Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 37 из 57

относятся дегидратация, приме­нение рассасывающей терн ими. назначение медикаментов* нормализующих кислотно щелочное п ионное равновесие, дие­тотерапия и др. Однако пииду отсутствия единой концепции патогенеза эпилепсии и неясности его многих звеньев пато­генетические методы лечения в большинстве случаев носят характер общего, «неприцельного» воздействия, которое без-сочетания со специальным противоэпилептическим лечением недЬстаточно эффективно. Симптоматическая терапия эпи­лепсии включает прежде всего лечение противоэпилептиче-скими средствами, а также эпизодическое применение психо­тропных препаратов, которые купируют те или иные прехо­дящие психические нарушения. В связи с тем что устранение припадков ведет к выключению одного из важных звеньев патогенеза эпилепсии, лечение противоэпилептическими пре­паратами можно считать не только симптоматическим, но и патогенетическим.

В связи с отсутствием этиотропного лечения эпилепсии, терапия противоэпилептическими (антипароксизмальными) средствами представляет основной метод лечения заболева­ния. Она проводится на основе таких общих принципов, как длительность и непрерывность приема этих средств, постепен­ность наращивания дозировок, индивидуализация лечения,, его комплексный характер (Е. С, Ремезова, 1969). В лечении эпилепсии Е. С. Ремезова (1969) выделяет три этапа: ,1) вы­бор наиболее эффективного и хорошо переносимого способа лечения и его испрльзование с целью ликвидации пароксиз­мов при сохранении хорошего соматического и психического состояния; 2) становление терапевтической ремиссии, ее за­крепление и предупреждение любых обострений заболевания; 3) проверка стойкости ремиссии со снижением дозы медика­ментов до минимума или полной отменой приема противоэпи-лептических препаратов. -

Начинают лечение с небольших доз противоэпилептиче-ского препарата. При редких приступах удается добиться их прекращения даже однократным приемом его в сутки. Дозу препарата повышают постепенно один раз в 3—5 дц.ей с уче­том динамики .пароксизмов и общего состояния ребенка. Подбирают дозу, дающую максимальный терапевтический эффект (полное прекращение или значительное урежение припадков) без побочных действий и осложнений. Исходным препаратом чаще является люминал (фенобарбитал), кото­рый обладает наиболее широким спектром действия, эффек­тивен при большинстве судорожных припадков, а в малых дозах показан и при многих других типах пароксизмов (Е. С Ремезова, 1965). Начало лечения с комбинации пре­паратов нежелательно, так как это затрудняет выбор наибо­лее эффективного средства и увеличивает возможность по­бочных действий и осложнений.

Замена медикамента производится только в том случае, е£ли несмотря на применение индивидуально максимальных доз на протяжении достаточного времени не удается достичь удовлетворительного результата или возникают выраженные побочные явления. Смена препарата осуществляется посте­пенно, путем «скользящей замены» (Н. Selbach, 1965), т. е. препарат по частям замещается новым средством, которое назначается в эквивалентной дозе (Е. С. Ремезова, 1965).

Эквивалентные отношения доз люминала к другим про-тивоэпилептическим препаратам составляют: к дифенину — 1: 1,5; к бензоналу— 1: 2; к гсксамидину— 1 : 3 и к хлор-акону—1:15 (Е. С Ремезова, 1965). Быстрая отмена пре­парата опасна ввиду возможности учащения припадков и да­же возникновения эпилептического статуса и допустима толь­ко при появлении угрожающих осложнений. На втором этапе лечения достигнутая терапевтическая ремиссия закрепляется путем систематического приема эффективного препарата в оптимальной дозировке на протяжении 3—5 лет. Необходи­мость продолжения лечения определяется, исходя иа харак­тера терапевтического эффекта и стойкости ремиссии, а так­же возраста. Не рекомендуется прекращать лечения в пере­ходные возрастные периоды, особенно в пубертатном. Перио­дически (не реже раза в 3 мес) проводится соматическое об­следование, делают анализы крови и мочи. Желателен ЭЭГ контроль 1 раз в полгода.

Необходимы постоянный контроль за ходом и регулярно­стью лечения, предупреждение самовольного уменьшения ро­дителями принимаемой ребенком дозы противоэпилептиче-ских средств, недопущение сокращения или отмены приема препаратов во время общих заболеваний, в связи с хирурги­ческими вмешательствами и т. п. На третьем этапе произво­дится постепенное снижение дозы противоэпилептических препаратов. Тем самым проверяется стойкость терапевтиче­ской ремиссии. При наличии достаточно стойкой ремиссии с полным отсутствием пароксизмов в течение 3 лет, а также при отсутствии признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ может быть начата постепенная отмена препарата. Так­тика отмены противоэпилептического лечения в детском воз­расте описана Е. С. Ремезовой (1965, 1977). Возрастными периодами, наиболее благоприятными для отмены, являются 5—6 лет, 9—10 лет и возраст, начиная с 15 лет. Отмену ле­чения следует начинать при наличии соматического благо­получия. При терапевтической ремиссии в случаях редких припадков, когда больные получают небольшие дозы люми­нала (от 0,025 до 0,07 г в сутки однократно), отмена лечения начинается с уменьшения суточной дозы на 0,005 г каждый месяц. Продолжительность периода отмены при этом состав­ляет 5—14 мес. Если терапевтическая ремиссия достигается при лечении смесью Серейского, то в случае двукратного приема в сутки ее отмена начинается с утренней дозы, а при трехкратном приеме — с дневной дозы. Весь период отмены занимает от 1,5 до 2 лет.

В случаях комбинированного лечения применяется опре­деленная очередность отмены противоэпилептических препа­ратов. Так, при типичных малых припадках вначале отменя­ют суксилеп или триметин. Прием суксилепа отменяют в те­чение 8 мес. В дальнейшем производится' отмена люминала. При других комбинациях противоэпилептических средств вначале отменяют более токсичные препараты, например, дифенин или гексамидин. Их дозировка снижается на ^lU таб­летки за месяц (1 таблетка за 4 мес). Бензонал отменяют по У₄ таблетки в месяц и хлоракон по полтаблетки в 2—4 нед. Последним отменяется люминал. Появление признаков эпи­лептической активности на ЭЭГ во время лечения требует небольшого повышения дозы препарата. После полной отме­ны лечения пациент должен наблюдаться врачом в первые 2—3 года 1 раз в полугодие, а затем 1 раз в год.

В качестве препаратов противосудорожного-(антиконвульсивного действия) применяются в основном медикаменты из группы барбитуратов — люминал (фенобарбитал), гексамидин, бензонал, а также производное гидантоиновой кислоты — дифенин (дилантин). При нали­чии судорожных припадков лечение обычно начинают с наз­начения люминала. Разовая доза препарата у детей в воз­расте моложе 6 мес составляет 0,007 г, от 6 мес до 1 года — 0,01 г, от 1 года до 3 лет — 0,015 г, от 3 до 5 лет — 0,03 г, от 5 до 8 лет -^-0,04 г, от 8 до 12 лет —0,05 г, от 12 до 14 лет— 0,07—0,08 г. Больной принимает препарат 1—3 раза в день. Ввиду того что люминал в более высоких дозах может вызы­вать вялость, сонливость, замедление психических процессов, не рекомендуется назначать его у детей в разовых дозах, превышающих 0,07—0,08 г. С целью преодоления указанного побочного действия люминала его комбинируют с приемом кофеина в дозе 0,015 г (для детей школьного и старшего дошкольного возраста). При однократном приеме люминал целесообразно принимать на ночь. Люминал является основ­ным компонентом ряда противоэпилептических смесей. У де­тей и подростков наиболее часто применяется смесь Серей-ского, которая включает люминал в дозах 0,02—0,05 г, бро­мурал в дозе 0,05—0,2 г, папаверин — 0,02—0,03 г, кофеин — 0,015 г, глюконат кальция — 0,25—0,5 г. Наш опыт свиде­тельствует о том, что смесь Серейского особенно эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Лече­ние иногда можег быть начато с назначения этой смеси.

Реже в. детском возрасте назначают смесь Воробьева, в состав которой эходят: фенобарбитал (0,02—0,05 г) или гек-самидин (0,06—0,15 г), дифенин (0,05—0,1 г), никотиновая кислота (0,01—0,02 г), глютаминовая кислота (0,5 г), спаз-молитин (0,1—0,12 г), кофеин (0,015 г) и глюкоза (0,3 г), Смеси принимают 1—3 раза в день после еды. В случаях преобладания тонического компонента судорожных припад­ков в противоэпилептические смеси добавляется бура в ра­зовой дозе 0,2—0,3 г.

Гексамидин (в таблетках по 0,125 и 0,25 г) является эф­фективным антиконвульсивным средством, который в отли­чие от люминала не вызывает вялости и сонливости. Поэтому его назначают преимущественно для приема в утренние и дневные часы. Суточные дозы гексамидина для детей до­школьного возраста — 0,125—0,375 г, а для детей школьного возраста 0,25—1,0 г. Первые приёмы гексамидина нередко вы­зывают побочные явления в виде головокружений, тощноты, головной боли, атаксии с нарушением походки, вялости, сни­жения содержания гемоглобина в крови. В связи с этим дозу препарата повышают постепенно, давая в течение 3—5 дней не более 0,125 г в сутки. Помимо противосудорожного эф­фекта, препарат положительно влияет на психическое состоя­ние, снимая напряженность, повышая психическую подвиж­ность и продуктивность деятельности (А. И. Болдырев, 1971). Однако гексамидин без сочетания с люминалом не всегда устраняет припадки.

Отечественный препарат бензонал более эффективен при фокальных судорожных припадках (Н. Н. Андреева, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1974). В виду более слабого антиконвуль­сивного действия он комбинируется обычно с люминалом. Его разовая доза в детском возрасте составляет от 0,025 до 0,2 г. Бензонал не вызывает сонливости и почти не даст по­бочного действия, повышает подвижности психических про­цессов, уменьшает раздражительность, выравнивает настро­ение, повышает работоспособность (А. И. Болдырев, 1971).

Для лечения эйилепсии с судорожными припадками ис­пользуется также препарат гидантоинового ряда — дифенин, который не дает сонливости и обладает более широким спект­ром действия, чем люминал, будучи эффективным не только при больших судорожных припадках, но и их сочетаниях с малыми, психомоторными, а также вегетативными пароксиз­мами. Детям дошкольного возраста его назначают в суточ­ной дозе от 0,05 до 0,15 г, а в школьном возрасте — от 0,1 до 0,3 г (R. Lempp, 1974). В связи с раздражающим действи­ем дифенина на слизистую желудка, обусловленным его ще­лочной реакцией, его следует принимать во время или после еды. Рекомендуется одновременный прием одной столовой ложки 2% раствора соляной кислоты или лимонного сока (А. И. Болдырев, 1971). Прием днфеиппа на ночь рекоменду­ется в тех случаях, когда больниц* судорожные припадки воз­никают в период глубокого ночного сна. Дпфсиии значитель­но более токсичен по сравнению е люминалом и дает ряд по­бочных действий. При фокальных судорожных припадках, наряду с бсизопалом, эффективны комбинации фенобарбита­ла с дифеиииом и гекеамидппом.

В терапии эпилепсии с преобладанием типичных малых припадков (простые абсансы, пикнолептические припадки) наиболее эффективны препара­ты группы сукцинимидов — суксилеп, пикнолепсин и др. (Г. Е. Сухарева, 1974; R. Lempp, 1974). Суксилеп (ГДР) вы­пускается в капсулах по 0,25 г и в растворе, 15 капель ко­торого (1 чайная ложка) также содержат 0,25 г. Суточная доза составляет для детей дошкольного возраста — 0,5—1,5 г и для школьников — 0,75—1,5 г. Обычно назначают от 2 до 6 капсул в день. Вместе с тем необходимо иметь в виду, что при клинически сходных с типичными малыми припадками «псевдоабсансах» назначение сукцинимидов не только не ку­пирует пароксизмов, но нередко ведет к их учащению и ухуд­шению психического состояния (W. Spiel, 1967). В таких слу­чаях показано применение препаратов, используемых для ле­чения психомоторных и других «височных» пароксизмов (дифенин, хлоракон, финлепсин и др.).

В случаях сложных абсансов, наряду с препаратами из группы сукцинимидов, иногда применяют медикаменты груп­пы оксазолидинов, в частности — триметин, который назна­чают в суточной дозе 0,3—0,45 г детям дошкольного возра­ста и 0,4—0,6 г детям школьного возраста (М. Д. Машков-ский, 1967). Ввиду значительной токсичности триметина при лечении этим препаратом каждые 10 дней необходимо делать анализ крови и мочи. При миоклонических припадках реко­мендуется комбинированное лечение суксилепом в сочетании с дифенином, гексамидином и фенобарбиталом (R. Lempp, 1974). Нередко при разных вариантах малых припадков с ус­пехом используется прием диакарба в сочетании с противо-эпилептическими средствами.

Наибольшей терапевтической резистентностью отличают­ся акинетические (пропульсивные ) припадки. Исходя из предполагаемой роли в их патогенезе патологии системы ги­пофиз—кора надпочечников, при их лечении используются гор­мональные препараты — АКТГ и кортикостероиды (И. С. Вве­денская, Б. В. Воронков, 1969). В основном применяется препарат пролонгированного действия АКТГ-цинк-фосфат. Его вводят внутримышечно по 5 ЕД в день (однократно) в течение 5 дней с увеличением дозы на 5 ЕД каждые следу­ющие 5 дней до получения лечебного эффекта. Максимальная суточная доза в отдельных случаях достигает 50 ЕД. Дли­тельность курса лечения составляет 4—6 мес. Прекращение приступов при лечении АКТГ-цинк-фосфатом нередко проис­ходит вскоре поле начала терапии, однако часто наблюдают­ся рецидивы, причина которых неясна. Применение при ле­чении акинетических припадков препаратов группы сукцини-мидов (суксилеп) и оксазолидинов (триметин) в большинст­ве случаев не дает отчетливого эффекта (Г. Б. Абрамович, 1965; Г. Е. Сухарева, 1974, и др.). Попытки лечения этих припадков тропацином и платифиллином также оказались малоэффективными (Г. Б. Абрамович, 1965). В зарубежной литературе в последние годы появились отдельные сообще­ния о положительном терапевтическом действии при этих припадках могадана (ФРГ) — производного группы диазепи-нов (R. Lempp, 1974).

При лечении психомоторных пароксизмов ча­ще применяются комбинации препаратов, включающие дифе­нин, гексамидин, хлоракон, финлепсин (тегретол). Два по­следних препарата считаются наиболее эффективными при этих припадках (А. И. Болдырев, 1971). Редкие пароксизмы могут быть купированы изолированным назначением тегрето-ла (R. Lempp, 1974). Указанные препараты, как правило, ис­пользуют на фоне приема малых доз люминала. Детям в за­висимости от возраста хлоракон назначают в дозах от 0,25 до 0,5 г (1—2 таблетки) 2—4 раза в день (М. Д. Машков-ский, 1967).

Финлепсин (карбамазепин, тегретол)—производное ди-бензазепина выпускается в таблетках по 0,2 г. Эквивалент­ное отношение препарата к люминалу—1:2,5, т. е. доза финлепсина должна в 272 раза превышать дозу люминала (А. И. Болдырев, 1971). Препарат обладает широким спект­ром действия, будучи эффективным при психомоторных, ге­нерализованных и фокальных судорожных припадках. Он также смягчает или устраняет раздражительность, назойли­вость, дисфорические расстройства настроения, психопатопо-добные состояния (Л. Я. Висневская, 1976). Имеются данные о положительном влиянии тегретола на некоторые более стойкие психические изменения, такие, как аффективная вяз­кость, психическая инертность, интеллектуальная продуктив­ность (В. К. Каубиш, Л. П. Салдина, 1971). Однако у детей дошкольного возраста препарат может вызывать двигатель­ную расторможенность. Финлепсин применяют в суточной до­зе 0,4—0,6 г (т. е. по таблетке 2—3 раза в день), чаще в со­четании с небольшими дозами фенобарбитала.

По данным некоторых авторов, при лечении височных пси­хомоторных приступов может быть эффективным венгерский препарат морфолеп (Е. И. Богданова, Г. К. Поппе, 1971). Однако значительная частота пооочиых действий (выражен­ные аллергические явления, изменении со стороны крови, диспепсические расстройства п др.) при лечении этим препа­ратом (А. И. Волдырей, 1971) требует большой осторожно­сти, назначения дробными домами и сочетании с антиаллер­гическими средствами при использовании его и детской прак­тике.

При лечении психических и пепхосспеориых пароксизмов, которые в большинстве случаев относятся к проявлениям «височной глшлепепп», рекомендуются в основном те же средства, что и при лечении психомоторных припадков. Наря­ду с этим, при пароксизмальных дисфориях в комбинацию медикаментов целесообразно включать производные группы бензодиазепинов, в частности седуксен (диазепам, валиум) в дозе 5—10 мг в сутки или элениум в дозе 10—15 мг в сут­ки. Дисфории могут быть значительно сглажены или устра­нены с помощью лечения финлепсином (тегретолом). При более выраженных дисфориях психотического характера наз­начают внутримышечные инъекции 0,5—1,5 мл 2,5% раствора левомепромазина (тизерципа) или прием этого препарата внутрь. В случаях возникновения состояний сумеречного по­мрачения сознания в качестве средств неотложной психиат­рической помощи используют внутримышечные инъекции 2,5% раствора аминазина или левомепромазина (тизерцина), а при резком психомоторном возбуждении — внутримышечное введение 0,5—1 мл 0,5% раствора галоперидол а. Одновре­менно повышают дозу основных противоэпилептических средств, прежде всего люминала.

Лечение вегетативно-висцеральных пароксизмов должно быть дифференцированным в зависимости от их патогенеза. При фокальных (височных) вегетативно-висцеральных парок­сизмах показано применение дифенина, финлепсина и других средств, используемых для терапии «височной эпилепсии», в комбинации с люминалом. В случаях генерализованных (ди-энцефальных) вегетативно-висцеральных пароксизмов эффек­тивно назначение препаратов группы бензодиазепинов (эле­ниум, седуксен) в сочетании с различными противоэпилепти­ческими смесями, например, смесью Воробьева (С. А. Гро­мов, Н. Т. Старых, 1970). А. И. Болдырев (1971) рекоменду­ет комбинировать бензодиазепины со смесью, включающей дифенин, люминал, кофеин. При наличии в структуре диэнце­фальных припадков выраженного компонента тонических су­дорог в смеси добавляют буру (по 0,2—0,3 г). Суточная доза седуксена составляет 10—20 мг, элениума —15—30 мг (в 3 приема). Кроме того, при лечении больных с диэнцефальны-ми пароксизмами используются антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен), которые ввиду их снотворного эф­фекта назначают перед сном, глюконат кальция, вегетотроп-ные препараты (циклодол, спаз^олитин, папаверин и др.), биостимуляторы (алоэ и др.).

Длительный прием ряда противоэпилептических препара­тов может сопровождаться более или менее выраженными побочными действиями и осложнениями. Чаще они наблюдаются при передозировке люминала, гексамиди-на, дифенина или в случаях применения комбинаций этих средств, вызывающих суммацию их эффекта (Ю. А. Скроц-кий, 1973). Лекарственная интоксикация при лечении ука­занными препаратами может выражаться появлением вязко­сти, сонливости, снижением аппетита, капризностью (Г.Б.Аб­рамович, 1965). В дальнейшем могут возникать неврологиче­ские нарушения: головокружения, головные боли, горизон­тальный нистагм, диплопия, атактические расстройства, тремор и др. При тяжелой интоксикации наблюдаются по­стоянная сонливость, оглушение, выраженные расстройства статических функций.

Наряду с указанными нарушениями могут возникать со­матовегетативные расстройства (обложенный бурым нале* том язык, брадикардия, запоры, субфебрилитет, гиперемия зева и т. д.). Появление описанных признаков медикаментоз­ной интоксикации требует постепенного снижения дозировок и назначения внутривенных вливаний 40% раствора глюко­зы, витаминов в больших дозах. Препараты, отличающиеся близостью терапевтической и токсической доз (дифенин), а также индивидуально плохо переносимые, в случаях явлений интоксикации следует постепенно заменить эквивалентной до­зой другого медикамента, имеющего близкую фармакологи­ческую характеристику. Многие противоэпилептические пре­параты, прежде всего дифенин, триметин в начальном пе­риоде их применения вызывают те или иные аллергические явления—кожные высыпания, отек лица, увеличение лим­фатических узлов, повышение температуры тела, эозпиофи-лию и т. п. При возникновении указанных явлений следует уменьшить дозировку препарата, постепенно вернувшись к ней после исчезновения аллергических явлений. Кроме того, назначают димедрол и препараты кальция.

Некоторым противоэпилептическйм препаратам свойст­венны особые побочные явления и осложнения. Так, гексами-

дин в более высоких дозах может вызывать склонность к сумеречным состояниям сознания и выраженным дисфориям. Для предупреждения этих явлений рекомендуется очень по­степенное наращивание дозы препарата. При лечении дифе-нином часто возникает гингивит, который может переходить в гиперплазию десен. Для предупреждения этого необходимы тщательный уход за полостью рта, массаж десен, системати­ческий прием аскорбиновой кислоты и препаратов кальция. Передозировка дифенина иногда вызывает различные желу­дочно-кишечные расстройства — тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, тяжесть и боли в эпигастральной области, запоры. Описаны редкие случаи поражения печени (А. И. Болдырев, 1971). В связи с этим при лечении указанным препаратом, помимо общих анализов крови и мочи, рекомендуется перио­дическое исследование уровня билирубина в крови. Побоч­ные явления в виде тошноты, рвоты, отсутствия аппетита, го­ловокружений и особенно аллергических реакций нередко на­блюдаются при лечении сукцииимидами (В. К. Каубиш, Л. П. Салдииа, 1970). Серьезными осложнениями при лече­нии триметииом являются аиластическая анемия и аграну-лоцитоз, которые требуют отмены препарата. Для предуп­реждения этих осложнений каждые 10 дней необходимо про­изводить анализ крови. Триметин и другие оксазолидины, по данным литературы, могут изредка вызывать тяжелые пора­жения почек и печени.

К неотложным мероприятиям при эпилепсии относится лечение эпилептического статуса больших судорож­ных припадков, который может представлять опасность для жизни ребенка. Основой профилактики эпилептических ста­тусов является систематическое, регулярное противоэпилепти-ческое лечение, недопущение быстрого снижения дозы или внезапной отмены противосудорожиых средств. Лечение эпи­лептического статуса должно быть направлено на достиже­ние наркотического сна в целях прекращения припадков, на борьбу с отеком мозга, устранение дыхательной и сердечног-сосудистой недостаточности, а также на восстановление ме­таболического гомеостаза. Лечение следует начинать сразу же при появлении судорожных припадков, следующих друг за другом с короткими интервалами, даже при отсутствии нарушенного сознания в межприступных периодах. Ребенок должен быть уложен в постель, необходимо принять меры к предотвращению западения языка, аспирации рвотных масс (повернуть голову на бок), а также к предупреждению травм, связанных с судорогами. Купирование эпилептическо­го статуса обычно начинают с введения 2% раствора хлорал­гидрата в клизме в количестве от 15 до 50 мл в зависимости от возраста ребенка (до 6 мес — 15—20 мл, от 6 мес до 1 го­да — 30 мл, от 2 до 4 лет — 30—40 мл, от 5 до 7 лет — 40—

50 мл). Спустя 15—20 мин вводят внутримышечно 25% рас­твор сульфата магния из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела ребенка в возрасте моложе 1 года и 1 мл на 1 год жизни ре­бенка (но не более 10 мл) детям в возрасте старше 1 года. В случае отсутствия эффекта от введения хлоралгидрата и сульфата магния применяется внутримышечное или внутри­венное введение 0,5% раствора седуксена (Н. К. Боголепов и др., 1971). Детям моложе 3 мес вводят 0,3—0,5 мл, от 3 мес до 1 года—1 мл, от 3 до 5 лет—1,0—1,5 мл, детям школьного возраста — 3—4 мл раствора седуксена. По мне­нию R. Lempp (1974), внутривенное введение валиума (се­дуксена) является наиболее действенным средством преры­вания эпилептического статуса, дающим к тому же наимень­шее количество побочных действий.

При неэффективности указанных средств рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение 20% раствора оксибутирата натрия с целью миорелаксации. Помимо этого, .препарат в определенной дозе обладает наркотическим дейст­вием и снижает потребление кислорода мозгом. Средняя до­за оксибутирата натрия составляет 100 мг на 1 кг массы те­ла ребенка (0,5 мл 20% раствора на 1 кг массы тела). При внутривенном применении препарат вводят медленно в тече­ние 1—2 мин. Длительность действия составляет 2—4 ч. Вве­дение оксибутирата натрия можно повторять до 4 раз в сут­ки. Средством скорой помощи при затяжном эпилептическом статусе, по данным Ю. Л. Титова (1971), является внутри­венное введение аминазина (у детей—1—2 мл 2,5% рас­твора в 40% растворе глюкозы). Мощным средством купиро­вания эпилептического статуса считается также внутривенное и внутримышечное введение гексенала (1% раствор из рас­чета 1 мл на 1 кг массы для внутривенного применения и 5% раствор из расчета 0,5—0,6 мл на 1 кг массы для внутримы­шечного введения). Однако при наличии признаков угнете­ния дыхания и отсутствии аппарата управляемого дыхания барбитуровые препараты, в том числе гексенал для борьбы с эпилептическим статусом противопоказаны.

В настоящее время для купирования эпилептического ста­туса часто используется внутримышечное или внутривенное введение литической смеси, которая включает 2,5% раствор аминазина, 2,5% раствор пипольфена или 1% раствор димед­рола, 50% раствор анальгина, 2% раствор промедола в воз­растных дозировках (Л. О. Бадалян, 1975). В случае отсут­ствия эффекта от всех перечисленных консервативных меро­приятий применяют спинномозговую пункцию с выведением 3—5 мл ликвора. Однако при преобладании тонических судо­рог пункцию применять не следует. Для борьбы с отеком мозга применяют внутримышечные инъекции фоиурита, ла-зикса, сульфата магния. С целью уменьшения ацидоза вну­тривенно капельным способом вводят 150—400 мл 4% рас­твора бикарбоната натрия. Дсгндратационная терапия в виде курсового приема дпакарба или внутримышечных инъекций сульфата магния показана также в течение 1 мес по выходе ребенка из эпилептического статуса (для профилактики ре­цидивов). Наконец, с целью борьбы с дыхательной и сердеч­но-сосудистой недостаточностью но время статуса вводят под­кожно 1% раствор лобелппа, а также кофеин и кордиамин в возрастных дозах. В. А. Карлов (1969) рекомендует при затянувшемся эпилептическом статусе применять внутривен­ное введение гексенала в сочетании с миорелаксантами (ли-стенон), а в самых тяжелых случаях- переводить больного на управляемое дыхание с использованием локальной гипо­термии головного мозга.

В терапии более стойких психических наруше­ний, помимо финлепсина, хлоракона и ряда других противо-эпилептических средств, часто используют нейролептики и транквилизаторы. Так, при двигательной расторможенности у детей дошкольного и младшего школьного возраста назна­чается меллерил. В случаях психопатоподобных состояний с аффективной возбудимостью, агрессивностью, расторможени­ем влечений применяются аминазин и неулептил. W. Spiel (1967) рекомендует использование лиогена или даже инъек­ции его аналога с пролонгированным действием — модитена-депо с целью смягчения аффективной возбудимости, экспло-зивности, эмоциональной напряженности и вязкости. При не­резко выраженных дисфориях показан прием седуксена или элениума, а более выраженные и затяжные дисфории могут быть купированы назначением левомепромазина (тизерци-на). Как средство, стимулирующее психическую активность,, уменьшающее вязкость и ториидиость, применяют глютами-новую кислоту (в порошках и таблетках по 0,5—1 г—2—& раза в день или по столовой ложке 5% раствора 3 раза в день), витамин В15. Вместе с тем применение более сильных стимуляторов метаболизма (например, аминалона) может вести к учащению эпилептических припадков.

В комплексном лечении эпилепсии важное место занима­ют дегидратационная, рассасывающая и общеукрепляющая медикаментозная терапия. Применение дегидратирующих средств (диакарб, лазикс, сульфат магния и др.) имеет целью не только снижение внутричерепного давления при на­личии признаков гипертензии, но и нормализацию нарушен­ного водно-солевого обмена. Для дегидратации наиболее ча­сто используют внутримышечные инъекции 25% раствора сульфата магния (12—15 инъекций на курс), прием миксту­ры, содержащей 10 г сульфата магния, 4 мл 1% спиртового раствора цитраля и 20 г глюкозы в 200 мл дистиллирован­ной воды (по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение ме­сяца), а также курсовой прием диакарба в течение 1 мес (по 72—1 таблетке, содержащей 0,25 г препарата, 1 раз в день 3 дня подряд, с перерывом каждый 4-й день). По мнению Е. С. Ремезовой (1965), диакарб обладает не только дегид­ратирующим, но и противоэпилептическим действием, кото­рое особенно отчетливо выражено при типичных абсансах. Рассасывающая терапия применяется при эпилепсии, развив­шейся на основе остаточных явлений мозговых инфекций и травм. Используют бийохинол (8—10 внутримышечных инъ­екций по 0,5—1 мл), сайодин внутрь, инъекции алоэ, стекло­видного тела.

При эпилепсии рекомендуется диета с ограничением жид­кости, соли и исключением острых блюд. Кетогенную диету (с обильным содержанием жиров при ограничении углеводов и белков) нужно применять с осторожностью, только в тера­певтически резистентных случаях эпилепсии, в связи с воз­можным отрицательным влиянием ее на рост и физическое развитие ребенка. Психотерапии в комплексном лечении эпилепсии принадлежит вспомогательная роль. По данным некоторых зарубежных авторов (A. L. Deutsch, I. Zimmer­man, 1948), положительное влияние на психическое состоя­ние больных со сглаживанием вторичных невротических ре­акций могут иметь рациональная психотерапия и семейная психотерапия, направленные на устранение дефектов воспи­тания и неправильного отношения родителей к больному ре­бенку. По мнению А. И. Болдырева (1971), во многих слу­чаях психотерапия может сглаживать и основную симптома­тику болезни.

Немалую роль в лечении эпилепсии у детей имеют регу­лярное применение общеукрепляющих средств (витамины, фитин, апилак и др.). В качестве терапии, повышающей за­щитные свойства организма, используется курсовое лечение инъекциями эпиларктина (препарата яда гремучей змеи), выпускаемого в ГДР. Курс лечения начинают с подкожного введения контрольной дозы 0,3 мл раствора препарата. При отсутствии аллергической реакции через неделю вводят вну­тримышечно 1 мл эпиларктина. В случае слабой аллергиче­ской реакции дозу через каждые 7 дней повышают на 0,1 мл до достижения отчетливой местной реакции (припухлость, гиперемия). Курс лечения составляет 30 инъекций, которые делаются 1 раз в неделю. Препарат рекомендуется при ма­лых и смешанных припадках, ^ также вегетативных наруше­ниях— вегетодистонии, головных болях, в том числе мпгре-иозных и др. (А. И. Болдырев, 1971).

В случаях прогредиентного, злокачественною течения эпилепсии, неэффективности многолетней консернатишюй те­рапии и наличия четко локализованного фокального эпилеп-тогеиного очага применяется нейрохирургическое лечение, которое состоит в удалении патологически измененного уча­стка головного мозга, являющегося зоной эпилептогенной ак­тивности (В. М. Угрюмой с соавт., 1967; А. Г. Земская, 1971). Хирургическое лечение чаще производится при односторон­ней височной и лобпо-тсмеппой локализации эпилептогенного очага, при отсутствии эффекта медикаментозной терапии, применяемой не менее 3 лет (А. Г. Земская, 1971). Катамне-стическое обследование 45 детей спустя период от 3 до 13 лет после хирургического лечения фокальной эпилепсии, прове­денное А. Г. Земской (1971), показало, что у 34 из них име­лось практическое выздоровление или значительное улучше­ние состояния. В течение 2—3 лет после оперативного лече­ния продолжают применение противоэпилентических средств в дозах, составляющих половину или одну треть использо­ванных до операции.

Эффективность лечения эпилепсии в значительной степе­ни зависит от соматического состояния ребенка. Для успеха противоэпилептической терапии и профилактики рецидивов заболевания наряду с общим соматическим оздоровлением особенно важно лечение таких сопутствующих заболеваний, как ревматизм, хронический тонзиллит, хронический отит (Г. Б. Абрамович, 1965). Важная роль придается правиль­ному режиму. Весьма важно обеспечить достаточный и регу­лярный сон, ежедневные прогулки на свежем воздухе, регу­лярное питание с последним кормлением не позднее, чем за 2 ч до сна. Вредным является длительное пребывание на солнце и особенно загорание. Не рекомендуется перемена климатических условий во время летнего отдыха. Весьма по­лезны умеренная двигательная активность, подвижные игры, занятия физкультурой (В. Е. Бацай, 1973). Однако при на­личии припадков не разрешаются такие виды спорта, как бокс, футбол, спортивная гимнастика, водные виды спорта. Купание и плавание возможны только в присутствии взрос­лых, умеющих плавать. При наличии нечастых припадков дети с сохранным интеллектом могут посещать массовый дет­ский сад и массовую школу. В случаях неглубокого интел­лектуального снижения при сохранной работоспособности и нечастых припадках дети и подростки могут заниматься во вспомогательной школе. На важность систематического школьного обучения не только для целей реабилитации, но и для улучшения клинического состояния больных указывают многие авторы (В. Е. Бацан, 1973; Г. Е. Сухарева, 1974; Р. А. Харитонов, Ю. В. Попов, 1976, и др.).

Согласно данным В. Е. Бацана (1973), из общего числа больных эпилепсией школьного возраста 80% успешно уча­тся в массовой школе совместно со здоровыми детьми, 10% обучаются во вспомогательных школах и только 10% не мо­гут учиться из-за тяжести эпилептического процесса и вы­раженных изменений личности. Заслуживает внимания уста­новленный этим автором факт отсутствия существенных раз­личий в показателях успеваемости и школьной дисциплины больных эпилепсией детей по сравнению со здоровыми. По мнению некоторых авторов (Г. Б. Абрамович, 1965; Р. А. Ха­ритонов и Ю. В. Попов, 1976), задачи реабилитации детей с более выраженными проявлениями эпилепсии, в частности с частыми припадками и изменениями личности, требуют ор­ганизации для них специализированных школ типа санатор-но-лесных. При учащении припадков или ухудшении психи­ческого состояния (частые дисфории, усиление церебр астени­ческих явлений) учащиеся обычно переводятся на обучение на дому, если они не подлежат направлению в стационар.

Профилактика эпилепсии условно может быть разде­лена на первичную и вторичную (по терминологии ВОЗ).. Меры первичной профилактики, направленной на предупреж­дение возникновения эпилепсии, недостаточно разработаны и пока имеют общий характер. В связи с ролью наследствен­ного фактора в этиологии заболевания для профилактики возникновения эпилепсии может иметь значение предупреж­дение вступления в брак двух больных этим заболеванием. Важная роль в первичной профилактике может принадле­жать динамическому наблюдению за детьми из семей, отя­гощенных эпилепсией. У таких детей имеется повышенный риск возникновения заболевания. Этот риск резко возраста­ет, если дети обнаруживают сниженный порог судорожной готовности в виде склонности к судорожным разрядам под влиянием различных факторов (фебрильные припадки, судо­роги при интоксикациях, аффект-респираторные приступы с судорожным компонентом, судорожные припадки при спаз­мофилии и т. д.). Повышенный риск возникновения эпилеп­сии (хотя, по-видимому, в меньшей степени) имеют также дети с остаточными явлениями раннего органического пора­жения головного мозга в случаях склонности их к провоци­рованным внешними факторами судорожным приступам.

В отношении детей с повышенным риском заболевания эпилепсией необходима определенная осторожность в связи с профилактическими прививками. До достижения ребенком 3-летнего возраста прививки не рекомендуются (исключая случаи особой эпидемиологической обстановки). В дальней­шем разрешается проведение прививок с моноантигспом под защитой мероприятий, направленных на десенсибилизацию и повышение судорожного порога: проведение дегидратации, курсового приема димедрола и препаратов кальция, а также приема малых доз (5—10 мг в сутки) элениума, седуксена,, напотона в течение 10—14 дней, предшествующих прививке, и в течение 10 дней со дня прививки. В период инфекцион­ных заболеваний рекомендуется прием аптигистаминных пре­наратов и бензодиазепинов до стойкой нормализации темпе­ратуры. К первичной профилактике эпилепсии относится также широкий круг мероприятий по антенатальной охране плода, предупреждению родовых травм и иммунологического конфликта в перинатальном периоде, профилактике постна-тальных общих и особенно мозговых инфекций.

Вторичная профилактика, т. е. предупреждение неблаго­приятной клинической динамики эпилепсии, сводится в ос­новном к стабилизации терапевтической ремиссии и противо-рецидивным мерам. В связи с этим важное значение приоб­ретает постоянный контроль за правильностью и регулярно­стью проводимого лечения. Существенную помощь в этом от­ношении могут оказывать участковые педиатры и особенно врачи и медицинские сестры школ и дошкольных учрежде­ний. Причиной рецидивов могут быть нарушения водно-соле­вого режима (употребление соленых продуктов и излишка жидкости), а также перерыв в лечении или необоснованные изменения в терапии при переходе ребенка под наблюдение другого врача, смене интерната, направлении в санаторий и т. п. Наконец, важная роль в возникновении рецидивов и утя­желении психического состояния принадлежит различным ин­фекциям, заболеваниям придаточных пазух носа, отитам, обострениям хронического тонзиллита, ревматизма, а также травмам черепа. Во всех этих случаях для предупреждения рецидива пароксизмов рекомендуется повышение дозы про­тивоэпилептических препаратов (фенобарбитала — на 0,01 г, дифенина — на 0,01—0,03 г, гексамидина — на 0,06 г, сукси-лепа — на 0,25 г), назначение аитигистаминных препаратов <димедрол), препаратов кальция и витаминов. В случае травмы черепа, сопровождающейся даже легкими коммоци-онными явлениями, необходимы, кроме того, соблюдение по­стельного режима в течение не менее 3 дней и дегидратация.

Среди мероприятий по социальной адаптации больных эпилепсией важнейшая роль принадлежит правиль­ному выбору типа школы и организации систематического школьного обучения (Б. Г. Лабун, 1972; В. Е. Бацан, 1973). Школьная адаптация детей с церебрастеническим синдромом требует организации щадящего режима в школе (выделение дополнительного свободного дня, освобождение от послед­них уроков), а временами перевода на индивидуальное обу­чение. В социальной адаптации подростков важная роль при­надлежит правильной профессиональной ориентации с уче­том не только типа и частоты пароксизмов, но и характера изменений личности (Б. Г. Лабун, 1972; Е. А. Кокина, 1974). Например, наличие аффективной возбудимости делает более показанной работу в небольшом производственном коллекти­ве, в случаях медлительности и инертности рекомендуются виды работ, требующие тщательности выполнения.