Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
в то же время негативизм. Работоспособность и продуктивность детей-олигофренов зависят в определенной степени и от темперамента: при эре-тическом типе деятельность страдает из-за большой подвижности, неусидчивости, суетливости и отвлекаемости; при тор-тшдном типе работоспособность снижена за счет вялости, инертности, слабости побуждений. Деятельность больных также определяется степенью интеллектуального дефекта и уровнем зрелости личности. Дети с неглубоким умственным недоразвитием могут обнаруживать достаточную активность и целенаправленность в овладении простыми трудовыми навыками, хорошо приспосабливаются к различным жизненным ситуациям и в дальнейшем осваивают относительно несложные виды труда. Вместе с тем слабость осмышления и недостаточная критичность все же мешают им ориентироваться всесторонне, быть гибкими и самостоятельными. В связи с повышенной подражательностью, внушаемостью, несамостоятельностью и слабостью осмышления поведение детей часто находится в большой зависимости от влечений и аффектов, а также от ситуации и обстоятельств. Уровень зрелости личности умственно отсталых детей определяется степенью интеллектуального недоразвития, возрастом, условиями воспитания, обучения и другими факторами. Умственно отсталые, как правило, обнаруживают повышенную самооценку, что свидетельствует о их психической незрелости (Л. С. Выготский, 1956; С. Я. Рубинштейн, 1970, и др.), в то же время личностные притязания у них вырабатываются с определенными трудностями, а у глубоко слабоумных детей они отсутствуют (Б. В. Зейгарник, 1965; Л. В, Викулов, 1965; и др.). К числу наиболее частых и постоянных проявлений олигофрении относятся также признаки недоразвития в двигательной сфере, которое проявляется прежде всего в запаздывании и замедлении темпа развития локомоторных функций, в непродуктивности и недостаточной целесообразности последовательных движений, в двигательном беспокойстве и суетливости. Движения детей бедны, угловаты и недостаточно плавны. Относительно большая недостаточность присуща тонким и точным движениям, жестикуляции и мимике. При локальном органическом поражении центральной нервной системы могут отмечаться более грубые и изолированные расстройства в двигательной сфере. В зависимости от глубины психического дефекта при олигофрении выделяют три сто и си и психического недоразвития: дебильность, имбецильность и идиотию, что имеет важное практическое значение для определения возможности обучения и социальной адаптации больных. Соотношение дебильности, имбецилыюетп и идиотии составляет примерно 75%, 20% и 5%' (Е. О. Lewis, 1929, цит. по W. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1960). Дебильность — легкая степень психического недоразвития (IQ = 50—70). При хорошем внимании и хорошей механической памяти дети способны к обучению но специальной программе вспомогательных школ, основанной на конкретно-наглядных методах обучения, овладевают определенными трудовыми навыками и могут проявлять самостоятельность в несложных трудовых процессах. Обычно умственное недоразвитие с годами становится менее заметным. У больных повышается уровень отвлеченного мышления, логических процессов, ассоциаций, обиходная речь становится мало отличимой от речи интеллектуально полноценных детей и подростков. При легкой дебильности возможна полная социальная адаптация подростков с приспособлением их и продуктивностью в ряде несложных профессий. Имбецильность — средняя и выраженная степень умственной отсталости (IQ=20—50). Мышление имбецилов конкретно, непоследовательно, тугоподвижно. Образование отвлеченных понятий по существу недоступно. Запас сведений и представлений ограничен узким кругом сугубо бытовых, повседневных вопросов. Отмечается резкое недоразвитие восприятия, внимания, памяти. Речь косноязычна и аргамматична, словарный запас беден и состоит из наиболее часто употребляемых в обиходе слов и выражений. Развитие статических и локомоторных функций резко задержано, и они недостаточно дифференцированы. Имбецилы необу-чаемы по программам вспомогательных школ. При относительно хорошей механической памяти некоторые из них могут овладеть буквами и порядковым счетом, но пользуются ими механически. Им доступны навыки самообслуживания и элементарные трудовые процессы, но к самостоятельной трудовой деятельности они в большинстве случаев неспособны. Имбецилы легко дают неадекватные реакции, иногда бывают злобными и агрессивными. У некоторых отмечается повышение и извращение влечений. Повышенная внушаемость и подражательность нередко способствуют появлению асоциальных форм поведения. Идиотия — самая глубокая умственная отсталость (IQ менее 20), при которой почти полностью неразвиты мышление и речь. Реакция на окружающее резко снижена, восприятия слабо дифференцированы. Эмоции элементарны и в основном определяются инстинктивной жизнью — чувством удовольствия и неудовольствия. Статические и локомоторные функции грубо недоразвиты, многие больные не умеют стоять и ходить. При идиотии одни больные вялы, малоподвижны, подолгу пребывают в однообразном положении, другие беспокойны, двигательно возбудимы, совершают стереотипные движения, легко дают состояния психомоторного возбуждения с элементом ярости и агрессии, а некоторые — с аутоагрессией (царапают себя, кусают, наносят удары). Часто отмечается повышение и извращение влечений (упорная мастурбация, поедание нечистот и др.). При идиотии обычно наблюдаются грубые дефекты физического развития и выраженные неврологические симптомы. Жизнь олигофренов в степени идиотии протекает на инстинктивном, безусловнорефлекторном уровне. У них не развиваются навыки опрятности и самообслуживания. Они постоянно нуждаются в постороннем надзоре и уходе. В соматическом статусе больных олигофренией ч-асто отмечаются признаки физического недоразвития, дис-генезии и дисплазии, многие из которых соответствуют эмбриональным этапам развития органов и систем. В ряде случаев они дают возможность судить о времени воздействия патогенного фактора, а их типичное сочетание позволяет выделять отдельные дифференцированные формы олигофрении (болезнь Дауна, микроцефалия и др.). Физическое развитие больных олигофренией часто отстает от возрастной нормы и характеризуется непропорциональностью строения туловища и конечностей, искривлениями позвоночника, признаками церебрально-эндокринной недостаточности (ожирение, недоразвитие половых органов, нарушение темпа и сроков формирования вторичных половых признаков). Неврологические проявления при олигофрении неспецифичны, но в определенной степени отражают тяжесть и характер поражения центральной нервной системы. При эмбриопатиях одним из наиболее постоянных симптомов является мышечная гипотония. При наличии экзогенно-органи-ческих внутриутробных и постнатальных повреждений могут отмечаться общемозговые и локальные органические неврологические симптомы, включая парезы, параличи, эиилепти-формиые припадки и диэнцефальные нарушения. Неврологические симптомы при олигофрении в основном носят резидуальный характер, при энзимопатиях в первые годы жизни ребенка возможно некоторое утяжеление неврологических расстройств. При некоторых формах олигофрении структура психического недоразвития неравномерна и не исчерпывается только основными, характерными симптомами слабоумия. В связи € этим выделяют атипичные и осложненные варианты олигофрении (М. С. Псвзнер, 1959; С. С. Мнухин, 1961; Г. Е. Сухарева, 1965, и др.). К атипичным формам относят случаи олигофрении с неравномерной структурой психического дефекта, проявляющейся либо в одностороннем развитии какой-либо психической функции, либо в признаках парциального психического недоразвития. При осложненных формах в структуре психического недоразвития наблюдаются дополнительные психопатологические синдромы, неспецифичные для олигофрении (астенический, эиилепти-формный, психопатоподобный и др.). Однако выделение атипичных и осложненных вариантов олигофрении имеет условный характер. Атипичная олигофрения нередко наблюдается при гидроцефалии. У таких больных отмечаются избирательно развитые способности, хорошая механическая память, относительно богатая по запасу слов и грамматически правильная речь со склонностью к болтливости и рассуждательству, иногда — своеобразная способность к счетным операциям. К атипичным формам относятся также варианты психического недоразвития при наличии локального дефекта в связи с поражением определенных мозговых структур (лобные и теменные доли, подкорковые образования и др.). При этих формах наблюдается зрительная и слуховая агнозия, апраксия, аграфия, алексия. Так, при недоразвитии нижних отделов премоторной области левого полушария обнаруживается преимущественное недоразвитие речедвигательных функций, которое проявляется в нарушении формирования навыков чтения и письма. М. С. Певзнер (1959) описала атипичную форму олигофрении при недостаточности лобных систем, в клинической картине которой отмечается нарушение целенаправленной деятельности, изменение психического тонуса, стремление повторять слова, фразы и движения окружающих, некритичность, эйфорический фон настроения, иногда — дурашливость. С. С. Мнухин (1961) выделил астеническую форму олигофрении, при которой достаточный уровень развития памяти и речи сочетается с отсутствием способности к овладению элементарными навыками чтения и письма, а также атоническую форму, которая отличается наличием аутистическо-го поведения, слабости активности и побуждений. По нашим наблюдениям (Е. И. Кириченко, 1965), атипичны также проявления олигофрении у детей, страдающих церебральным параличом. Эти дети, научившись читать и писать, часто оказываются несостоятельными при выполнении элементарных счетных операций. У них обнаруживается недоразвитие временных и пространственных представлений -и понятий. Динамика олигофрении обусловлена прежде всего процессами компенсации и репарации, а также эволюцией возрастного созревания. Такой вид динамики принято определять как «непрогредиентную» (по П. Б. Ганнушкину, 1933) или «эволютивную (по Г. Е. Сухаревой, 1965). Кроме того, на динамику олигофрении влияют состояния декомпенсации в связи с дезорганизацией функционально недостаточных систем мозга под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов и вследствие отсутствия адекватных мер воспитания и тренировки этих систем. Так называемая положительная эволютивная динамика олигофрении выражается в постепенном улучшении интеллектуальных показателей, развитии процессов абстрагирования и обобщения, совершенствовании речи и моторики, положительных сдвигах в темпе и переключаемости психических процессов, повышении уровня личности, критического отношения к окружающему. У ряда больных по мере возрастной эволюции и под влиянием лечебно-коррекционных мероприятий отмечается обратное развитие некоторых болезненных проявлений (двигательной расторможениости, импульсивности, негативизма), нивелируются церебрастенические расстройства, сглаживается неврологическая симптоматика. К концу обучения во вспомогательной школе многие подростки с дебильностью оказываются способными к выбору определенной профессии и относительно неплохо приспосабливаются в жизни (Л. И. Порция, 1961; М. С. Певзнер, 1963; В. И. Лубовский, 1963; О. Е. Фрейеров, 1964; Г. Е. Сухарева, 1965; И. А. Юркова, 1970). О. Connor и J. Tizard (1953), обобщая собственные наблюдения и данные исследований других авторов, указывают, что около 80% лиц, которые в детстве были определены как умственно отсталые (дебильные), в дальнейшем по клиническим проявлениям и психометрическим показателям мало чем отличались от нормальных людей. Это привело авторов к убеждению, что-«дебильность» не является постоянным, зафиксированным состоянием и может изменяться в процессе роста, воспитания,, обучения и практической деятельности. О возможности положительных сдвигов в динамике олигофрении свидетельствуют также данные судебных психиатров (О. Е. Фрейеров, 1964). Благоприятная динамика олигофрении зависит от многих моментов, в частности: от глубины интеллектуального и общего психического дефекта, темперамента, клинической формы олигофрении, возраста больного, а также от своевременности начала лечебно-кор* рекционных мероприятий и наличия или отсутствия дополнительных патогенных влияний. При выраженных степенях интеллектуального недоразвития компенсаторные возможности значительно ниже, чем у больных с легкими степенями •олигофрении, у которых «зона ближайшего развития» (по Л. С. Выготскому) шире. При адекватных условиях жизни, воспитания и обучения они способны достигнуть известных успехов и относительно хорошего уровня социальной адаптации. По данным Д. Е. Мелехова (1970), 77% дебилов оказываются «систематически трудоспособными». Положительная динамика зависит также от уровня развития личности и особенностей эмоционально-волевой сферы больного. Даже в случаях имбсцильиости при отсутствии выраженных расстройств личности и поведения возможна относительно хорошая компенсация и социальная адаптация. Так, по данным Д. Е. Мелехова (1970), 66% имбецилов оказываются трудоспособными в специально организованных условиях. Возможности положительной динамики психического развития значительно выше у олигофренов эретическо-го типа. Вместе с тем у них даже при неглубоких степенях умственной отсталости чаще возникают состояния декомпенсации. Следует отметить, что в процессе развития и под влиянием внешних факторов возможен переход эретических форм в торпидные (О. Е. Фрейеров, 1964; Е. Kraepelin, 1915). Динамика может зависеть и от клинической формы заболевания. Так например, у больных микроцефалией возможности дальнейшего развития психики чрезвычайно ограничены. Эволютивная динамика олигофрении, возникших вследствие родовой травмы или перенесенных в раннем детстве мозговых инфекций, зависит от времени поражения центральной нервной системы, тяжести и распространенности патологического процесса, от наличия или отсутствия грубых морфологических изменений. Менее изучены вопросы динамики клинических проявлений в зависимости от возраста больного. Общей тенденцией является замедленный темп психического развития в первые годы жизни ребенка. В то же время в период первого возрастного криза, более поздно наступающего у этих детей, наступает эмоциональное оживление, повышается интерес к окружающей обстановке и людям, начинается пассивное и активное усвоение навыков и норм поведения. В период второго возрастного криза (7—8 лет), наряду с продолжающимся развитием, нередко, особенно при осложненной олигофрении, возникает декомпенсация, связанная с началом школьного обучения. Состояние декомпенсации, снижение уровня продуктивности, как правило, наступает также в пубертатном возрасте. В постпубертатном периоде почти всегда отмечается значительное улучшение состояния по сравнению с периодом пубертатного криза, что проявляется ^большей психической активности, в упорядоченности поведения, более дифференцированном отношении к окружаю--щему, повышении самосознания и ответственности. Степень компенсации и возможности дальнейшего развития значительно возрастают при своевременно начатых и правильно организованных лечебно-коррекционных мероприятиях. Отсутствие положительного влияния окружающей среды, недостаточность речевого контакта отрицательно сказываются на развитии ребенка-олигофрена, делают его практически беспомощным. Опыт медико-педагогической работы с олигофренами (Г. Я. Трошин, 1915; Л. И. Порция, 1961; М. С. Певзнер, 1970, и др.) убедительно доказал, что прогноз и социальная адаптация детей и подростков, страдающих олигофренией, зависят от рано начатой социально-трудовой деятельности больных, независимо от формы и степени интеллектуального дефекта. Отрицательная динамика олигофрении в виде состояний декомпенсации чаще обнаруживается в периоды возрастных кризов и встречается преимущественно при осложненных формах олигофрении. В генезе декомпенсаций большую роль, по-видимому, играют ликвородинамические и сосудистые нарушения, а также эндокринно-гуморальные сдвиги, связанные с пубертатным периодом. Проявления состояний декомпенсаций разнообразны. Наиболее часто они выражаются церебрастеиическими состояниями. Появлению их способствует наличие остаточных явлений гидроцефалии. Декомпенсации этого типа могут быть вызваны также повторными черепно-мозговыми травмами, инфекциями и интоксикациями. Церебрастения проявляется головными болями, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной утомляемостью, расстройствами внимания и памяти. У детей и подростков с торпидными чертами усиливается вялость, адинамия, у эре-тичных — повышается психомоторная расторможенность. Нередко, особенно при дисгармонически протекающем пубертатном кризе и у подростков с выраженной церебрально-эндокринной недостаточностью, возникают расстройства влечений (мастурбация, сексуальные притязания к окружающим). Одним из проявлений декомпенсации олигофрении является синдром уходов и бродяжничества, в основе которого чаще всего лежит патология влечений (И. А. Юркова, 1970). Об этом свидетельствует как характер уходов (их неодолимость, получение особого удовольствия от езды, ходьбы и др.), так и наличие других проявлений патологии влечений (сексуальная расторможенность, агресепшю-садиетические тенденции,, повышенный аппетит и пр.). У детей с неглубокой умственной отсталостью под влиянием исихотравмирующих факторов могут возникать невротические расстройства в виде страхов, тревоги, колебаний .настроения, системных невротических реакций (тики, заикание, энурез и энкопрез, расстройства сна и аппетита). Особенно часто невротические расстройства возникают при ошибочном помещении умственно отсталого ребенка в массовую школу либо при неправильном выборе класса, без достаточного учета степени интеллектуальной недостаточности. В таких -случаях наступает состояние школьной дезадаптации, теряется интерес к учебе, появляются страх и тревожность, расстройства сна, энурез и пр. У ряда детей возникают реакции пассивного протеста в виде негативистического поведения, отказа от учебы, уходов из школы. В пубертатном периоде психотравмирующий характер приобретают ситуации, связанные с переживанием собственной неполноценности, невозможностью принимать участие в жизни здоровых подростков, неправильное отношение окружающих к умственно отсталому подростку. В более тяжелых случаях возможно возникновение реактивных состояний с субдепрессией, суицидальными мыслями и даже попытками. Неправильные условия воспитания и обучения могут вызывать патохарактерологические реакции, закрепление которых иногда становится основой появления патологических черт характера (В. В. Ковалев, 1971; Б. Б. Воронков, 1976; Б. Е. Микуртумов, 1976; A. Psar-ska, 1972; I. Trippi, 1973; I. Komender, 1974). Эпизодические и рецидивирующие психозы при олигофрении описаны многими отечественными (В. П. Сербский, 1912; Н. И. Фелинская, 1950; О. Е. Фрейеров, 1964; Г. Е. Сухарева, 1965; О. Д. Сосюкало, 1964; Д. Н. Исаев, 1976) и зарубежными авторами (I. Luther, 1913; R. Neustadt, 1931; W. Medow, 1935; J. Brendel, 1954, и др.). Большинство авторов рассматривают эти психозы как специфичные для умственно отсталых. Их клиническая картина и течение отличаются от других форм психических заболеваний (шизофрения, циркулярный психоз, экзогенные психозы), которые могут развиваться на основе умственной отсталости. Психозы этой группы описывались разными авторами под различными названиями («психозы у олигофренов», «психозы при дебильности», «аморфные психозы» и т. п.). Подчеркивается большая частота их возникновения в пубертатном и юношеском возрасте (О. Д. Сосюкало, 1964; Г. Е. Сухарева, 1965). В этиологии и патогенезе психозов у олигофренов предполагается роль сосудистых и лик-вородинамических расстройств. Возникновение психозов в переходной фазе развития, чаще всего в период полового созревания свидетельствует также о патогенетической роли дисгармонически протекающего пубертатного криза. У девочек психозы обычно совпадают с началом менструаций. 'Хотя психозы часто возникают в связи с воздействием внешних факторов (психогенных или экзогенно-органических), в клинической картине заболевания не всегда удается отметить симптомы, типичные для психогенных или инфекционных психозов. Проявления психозов у олигофренов атипичны как по клинике, так и по течению. Основная симптоматика олигофрении достаточно ярко выявляется как в содержании психотических переживаний, так и в определенной специфичности самих психопатологических синдромов. Характерны бедность, элементарность психопатологических проявлений. У многих больных отмечаются соматоневрологические признаки: головные боли, головокружения, расстройства сна, резкая утомляемость и истощаемость, изменения уровня бодрствования сознания. Общей особенностью психозов у олигофренов является их эпизодичность. По окончании психоза состояние больного, как правило, возвращается к исходному. В ряде случаев наблюдается рецидивирующее течение с четкой сменой психотического состояния полным выздоровлением. Приступ длится |