные поступки: бесцельный бег, прыжки, агрессия. С течением времени уси­ливаются возбуждение, разорванностью речи, дурашливость, стремление к неологизмам и рифмованию.

Как при первом, так и при втором варианте примерно к возрасту 5 лет психическое состояние несколько улучшает­ся, сглаживаются процессуальные симптомы — нарушения сна, страхи, аффективные и китатопические симптомы, умень­шается возбуждение. Наступает стадия относительной стаби­лизации, которая продолжается до второго возрастного криза (7—8 лет). В этой стадии болезни ребенок несколько продви­гается в психическом развитии, у него улучшаются навыки самообслуживания, возможность усвоить правила новой игры, выучить алфавит, запомнить стишок. Психическое состояние характеризуется слабоумием сложной структуры, где симп­томы шизофренического дефекта сочетаются с проявлениями умственной отсталости олигофреноподобного характера («олигофренический плюс», по Т. П. Симеон, 1948). На фоне относительной стабилизации процесса могут возникать эпизо­дические обострения, особенно после инфекций, психической травмы, в периоды возрастных кризов. При этом ухудшается сон, который у этих детей всегда нарушен, возникают бес­предметные страхи, тревожно-боязливое состояние, усилива­ются кататонические расстройства.

Злокачественно текущая шизофрения у подростков описана как юношеская, «ядерная» шизофрения (Р, А. Над-жаров, 1965; М. Я. Цуцульковская, 1968, и др.). Характерно постепенное (иногда подострое) начало болезни в препубер-татном и пубертатном возрасте. Инициальный период обычно короткий — от IV2 до 2 лет. В одних случаях болезнь начина­ется с изменений личности по типу резко выраженного синд­рома простой шизофрении. У больных постепенно снижается успеваемость, они становятся все более замкнутыми, теряют ко всему интерес, оставляют школу, начинают залеживаться в постели, нарастает эмоциональное оскудение, безразличие к близким. У других больных начальный этап определяется психопатоподобным поведением. Больные становятся недис­циплинированными,, всему сопротивляются, временами быва­ют агрессивными, раздражительными, злобными. Нередко у них обнаруживается патология влечений (бродяжничество, садистические наклонности с агрессивностью, стремлением избивать слабых, истязать животных). Больные начинают проявлять грубость и враждебность к родным.

В клинической картине инициального периода отчетливо -выражены признаки патологического пубертатного криза.. Так, наряду с йегативными симптомами, падением психиче­ской активности отмечаются особые интересы и увлечения, отличающиеся вычурностью, оторванностью от реальности, однобокостью, непродуктивностью, явления «метафизической интоксикации». С момента манифестации болезни клиниче­ская картина приобретает полиморфный характер. Возника­ют неврозоподобные, аффективные расстройства, а в даль­нейшем бредовые, галлюцинаторные и, наконец, кататониче­ские и гебефренические нарушения. Болезнь может проявляться совокупностью всех шизофренических синдромов. В зависимости от преобладания тех или иных психопатологи­ческих расстройств можно выделить несколько клинико-пси-хопатологических вариантов юношеской шизофрении: 1) с преобладанием параноидных расстройств («ранняя пара­ноидная», «злокачественная юношеская параноидная шизо­френия»); 2) с доминированием кататонических явлений; 3) с преобладанием гебефренных расстройств.

В первом варианте медленно формирующемуся параноид­ному синдрому нередко предшествуют психопатоподобные нарушения. Иногда параноидные расстройства сопутствуют гебоидному синдрому. Параноидные явления выступают в виде рудиментарного бреда воздействия («мать держит в духоте, лишает воли, действует гипнозом»), отравления (подозрительность в отношении пищи, отказ от еды дома). Больные начинают проявлять враждебность к близким, осо­бенно к матери, открыто высказывают желание, чтобы она умерла, не разрешают ей прикасаться к пище, боятся зара­зиться, обжигают хлеб на огне, готовят свои «стерильные конфеты». У некоторых больных довольно быстро возникает бред «чужих родителей». Нередко возникает бред физического недостатка, уродства, с быстрой генерализацией, политемати--ЧесКим, часто нелепым, содержанием. Дисморфофобия сопро­вождается выраженными идеями воздействия, чувством соб­ственной измененности, характерен «симптом зеркала». Обострения в виде тревожно-боязливых состояний сопровож­даются галлюцинаторно-параноидной симптоматикой, которая в дальнейшем часто приобретает парафренный характер. Галлюцинаторно-параноидное состояние характеризуется психическими автоматизмами с соматопсихической деперсона­лизацией («постороннее влияние в животе», «слышу свои мысли в животе»), идеями воздействия (над ним «экспери­ментируют, заражают, его уродуют»). Течение болезни харак­теризуется периодическим обострением бредовых идей, аффективными колебаниями с возбуждением, нарастанием ипохондрических расстройств, сенестопатий. У некоторых больных на более поздних этапах развития болезни к бредо­вым расстройствам присоединяются кататонические (негати* визм, манерность, разорванность речи).

При доминировании в клинической картине кататониче-ских расстройств аффективные и бредовые проявления с самого начала рудиментарны. Постепенно нарастают пассив­ность, апатия. В манифестных проявлениях наряду с рудимен­тарными аффективными и бредовыми расстройствами отме­чаются кататонические симптомы, которые в дальнейшем за­нимают доминирующее положение. Они выступают в виде как акинетических (кататоно-апатических), так и гиперкинетиче-- ских нарушений с постоянными двигательными стереотипия-ми и гримасничанием (злокачественная кататония, люцидная кататония). При раннем появлении и последующем домини­ровании кататонических явлений наблюдается наиболее зло­качественное течение (Ю. II. Полпщук, 1965).

Наиболее тяжелым вариантом юношеской шизофрении является вариант с преобладанием гебефренных расстройств (В. Н. Фаворина, 19G4). Гебсфрсииые проявления возникают на фоне негативной симптоматики. На первом этапе особен­но выражена патология поведения — грубость, непослушание, отказ от уроков, обнаженная сексуальность, открытая мастур­бация, враждебность к близким, особенно к матери. Очень быстро появляются гебефренные симптомы — дурашливость, гримасничание, нелепые высказывания, неадекватные поступ­ки (например, больной собирает для костра пушинки тополя). В дальнейшем присоединяются кататонические расстройства, причем ступор с оцепенением сменяется кататоно-гебефрен-ным возбуждением с импульсивностью.

Тяжелое хроническое состояние с признаками слабоумия возникает у большинства больных спустя 1—3 года после начала заболевания. Наступление исходного состояния В. Н. Фаворина (1964) условно относит ко времени появления кататонических расстройств со стойким регрессом поведения* Последний признак особенно выражен при гебефренном ва­рианте и возникает раньше, чем при кататоническом и ран­нем параноидном вариантах. Регресс поведения выражается в крайней неряшливости, беспорядочном поведении, открытой мастурбации, собирании и поеданий мусора, еде руками и т. п.