Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 48 из 57

ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИ ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИХ И ПСИХООРГАНИЧЕСКИХ

СИНДРОМАХ

Эта форма описывается под различными названиями: «ин­фантильный и ювенильный органический синдром» (Н. Stut­te, i960), «синдром органического дефекта» (G. Gollnitz, 1970), «минимальная мозговая дисфункция» англо-американ­ских авторов, «ранний детский органический психосиндром» (R. Lempp, 1974), «синдром резидуальной церебрастении с запаздыванием школьных навыков» (С. С. Мнухин, 1968), «функционально-динамические расстройства интеллектуаль­ной деятельности после перенесенных инфекций и травм ЦНС» (Г. Е. Сухарева, 1965). Интеллектуальная недостаточ­ность в данной группе связана главным образом с наруше-

Ж т

ниями интеллектуальной деятельности и предпосылок интел­лекта, обусловленными остаточными явлениями органическо­го поражения головного мозга вследствие перенесенных мозговых инфекций и травм. В отличие от'более грубых и менее обратимых расстройств при органических деменциях описываемые в данной группе состояния чаще имеют функ­ционально-динамический, более или менее обратимый харак­тер, что позволяет включить их в группу пограничных форм интеллектуальной недостаточности.

При церебрастенических состояниях на пер­вый план выступают повышенная утомляемость и истощае-мость при незначительных физических и психических нагруз­ках, особенно в младшем школьном возрасте, когда ребенку предъявляют не только повышенные, но и новые требования. Интеллектуальная недостаточность при этом определяется неравномерной, колеблющейся работоспособностью, низкими общими показателями деятельности, замедленным темпом усвоения школьного материала. Картина церебрастении мо­жет усложняться расстройством формирования корковых функций. В этих случаях речь идет о тех вариантах церебра­стении, которые С. С. Мнухин (1968) называет «резидуаль-ной церебрастенией с нарушениями развития школьных на­выков». В структуре церебрастепического синдрома у этих детей отмечаются: затруднении н анализе и синтезе прост­ранственных отношений (ориентировка в сторонах тела, кон­струирование пространственных фигур, складывание разрез­ных картинок); нарушения праксиса, которые проявляются в затруднениях при выполнении проб на воспроизведение и дифференцировку ритмов, в недостаточной автоматизации ре­чевых рядов, неспособности быстро заучить алфавит. В пе­риод школьного обучения у детей долго не автоматизируют­ся навыки чтения и письма. При письме под диктовку у та­ких детей наблюдаются дисграфические ошибки акустиче­ского и оптического характера (Е. С. Иванов, 1971; Ю. Г. Демьянов, 1971). Вместе с тем клинико-психологиче-ское обследование, проводимое после отдыха и лечения, об­наруживает у этих детей хотя и невысокую, но достаточную способность к абстрактному мышлению. Они справляются с заданиями на классификацию, сравнение предметов лучше, чем дети-олигофрены, понимают переносный смысл посло­виц и поговорок.

При психоорганических синдромах наряду с явлениями церебрастении могут наблюдаться другие психо­патологические симптомы, характерные для рсзидуальной стадии органического поражения мозга. У одних больных вы­ступают явления вялости, замедленности и слабости побуж­дений. В таких случаях интеллектуальная деятельность зна­чительно нарушена. При выполнении трудных заданий, свя­занных с интеллектуальным напряжением и концентрацией внимания, нарастают симптомы вялости, усиливается замед­ленность, появляется инертность, склонность к переевсратив-ности. Поведение лих детей вне школы характеризуется пас­сивностью, малой инициативностью, хотя у части из них мед­лительность, инертность в интеллектуальных видах деятельности сосуществуют с двигательной расторможенпо-стью, болтливостью в «играх п спонтанном поведении.

При другом варианте пепхооргапического синдрома на первый план выступают симптомы психомоторной растормо-женности и нарушения целенаправленной деятельности. В пе­риод школьного обучения это проявляется недостаточной способностью к организованной деятельности. Интеллекту­альная продуктивность при этом отличается неравномерно­стью, но она в меньшей степени обусловлена повышенной утомляемостью, истощаемостью, чем у детей с церебраетсии-ей, а страдает вследствие сниженной критики, недостаточно развитых интеллектуальных интересов, чувства ответствен­ности. Поведение характеризуется беспокойством, суетливо­стью, некритичностыо, недостаточным чувством дистанции. Эмоциональные реакции этих детей менее дифференцирова­ны и глубоки по сравнению как со здоровыми детьми, так и с детьми, у которых имеется психический инфантилизм. У не­которых из них может наблюдаться расторможенность низ­ших влечений. Так же как у больных с церебрастеническим синдромом, клиническая картина психоорганических синдро­мов может осложняться расстройствами высших корковых функций, вызванными последствиями раннего органического поражения головного мозга.

Динамика интеллектуальной недостаточности при цере­брастенических и психоорганических синдромах различна, од­нако общим является их относительная обратимость в про­цессе воспитания и проведения лечебно-коррекционных меро­приятий, хотя при церебрастенических вариантах возмож­ность достижения полной или относительно хорошей компен­сации значительно выше. Раннее возникновение психоорга­нических расстройств и длительное нарушение интеллекту­альной деятельности при них могут привести к ограничению кругозора, некоторому недоразвитию мыслительных про­цессов.

Дифференциальный диагноз этих состояний с умственной отсталостью основывается на данных клинического и психо­логического исследований и динамического наблюдения. Ос­новным диагностическим критерием является диссоциация между сравнительно грубо выраженными нарушениями дея­тельности и предпосылок интеллекта и относительной сохран­ностью собственно интеллектуальных возможностей. Наряду с этим уровень обобщения, способность к переносу и исполь­зованию помощи у таких детей значительно выше, чем у де­тей-олигофренов. Кроме того, почти всегда обнаруживается отчетливая тенденция к положительной динамике показате­лей интеллектуальной деятельности.
ПОГРАНИЧНАЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ДЕТСКИХ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ПАРАЛИЧАХ

В свете современных представлений о происхождении и кли­нике резидуальных нервно-психических расстройств у детей и на основании предложенной нами (В. В. Ковалев, 1974) классификации резидуально-органических расстройств дет­ские церебральные параличи следует рассматривать как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложно­го генеза. Мозговой органический дефект, составляющий ос­нову детского церебрального паралича, возникает рано, в пе­риод незавершенного процесса формирования основных струк­тур и механизмов мозга, что обусловливает сложную сочетан-ную структуру неврологических и психических расстройств. В полиморфной картине последних значительное место зани­мают нарушения психического развития, в том числе его по­граничные формы. Особенностью психического развития при детских церебральных параличах является не только его за­медленный темп, но и неравномерный характер, диспропор­циональность в формировании отдельных, главным образом высших корковых функций, ускоренное развитие одних, не-сформированность, отставание других.

С особенностями патогенеза связана и особая структура интеллектуальной недостаточности — диссоциация между относительно удовлетворительным уровнем развития абстракт­ного мышления и недоразвитием функций пространственного анализа и синтеза, праксиса, счетных способностей и дру­гих высших корковых функций, имеющих значение для фор-^ мирования интеллектуальной деятельности и развития школьных навыков (Е. И. Кириченко, 1965; Е. М. Мастюко­ва, 1974; С. С. Калижнюк и др., 1975). Нарушения простран­ственного гнозиса проявляются в замедленном формирова­нии понятий, определяющих положение предметов и частей собственного тела в пространстве, неспособности узнавать и воспроизводить геометрические фигуры, складывать из ча­стей целое¹. Во время письма выявляются ошибки графиче­ского изображения букв, цифр, их зеркальность, асимметрия.

В тесной связи с нарушениями зрительно-пространствен­ного синтеза находится слабость функций счета. Эти рас­стройства проявляются в замедленном усвоении числа и его

¹ Для выявления пространственных нарушений используют пробы Хеда, ку Он Km Кооса, тесты «лицо», «нарисуй человека» и др., адаптированные для детой е. церебральными параличами (С. С. Калижнюк, 1975).

разрядного строения, замедленной аитоматизации механиче­ского счета, ыеузиаиании или смешении арифметических зна­ков и цифр при письме и чтении. В структуре интеллектуаль­ного дефекта корковые расстройства сочетаются е персбра-стеническими и неихооргапическими симптомами. Ih числа последних наиболее характерны вялость, аспоитанпоегь, ади­намия, инертность и трудная переключаемость психических процессов. Расстройства внимания и памяти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности длительно кон­центрировать внимание, узости его объема, преоблада­нии вербальной памяти над зрительной и тактильной. В то же время в индивидуальных условиях и в обучающем экспе­рименте дети выявляют достаточную «зону» своего дальней­шего интеллектуального развития, проявляют своеобразное упорство, усидчивость, педантизм, что позволяет им в изве­стной мере компенсировать нарушенную деятельность и бо­лее успешно усваивать новый материал.

Проявления психического инфантилизма, характерные почти для всех детей, страдающих детским церебральным параличом, выражаются в наличии несвойственных данному возрасту черт детскости, непосредственности, преобладании деятельности по мотивам удовольствия, склонности к фан­тазированию и мечтательности. Но в отличие от классиче­ских проявлений «гармонического инфантилизма» у детей с церебральным параличом наблюдаются недостаточные ак­тивность, подвижность, яркость эмоциональности. Свойствен­ные детям с церебральным параличом пугливость, повышен­ная тормозимость в незнакомых условиях надолго фиксиру­ются у них, что существенно отражается и на процессе обучения. Не менее важное значение в формировании своеоб­разных интеллектуальных нарушений приобретают неблаго­приятные условия среды и воспитания, в которых проходит развитие ребенка с детским церебральным параличом (огра­ничение общения со здоровыми сверстниками, недостаточ­ность игровой деятельности и подвижности, зависимость от взрослых).
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ОБЩИХ НЕДОРАЗВИТИЯХ РЕЧИ (СИНДРОМЫ АЛАЛИИ)

Одной из распространенных форм речевой патологии, кото­рой, как правило, сопутствует интеллектуальная недостаточ­ность, является «недоразвитие речи» (Р. Я. Левина, 1951), или «алалия» (Д. Ф. Фельдберг, 1920). Этими терминами обозначают отсутствие или врожденное недоразвитие всех сторон речи в связи е поражением мозговых механизмов в период, предшествующий ее появлению. В зарубежной лите­ратуре эти расстройства известны под названием «врожден­ная афазия», «афазия развития», «конституциональная за­держка развития речи». Недоразвитие речи (алалия) чаще встречается в форме моторной алалии, при которой преобла­дает недоразвитие экспрессивной речи. Клиника и динамика речевого и интеллектуального развития при этом имеет свои особенности на разных возрастных этапах.

В раннем детском возрасте наблюдается отсутствие лепе­та, резкое запаздывание речевых реакций. Первые слова воз­никают лишь с 2—3 лет, а иногда позднее. Фразовая речь появляется к 5—6 годам и состоит из упрощенных предложе­ний, включающих 2—3 слова. Обнаруживаются грубые на­рушения всех сторон речи: бедность словарного запаса, рас­стройства звукопроизношения, искажение структуры слова и грамматического оформления фразы. Важной особенностью речи этих детей является выраженный разрыв между им-прессивной и экспрессивной сторонами речи: при _ь наличии понимания обиходных фраз ребенок почти не владеет само­стоятельной речью. В дошкольном возрасте дети обнаружи­вают известную интеллектуальную продуктивность, которая диссоциирует с почти полным отсутствием речи. Они прояв­ляют интерес к играм, неплохо ориентируются в быту, овла­девают навыками самообслуживания. Их эмоции и привязан­ности достаточно дифференцированы. Как показывают наши исследования (В. В. Ковалев, Е. И. Кириченко, 1970), в млад­шем школьном возрасте продолжают превалировать речевые расстройства, остается разрыв между импрессивной и экс­прессивной речью. С началом обучения выявляются специфи­ческие расстройства чтения и письма, отражающие расстрой­ства устной речи: дети медленно усваивают написание букв, путают и плохо запоминают сходные по звучанию фонемы, затрудняются при написании окончаний, безударных глас­ных, слов со стечением согласных, в согласовании слов и в написании предлогов.

Дальнейшая возрастная динамика речевого недоразвития характеризуется постепенным сглаживанием речевых рас­стройств, некоторым обогащением словарного запаса, умень­шением фонетических и грамматических ошибок в устной ре­чи и письме. Однако и у учащихся старших классов специализированной школы еще остаются дефекты в произ­ношении, грамматическом строе устной и письменной речи, в понимании и написании сложных логико-грамматических конструкций. Если интеллектуальная недостаточность в до­школьном возрасте маскируется речевыми расстройствами, то в школьном возрасте она выступает достаточно отчетливо и выражается в бедном запасе сведений об окружающем, замедленном формировании понятий о форме, величине пред­метов, счетных операциях, неспособности к пересказу про­читанного. У детой преобладает конкретно-образный тин мышления, слабо иыражепа способность к речевым абстрак­циям. В школе они плохо успевают не только по русскому языку, но и по математике.

Интеллектуальная недостаточность проявляется также в инертности психических процессов, трудной перскл ючаемо-сти, выраженной истощаемоетн и пресыщаемости, нарушени­ях активности и побуждении. Поведение их характеризуется незрелостью, недостаточным пониманием социальных требо­ваний, повышенной тормозимостыо при предъявлении им ре­чевых заданий. Таким образом, детям с недоразвитием речи по типу алалии свойственна интеллектуальная недостаточ­ность, которая, однако, отличается от дефекта при типичной умственной отсталости (олигофрении), не сочетающейся с грубым недоразвитием речи. Подтверждением этого является не только способность этих детей выполнять задания по кон­структивной деятельности, образованию понятий в безрече­вых тестах, но и недоступный олигофренам содержательный характер тех видов деятельности, которые не требуют значи­тельного участия речи (рисование, лепка, некоторые игры). Основным отличием является более высокий уровень «практи­чески-действенного» (по Л. С. Выготскому, 1956) и «бессло­весного» наглядно-образного мышления («чувственное обоб­щение», по А. А. Потебня, 1862).

При наличии неплохого уровня практически-действенного и наглядно-образного мышления абстрактно-логический уро­вень мышления, неразрывно связанный с внутренней речью, оказывается недостаточным. Особенностью структуры дефек­та являются также его неравномерность, мозаичность. Зна­чительное место в нем принадлежит общеорганическим пси­хопатологическим проявлениям: нарушению темпа, направ­ленности и переключаемое™ психических процессов, расстройствам активного внимания и памяти. Таким обра­зом, психический дефект при нерезко выраженном общем недоразвитии речи может рассматриваться как особый вид. пограничной интеллектуальной недостаточности, в генезе ко­торого, помимо раннего повреждения церебральных струк­тур, важная роль принадлежит нарушению внутренней речи, а также фактору социальной депривации в связи с дефици­том речевого общения.

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ДЕФЕКТАМИ АНАЛИЗАТОРОВ И ОРГАНОВ ЧУВСТВ

Известно, что выключение или снижение деятельности орга­нов слуха или зрения в результате врожденной или приобре­тенной в раннем детском возрасте глухоты и слепоты лишает ребенка одного из наиболее важных источников информации, видоизменяет его познавательную деятельность. Нарушения слуха и зрения отрицательно влияют и на формирование личности ребенка, которое протекает в особых, необычных условиях. Л. С. Выготский (1924) рассматривал отсутствие слуха или зрения как «социальный вывих». Он писал, что «глаз и ухо у человека — это не только физические органы, но и органы социальные», поэтому «недостаток глаза или уха — это прежде всего выпадение серьезных социальных функций, перерождение общественных связей, смещение всех систем поведения» (цит. по Г. В. Козловской, 1971).

Патофизиологическим обоснованием влияния нарушенно­го слуха или зрения на развитие познавательной деятельно­сти и личности ребенка являются известные положения И. М. Сеченова (1952) и И. П. Павлова (1951), которые ука­зывали, что функциональное состояние центральной нервной системы зависит от уровня потока афферентации. И. П. Пав­лов (1951) писал, что, когда речь идет о слепых и глухих, нужно постоянно помнить, что «...деятельность центральной нервной системы поддерживается ассоциативными раздра­жителями и вместе с тем зависит от количества всех раздра­жителей и их иррадиации». А. М. Зимкина (1958) и А. Г. Лит-вак (1968) отметили особенности высшей нервной деятель­ности у людей с полным или частичным дефектом зрения в виде нарушения взаимоотношения между корой и подкоркой, между процессами торможения и возбуждения, слабость кор­ковой деятельности, инертность психических процессов в виде трудности перестройки динамического стереотипа при одно­временной неустойчивости и легкой истощаемости условных рефлексов. На ЭЭГ у слепых и слабовидящих обнаружива­ется редукция альфа-ритма, что также является выражением нейродинамических сдвигов в высшей нервной деятельности (Л. А. Новикова, 1958). Для понимания этиологии и патоге­неза психических нарушений у глухих и слепых детей важ­ное значение могут иметь данные исследования искусственно создаваемой сенсорной изоляции.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ИЛИ РАНО ПРИОБРЕТЕННОЙ

ГЛУХОТЕ И ТУГОУХОСТИ

Исследования советских дефектологов и психиатров (Т. А. Власова, 1973; Р. М. Боскис, 1961; М. С. Псп.шер, 1973; С. С. Калижнюк, 1975; В. Ф. Матвеев, Л. М. Карден-штейн, 1975, и др.) свидетельствуют о том, что основным механизмом задержанного интеллектуального развитии у де­тей с нарушениями слуха является замедление и искажение формирования речи в первые годы жизни ребенка. Речь раз­вивается на основе сохранного слуха и врожденных звуко­вых рефлексов и в свою очередь является важной предпо­сылкой формирования корковых функций, лежащих и осно­ве школьных навыков чтения и письма. Резкое снижение слуха в раннем детстве приводит к грубому недоразвитию речи. К значительным нарушениям развития речи приводит и менее выраженная тугоухость. При этом степень и харак­тер задержки речевого рапшгин зависят не только от степе­ни снижения слуха, но п о г времени возникновения слухово­го дефекта. Тугоухость, возникающая в период, когда у де­тей речь еще не сформирована, ведет к грубому ее недоразвитию — глухонемоте. Кели речь уже сформирована и функционирует, то при возникновении тугоухости дальней­шее развитие речи будет продолжаться, но с характерными особенностями.

Речевые расстройства занимают ведущее место в клини­ческой картине интеллектуальной недостаточности при глу­хоте и тугоухости и определяют характер процессов мышле­ния этих детей. Имеется ряд характерных для тугоухости особенностей речи. В частности, имеет место замедление темпа формирования речи в первые» 'Лгода жизни. Отмечает­ся недоразвитие фонетической стороны речи: смазанность произношения, смешение звонких и глухих звуков (нож — ноз, часы — сисы и т. п.); своеобразное татирование, т. е. за­мена многих звуков на звук «т» (собака — тобака); нечет­кость произношения и опускание безударных окончаний и начала слов. Весьма характерно своеобразие голоса и инто­наций: приглушенность, хриплость, неестественные модуля­ции. Особенностями речевого поведения тугоухих являются повышенное внимание к жестикуляции и мимике говорящего собеседника или учителя в связи со стремлением «считывать с губ» говорящего, а также замена речи или сопровождение ее обильной жестикуляцией и мимическими движениями. На­блюдаются ограниченное понимание речи окружающих и читаемых текстов, бедность собственного словарного запаса, широкое использование обиходных выражений и житейских штампов. Ошибки в письме и при чтении повторяют ошибки устной речи: смешение глухих и звонких звуков, замены зву­ков на звук «т», недописывание безударных окончаний. При осложнении тугоухости нарушениями фонематического слуха могут иметь место ошибки на различение близких по звуча­нию фонем: б — п (гриб — грипп), т — д (том — дом) и пр.

Помимо речевых нарушений, в формировании интеллек­туальной недостаточности при тугоухости имеют значе­ние особенности абстрактно-познавательной деятельности. В. Ф. Матвеев, Л. М. Барденштейн (1975) описали особен­ности «вторичной парциальной задержки интеллектуального развития», этиологически связанной с глухотой и тугоухо­стью и ее ближайшим следствием — отсутствием формирова­ния речи в первые годы жизни ребенка. Они отметили за­держку развития словесно-логического мышления при сохран­ности конкретных форм мышления. О своеобразной дисгармонии в формировании интеллектуальных функций при снижении слуха пишет С. С. Калижнюк (1975). У детей с нарушениями слуха вследствие гемолитической болезни но­ворожденных обнаруживалась диссоциация между развити­ем наглядно-действенного и словесно-логического мышления с недостаточностью последнего.

Дети с нарушениями слуха проявляют достаточную спо­собность к выполнению довольно сложных конструктивных заданий (кубики Кооса, создание моделей из конструктора по образцам, рисование, лепка и др.), что значительно отли­чает их от детей-олигофренов, изобразительная и конструк­тивная деятельность которых значительно беднее и в основ­ном имеет подражательный характер. В то же время у детей с тугоухостью обнаруживается недостаточность тех видов ин­теллектуальной деятельности, которые тесно связаны с речью. Задания, требующие речевого оформления и речевого отчета, вызывают у них затруднения. Предъявление им при психо­логическом исследовании заданий на классификацию пред­метов, установление последовательности событий, «выделе­ние четвертого лишнего», осмысление сюжетных картинок вы­зывают затруднения в речевом оформлении ответа, в то вре­мя как способ выполнения задания, понимание задачи, по­ставленной экспериментатором, свидетельствуют о достаточ­ном уровне интеллектуального развития. Более богаты и со­держательны по сравнению с таковыми у умственно отсталых детей игры и практические навыки. При неглубокой тугоухо­сти поведение детей ничем не отличается от поведения и игр их здоровых сверстников.

Клиническая картина интеллектуальной недостаточности у глухих и тугоухих детей осложняется за счет наличия эмо­ционально-волевой незрелости, своеобразного психического инфантилизма, формирующегося вследствие сенсорной и со­циальной депривации, особенностей семейного воспитания и длительной психической травматизации. Недостаточная само­стоятельность, наивность, внушаемость, подражательность наряду с повышенной тормозимостью, малой общительностью, склонностью к реакциям отказа, протеста создают дополни­тельные трудности при обучении этих детей. Проявления пси­хического инфантилизма наиболее отчетливо выступают в возрасте 7—10 лет, что совпадает с началом школьного обу­чения. В связи с тем что расстройства слуха часто являются следствием инфекционных и токсических поражений цент­ральной нервной системы, в клинической картине нередка могут наблюдаться церебрастенические и психоорганпческие симптомы. В этих случаях в структуре интеллектуальной не­достаточности наряду с отмеченными выше особенностями имеются нарушения работоспособности и деятельности.