Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 49 из 57

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СЛЕПОТЕ И СЛАЬПИИДГНИИ, ВОЗНИКШИХ В РАННЕМ ДIi(.TBI,

Вопрос об особенностях мышления и уровне интеллектуаль­ного развития слепых п слаоииндящпх детей изучен недоста­точно. Исследования, ироиеденпые и последние годы (Л. И. Солнцева, I960; Г. II. Кпмлоиская, 1971; М. С. Певз­нер, 1973, и др.), подтверждают мнение старых авторов о том, что потенциальные возможности пиiеллсктуальной деятельности в условиях недоразвитии зрительной функции снижены. У слепых детей задержка интеллектуального раз­вития выражается в виде более позднего формирования пер­вичного обобщения, дефицита информации и замедления раз­вития познавательных процессов. Качественные особенности интеллектуальной недостаточности у слепых и слабовидящих детей проявляются в особенностях мышления, речи и других предпосылок интеллектуальной деятельности. У них обнару­живается известная слабость абстрактного мышления и пре­обладание чувственно-образного способа суждения. По срав­нению со зрячими их представления и знания о предметах реального мира схематичны, скудны, не отражают полностью существенных признаков (Г. В. Козловская, 1971).

Часто речь формируется с задержкой на 1—2 года. Вместе с тем сформировавшаяся речь нередко бывает более богатой по лексике, чем у зрячих сверстников. По структуре и инто­нациям она напоминает речь взрослых. Отмечается склон­ность к рассуждательству, разрыв между относительно бо­гатым словарным запасом и фактическими знаниями ребен­ка. Слова часто не выражают истинного, конкретного их значения. Это, по-видимому, связано с особыми условиями формирования речи у слепых детей в условиях преоблада­ния слухового подражания в отрыве от непосредственного чувственного опыта. С этим связаны также такие особенно­сти интеллекта, как формальность мышления, преобладание общих, неконкретных знаний, недостаточно адекватное ис­пользование понятий, словесных обозначений. Речевая функ­ция отличается большой хрупкостью и истощаемостью. Изме­нение привычного жизненного стереотипа, например поступ­ление в школу, часто вызывает нарушения ее в виде элективного мутизма, регресса речи (возвращение к этапу эгоцентрической речи, лепету и пр.).

У слабовидящих детей в период начала обучения могут возникать специфические затруднения в овладении навыками письма и чтения. Нечеткость, узость восприятия ведут к труд­ностям узнавания предметов, их формы, внешних признаков. Дети не видят строк, путают сходные по начертанию буквы, что мешает овладению техникой чтения, пониманию содер­жания читаемого. Смешение цифр по начертанию препятст­вует овладению процессами счета и решению задач. В обыч­ных условиях обучения эти дети не видят написанного на школьной доске, таблице, у них быстро наступает утомление и снижение работоспособности. По мнению некоторых авто­ров (Л. С. Зисман, 1924), у слепых и слабовидящих детей имеется несовершенство пространственных представлений, у лих нет чувства перспективы, объема. Слепота тормозит двигательную активность ребенка. Малоподвижность, вя­лость, медлительность и возникающие на этом фоне двига­тельные стереотипии являются характерными особенностями психомоторики слепых детей. Задержка развития моторики и пространственных представлений обусловливает замедлен­ное формирование навыков самообслуживания, которые ча­сто оказываются несформированными к периоду школьного обучения. Позднее овладение практическими навыками свя­зано также с условиями воспитания по типу гиперопеки.

Патопсихологическое исследование выявляет у этих де­тей такие особенности психической деятельности, как вяз­кость, обстоятельность мышления, склонность к детализации, инертность психических процессов, их замедленность, малую активность и повышенную истощаемость. Однако, несмотря на описанные нарушения психической деятельности, наблю­дается неплохая «вырабатываемость» в процессе деятельно­сти, которая значительно повышает общий итог выполнения заданий. В отличие от детей с нарушениями слуха у слепых часто отмечается высокий уровень развития вербальной па­мяти, что имеет значение для компенсации нарушений функ­ции зрения в процессе обучения.

Так же как у глухих и тугоухих детей, у слепых наблю­дается своеобразный парциальный психический инфантилизм: выраженная зависимость от матери, склонность к одиноче­ству, фантазированию, негативизму, боязнь всего нового. Возникающие в период начала школьного обучения у этих детей невротические расстройства относятся некоторыми ав­торами к «неврозам адаптации» и связываются с задержкой возрастного созревания, перегрузкой нервной системы раз­дражителями во время смены динамического стереотипа, из­менениями функции общения, а также эмоциональной депри-вацией, которую испытывают дети при отрыве их от семьи (И. А. Мизрухин, 1965; Г. В. Козловская, 1971). Возникнове­нию интеллектуальной недостаточности при дефектах анали­заторов и органов чувств способствует отсутствие своевре­менного и полноценного дефектолого-педагогического (сурдо­логического и тифло педагогический)) воздействия. В струк­туре интеллектуального дефекта у лих детей преобладает недостаточность tcs функции, в развитии которых ощущениям и представлениям, связанным с дефектным анализатором, принадлежит важная или ведущая роль.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ,

СВЯЗАННАЯ С ДЕФЕКТАМИ ВОСПИТАНИЯ

И ДЕФИЦИТОМ ИНФОРМАЦИИ С РАННЕГО ДЕТСТВА

В советской литературе эта группа пограничной интеллекту­альной недостаточности рассматривается в рамках сборной неклинической группы «педагогической запущенности» (Г. Е. Сухарева, 1965) или «микросоциально-педагогической запущенности» (В. В. Ковалев, 1976). В немецкой литерату­ре она обозначается как просто «запущенность» (G. Nissen, 1974). К микросоциально-педагогической запущенности мо­гут привести разные факторы. Среди них большое место за­нимают факторы воспитания ребенка в семьях умственно от­сталых и примитивных родителей (С. Benda, 1960), воспита­ние в условиях «порочной эмоциональной ситуации» (фру­страции) (Н. Stutte, 1960), в конфликтных семьях, в семьях, где отсутствует один из родителей, или воспитание в чужих семьях, где создаются условия безнадзорности. Микросоци­ально-педагогическая запущенность и нарушения школьной адаптации могут возникать у детей с потенциально сохран­ными интеллектуальными способностями, но с проявлениями патологии поведения как следствия конституциональных или приобретенных нарушений формирующейся личности и ха­рактера.

В основе микросоциально-педагогической запущенности лежит социальная незрелость личности и недостаточность таких ее высших компонентов, как система интересов и идеа­лов, нравственных установок, которые, по мнению психоло-гоз, обусловлены исключительно социально. Отсутствие или недостаточная сформированное^ интеллектуальных интере­сов, потребности в труде, недостаточность чувства долга, от­ветственности, незрелость и искаженное понимание нравст­венных обязанностей ведут к отклонениям в поведении и отказу от посещения школы, нежеланию учиться, стремле­нию к легкой жизни, непосредственому удовлетворению эле­ментарных интересов, пренебрежению обязанностями. Ин­теллектуальная недостаточность у этих детей и подростков проявляется в более или менее выраженном недостатке объ­ема знаний, представлений, которые должны иметься у ребен­ка даного возраста, при наличии достаточной способности к обобщению, умения использовать помощь в выполнении тех или иных заданий, хорошей ориентировки в шнитм.шчшой жи­тейской ситуации. Вместе с тем структура иптсллеи i уальнои недостаточности при микросоциально-педагогическоп запу­щенности не ограничивается только недостатком объема зна­ний, но включает относительно бедную, неразвитую речь, с преобладанием «речевых штампов», бедность интеллекту­альных интересов, недостаточность высших потребностей и установок личности.

Картина интеллектуальной недостаточности значительно усложняется и может приобретать патологический характер при сочетании микросоциально-педагогической запущенности с легкими проявлениями нарушения психического развития или негрубой резидуальной церебрально-органической недо­статочностью. В этих случаях отграничение от ядерной умст­венной отсталости становится более сложным, хотя психопа­тологическая структура интеллектуальной недостаточности в описываемой группе значительно отличается от структуры интеллектуального дефекта при олигофрении. Интеллек­туальная недостаточность, связанная с дефектами воспита­ния и дефицитом информации, обнаруживает особую зави­симость бт микросоциально-средовых факторов и выражен­ную тенденцию к сглаживанию, ликвидации интеллектуаль­ных отклонений с возрастом. Данная группа интеллектуаль­ной недостаточности может нести к нарушениям социальной адаптации, однако советские психиатры не склонны рассмат­ривать ее как форму клинической патологии (Г. Е. Сухаре­ва, 1965; С. С. Мнухин, 1968; В. В. Ковалев, 1973).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОГРАНИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изложенные особенности психопатологии и динамики погра­ничных форм интеллектуальной недостаточности определяют применение дифференцированных мер социальной адаптации и реабилитации при них. В группе дизонтогенетических форм, которые выявляются в основном при поступлении ребенка в школу, важной задачей социальной адаптации является соз­дание школ с более медленным темпом обучения, с частич­ным использованием методов воспитания, принятых и до­школьных учреждениях, и с постепенным усложнением про­грамм по мере психического созревания ребенка. При лом должна учитываться необходимость в специальных логопе­дических занятиях для подгруппы детей с замедленным тем­пом речевого развития и детей с отставанием и развитии школьных навыков, а также необходимость включении в про­грамму занятий по лечебной гимнастике и развитию психо­моторики. В отношении детей с интеллектуальной недоста­точностью в рамках раннего детского аутизма целесообразно применение лсчсоио педагогических индивидуализированных программ в специальных детских садах и санаториях для детей с нервно-психической патологией. Указанные програм­мы должны предусматривать преодоление слабости побуж­дений и недостаточной нотреоности в контактах с окружаю­щими у таких детей. В >топ работе, помимо педагогов, не­обходимо участие детских психиатров и психологов.

Возможность выявления значительной части детей с эн-цефалопатическими формами ип теллек туадьпой недостаточ­ности уже в дошкольном возрасте ставит вопрос о целесооб­разности создания специализированных груш» для лих боль­ных в детских садах для детей с пернио-неихнческой патоло­гией. Здесь наряду с дефектологическим воспитанием и кор-рекционными лечебно-педагогическими мероприятиями тре­буется более интенсивное использование медикаментозного лечения. В школьном возрасте, как показывает опыт детских психиатров и педагогои-дефектодогов, дети данной группы нуждаются в обучении в специализированных школах для детей с задержками психического развития или школах-ин­тернатах, где занятия проводятся по особым программам и особому учебному плану. Совместное обучение таких детей с детьми-олигофренами отрицательно сказывается на воз­можностях интеллектуального развития детей данной группы.

Особых условий обучения и воспитания требуют дети с детским церебральным параличом и недоразвитием речи. В программах их обучения и воспитания должны учитывать­ся не только характер основного дефекта, но и структура интеллектуальных нарушений. В связи с тем что задержка развития при детских церебральных параличах имеет слож­ную структуру, в комплекс коррекционно-педагогических ме­роприятий должны входить как лечебно-педагогические прие­мы коррекции нарушенных моторных и высших корковых функций, так и меры педагогического и психотерапевтическо­го характера, направленные на преодоление факторов соци­альной депривации, создание нормального микросоциального' климата, обеспечивающего адекватные для данного ребенка формы коммуникации со сверстниками, игры, занятия, стиму­лирующие собственную активность ребенка.

При построении комплекса медико-педагогических меро­приятий у детей с недоразвитием речи наряду с логопедиче­скими приемами должны применяться методы специальной педагогики для детей с задержанным темпом психического развития. Особое место должно быть уделено развитию и тренировке внутренней речи, стимулированию перехода от процессов внешней речи к внутренней путем проговаривания

выполняемых заданий. В отношении детей с дефектами слу­ха и зрения основным является раннее выявление дефекта и своевременное направление в соответствующие специали­зированные учреждения (детские сады и школы), где про­водится обучение и воспитание детей с учетом особенностей их дефекта и структуры интеллектуальных нарушений. 11е-своевременное выявление слабослышащих и слабовидящих может привести не только к их неуспеваемости и последую­щей педагогической запущенности, но и к ухудшению и без того дефектных функций зрения и слуха. Часть детей с не­значительными нарушениями слуха и зрения могут обучаться в массовой школе при создании им надлежащих гигиениче­ских условий, облегчающих восприятие учебного материала.

Наконец, группа детей с микросоциально-педагогической запущенностью требует обучения и воспитания в специаль­ных интернатах, позволяющих сглаживать неблагоприятное влияние неправильного воспитания в семье и отрицательных микросоциальных факторов. Здесь должна быть использова­на программа массовой школы, но с измененными темпом и сроками обучения.

Глава XVI

применении: психотропных средств при лечении психических расстройств у д1 II,й и подростков
Среди методов биологической iграниц психических заболева­ний ведущая роль принадлежит пснхотрониым медикамен­тозным средствам. Медикаментозное* лечение психических расстройств у детей и подростков основывается па ряде прин­ципиальных положений, в частности, па принципе комплекс­ности, который заключается в органическом сочетании на всех этапах лечения трех основных компонентов: психотера­пии, лечебной педагогики и медикаментозной терапии. Двум первым компонентам в лечении большей части психических расстройств детского возраста принадлежит ведущая роль. Медикаментозная терапия, в особенности применение психо­тропных средств, имеет ведущее значение только в случаях острых психотических состояний, сравнительно редких у де­тей, а также при лечении нестабилизированных пароксиз­мальных расстройств у больных эпилепсией и некомпенсиро­ванных проявлений процессуальных заболеваний, главным образом шизофрении. Вместе с тем использование медикамен­тов при любых психических расстройствах у детей и подрост­ков может иметь существенное вспомогательное значение как средство, делающее больного более доступным психотерапев­тическому и лечебно-педагогическому воздействию.

Другим принципом терапии психических расстройств у де­тей и подростков является необходимость учитывать возраст­ные особенности реактивности организма, особенно то обстоя­тельство, что ребенок и подросток находятся в периоде интен­сивного развития и созревания. Так, по мнению В. Fish (1968), R. Mises, J. Piret (1975) и др., непрерывное длительное лече­ние медикаментозными средствами, особенно в высоких дозах, может оказывать неблагоприятное влияние на нервно-психи­ческое и физическое развитие ребенка. В связи с этим указы­вается на предпочтительность медикаментозного лечения де­тей в виде коротких курсов, использования частых переры­вов в лечении или периодов временного снижения дозировки препаратов. Возрастные особенности нервной реактивности ребенка, связанные с незрелостью ряда систем и функций, требуют большой осторожности в выборе сильнодействующих препаратов, в темпе наращивания лечебной дозы (С. Коирег-nik, 1967). Известно, что незначительная передозировка пре-

35* 547

парата, в частности психотропного, нередко сопровождается парадоксальным эффектом, а также быстрым возникновением побочных действий и осложнений (Н. Feldmann, 19(>1, 1965). У детей отмечается повышенная чувствительность к ряду ней­ролептиков, например к трифтазину (стелазину) и галопери-долу. Исходя из возрастных особенностей психических забо­леваний у детей и подростков, при выборе медикаментозных средств необходимо учитывать не только ведущий психопато­логический синдром, но и неспецифические возрастные про­явления, симптомы, связанные с переходными возрастными фазами и с нарушениями психического развития ребенка. Так, ввиду особой частоты в детском возрасте неспецифичес­ких эмоционально-волевых нарушений (повышенная аффек-тивность, возбудимость, двигательная расторможенность, неустойчивость настроения), ведущих к разнообразным рас­стройствам поведения, психотропные препараты, направлен­ные на основной психопатологический синдром («синдром-ми­шень», по Фрейхану), в большинстве случаев целесообразно комбинировать с препаратами седативного действия (особенно с меллерилом, аминазином, реже с неулептилом). Относи­тельная частота у детей младшего возраста резидуально-органической, в частности диэнцефальной, недостаточности, компенсированной и субкомпенсировашюй гидроцефалии, а нередко более выраженных резидуально-органических нару­шений требует особой осторожности при выборе трспаратов и определении необходимой дозировки в связи с особо повы­шенной чувствительностью таких детей к психотропным средствам и частым возникновением у них побочных действий и осложнений.

При всей специфике медикаментозного лечения в детском возрасте для установления показаний к психофармакотера­пии детей и подростков важно исходить из двух условий: 1) знания спектров психотропной активности препаратов с учетом особенностей как их психотропного и нейротропного, так и соматотропного влияния; 2) соотнесения этих данных с целостной картиной состояния больного и качественной ха­рактеристикой психопатологических нарушений (Г. Я. Авруц-кий, И. Я. Гурович, В. В. Громова, 1974).

Как известно, существуют три основных класса психотроп­ных препаратов: психолептики, психоаналептики и психодис-лептики (J. Delay, P. Deniker, 1961; А. В. Снежневский, 1961; Г. Я. Авруцкий, 1964, и др.). Психодислептики практически не имеют лечебного применения. Психолептики (средства се­дативного действия) подразделяются на нейролептики и транк­вилизаторы. Первые в основном воздействуют на различные формы психического и психомоторного возбуждения, на пси­хотическую симптоматику. Транквилизаторы купируют пре­имущественно симптомы невротического уровня (10. А. Алек-

■-сапдровский, 1973). Психоаналептики (средства возбуждаю­щего, активирующего действия — энергизаторы) также де­лятся на две трупы: тимолептики (антидеирессаиты) и пси­хотоники, обладающие преимущественно стимулирующим .действием. Центральное место в клинической психофармако­логии принадлежит нейролептическим препаратам как основ­ным средствам активной lepaiinn психозов, прежде всего ши­зофрении. Нейролептики всех химических групп (фенотиази-ны, тиоксантены, бутирофетшы п др.) обладают рядом общих -свойств: снижают психомоюрную активность, купируют пси­хическое возбуждение, понижают уровень влечений, действу­ют на продуктивную психотическую симптоматику. Кроме то­го, они обладают нейротроппым действием ( жстрапирамид-ный и нейровегетативный эффект).

Нейролептики, даже сходные по химической структуре, не .идентичны по психотропному действию. Их классифицируют, исходя из клинического эффекта. Эксперты ВОЗ по психо­фармакологии (отчет 1969 г.) выделяют три группы нейро­лептиков: 1) с выраженным седативпым действием и слабым антипсихотическим эффектом (тпзерцпп); 2)со слабым седа--тивным и выраженным аптппенхотическим действием (триф­тазин, этаперазин, мажеитил, галоиеридол); 3) с сочетанием седативного и антипсихотического действия (аминазин). Вы­деление отдельных групп нейролептиков условно, что особен­но видно при лечении детей. Препараты первой группы, ока­зывающие у взрослых в основном седативное действие (ти-зерцин), у детей, особенно дошкольного возраста, вызывают достаточный антипсихотический эффект. Такая особенность действия тизерцина связана с рудиментарностью психотичес­ких расстройств у детей младшего возраста. Однако и при лечении детей, особенно более старшего возраста, приходится учитывать преимущественный клинический эффект каждого нейролептика. Переходим к характеристике отдельных психо­тропных средств, наиболее часто используемых в детской психиатрии.