Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 51 из 57

ТИМОЛЕПТИКИ (АНТИДЕПРЕССАНТЫ)
Тимолептики представлены в основном двумя группами пре­паратов: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трицик- -лические соединения (мелипрамин и др.). Препараты этих::

двух групп несовместимы по фармакодинамическому дейст­вию, в связи с чем ври переходе от ингибиторов МАО к ле­чению трициклпческпмн антидепрессантами необходим пере­рыв минимум в *! мед,. Ингибиторы МАО несовместимы так­же с адреналином, иервитнном. Кроме того, они обнаруживают" несовместимость с некоторыми пищевыми продуктами (сыр,, шоколад и др.).

К ингибиторам МАО о i поен гея ниаламид (ниамид, нуредал), который применяем-,! мри депрессиях с вялостью, заторможенностью, при вяло апатических состояниях. В дет­ской практике нуредал нашел широкое применение для лече­ния больных олигофренией с психической вялостью, затормо­женностью, для лечения детей с болезнью Дауна. Дозировка ниаламида для детей дошкольного возраста составляет 25— 50 мг в сутки. Спустя 7—10 дней доза может быть увеличена до 75—100 мг.

И м и з и н (мелипрамин) оказывает тимоаналептпчеекое (повышение настроения) и тимолептическое (выравнивание настроения) действие. Главное показание к применению — депрессивные состояния, особенно эндогенные с заторможен­ностью. При наличии в картине психоза галлюципаторно-бре-довых расстройств лечение мелипрамииом может привести к обострению психоза. Применение трициклических соедине­ний у детей младшего возраста небезопасно в связи с повы­шенной чувствительностью к препарату. Мелипрамин (в до­зах 25—50 мг на ночь в течение 2—4 нед) нашел применение при лечении энуреза. В зарубежной литературе отмечается положительное влияние мелипрамина при нарушениях пове­дения и гиперкинезах у детей (В. Winsberg, I. Bialer et al., 1973). Дозировка мелипрамина при выраженных депрессиях у подростков — 25 мг 2 раза в сутки внутримышечно (в ампу­ле 25 мг препарата), в дальнейшем доза повышается до 75 мг в сутки в инъекциях. Начиная с 7-го дня ежедневно назначается вместо инъекций прием препарата внутрь в дозе 75—100 мг в сутки.

Амитриптилин (триптизол) обладает антидепрессив­ным и успокаивающим действием, что дает возможность при­менять его при депрессиях с возбуждением и при сложных синдромах (депрессивно-параноидных и др.) в рамках шизо­френии. За рубежом применяется также для лечения рас­стройств поведения, связанных с гипердинамическим синдро­мом, у детей младшего школьного возраста. Кроме того, пре­парат с успехом используется при лечении энуреза. Детям школьного возраста и подросткам при лечении депрессий амитриптилин назначают по 25—75 мг в сутки. Внутримышеч­но вводят 1—2 ампулы. Для лечения энуреза детям старше 10 лет и подросткам назначают 25—50 мг препарата на ночь за полчаса до сна или по 25 мг утром и вечером.

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Транквилизаторы (анксиолитики) уменьшают страхи, трево­гу, психическое напряжение, вызывая особое чувство успо­коения, иногда с приятным ощущением расслабленности (миорелаксирующий эффект). Препараты оказывают успо­каивающее действие на детей с повышенной эмоциональной возбудимостью, обнаруживают также антидепрессивное дей­ствие, облегчают засыпание. Таким образом, транквилизато­ры с успехом могут применяться при всех невротических и неврозоподобных состояниях, протекающих с эмоциональной возбудимостью, страхами, расстройствами сна, понижением настроения. Следует отметить еще одно ценное свойство этих препаратов — противосудорожную активность, что имеет особое значение при лечении больных эпилепсией, а также при лечении детей с нервно-психическими нарушениями, воз­никающими на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности. Транквилизаторы, назначаемые в неболь­ших дозах, не вызывают побочных явлений. Однако, как и при лечении взрослых, длительное применение у детей неко­торых из этих препаратов (мепробамат, производные бензо­диазепинов) может вызвать своеобразное привыкание. По­этому после завершения основного курса лечения профилак­тический прием транквилизаторов проводится «прерывистым» методом.

Мепротан (мепробамат) наряду с седативным действи­ем обладает миорелаксирующим эффектом, обнаруживает противосудорожную активность. У детей препарат оказывает успокаивающее действие, выражающееся в уменьшении тре­воги, страха. Препарат может вызвать легкое торможение психической активности, но в основном не нарушает интел­лектуальной деятельности. Общие показания к применению мепробамата: невротические состояния, протекающие с бес­покойством, повышенной эмоциональной возбудимостью, диф­фузными страхами, расстройствами сна. Препарат эффекти­вен также при вегетативной дистонии. Дозировка у детей школьного возраста — 0,2—0,8 г в сутки.

Триоксазин — транквилизатор, который обладает не­резко выраженным анксиолитическим действием, снимает чувство напряжения и в то же время оказывает легкое сти­мулирующее действие. Препарат не вызывает мышечного расслабления, ощущения вялости. Основным показанием яв­ляются различные нетяжелые невротические и неврозопо­добные состояния. Дозировка у детей и подростков 0,3— 0,9 г в сутки, в зависимости от возраста.

Более выраженным транквилизирующим эффектом обла­дают производные бензодиазепина — хлордиазепоксид, ди-азепам и др.

X Лоp д и а з e и ок с п д (элениум, либриум, напотон) со­четает общее успокаивающее действие с довольно выражен­ным анксиолитпчсским и антифобнческим эффектом, улучша­ет аппетит, усиливает действие снотворных и облегчает засы­пание. Показаниями к его применению являются разного рода невротические п неврозоподобные состояния, в том чис­ле невротические депрессии со страхами. Препарат эффекти­вен при неврозе навязчивых состояний, неврозе страха, по­давляет усиленные вегетативные реакции и показан при нев­ротических состояниях у детей раннего возраста, протекающих с соматовегетативными расстройствами и диффузными стра­хами. Его назначают детям дошкольного возраста в дозе 5—10 мг, детям школьного возраста и подросткам—15— 30 мг.

Диазепам (седуксен, валиум) более активен, чем эле­ниум, уменьшает тревогу и страх, вегетативные нарушения и эмоциональную возбудимость, снижает интенсивность на­вязчивостей, сенесто-ипохондрических расстройств. Препарат купирует умеренно выраженные депрессии и дистимии, по­нижает склонность к истерическим реакциям, способствует наступлению физиологического епа и потенцирует действие снотворных. Седуксен обладает мышечпо-релаксирующим действием и противосудорожной активностью. Седуксен по­казан при лечении невротических и неврозоподобных нару­шений с преобладанием тревоги, страхов, навязчивых явле­ний, с наличием соматовегетативных расстройств, нарушений сна. Его используют и для лечения больных эпилепсией с ма­лыми припадками, купирования статуса малых, а иногда и больших припадков. Применение седуксена при' эпилепсии требует осторожности, так как он потенцирует действие бар­битуратов. Рекомендуется между приемами барбитуратов и седуксена делать интервал не менее 6 ч.

Дозировка препарата — 5—15 мг в сутки в зависимости от возраста и состояния. Целесообразно большую часть суточ­ной дозы принимать во второй половине дня. При прерыви­стом лечении препарат можно давать месяцами. Побочные действия в виде мышечной гипотонии, сонливости, адинамии возникают главным образом при больших дозах и проходят при их снижении.
ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПСИХОТРОПНЫМИ СРЕДСТВАМИ

При лечении психотропными препаратами могут возникать разнообразные побочные явления и осложнения. У детей до­школьного возраста относительно часто встречаются аллер­гические реакции. Осложнения возникают чаще при наличии резидуальнО-'Органической церебральной недостаточности или (соматической ослабленности, а также после инфскцжншо-ал--лергичеСких заболеваний.

При лечении нейролептиками могут встречаться следую­щие нервно-психические нарушения: 1) экстрапирамидиые ^расстройства; 2) аффективные расстройства (преимущест­венно депрессивные состояния); 3) судорожные припадки; 4) токсические делирии.

К экстрапирамидным нарушениям относятся паркинсонизм, дискинезии, акатизия. При паркинсонизме больные вначале жалуются на затруднения в произношении слов, «онемение» языка и ощущение мышечной слабости. В дальнейшем возникает гипомимия, замедленность и ско­ванность активных движений, повышение мышечного тонуса. В течение 1—2-нед эти явления нарастают, появляются тре­мор, вегетативные расстройства, нарушения сна, булимия, психосенсорные явления. Синдром паркинсонизма проходит в течение 1—2 нед после снижения дозы препаратов или их отмены. У детей в возрасте моложе 5 лет паркинсонизм не наблюдается; отмечается лишь некоторое «застывание» (Э. И. Семеновская, 1968). При лечении аминазином синд­ром паркинсонизма сопровождается вялостью, сонливостью, падением артериального давления. При лечении трифтазином часто развиваются дискинезии, гииеркииезьт, тонические спазмы мускулатуры, торсионный спазм, опистотонус. В слу­чае лечения тиопроперазином возникают выраженные веге­тативные расстройства, скованность и ригидность. Скован­ность и гиперкинезы отмечаются также при лечении галопе-ридолом. Синдром акатизии характеризуется двигательным беспокойством, непоседливостью, иногда тревогой.

Депрессивные состояния возникают главным об­разом при лечении трифтазином и аминазином. У детей младшего возраста аффективные расстройства часто сочета­ются с выраженным двигательным возбуждением. В тех слу­чаях, когда депрессии предшествует акатизия, депрессия со­провождается выраженной тревогой. У детей младшего воз­раста отмечаются дистимические состояния с плаксивостью, капризностью и раздражительностью. Приподнятое настрое­ние имеет характер эйфории с дурашливостью. Аффективные расстройства чаще наблюдаются у соматически ослабленных детей, в преморбиде которых имеются черты тревожности, мнительности. Особая осторожность требуется при лечении аминазином больных с циклотимоподобными колебаниями аффекта. Достаточно хороший результат от применения ами­назина в фазе маниакального состояния может неожиданно сменяться ухудшением: возникает подавленное настроение. Депрессия может наблюдаться при смене длительного курса лечения трифтазином на галоперидол. При возникновении депрессии в процессе терапии психотропными препаратами у подростков возможны суицидальные попытки.

Судорожные проявления относятся к более редким фор­мам осложнений при лечении нейролептиками. Они чаще воз­никают у больных с резидуальной церебрально-органической (недостаточностью при быстром увеличении дозы препарата. Возникают они при лечении различными нейролептическими 'препаратами (аминазин, трифтазин, тиопроперазин, галопе­ридол).

Токсический делирий в процессе терапии нейро­лептиками также чаще отмечается у больных с резидуальной церебрально-органической недостаточностью при быстром увеличении дозы, а также в случае сочетания нейролептиков фенотиазинового ряда с препаратами холинолитического дей­ствия.

В процессе лечения нейролептиками могут возникнуть ги­потония и наклонность к ортостатическому коллапсу. Наи­более часто эти расстройства наблюдаются при назначении аминазина и тизерцина. Поэтому при назначении указанных препаратов рекомендуется постельный режим в течение IV2 ч после приема препарата. Обычно со 2-й недели опас­ность этого побочного действия уменьшается, однако у ослаб­ленных больных ортостатический коллапс может возни­кать и на отдаленном этапе терапии. В связи с этим боль­ным, находящимся на лечении указанными нейролептиками, необходимо регулярно измерять артериальное давление. При ^возникновении коллапса больного следует уложить в постель <с приподнятыми ногами и ввести 1—2 мл 25% раствора кор­диамина подкожно.

Трициклические антидепрессанты (мелипрамин, ами-триптилин) в связи с холинолитическим действием могут вы­зывать побочное действие в виде вегетативных нарушений ■(сухость во рту, расстройство аккомодации, тахикардия и др.). При проведении лечения психотропными средствами © амбулаторных условиях родители должны быть предупреж­дены о возможности и характере побочных действий.

Глава XVII

основы психотерапии детей и подростков

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Согласно определению В. Е. Рожнова (1974), «психотерапия есть комплексное лечебное воздействие с помощью психиче­ских средств на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и из­менения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде». Психотерапия детей и подростков — сравнительно но­вый и еще недостаточно разработанный как в теоретическом, так и в практическом отношении раздел психотерапии. Особо важная роль в разработке адекватного психотерапевтическо­го подхода к ребенку и подростку принадлежит учету воз­растных особенностей формирующейся личности (В. В. Ко­валев, 1972). В связи с тем что родителям принадлежит огромная роль как в формировании личности ребенка, так и в создании мнкросоциальиой среды, влияющей на пего, соб­ственно психотерапевтическому процессу должна предшест­вовать подготовительная стадия детального выяснения пси­хотерапевтом особенностей личности родителей, их отноше­ния к ребенку, воспитательной тактики и общей психологи­ческой атмосферы в семье.

Подготовительная стадия важна не только в общем пси­хогигиеническом и психопрофилактическом плане. Она необ­ходима и потому, что, во-первых, часто дает богатый матери­ал для суждения о направлении развития личности ребенка, что важно для выяснения истоков возникновения неврозов (особенно «неврозов развития», по В. Н. Мясищеву), и для построения плана лечебно-педагогической и психотерапевти­ческой работы. Во-вторых, во время подготовительной стадии нередко удается установить наличие и характер психотрав-мирующего момента, что помогает выработать индивидуаль­ную психотерапевтическую тактику в отношении ребенка и определить содержание психотерапевтического воздействия. Наконец, помогая выяснению мйкросоциально-психологиче-ской атмосферы в семье, психологических установок родите­лей и других членов семьи по отношению к больному ребен­ку, а также давая возможность выявить психологические кон­фликты или даже невротические состояния у родителей, ус­пешное проведение подготовительной стадии обеспечивает эффективность последующей психагогической (Л. Kronfeld, 1930) или психотерапевтической' работы врача с членами

семьи. А без такой работы, без оздоровления микросреды, без «терапии среды» психотерапевтическое воздействие толь- / ко на ребенка всегда дает лишь частичный и нестойкий ре- < зультат.

Психагогическую и психотерапевтическую работу с семь­ей следует начинать уже во время первого обращения роди­телей ребенка к врачу. Эта работа обычно проводится в ходе беседы с родителями, которая должна проходить в отсутст­вие ребенка. Врач в тактичной форме указывает родителям на отрицательные для ребенка стороны поведения членов семьи и их взаимоотношений, на неправильности воспитания и отношения к ребенку, говорит о возможных причинах и ус­ловиях возникновения невротических расстройств у ребенка и т. д. (элементы так называемой семейной психоте - ' р а п и и). Стадия собственно психотерапии применительно . к детям и подросткам характеризуется рядом существенных от­личий от психотерапии зрелой личности как в общем подходе, так и в способах применения отдельных методов. Прежде , всего в связи с незрелостью абстрактного и преобладанием наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, а также с относительным доминированием аффективных пе­реживаний и повышенной внушаемостью эффективность ра­циональной психотерапии у детей дошкольного и даже млад­шего школьного возраста относительно мала. Поэтому основ­ным принципом психотерапевтического воздействия в дет­ском возрасте должно считаться использование метода вну-1 шения, суггестии в самом широком смысле этого понятия 7 (К. И. Платонов, 1957). Чем моложе ребенок, тем большее значение приобретает психотерапевтическое воздействие на чувственную сферу при соответственном уменьшении роли вербальной суггестии. У детей младшего возраста косвенное или «чреспредметное» (по В. М. Бехтереву) внушение явля­ется ведущим методом психотерапевтического воздействия. V Вторым принципом психотерапии в детском и подростковом возрасте является ее неразрывная связь с лечебной педаго­гикой. Эта свйзь обусловлена прежде всего незавершенно­стью формирования личности ребенка, относительно легкой подверженностью ее всевозможным сдвигам под влиянием неблагоприятных факторов и в ходе заболеваний. Третий принцип психотерапии детей и подростков состоит в значи­тельно большей по сравнению с таковой у взрослых роли психотерапевтического метода отвлечения и переключения. / Это находится в связи с относительной легкостью у детей фиксации болезненных симптомов и вредных привычек при прямой психотерапии, что в свою очередь обусловлено легко­стью замыкания условнорефлекторных связей. Отсюда выте- ! кает важное психотерапевтическое значение игры, труда, \ культурно-массовых мероприятий. Наконец, четвертым прин-

ципом психотерапии в детском возрасте является широкое ¹ использование психотерапевтического воздействия чере» ро­дителей и других старших лиц, пользующихся авторитетом и доверием ребенка (П. П. Подъяпольский, 1905). Исключе ; нием из этого правила могут быть только случаи стойко от­рицательного отношения ребенка к обоим или одному из ро^ дителей по психологическим, сверхценным (как при патоха­рактерологическйх формированиях личности) или бредовым' мотивам.

Важной и принципиальной тенденцией современной дет-ской психотерапии является стремление преодолеть распрост­раненное в прошлом противопоставление психотерапии фар­макотерапии. Важнейшей общей тенденцией современной психотерапии является выработка активного отношения боль­ного к собственному излечению, увеличение удельного веса^ тех психотерапевтических приемов, которые позволяют боль* ному научиться эффективно «саморегулироваться» и не за­висеть от психотерапевта. При лечении детей и подростков _ус пограничной нервно-психической патологией в последние годы все больше возрастает интерес к групповым и к коллек­тивным формам воздействия, при которых в лечебных целях используется влияние одного больного на другого. Совре­менная психотерапия детей и подростков все больше приоб­ретает «экстрамуральиый» характер, проникая и пионерские лагеря, спортивные школы и т. д. Это имеет психопрофилак­тическое значение, а также может быть формой поддержива­ющей психотерапии при лечении различных нервно-психиче­ских нарушений у детей и подростков. Психотерапевт играет большую роль в проведении разных видов социальной ре­адаптации пациента.

Психотерапия может быть условно разделена на общую и частную. Общая психотерапия (в том числе детского и подросткового возраста) включает в себя основные положе­ния медицинской психологии и медицинской деонтологии. Дети (в меньшей степени подростки) нередко испытывают к врачам чувство страха, в связи с чем в первую очередь нуж­даются в общепсихотерапевтическом подходе. Последний должен проявляться не только в организации психотерапев­тического режима в медицинском учреждении, но даже в том, как врач охарактеризует рекомендуемое лекарство. Эф­фект действия любого метода лечения и препарата намного возрастает, если врач проявляет свою веру в эффективность, и полезность предлагаемого им метода лечения. Совокуп­ность психотерапевтических аспектов фармакотерапии, тру­дотерапии, лечебной педагогики, физиотерапии и т. д. являет­ся важной частью общей психотерапии детей и подростков. , Большая внушаемость и подчиняемость последних, быстрая { эмоциональная откликаемость, привязанность к родителям и педагогам позволяют врачу широко использовать эти воз- ' растные особенности психики детей и подростков в лечебных: целях.

Одной из особенностей общепсихотерапевтического воз^ действия на детей и подростков является широкое использо­вание косвенной суггестии, т. е. воздействие врача не непо­средственно на ребенка или подростка, а через родителей больного, окружающих его других больных, а также через, обстановку. Если в кабинете врача много игрушек, если во время болезненной процедуры ребенка отвлекают с помощью диапозитивов, картинок, записанных на магнитную ленту сказок, то сама процедура не будет казаться ребенку такой болезненной, он будет вести себя спокойнее, что в свою оче­редь будет оказывать успокаивающее действие на других детей. Большую роль играет создание в коллективе детей и (Подростков в условиях стационара атмосферы доверия и ра­дости, активного отношения к жизни, разнообразных форм

лечебно-педагогического воздействия. В процессе психотера­пии необходимо стремиться максимально занять больнога ребенка или подростка, который должен иметь как можно меньше незанятого времени. Его следует отвлекать от всех неприятных переживаний, вырабатывать «чувство локтя», ис­ходить во взаимоотношениях в коллективе из принципа: «один за всех — все за одного».

Частная психотерапия детей и подростков состо-" * ит из ряда самостоятельных методов, среди которых основное' практическое значение имеют суггестивная, рациональная,, тренировочная, коллективная, игровая психотерапия и нарко- . психотерапия. За рубежом одним из основных методов пси- : хотерапии детей и подростков до настоящего времени оста- \ ется разработанный 3. Фрейдом и его последователями « (прежде всего A. Freud) метод психоанализа, умозритель­ность и несостоятельность которого были убедительно пока- \ заны рядом советских и зарубежных авторов (Ф. В. Бассин,. » 1958; В. М. Морозов, 1961; Дж. Фурст, 1957; Г. Уэллс, 1959,. / и др.).

Основными показаниями для применения методов психо­терапии детей и подростков являются различные психогенные заболевания, включая неврозы и невротические реакции и т. н. психосоматические заболевания (например, дисфункции органов пищеварения, начальные стадии язвенной болезни же­лудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Кроме того, пси­хотерапия играет существенную роль в комплексном лечении* ряда неврозоподобных расстройств соматогенного и резиду-ально-органического происхождения, особенно т. н. моно-симптомных (энурез, заикание и пр.), а также обусловлен­ных эндогенными заболеваниями, прежде всего шизофрени­ей. Некоторые методы психотерапии имеют ценное вспомога­тельное значение при коррекции патологических ч«|н харак­тера разного генеза у детей и подростков.

Все психотерапевтические приемы должны быть истин, ю-ваны не только в комплексе друг с другом, но и в сочетании с биологической терапией, трудотерапией и другими метода ми воздействия на больного. Удельный вес методов психоте рапии в комплексном лечении больного определяется прежде всего степенью участия психогенных механизмов в происхож­дении расстройств. По способу организации психотерапевти­ческого воздействия выделяют в первую очередь индиви­дуальную и групповую психотерапию. Индиви­дуальная психотерапия основана на индивидуальной работе с больным с учетом его личностных особенностей; групповая психотерапия состоит в психотерапевтической работе врача с нозологически или синдромологически однородной группой детей и подростков, к которым применяются однотипные приемы психотерапии. В практике групповая психотерапия чаще применяется при использовании методик гипнотерапии, аутогенной тренировки и наркопсихотерапии.