Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 34 из 57

в голове». Дифференци­альный диагноз с депрессивным неврозом может представить особые трудности тогда, когда у подростков, больных шизо­френией, возникают вторичные невротические образования в связи с переживанием своей несостоятельности. Эмоцио­нальные расстройства в этих случаях имеют более сложный характер, отмечаются эмоциональное снижение, потеря при­вязанностей, контактов, холодность и недоброжелательность к детям, возникающие нередко до появления депрессивного состояния.

Значительные диагностические трудности представляет вариант вяло протекающей шизофрении с психопатоподоб-ным синдромом. Многим больным в этих случаях на протяже­нии ряда лет ошибочно ставится диагноз пеихопатоподобного состояния вследствие остаточных явлений раннего органиче­ского поражения головного мозга, психопатии, патологическо­го развития личности. Однако со временем у них обнаружи­вается продуктивная и негативная симпотоматика, не остав­ляющая сомнений в диагнозе шизофрении. Особенно труден дифференциальный диагноз вяло протекающей шизофрении с шизоидной психопатией, так как и в том и другом случае могут наблюдаться общие черты: недостаточная общитель­ность, уходов свой внутренний мир, нарушения инстинктивной и эмоциональной сферы. В раннем возрасте диагностические затруднения при дифференциации с синдромом Аспергера и .шизоидной психопатией вообще усугубляются тем, что шизо­френия у маленького ребенка нередко проявляется в основ­ном в искаженном развитии, и только на более поздних эта­пах удается установить процессуальные симптомы. Для диф­ференциального диагноза с шизоидной психопатией имеет значение динамика заболевания: последующее усложнение клинической картины с появлением галлюцинаций и других продуктивных расстройств при шизофрении и отсутствие про-гредиентности, большая стабильность состояния при психо­патии.

Весьма велики диагностические трудности в тех случаях, когда шизофрения возникает у ребенка с шизоидными черта­ми характера. Для дифференциального диагноза здесь также важно установить особенности динамики заболевания. При шизофрении снижается интерес к окружающему, ребенок все больше уходит в мир своих фантазий и с трудом переключает­ся на реальность. В аутистических фантазиях при шизофре­нии преобладают устрашающие сказочные образы, их содер­жание отражает агрессивно-садистические тенденции, фанта­зии содержат элемент деперсонализации, сопровождаются перевоплощением, визуализацией представлений. С течением времени прослеживается нарушение целенаправленности игровой и учебной деятельности, эмоциональное снижение с потерей эмоционального контакта, иногда даже с матерью, продуктивные расстройства (страхи, колебания настроения, рудименты галлюцинаторных и параноидных симптомов).

В отличие от состояния декомпенсации шизоидной психо­патии в пубертатном возрасте при шизофрении имеется нару­шение целенаправленной деятельности, сосредоточения вни­мания, инертность с застреванием на одних и тех же вопро­сах, снижение творческого элемента в деятельности, утрата способности приобретать глубокие знания по интересующему вопросу.

При вяло протекающей шизофрении с истероформными проявлениями, в отличие от истерии, преобладает склонность к агрессивным реакциям, нередко (даже у девочек) гебоид-ность. Болезненно повышенные влечения — сексуальность, склонность к бродяжничеству, алкоголизации сочетаются с бредовыми вымыслами. Психопатоподобное фантазирование при шизофрении, хотя и отражает патологию влечений (у де­вочек характерны вымыслы-оговоры в изнасиловании, утверж­дения о беременности, а у мальчиков — высказывания об уча­стии в воровских шайках и т. п.), значительно отличается от псевдологии при истерии бредовым характером вымыслов, развивающихся по типу бреда воображения. При шизофре­нии постепенно нарастают глубокие изменения личности — эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близ­ким, иногда враждебное отношение к матери, снижение пси­хической активности.

В случаях возникновения шизофрении с психопатоподоб­ным синдромом на фоне рсзидуально-органической цере­бральной и церебрально-эндокринной недостаточности на ран­них стадиях заболевания возникают трудности отграничения от психопатоподобных состоянии резидуально-органической природы (последствия инфекций и травм головного мозга). При этом следует учитывать, что при шизофрении психомо­торная расторможенность сопровождается нарушением целе­направленной деятельности, низкой продуктивностью в заня­тиях при высоком интеллекте; антисоциальные поступки и же­стокость проявляются на эмоционально холодном фоне. В пользу шизофрении говорят наличие расстройств мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), а также прогресси-рование болезни с нарастанием негативной симптоматики, отсутствие контакта с детьми, отчужденность, склонность к особым абстрактным интересам. Значительные трудности нередко возникают при дифференциации малопрогредиентной шизофрении с психопатоподобным синдромом и патохаракте­рологическим формированием личности. При шизофрении ситуационные реакции протеста, оппозиции, имитации, не­адекватны вызвавшей их ситуации; проявления патологиче­ского поведения нарастают, нередко принимают гебоидный характер: патологические влечения возникают на эмоцио­нально холодном фоне, часто отличаются садистическим от­тенком, действия больных становятся ритуальными, вычурны­ми и нелепыми. В клинической картине шизофрении нередко появляются также бредовые идеи, расстройства мышления, снижение умственной продуктивности.

Дифференциальный диагноз форм течения шизофрении, отличающихся выраженной прогредиентностью, прежде всего необходимо проводить с психическими нарушениями, обуслов­ленными текущим церебральным органическим заболеванием. Шизофрению, начавшуюся в раннем возрасте и протекающую прогредиентно, нелегко отличить от этиологически неясной группы прогрессирующих органических деменций, объединяе­мых термином dementia infantilis Heller, поскольку заболева­ние как в том, так и в другом случае характеризуется психи­ческими нарушениями с распадом речи, двигательным воз­буждением и нарастающим слабоумием (В. П. Кудрявцева, 1956; Н. Harbauer, 1974). Особенно труден дифференциальный диагноз в тех случаях, в которых, как это свойственно детской деменций Геллера, у ребенка отмечается «регресс» речи с по­степенным уменьшением запаса слов, меняется ритм и темп речи, которая становится замедленной, затухающей монотон­ной, иногда скандированной, нередко нарушается не только экспрессивная,, но и импрессивная речь ребенок спонтанно не говорит и не отвечает на вопроеы, происходит распад функ­ции речи. Однако и в подобных случаях при шизофрении, в отличие от органического заболевания, в речи отмечаются кататонические проявления, склонность к рифмованию, им­пульсивные выкрики отдельных слов, эхолалии, вербигера-ции. Кроме того, обнаруживаются аутистические черты рече­вого поведения: при сохранении определенного запаса слов ребенок молчит или отвечает крайне односложно, только при особой эмоциональной заинтересованности.

При шизофрении, в отличие от органических заболеваний, более резко выражены эмоциональные расстройства. У ребен­ка при относительной сохранности понимания окружающего совершенно теряется эмоциональная связь с близкими, в част­ности, с матерью. При встрече он, хотя и узнает мать, но ра­дости от контакта с ней не выражает. Утрата контакта ребен­ка с окружающими, в отличие от органических мозговых забо­леваний, объясняется не столько потерей прежнего опыта и речи, сколько наличием аутизма и эмоционального снижения. Наконец, в случае шизофрении в клинической картине отсут­ствуют очаговые неврологические расстройства, повторные судорожные припадки, органические изменения на ЭЭГ и пневмоэнцефалограмме.

При наличии олигофреноподобного дефекта у больных ши­зофренией имеется определенное сходство с олигофренией, что требует дифференциального диагноза этих двух заболева­ний, тем более что некоторые авторы описывают особые «ши-зоформные разновидности олигофрении» (С. С. Мнухин, 1968). У детей, страдающих шизофренией, в первые годы жизни интеллектуальное развитие не отклоняется от нормы. Даже если процесс начинается очень рано (на 2-м году жиз­ни) и сразу происходит приостановка речевого развития, удается отметить, что первые этапы развития речи проходили правильно, ребенок мог произносить довольно сложные слова. Однако дифференциальному диагнозу больше всего помогает анализ структуры дефекта. При шизофрении прежде всего выступают симптомы шизофренического дефекта с картиной апатического слабоумия: снижение побуждений здесь диссо­циирует со степенью психического недоразвития, обращает на себя внимание характерная для шизофренического дефек­та эмоциональная тупость больных, степень которой также не соответствует глубине интеллектуального дефекта. Послед­ний выражен значительно меньше по сравнению с эмоцио­нальным опустошением. Кроме того, в психическом состоянии больных шизофренией наблюдаются, хотя и рудиментарные

на данном этапе заболевания, кататонические и гебефренные расстройства — манерность, стереотипные вычурные движе­ния, подпрыгивания, причудливые гримасы и позы, нередка двигательная заторможенность с застыванием в неудобной позе или двигательное возбуждение с манерными движения­ми, вращением вокруг собственной оси.

В случаях развития при шизофрении синдрома раннего* детского аутизма необходима дифференциация с непрогреди-ентным вариантом синдрома Каннера, что представляет не­легкую задачу даже при длительном наблюдении (В. М. Ба­шина, 1974). Выше, в главе II, отмечались некоторые отличи­тельные признаки этих внешне сходных состояний.

Если в клинической картине шизофрении в раннем воз­расте преобладают расстройства речи н ребенок не реагиру­ет на внешние раздражители и не откликается на зов, иногда возникает подозрение на наличие глухоты или выраженной тугоухости с вторичным недоразвитием речи. Однако поведе-ние больного шизофренией значительно отличается от пове* дения глухонемого ребенка отсутствием стремления к кон­такту, психической пассивностью, эмоциональной невырази­тельностью. Сомнения обычно разрешаются после совмест­ного обследования ребенка психиатром, логопедом, отола­рингологом.

Злокачественная юношеская шизофрения требует диффе­ренциации с подострыми прогрессирующими панэнцефалита-ми. При шизофрении, в отличие от последних, развивается¹ не органическая, а шизофреническая деменция без выражен­ных локальных поражений центральной нервной системы. В частности, отсутствуют такие типичные для энцефалита Шильдера проявления, как слепота с первичной атрофией зрительных нервов или с нормальной картиной глазного дна (центральные формы амавроза); парезы с нарастающим спа­стическим тонусом; судорожные припадки, гиперкинезы хо-реоатетоидного типа. При органических заболеваниях мозга* шизофреноподобные расстройства возникают обычно на пер­вых этапах заболевания, а в дальнейшем развивается орга­ническая деменция с выпадением отдельных психических функций. При органических процессах, в отличие от шизо­френии, длительно сохраняется контакт с матерью, эмоцио­нальное отношение к ней, стремление к ласке.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика шизофрении с приступообразным течением в связи с тем, что началу заболевания нередко предшествуют инфекции с мозговыми явлениями, черепно-мозговые и пси­хические травмы. В этих случаях в клинической картине ши­зофрении отмечается много признаков экзогенного (инфекци­онного, интоксикационного) психоза. Отграничение шизофре­нии от экзогенных психозов осложняется и тем, что при остром начале шизофрении могут быть резко выражены со-матовегетативные нарушения: повышение температуры, уве­личение СОЭ, отдельные признаки диэнцефальной дисфунк­ции (расстройства аппетита, повышенная жажда), наруше­ния сна, обилие патологических ощущений, резкая лабиль­ность настроения. Явления дереализации и деперсонализации при остром начале шизофрении очень часто сочетаются с сенсорными расстройствами (нарушения схемы тела, мета-морфопсии), что также затрудняет дифференциальный диаг­ноз с психическими нарушениями при мозговых инфекциях.

Приступы острой шизофрении с преобладанием соматове-гетативных расстройств и страхов у детей младшего возра­ста трудно отличить от соматических заболеваний и невроти­ческих реакций испуга. При дифференциальном диагнозе с соматогенными психическими расстройствами решающее зна­чение имеет отсутствие соматического заболевания, установ­ленного педиатром, сочетание соматовегетативных наруше­ний с приступами немотивированного страха. От невротиче­ской реакции острый приступ шизофрении у маленького ребенка отличается напряженным аффектом страха с тре­вожно-боязливым состоянием, невозможностью успокоить ре­бенка, выраженными нарушениями сна, отсутствием эффекта от применения транквилизаторов при получении эффекта от приема седативных нейролептиков с антипсихотическим дей­ствием (тизерцин, нозинаи, аминазин). В пользу шизофрении могут говорить также отсутствие выраженных экзогенных вредностей и массивных психических травм, предшествую­щих приступу; изменения в поведении ребенка до психотиче­ского приступа — повышенная капризность в сочетании с не­мотивированными расстройствами настроения по утрам, аг­рессивные тенденции по отношению к матери и др.

Дифференциальный диагноз острой шизофрении пубертат­ного возраста проводится прежде всего с экзогенными инток­сикационными и инфекционными психозами, а также с реак­тивными психозами. В отличие от острых экзогенно-органи-ческих психозов расстройство сознания при шизофрении не достигает глубокой степени. Спутанность на высоте психо­тической вспышки имеет аментивноподобный характер. Рас­стройства сознания нестойки, оглушенность отсутствует, ам­незия неполная. По выходе из состояния измененного созна­ния больные вспоминают события и свое поведение в этот период. Вместе с тем неглубокое нарушение сознания при шизофрении диссоциирует нередко с наличием у больного выраженного нелепого поведения, разлаженности мышления. В картине острого приступа шизофрении у подростков часто доминируют бредовые расстройства в виде идей отношений, преследования, воздействия. По выходе из приступа больные неохотно рассказывают о пережитом, хотя сохраняют о нем

воспоминания. И, наконец, в случаях шизофрении нередко задолго до возникновения острого приступа отмечаются ко­лебания настроения, нарушения мышления и в связи с этим затруднения в интеллектуальной деятельности. Иногда име­ются указания в анамнезе на транзиторные психотические вспышки в более младшем возрасте (А. Е. Лившиц, 1964).

Дифференциальный диагноз острой шизофрении с реак­тивными психозами, в частности, с реактивной депрессией,, может представить особые трудности, так как психическая травма, предшествующая началу болезни, нередко играет патопластическую роль в формировании клинической карти­ны шизофрении. Для дифференциального диагноза сущест­венное значение имеет тот факт, что при шизофрении до пси­хической травмы могут обнаружпнатьеи стертые проявления шизофренического процесса — нарушение умственной рабо­тоспособности, повышенная возбудимость, аффективные ко­лебания. Во время острого приступа в высказываниях и пе­реживаниях больных шизофренией часто не отражается со­держание психической травмы. Аффективный синдром при острой шизофрении характеризуется определенной триадой:, беспредметный страх, тревога, растерянность (Г. Е. Сухаре­ва, 1974). Обычно преобладает депрессивный аффект, но не­редко отмечаются колебания аффекта, быстрая смена фаз,, возникновение кратковременных маниакальноподобных со­стояний с резким двигательным беспокойством, элементами дурашливости. Характерным для шизофрении является так­же присоединение деперсонализации, параноидные идеи при депрессии. Решающим для диагностики шизофрении все же является характер негативных психопатологических проявле­ний— нарастающая замкнутость, отрыв от реальности, поте­ря привязанности к родным, снижение успеваемости. Боль­шое диагностическое значение имеют особенности мышления? больных.

Лечение шизофрении у детей и подростков следует строить, исходя из особенностей ведущего психопатологиче­ского синдрома, клинической формы течения и стадии забо­левания, возраста больного, его нерено-соматического состоя­ния (сопутствующие соматические болезни, склонность к аллергическим реакциям, наличие остаточных явлений орга­нического поражения головного мозга и др.). Кроме того, при выборе методики и проведении лечения необходимо учи­тывать задачи социальной адаптации, прежде всего обеспе­чения возможностей адекватного воспитания и обучения. Основным методом активного лечения является терапия пси­хотропными средствами. Наряду с этим определенное место,, преимущественно при лечении подростков, принадлежит ин-сулинотерапии. Вспомогательное значение могут иметь не­которые другие методы, в частности физиотерапия (электро-

♦сон, электрофорез и др.), лечебная физкультура, психотера­пия.

Остановимся на характеристике психофармакотерапии с освещением некоторых ее особенностей при разных формах течения и клинических вариантах шизофрении. Выбор психо­тропных препаратов, их дозировка и сочетание могут быть весьма различными при разных формах течения и клинических вариантах заболевания. В наиболее частых в детском возра­сте случаях непрерывной вяло протекающей шизофрении ле­чение психотропными препаратами в основном проводится в амбулаторных условиях. Больные школьного возраста с этой формой течения, как правило, могут в процессе тера­пии продолжать обучение в школе. У детей с преобладанием неврозоподобных аффективных расстройств (страхи, тревож­ность, ипохондричность, колебания настроения) рекоменду­ется в дополнение к приему малых доз трифтазина назначе­ние тералена, в случаях обострения тревоги и страхов — присоединение меллерила (тиоридазина). При наличии на­вязчивых движений и действий малые дозы трифтазина це­лесообразно сочетать с приемом этаперазина, а в случае сопутствующих навязчивых страхов использовать комбина­цию трифтазина, этаперазина и малых доз седуксена. Пре­обладание в клинической картине вяло протекающей шизо­френии синдрома патологического фантазирования требует применения антипсихотических препаратов (трифтазин, га-лоперидол, этаперазин) в средних дозах. При наличии сади­стического компонента в фантазиях показано добавление неулептила.

В случаях астеноподобных состояний у подростков реко­мендуется лечение нейролептиками, которые обладают сти­мулирующим действием (трифтазин или френолон) в соче­тании со стимуляторами (нуредал, сиднокарб и др.). Нали­чие более выраженного депрессивного компонента, а также явлений психической анестезии у подростков требует вклю­чения в комплекс лечебных средств антидепрессантов (ами-триптилин, триптизол). При медикаментозном лечении вяло протекающей шизофрении с преобладанием психопатоподоб­ных расстройств чаще всего используются сочетания трифта­зина с аминазином, меллерилом, а при выраженном гебоид-ном компоненте — с неулептилом, или лептрилом. У детей младшего возраста предпочтение в этой комбинации отда­ется меллерилу. В старшем детском и подростковом возрасте в случаях преобладания аффективной возбудимости, раздра­жительности, агрессивности показано использование амина­зина, а при более выраженных нарушениях влечений и им­пульсивности—неулептила (Л. И. Гелииа и др., 1967). Дисфории, хмурый фон настроения, ипохондрические вклю­чения могут быть купированы добавлением тизерцина.

В ряде случаев, в частности, при склонности больных с исихопатоподобными состояниями к аффективным колебани­ям и субдепрессивному сдвигу настроения, вместо аминази­на рекомендуется применять галоперидол. Следует учиты­вать, что длительное использование аминазина при лечении данной группы больных может вести к появлению вялости, снижению побуждений, что отрицательно сказывается на со­циальной адаптации, в особенности на школьном обучении. В связи с этим прием аминазина следует в таких случаях чередовать с назначением меллерила, галоперидола, неулеп-тила, лептрила. Относительно редкие в детском и подростко­вом возрасте случаи непрерывно-прогредиентной параноид­ной шизофрении требуют лечения нейролептиками антипси­хотического действия (трифтазин, галоперидол) в более высоких дозах. При наличии более стойких стереотипных бредовых расстройств рекомендуется назначение флуфенази-на (лиогена).

У больных со злокачественным вариантом параноидной шизофрении, когда бредовая симптоматика сочетается с злобностью, агрессивностью, кататоно-гебефренными эпизо­дами, целесообразно лечение более мощными нейролептика­ми (триседил и мажептил). Случаи злокачественной непре-рывнотекущей шизофрении с преобладанием кататонических расстройств у детей младшего возраста требуют применения трифтазина или френолона. Трифтазин особенно показан при выраженных расстройствах речи, затрудняющих проведение лечебно-педагогической работы с ребенком (G. Colomb, 1967; В. Fish, 1968). У детей дошкольного и младшего школьного возраста с апатико-абулическими состояниями, помимо три­фтазина, рекомендуется назначение аминалона, глютамино-вой кислоты, витамина Be, которые оказывают стимулирую­щее действие. При острых приступах шизофрении на началь­ном этапе лечения назначаются аминазин и тизерцин в целях купирования психомоторного возбуждения и другой острой психотической симптоматики. Приступы шизофрении в ран­нем и дошкольном возрасте обычно купируются тизерцином в небольших дозах. В школьном возрасте и у подростков вы­бор нейролептиков определяется клиническим вариантом ост­рого приступа: в случае депрессивно-параноидного состояния применяется лечение тизерцином, при преобладании бредо­вой симптоматики назначают трифтазин или галоперидол в комбинации с аминазином.

Приступы тревожно-депрессивных состояний у детей школьного возраста купируются тизерцином, а в более лег­ких случаях —тераленом. При депрессивио-ступорозных со­стояниях у подростков рекомендуется назначение френолона или лиогена в сочетании с амитриптилином. В случаях фаз­ных расстройств настроения у подростков показано лечение антидепрессантами (Е. Frommer, 1972; В. Кип, 1972). Присту­пы острой (шубообразной и периодической) шизофрении с преобладанием маниакальных расстройств у подростков ку­пируются аминазином в комбинации с триседилом и галопе-ридолом. При затяжных гипоманиакальных состояниях при­меняется терапия препаратами лития (карбонат лития и др.) (McDuglas et al., 1976). Для лечения онейроидно-кататони-ческих приступов шизофрении у подростков применяют ами­назин в сочетании с седуксеном (валиумом) (R. Mises et al., 1976) или мажептил. С целью закрепления ремиссии и пре­дупреждения рецидивов приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении применяется поддерживающая психофармакотерапия. В частности, у больных с континуаль­ным течением циркулярной шизофрении в виде частых ко­ротких сдвоенных фаз для предупреждения приступов ис­пользуются препараты лития (Н. М. Иовчук, 1977). Поддер­живающая (противорецидивная) терапия в случаях присту­пообразно-прогредиентной шизофрении в основном осущест­вляется с помощью трифтазина.

Весьма сложным и ответственным является лечение при­ступов «гипертоксической шизофрении» («фебрильной ката­тонии») у подростков. Наличие тяжелого нейротоксикоза, сопровождающегося выраженными соматическими расстрой­ствами, свидетельствует о необходимости лечения больных с приступами «гипертоксической шизофрении» в условиях от­делений интенсивной терапии. Больным каждые 4—6 ч вну­тримышечно вводят литическую смесь, состоящую из 1 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2,5% раствора пипольфена (или 1 мл 2% раствора супрастина), 8 мл 0,25—0,5% рас­твора новокаина и 0,2 мл 1% раствора промедола; применя­ют ее из расчета 0,4—0,8 мл на 1 кг массы тела. Однако в случаях глубокой комы и выраженного угнетения дыхания введение литической смеси и нейролептиков вообще противо­показано. Для борьбы с гипертермией используют внутри­мышечное введение 1% раствора пирамидона (из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела на одну инъекцию), а при темпе­ратуре тела выше 39°С — введение наряду с пирамидоном' 50% раствора анальгина (внутримышечно или внутривенно) из расчета 0,1 мл на каждый год жизни ребенка на одну инъекцию. В связи с обезвоживанием и нарушением водно-солевого баланса применяется внутривенное введение изо­тонических растворов глюкозы, физиологического раствора, а также кровезаменителей.

Нередко применяемым методом активной терапии шизо­френии у детей школьного возраста и подростков является инсулинотерапия. Начинают лечение с 2 ЕД инсулина, ко­торый вводят внутримышечно натощак. Ежедневно дозу ин­сулина повышают на 2—4 ЕД. У детей до пубертатн©го возраста дозу инсулина повышают до появления гипоглике-мич,еского состояния, которое проявляется сильным чувством голода, выраженной потливостью, тахикардией, легким ог­лушением. У подростков старше 15 лет наряду с гипоглике-мической проводится так называемая шоковая инсулиноте-рапия. Ввиду различной индивидуальной чувствительности к инсулину дозы, вызывающие состояние комы, могут варьиро­вать в пределах от 40 до 80 ЕД и более. В состоянии гипо-гликемической комы подростки находятся в течение 10— 15 мин, после чего кома купируется внутривенным введени­ем 20 мл 40% раствора глюкозы с последующим приемом внутрь 150—200 г сахара, растворенного в чае, и завтрака. Основными показаниями к применению инсулинотерапии в коматозных и гипогликемических дозах у детей и подростков являются острые и подострые приступы шизофрении с бре­довой, депрессивно-бредовой симптоматикой и состояниями онейроидной кататонии, а также состояния обострения вяло протекающей или непрерывнотекущей шизофрении с ру­диментарными бредовыми идеями, тревогой, страхами, ката­тоническими включениями.

В случаях психомоторного возбуждения проведению ин­сулинотерапии должно предшествовать лечение нейролепти­ками — аминазином или тизерцином. При затяжных явлени­ях психомоторного и эмоционального возбуждения инсули-нотерапия комбинируется с приемом аминазина или тизер-цина. Комбинированное лечение инсулином в сочетании с аминазином проводится также при синдроме нервной ано­рексий. Инсулинотерапия чаще, чем психофармакотерапия, дает длительные и стойкие ремиссии (А. Е. Личко, 1962, 1970; П. Ф. Малкин, 1972). Резистентны к инсулинотерапии непре-рывнотекущая шизофрения с кататоническими расстройства­ми, начавшаяся в раннем или дошкольном возрасте, злока­чественная юношеская шизофрения с кататоно-гебефренны-ми состояниями, а также приступы шизофрении с кататони­ческими, гебефренными расстройствами, синдромом психиче­ского автоматизма и явлениями деперсонализации в пубер­татном возрасте после предшествующего длительного вялого течения заболевания. Относительным противопоказанием к инсулинотерапии является преобладание психопатоподобных нарушений. В этом случае под влиянием лечения инсулином могут усиливаться двигательная расторможенность, негати­визм, импульсивность, дурашливость, расстройства влечений. Инсулинотерапия может сопровождаться различными ослож­нениями (судорожные припадки, усиление внутричерепной гипертензии, отставленные гипогликемические комы и др.) у больных с остаточными явлениями органического пораже­ния головного мозга, в особенности при наличии диэнцефаль-ной, в частности — цереброэндокринной, недостаточности.

Лечение больных шизофренией детей и подростков созда­ет благоприятные условия для их социальной адаптации и реабилитации. С этой целью осуществляются мероприятия па включению больных в коллектив детей в стационаре с по­следующим постепенным, поэтапным приспособлением их к условиям обычной жизни, воспитанию в массовых или специ­ализированных детских садах и школьному обучению. Важ­ное место в мероприятиях по социальной адаптации принад­лежит разъяснительной работе с медицинским персоналом, педагогами и родителями, задачей которой является обуче­ние способам установления контакта с больным ребенком, приемам вовлечения его в индивидуальные и коллективные игры, трудовые процессы и учебные занятия. Важный раздел программы социальной адаптации — перевоспитание больно­го ребенка, формирование у него новых, здоровых форм по­ведения, нового отношения к учебе, труду, повседневным обя­занностям.

Для профилактики шизофрении серьезное значение имеет предупреждение браков между больными этим заболе­ванием, поскольку риск заболевания детей в этом случае возрастает до 38—68%, в то время как при наличии одного больного родителя он составляет 14% (В. П. Эфроимсон, Л. Г. Калмыкова, 1970). Изучение особенностей психического развития потомства больных шизофренией, проведенное Н. Е. Буториной (1976), показало, что в случаях тех или иных акцентуированных или психопатических черт характера у детей больных шизофренией родителей возможность мани­фестации заболевания значительно повышается при призна­ках дизонтогенеза по искаженному и задержанному типу, наличии «разлаженности» поведения, повышенной склонно­сти к психогенным реакциям. Диспансерное наблюдение за такими детьми, коррекция их неправильного воспитания, пре­дупреждение возникновения и тяжелого течения инфекцион­ных заболеваний могут в той или иной степени предупреж­дать манифестацию болезни. Вторичная профилактика (т. е. предупреждение рецидивов и клинически неблагоприятного течения) шизофрении у детей и подростков состоит в воз­можно более раннем выявлении заболевания с помощью про­филактических массовых осмотров детей в школах и до- < школьных учреждениях, а также в проведении длительной так называемой поддерживающей терапии больных детей по­сле их активного лечения.