Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 52 из 57

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Все типы лечебного внушения (суггестии) можно условно разделить на несколько видов. Суггестия может быть прямой (лечебное внушение проводится врачом непосредственно больному) и косвенной (внушение проводится через другое лицо или через предметы). Внушение может быть также разделено на самовнушение (аутосуггестия) и внушение, проводимое врачом (гетеросуггестия). По темпу проведения суггестия может быть мгновенной, обыч­ной и удлиненной. Внушение может проводиться как в бодрствующем состоянии, так и в состоянии гипноти­ческого сна и переходного состояния. Одной из важных особенностей суггестивной психотерапии детей и подростков является значительно больший удельный вес гетеросуггестии по сравнению с аутосуггестией: до 10—12-летнего возраста ребенок, как правило, не обладает достаточной волей и спо­собностью концентрировать внимание, чтобы вызвать у себя аутосуггестивные феномены (А. С. Ромэн, 1968).

Гипнотерапия — наиболее известный метод внушения, од­нако его терапевтические возможности нередко значительно преувеличиваются. В зависимости от глубины сноподобиого состояния различают несколько ступеней гипнотического со стояния. A. Forel (1901) и В. М. Бехтерев (1906) выделили три стадии гипноза: сомноленцию, гипотаксию и сомнамбу­лизм. Сомноленция характеризуется тем, что больной нахо­дится в полудремотном состоянии и может по своему жела­нию в любой момент выйти из этого состояния. При гипо­таксии возможны внушенные изменения моторики, например, больному можно внушить, что его конечности парализованы и он не может поднять руку или разжать кулак и т. д. В ста­дии сомнамбулизма возможны любые внушения: внушенные галлюцинации, в том числе отрицательные (больному вну­шается, что он не видит реально существующих объектов). В состоянии сомнамбулизма возможна и гипнотическая ги-пермнезня: в результате внушения у пациента обостряется память н он начинает вспоминать то, что в обычном состоя­нии было забыто. Важной в лечебном отношении является возможность проведения пациенту в гипнотическом состоя­нии постгиипотического внушения. Полученное при этом вну­шение реализуется больным в течение некоторого времени по выходе из гипнотического состояния. Терапевтическая эффек­тивность гипноза, как правило, не зависит от глубины гип­нотического состояния.

Внушение может проводиться в повелительной (импера­тивная суггестия) и спокойной манере, в зависимости от це­лей, которые стоят перед психотерапевтом. Детям гипноте­рапия обычно проводится негромким голосом, но с достаточ­но твердыми и убедительными интонациями. Иногда, особен­но в случае внушения в бодрствующем состоянии, тон врача должен быть императивно-безапелляционным, но это только тогда, когда речь идет о психотерапии инфантильного, слабо­вольного пациента. Никогда врач не должен быть многослов­ным, следует говорить убедительно, понятно, с учетом воз­растного уровня развития больного. Формула внушения не/ должна быть похожей на традиционные «нотации», столь' нелюбимые детьми, и в то же время должна нести в себе большой эмоциональный и информационный заряд. Формулы внушения, произносимые равнодушным тоном, как правило, вызывают антипатию у детей и подростков и не имеют реаль­ной терапевтической ценности.

В процессе внушения врач повторяет каждую фразу по 3—4 раза, варьируя ее форму, но сохраняя нетронутым смысл. Содержание внушения и техника его проведения за­висят от целей, которые ставит перед собой психотерапевт, а цели определяются клинической картиной болезни, этапом течения заболевания, возрастом больного. Суггестивная пси­хотерапия детей и подростков имеет ряд особенностей. До 6—7-летнего возраста у подавляющего большинства детей практически невозможно вызвать вторую и третью стадии гипноза, а также добиться постгипнотического внушения в традиционном понимании. В школьном и особенно в подро­стковом возрасте возможны все степени глубины гипнотиче­ского состояния. С возрастом, по мере созревания личности и самосознания ребенка, диапазон суггестивных приемов рас­ширяется, и при лечении подростков используются те же ме-

годики, которые применяются в психотерапии взрш .чих. Ча­ще всего детям дошкольного возраста проводят два пидн суг­гестивной психотерапии: внушение в бодрствующем и и пред­анном состоянии. Приводим пример суггестивной психоте рапии невротических расстройств в бодрствующем состоянии.

Пятилетний С. стал свидетелем автомобильной катастрофы, после чего у него появился страх автомобилей, боялся играть в своем дворе, мимо которого периодически проезжали автомобили. Родители мальчика обратились к психотерапевту; было решено провести 3—4 сеанса лечеб­ного внушения в бодрствующем состоянии. Интервалы между сеансами •составляли 3 дня, продолжительность каждого сеанса 10—12 мин. Со­держание внушения было примерно следующим.

«Прими удобную позу, ни о чем не думай, глаза не закрывай, дыши медленно и глубоко, слушай каждое слово врача. Ты чувствуешь себя спокойно, ничто тебя не беспокоит, не тревожит. Тебе хочется играть с ребятами во дворе, но страх тебе мешает это делать. Представь, что ты находишься у себя во дворе, что ты играешь с ребятами. Ты еще немного боишься, что вдруг во дворе проедет автомобиль, но это бывает редко. Ты все время представляешь свою игру во дворе, ты ничего уже не боишься, ты поборол свой страх, ты сильный, смелый и бесстрашный, ^:как космонавт, как настоящий мужчина».

После третьего сеанса внушения состояние мальчика явно улучши­лось, он уже без бсяких опасений играл во дворе. Четвертый сеанс за­крепил результаты проведенной психотералии. Формула внушения была такой же, но с добавлением фраз, произносимых в будущем времени: «Ты всегда будешь сильным, смелым, ты никогда не будешь бояться автомобилей, ты будешь учить других, как быть смелыми. Л если у тебя когда-нибудь и появится небольшой страх, ты немом и мин» нее то, чему тебя учили во время лечебного внушения, и сможешь сам побороть еной страх». Катамнез спустя 5 лет показал стойкость полученного лечеб­ного эффекта.

Психотерапия в предсонном состоянии чаще проводится родителями или другими близкими ребенка при его засыпа­вши. Формула внушения предварительно сообщается психо­терапевтом. В условиях стационара этот вариант гипнотера­пии может осуществляться врачом. У детей школьного воз­раста суггестивная терапия складывается из нескольких этапов. На первом, подготовительном этапе формула внуше-шия следующая: «Прими удобную позу, закрой глаза, ты ни -о чем не думаешь, тебе спокойно, настроение ровное, ты как *бы замер, расслабился, у тебя возникает то состояние, кото­рое бывает, когда ты засыпаешь; когда я сосчитаю до 5, тебе захочется спать, но ты все время будешь слышать мой голос, (Он не будет пропадать». Затем следует общеседативный этап: «Ты чувствуешь себя спокойно, тебя ничто не беспокоит, серд­це бьется ровно и легко, дышится свободно, руки теплые, ъеки тяжелые, ты как будто спишь и в то же время слышишь мой голос, тебя ничто не беспокоит» и т. п. Третий этап — это внушение, направленное на ликвидацию определенных •психопатологических расстройств. Приводим пример форму­лы третьего этапа применительно к психотерапии пенротиче-ского заикания: «Ты не испытываешь чувства напряженности

i5Cb

и страха при разговоре, ты представляешь, как говоришь без* волнения, без напряжения, без страха, твоя речь льется плав­но, легко, незаметно для тебя, ты не думаешь о своей речи,, тебя не беспокоит то, что могут подумать о тебе, о твоей речи окружающие, ты можешь свободно и без напряжения: высказывать все, о чем думаешь» и т. д. Четвертый, завер­шающий, этап внушения может быть двояким. В одном слу­чае психотерапевт может внушить переход лечебного сна в. физиологический: «Мой голос слышен все тише, иногда он Еообщс не слышен, все больше хочется спать, веки стали совсем тяжелыми, мой голос уже не слышен, ты спишь и, когда проснешься, будешь чувствовать себя хорошо, уверен­но, без всякого напряжения, отдохнувшим, спокойным». В другом случае внушение заканчивается так называемой психотонической концовкой: «Ты набрался сил, ты чувству­ешь себя хорошо, спокойно, когда я сосчитаю до 5, ты посте­пенно придешь в себя, ты будешь чувствовать себя хорошо-отдохнувшим, бодрым... раз... ты не будешь испытывать страхов, будешь говорить плавно и без запинок... два... ты все более четко слышишь мой голос, тебе хочется пошевелить, пальцами... три... ты стал уверенным, спокойным, равнодуш­ным к неприятностям, которые могут встретиться в буду­щем... четыре... тебе хочется открыть глаза, сжать и разжать, пальцы рук, сонливость прошла, ты набрался сил, мышцы наливаются кровью, силой, хочется что-то делать, все тело^ становится похожим на сжатую пружину, еще немного, и ты, сильный, уверенный в себе и своей речи, придешь в себя и будешь чувствовать себя здоровым и крепким... пять... креп­ко сожми и разожми пальцы». После этого больной откры­вает гл-аза и встает.

Приведенная формула типична для так называемого обычного гипноза, который длится 20—25 мин и проводится 2—3 раза в неделю. Данная формула представляет лишь, схему, в которую психотерапевт вкладывает конкретное со­держание в зависимости от имеющихся расстройств, возра­ста, особенностей личности ребенка. Одинаково часто во всех возрастных группах используется гипноз-отдых или удлинен­ный гипнотический сон, разработанный К. И. Платоновым и В. Е. Рожновым. Гипноз-отдых отличается от обычного гип­ноза большей продолжительностью (40—50 мин), последова­тельность формул и их содержание такие же, как и при про­ведении обычного гипноза. Показания к использованию обыч­ного гипноза и удлиненного гипнотического сна очень широ­ки, их применяют при заболеваниях, в структуре которых вы­ражены длительное эмоциональное напряжение, астенические-жалобы, диссомнические, истерические и фобические явления. Удлиненный гипнотический сон, по нашему мнению, более эф­фективен при лечении затянувшихся невротических состояний и невротических развитии личности, а также при вялотеку­щей шизофрении, в структуре которой преобладают иеирозо-подобные явления.

Невротические реакции с мутизмом лучше поддаются с\ч геетии, которая зависит и от происхождения патологии, llipm истерических формах внушается необходимость восстановлю ния речи («Говори, опасность миновала, тебе ничто не ме­шает начать говорить, у тебя возникает (потребность говорить, язык напрягается, губы складываются так, будто ты сейчас заговоришь, говори, говори!»), а при наличии страха речи,у •повышению' тормозимых детей — вначале успокоение, умень­шение и отсутствие страха речи, а только затем правильная речь. Показанием к применению суггестивной психотерапии при шизофрении может быть наличие вторичных невротиче­ских наслоений. Лечебное внушение может быть эффектив­ным и при так называемых психосоматических заболеваниях у детей, в частности при бронхиальной астме, дерматозах.

В случае невротического энуреза используется гетеросуг-гестия общеседативното содержания в состоянии сомнолеиции или в бодрствующем состоянии, так как задача заключается в том, чтобы снять общие проявления невроза, а ночное не­держание мочи как составная часть невротического состояния будет тем самым также ликвидирована. Наряду с этим суг­гестия используется для того, чтобы 'научить бш иного про­снуться в момент позыва на мочеиспускание, что может быть применено для лечения как невротического, так и неврозопо-добного энуреза. Суггестия в таком случае может иметь ха­рактер как ауто-, так и гетероеуггеотии. Гетероеуггеетия при лечении моноеимптомиого невротического и неврозоподобно-го энуреза проводится в группе из 7—10 детей, страдающих энурезом, примерно одного возраста, которым внушают, что они обязательно¹ почувствуют во сне позыв на мочеиспускание и проснутся. Спустя 2—3 нед после начала таких занятий в лечебный комплекс включается и аутосуггестия: перед сном больные сами внушают себе, что, как только они почувствуют позыв на мочеиспускание, они немедлшго проснутся и пойдут в туалет.

Многие психотерапевты указывают на возможность осло­жнений при проведении гипноза, среди, которых называют по­терю раппорта. Говоря о гипнотерапии детей и лодроеткои, следует отметить, что в детском возрасте редко' достигаются глубокие степени гипнотического состояния, поэтому потеря раппорта при гипнотерапии детей несущественна. У детей ча ще, чем у взрослых, наступает переход гипнотического ста щ физиологический, однако это вряд ли можно считать ослож­нением гипноза, ибо подобный переход может иметь само­стоятельное лечебное значение. Общее побочное действие гипносуггестивной психотерапии детей и подростков (более выраженное, чем три лечении взрослых) заключается в том, что' некоторые из них легко привыкают к тому, что их лечат по-особому, «гипнотизируют», окружают вниманием, в силу чего такие дети и подростки (чаще девочки) начинают стре­миться, чтобы их лечили только гипнозом. Для предупрежде­ния подобной «пипнозофилии» гипноеуггеетия должна прово­диться в сочетании с другими психотерапевтическими методи­ками.
ТРЕНИРОВОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

К тренировочной психотерапии относится широкий спектр методик, па oi/щюм полюсе которых находятся приемы, осно­ванные на самовнушении и примыкающие поэтому к сугге­стивной психотерапии, а на другом — приемы с выраженным условнорефлекторным компонентом (включая некоторые ме­тоды распространенной за рубежом поведенческой психоте­рапии). Общим для этих методик является то, что они тре­буют от больного более активного отношения к своему лече­нию в отличие от суггестивной психотерапии. Именно поэтому тер апевтичес ки й эффект от (при мен ени я трен ир ово>чн ы х методов в общем более высок, чем при лечении с помощью только одного внушения.

К числу методик тренировочной психотерапии относится довольно распространенная методика р е л а к с а ц и и, т. е. мышечного расслабления (Е. Jaeobson, вдит. по А. М. Свядощу, 1974). Предполагается, что, расслабляя определен­ные группы мышц, можно добиться состояния психической стабильности, успокоения и отдыха. Реакция достигается следующим образом: больной принимает удобную позу, за­крывает глаза, слегка опускает нижнюю челюсть, будто пы­тается произнести звук «ы», стремится расслабить все мыш­цы лица («лицо релаксанта»), ни о чем не думать и вызвать у себя ощущение полного спокойствия. Сеанс мышечного рас­слабления длится 3—4 мин и повторяется 4—5 раз в день. В практике психотерапии детского возраста методика релак­сации получила применение в основном при лечении систем­ных двигательных неврозов и неврозоподобных состояний, в частности заикания и тиков, преимущественно у подростков. В последние десятилетия в связи с широким распространени­ем аутогенной тренировки многие авторы включают мышеч­ную релаксацию в систему приемов аутогенной тренировки'.

Разработанная немецким врачом J. Schulz (1932) методи­ка аутогенной тренировки состоит из двух этапов (ступеней). Задачей первой ступени является достижение возможности контролировать главным образом соматические функции (Шульц называл ее «организмичеекой»). Вторая ступень преследует цель — контроль над психическими функ-

ЗДийми/Однако вторая ступень методически весьма «ложна, в связи с чем в детском и подростковом возрасте ома практи­чески не применяется. Первая ступень самовнушения шипо-"чает в себя (Использование шести последовательных формул: «Моя правая (для левшей — левая) рука тяжелая»; «моя правая (для левшей — левая) рука теплая»; «сердце бьется спокойно и сильно»; «я дышу совершенно спокойно-»; «мое солнечное сплетение излучает тепло»; «мой лоб приятно прохладен». Одновременно больной вызывает у себя ощуще­ние полного спокойствия. На освоение каждой формулы, со>-гласно J. Sehulz, требуется две недели. В большинстве совре­менных модификаций это время co-кращено до 7—8 дней. Занятия проходят 2—3 раза в день. Не освоив одну форму­лу, нельзя (переходить к другой. Освоение проходит последо­вательно от первой к шестой. Занятия аутогенной трениров--кой проводятся в трех основных позах: лежа, полулежа и в -«позе кучера».

Содержание формул, приведенное выше, может быть из­менено таким образом, чтобы сделать его более доступным для понимания больного. Например, при освоении второй формулы больной представляет, что его рука находится в теплой воде, что она поэтому нагревается и т. д. Первые формулы осваиваются под руководством врача, который вну­шает больным содержание формул, и дальнейшем проводится собственно аутосуггестия. До Ю-летпего мозраста может при­меняться лишь гетерО'суггестия с элементами мышечного рас-.слабления. Только начиная с 10—12-летнего возраста (и особенно у подростков) аутогенная тренировка используется в традиционном смысле, но с большим удельным весом гете--росуггестии. Как компонент некоторых тренировочных мето­дов психотерапии, в особенности аутогенной тренировки, мо­жет применяться особый вариант дыхательной гимнастики, который заключается в чередовании периодов глубокого' ды­хания и задержки дыхания.

При лечении в условиях стационара детей и подростков, .страдающих заиканием, можно применять следующий психо­терапевтический комплекс, включающий мышечную деконт-^рактацию, аутогенную тренировку и дыхательную гимнастику.

1. Утром, находясь в постели, больной вызывает у себя со­стояние мышечной расслабленности, заканчивая это форму­лой психотонического содержания: «Состояние расслаблен­ности, дремоты, спокойствия постепенно покидает меня, я чувствую себя более уверенным, мне хочется что-то делать, мышцы наполняются кровью, силой, появляется желание двигаться (в это время больной с силой сжимает и разжи­мает пальцы рук и ног). Мои мышцы становятся упругими, все тело как бы обдает прохладным ветерком, я будто нахо­жусь под душем с холодной водой (в это время больной, опи-

раясь на пятки и голову, напрягает мышцы, поднимает квер­ху живот). Я — как сжатая напряженная пружина, готовая \к действию».

По команде «встать!» все дети встают, занимаются туале­том, делают дыхательную гимнастику по следующей методи­ке: а) больной стоит, стараясь, чтобы грудь, шея и голова составляли одну прямую линию, живот втянут; б) больной нащупывает правой рукой пульс на левой руке и все даль­нейшие дыхательные упражнения делает, отсчитывая удары пульса; и) медленно вдыхает воздух через нос, отсчитывая 4—5, а затем, привыкнув к подобной гимнастике, до 10—12 ударов пульса, после чего задерживает воздух в легких на столько ударов пульса, на сколько он делал вдох, и вслед за этим медленно выпускает воздух через нос на указанное чис­ло ударов пульса; г) прежде чем начать следующий вдох, следует пропустить столько же ударов пульса, на сколько больной задерживал дыхание. Подобное упражнение повто­ряется по 4—5 раз. Заканчивая дыхательную гимнастику, следует сделать так называемое очищающее дыхание: вобрав воздух полным ртом, задержать выдох в течение 1—2 с, а затем медленно и плавно выдохнуть его.

2. 
   Спустя 3—4 ч проводится второй сеанс комплексной психотерапии. Больные усаживаются в удобную позу, прибли­жающуюся к «позе кучера» и под руководством психотера­певта вызывают «лицо релаксанта», а затем переходят непос­редственно к усвоению той или иной формулы.
   
3. 
   Послеобеденный сон заканчивается использованием при­емов, идентичных тем, которые применяются утром при про­буждении.
   
4. 
   Перед ночным сном больные выполняют сеанс мышеч­ного расслабления (обязательно «лицо релаксанта») и сеанс аутогенной тренировки с последующим переходом в физиоло­гический сон. При переходе ко сну больной, внушив себе ощущение спокойствия и содержание соответствующей фор­мулы, мысленно говорит себе: «Я отдыхаю, я все более погру­жаюсь в сон, состояние дремоты, я с трудом себя контроли­рую, я постепенно отключаюсь от всего, посторонние звуки до меня не доходят, мысли идут медленно и нечетко, я засы­паю, засыпаю, меня ничто не интересует, ничто не тревожит, я почти заснул, сейчас я засну окончательно, я заснул».
   

Следует иметь в виду, что у больных, склонных к судо­рожным состояниям и обморокам, следует с большой осторож­ностью использовать дыхательную гимнастику. Подростки с вегетативно-сосудистой дистонией иногда после сеансов аутогенной тренировки испытывают легкую головную боль, чувство онемения в конечностях, тошноту. В таких случаях сеансы мышечного расслабления и аутогенной тренировки «следует проводить осторожно, постепенно, преимущественно в положении лежа или полулежа, не форсирован, и\ темп. Поэтапное расслабление мышц лица, шеи и плечевом» пояса вместе с другими приемами аутогенной тренировки нередко помогают купировать головные боли при неврозах и нснро ю-подобных состояниях.

Основное показание к использованию аутогенной трепи ровки — невротические и неврозоподобные нарушения. Ауто­генная тренировка иногда используется для коррекции пато­логических черт характера, приводящих к социальной деза-даптации. В частности, подростки с возбудимостью, аффек­тивной несдержанностью, по данным некоторых авторов (М. Alberts, 1957; Н. Altmann, 1958), под влиянием аутоген­ной тренировки с приемами релаксации могли временами сдерживать себя, подавлять аффективный разряд. Наш опыт свидетельствует о целесообразности использования аутоген­ной тренировки при лечении подростков с астеническими и тревожно-мнительными чертами характера. В этих случаях, однако, следует применить формулы внушения с психотони­ческим содержанием, укрепляющие в подростке чувство уве­ренности, силы, бесстрашия. Обычно лечение таких лиц скла­дывается из двух этапов: на первом они осваивают аутоген­ную тренировку в традиционном понимании, а на следую­щем— включают в ее содержание вышеуказанные суггестив­ные компоненты. Аутогенная тренировка никогда не должна выступать в качестве изолированного и единственного метода психотерапевтического воздействия.

Важное место среди методик тренировочной психотерапии занимает группа приемов угашения патологического условного рефлекса в условиях патогенной ситуации, которые особенно эффективны при лечении на­вязчивых страхов различного содержания. В частности, эти приемы используются на заключительном этапе лечения боль­ных заиканием с логофобией. С этой целью больные, которые уже прошли курс основного лечения, вместе с врачом или педагогом начинают посещать те места, в которых этим боль­ным труднее всего реализовать свою речевую функцию, на­пример, кинотеатры, магазины и другие общественные места. Освоившись в этих местах, они вместе с врачом или педаго­гом посещают свои школы, присутствуют.на занятиях в клас­се, отвечают на уроках. После каждого посещения психоте­рапевт анализирует ошибки в речи, имевшиеся у отдельных больных, дает им соответствующие советы. Все это закреп­ляет результаты лечения, проведенного в стационаре или амбулаторно. Подобный метод лечения возможен лишь тогда, когда у больных выработался положительный условный реф­лекс на определенного врача и педагога, в присутствии кото­рых логофобия не проявляется. Задача психотерапии заклю­чается в том, чтобы распространить этот эффект па наиболь­шее количество людей и ситуаций и тем самым вытеснить и подавить существовавший патологический условный рефлекс, затруднявший речевое общение.

За рубежом получили распространение приемы психо­терапии реципрокного торможения (J. Wolpe, 1958), которые используются и в детском возрасте. Сущность этих приемов заключается в том, что с помощью какого-либо действия больной может прекратить то или иное неприятное ощущение. Например, у многих детей и подростков заикание уменьшается, если они в это время сжимают кулак, отбивают ногой такт, напряженно думают о чем-то, не имеющем прямо­го отношения к данной ситуации и к собственной речи.

К тренировочным методикам относится также имаго-терапия [от греч. imago — образ (И. Е. Вольперт, 1958)], которая состоит в том, что больному^ предлагают «войти в определенную роль» (например, роль смелого, решительно­го человека) с целью преодоления тех или иных болезненных проявлений или патологических черт характера. Этот прием психотерапии имеет много общего с тем, что писал К.С.Ста­ниславский о процессе работы актера над собой. Наш опыт свидетельствует о возможности использования имаготерапии при лечении детей и подростков с чрезмерной робостью, не­решительностью и другими чертами повышенной тормозимос-ти в рамках патологических формирований личности тормо­зимого типа. За рубежом многие из этих приемов относят к поведенческий психотерапии.