Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 47 из 57

ДИЗОНТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПОГРАНИЧНОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИ состояниях ПСИХИЧЕСКОГО ИНФАНТИЛИЗМА

Интеллектуальная недостаточность при состояниях психиче­ского инфантилизма рассматривается большинством иссле­дователей как следствие нарушенного созревания наиболее молодых структур головного мозга, главным образом систем лобной коры и их связей, вызванного различными этиологи­ческими факторами (конституционально-генетическими, внут­риутробной интоксикацией, токсико-инфекционными воздей­ствиями в первые годы жизни ребенка).

Наиболее изучена клинико-психопатологическая характе­ристика простого (неосложненного) психиче­ского инфантилизма (по В. В. Ковалеву, 1973), к ко­торому относится также выделенный Г. Е. Сухаревой (1959) гармонический инфантилизм. При лоп форме психическая незрелость охватывает все сферы деятельности ребенка, в том числе и интеллектуальную, однако преобладают прояв­ления эмоционально-волевой незрелости. Это выражается в свойственных детям более младшего возраста повышенной эмоциональной живости, неустойчивости, преобладании мо­тива получения удовольствия, чрезмерной привязанности к матери, боязни всего нового. Эти дети неутомимы в игре, им свойственны живость воображения, фантазия, выдумка, жиз­нерадостность. В интеллектуальной деятельности также пре­обладает влияние эмоций, слабо развиты собственно интел­лектуальные интересы, в то время как игровые продолжают преобладать и в школьном возрасте. Активное внимание от­личается повышенной неустойчивостью и пресыщаемостью, дети не могут организовать свою деятельность, подчинить ее требованиям школы, коллектива. Все это создает феномен «школьной незрелости», выявляющейся при начале школьно­го обучения.

Хотя у большинства детей интеллектуальная недостаточ­ность имеет вторичный характер, определяемый главным об­разом отставанием в созревании компонентов формирующей­ся личности, особенности их мышления сближаются с осо­бенностями мышления детей, страдающих олигофренией. К числу таких особенностей относятся преобладание кон­кретно-действенного и наглядно-образного мышления (по

Л. С. Выготскому, 1956) над абстрактно-логическим, склон­ность к подражательному виду деятельности при выполнении интеллектуальных заданий (3. И. Калмыкова, 1971; Т. В.Его­рова, 1971), недостаточная целенаправленность психической деятельности, слаоость логической памяти. Вместе с тем структура и динамика интеллектуальной недостаточности от­личается от таковых при ядерной умственной отсталости. Основные клинические и психологические критерии отграни­чения интеллектуальной недостаточности при психическом инфантилизме и олигофрении ра фаботаиы Г. Е. Сухаревой (1965) и М. С. Певзнер (ПИЮ).

Детям с психическим инфантилизмом свойственны общая живость, повышенный интерес к окружающему, отсутствие инертности, тугоподвижности психических процессов. Их иг­ровая деятельность характеризуется самостоятельностью, ак­тивностью. Она содержит элементы творчества, фантазии, воображения. Эмоциональная жизнь детей с простым психи­ческим инфантилизмом более богата, привязанности более дифференцированы. Экспериментально психологическое ис­следование (Л. Я. Иванова, ПИИ)) позволяет выявит!» у детей этой группы более широкую «зону ближайшего развития». Их потенциальные интеллектуальные возможности (по Л. С. Выготскому, 1960), уровень их абстрактно-логического мышления превышают таковой у умственно отсталых детей. Им доступна способность к использованию помощи и к пере­носу усвоенного на новый материал. Продуктивность в само­стоятельных видах деятельности у них более высокая. В от­личие от олигофренов детям с проявлениями простого ин­фантилизма требуется значительно меньшая конкретизация задания для абстрагирования того или иного признака (Т. В. Егорова, 1971). В соматическом статусе детей с пси­хическим инфантилизмом нередко обнаруживаются признаки незрелости, задержка в росте, грацильные пропорции. В то же время у них отсутствуют черты грубой диспластичности, аномалии развития отдельных систем и органов, столь ха­рактерные для детей-олигофренов.

Динамика описываемых состояний также иная. С возрас­том проявления психического и физического инфантилизма могут сглаживаться, иногда вплоть до полного исчезновения, а интеллектуальная недостаточность может быть компенси­рована. Собственно интеллектуальная недостаточность при простом психическом инфантилизме неглубока и в значитель­ной мере имеет вторичный характер, определяясь главным образом отставанием развития компонентов формирующей­ся личности. Она обычно является преходящей и обратимой. В связи с этим в таких случаях правильнее говорить не об умственной отсталости, а о «задержке темпа психического развития» (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966).



При осложненном психическом и im]> а п г п л и з -м е в клинической картине наряду с чертами/детскоети, не-

зрелости психики отмечается

проявлений. В этой группе можно выделите несколько вари­антов. Наиболее труден для дифференцир^вки первый вари­ант — «органический инфантилизм», опцеанный отечествен­ными психиатрами (М. О. Гуревич, 1932; И. А. Юркова, 1959; Г. Е. Сухарева, 1965; С. С. Мнухин, 1968, и др.).

Органический инфантилизм чаще всего возникает на осно­ве рано перенесенных органических поражений мозга вслед­ствие мозговых инфекций и травм. В связи с этим он пред­ставляет промежуточную форму патологии между ди-зонтогенетическими и энцефалопатическими вариантами пограничной интеллектуальной недостаточности. В клиниче­ской картине, как и при простом инфантилизме, имеются признаки незрелости эмоционально-волевой сферы — непо­средственность, повышенный интерес к игровой деятельности, неспособность к занятиям, требующим волевого усилия и внимания, повышенная внушаемость. Однако качество ин­фантилизма в этих случаях иное, «органически окрашенное». У детей отсутствуют живость, веселость. Они скорее эйфорич-ны, благодушны, расторможенны, их игра более бедна, одно­образна, лишена воображения и фантазии. Привязанности и эмоциональные проявления менее глубоки и диффсренциро-ванны. В отличие от детей с неосложнениым инфантилизмом у них чаще встречаются отдельные дисплазии органов и си­стем.

При психологическом исследовании у таких детей обна­руживается конкретность мышления и менее выраженная способность к использованию помощи. Интеллектуальная деятельность их характеризуется инертностью, тугоподвижно-стью, плохой переключаемостью. В выраженных случаях дифференциальный диагноз с олигофренией бывает затруд­нен. Решающее значение при этом имеет структура интеллек­туальных нарушений. При органическом инфантилизме пре­обладают недостаточность эмоционально-волевой сферы и нарушения так называемых предпосылок интеллекта (вни­мания, памяти, темпа работоспособности), в то время как собственно интеллектуальная слабость, недостаточность .функции обобщения у них, хотя и имеется, но не является ведущей в клинической картине. Динамика этого варианта инфантилизма менее благоприятна. По данным катамнести-ческих исследований (И. А. Юркова, 1959, 1971), значитель­ная часть таких детей переводится во вспомогательную шко­лу, другие нуждаются в обучении в специальных условиях. Некоторые авторы относят органический инфантилизм к ва­риантам олигофрении (М. О. Гуревич, 1932; С. С. Мнухин,

\

К вариантам осложненного инфантилизма относится весьма распространенный церебрастенический вариант (В. В. Ковалев, 1973). Интеллектуальная недостаточность при этом определяется сочетанием признаков детскости с симптомами раздражительной слабости (повышенная воз­будимость, неустойчивость внимания, двигательная растор­моженность, легкая истощасмость, нарушения соматовегста-тивной регуляции). Проявления инфантилизма имеют менее яркий характер по сравнению с простым вариантом инфанти­лизма. Чаще встречаются черты повышенной тормозимости в незнакомой обстановке.

Близок к церебрастеническому невропатический вариант инфантилизма (В. В. Ковалев, 1973). В структуре личности при этом также выражены астенические радикалы психиче­ского инфантилизма: повышенная тормозимость, робость, пуг­ливость, внушаемость, несамостоятельность, чрезмерная при­вязанность к матери, трудность адаптации в условиях дет­ских учреждений. Изучение катамнеза таких детей (М. И. Бу­янов, 1973; М. Г. Рейдибойм, 1974) показывает, что при не­благоприятных условиях воспитания и обучения при невропа­тическом инфантилизме обнаруживается выраженная тен­денция к закреплению астенических черт личности либо в рамках тормозимого варианта патохарактерологического формирования личности, либо в плане становления астениче­ской психопатии.

При эндокринных вариантах психического инфантилизма клиническая картина определяется сочетанием черт инфан­тилизма с особенностями психики, типичными для того или иного типа гормональных расстройств. Так, например, для детей с гипогенитализмом характерны черты инфантилизма в сочетании с вялостью, медлительностью, несобранностью, рассеянностью. При гипофизарном субнанизме наблюдаются черты старообразности в физическом и психическом облике ребенка, склонность поучать и пр. Школьная неуспеваемость у этих детей является следствием слабости волевого усилия,., медлительности, расстройства внимания, логической памяти, невысокого уровня развития способности к абстрактно-логи­ческому мышлению.
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ПРИ ОТСТАВАНИИ В РАЗВИТИИ ОТДЕЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В этой группе интеллектуальная недостаточность нераз­рывно связана с парциальным нарушением темпа созревания отдельных нейрофизиологических систем: мозговых механиз­мов речи, психомоторики, механизмов, определяющих выра­ботку так называемых школьных навыков (чтение, письмо, счет). Запаздывают в своем созревании чаще вс^то функции или их компоненты, которые в процессе онтогенеза возни­кают в более позднем периоде и формирование которых на­ходится в тесной зависимости от воспитания/и обучения. При этом в структуре психического дефекта основное место за­нимает недостаточность тех сторон познавательной деятель­ности, которые тесно связаны с задержанными в своем со­зревании функциями, что существенно/отличается от более равномерного психического дефекта с/выступающей на пер-⁴ вый план слабостью мышления при олигофрении. Кроме того, следует иметь в виду выраженную тенденцию к сглаживанию парциальных задержек психического развития параллельно с созреванием речевых функций, психомоторики, пространст­венного синтеза и пр.

При парциальных задержках речевого развития, в отличие от общих форм речевого недоразвития (алалии), несформированными в нормальные возрастные сроки оказы­ваются отдельные компоненты речевой функции, такие, на­пример, как фонематический синтез и анализ (способность воспринимать и четко дифференцировать звуки слышимой речи и использовать ее в собственной речи, а также при пись­ме и чтении). Даже при легком недоразвитии этой функции могут возникать серьезные затруднения при овладении гра­мотой. .У таких детей отмечаются нарушении различения близких фонем, звонких и глухих согласных (б-п, д-т, г-к), свистящих и шипящих (с-з, ж-ш), ошибки при сочетании нескольких согласных. При нарушении фонематической сто­роны речи возникают затруднения в понимании речи окружа­ющих, невозможность чтения и письма или ошибки при чте­нии и особенно при письме под диктовку. В то же время успеваемость по другим предметам, в том числе и по мате­матике, удовлетворительная, достаточный уровень обобще­ния, часто сохранная работоспособность. Вместе с тем дети обнаруживают снижение или отсутствие интереса к изучению родного языка, нежелание читать, пересказывать.

В других случаях может быть задержка формирования звукопроизносительной стороны речи при сохранности физи­ческого и фонематического слуха, а также при отсутствии ар-тикуляторных расстройств. При этом речь идет о задержке формирования речевого праксиса — функции, тесно связан­ной с нарушением созревания теменных и премоторных от­делов коры доминантного полушария. В устной речи у таких детей наблюдаются нечеткость произношения, смешение зву­ков, близких по способу произнесения, но разных по месту артикуляции. Нечеткость произношения у них связана с не­достаточностью кинестетических ощущений. При формирова­нии письма и чтения у таких детей резко выражено прого-варивание вслух, которое позволяет детям как бы улучшить кинестетический компонент, который у них является дефект­ным. В описываемых случаях расстройства чтения и письма имеют вторичный характер и обусловлены расстройствами речи.

У некоторых детей могут наблюдаться парциальные рас­стройств а и а в ы к о в письма, чтения и счет а при отсутствии признаков нарушенного речевого развития. Эти расстройства возникают в процессе обучения и могут быть связаны с запаздыванием созревания или функциональной слабостью соответствующих корковых механизмов. Наруше­ния счета, напоминающие акалькулшо у взрослых, относи­тельно редко наблюдаются у детей в изолированном виде, имеют негрубый характер и подвергаются коррекции в про­цессе специальных занятий. Они проявляются в пеузпавании или смешении отдельных цифр, плохой диффереицпровке арифметических знаков, замедленном усвоении числа и его разрядного строения при удовлетворительной способности к логическому мышлению.

В школьном возрасте могут встречаться симптомы пар­циального моторного п и ф а и т и л и з м а, описанные под различными названиями: «моторная дебильность» Дюп­ре, «моторный инфантилизм» Гомбургера. Особенности за­держанного моторного развития, обусловленные незрелостью пирамидных и лобных систем мозга, описывали М. О. Гуре­вич (1932), Н. И. Озерецкий (1938), Н. П. Вайзман (1971). При задержанном моторном развитии у детей преобладает избыточность движений, богатство, непринужденность изо­бразительной и игровой моторики. В школе такой ребенок непоседлив, плохо сосредоточивается, может вставать и хо­дить во время урока, чрезмерно подвижен во время перемен. При этом обнаруживается недостаточность корковой мотори­ки при целенаправленных видах деятельности: плохая коор-динированность движений, неспособность к тонким, изолиро­ванным двигательным актам, затруднения в выполнении ком­бинированных движений, ослабленная способность воспринимать и воспроизводить ритмы, нарушения простран^ ственной организации движений.

Указанные расстройства моторики могут лежать в основе замедленного и неполноценного формирования социальных и учебных навыков и обусловливать школьную неуспевае­мость. Дети испытывают затруднения в овладении навыками самообслуживания, долго не могут обучиться навыку письма, почерк отличается некоординированностью, неравномерно­стью, неправильной пространственной ориентацией отдель­ных букв. Эти дети часто пишут медленно, неровно. Значи­тельные затруднения возникают у них в процессах рисования, лепки, вырезания и других видах деятельности, требующей ручной умелости, четкости, тонкости и дифференцированное™ движений. На уроках физкультуры они также обнаруживают неловкость, медлительность или суетливость/ затрудняются в выполнении более сложных упражнений, особенно но сло­весной инструкции. При сохранном интеллекте и его предпо­сылках они могут стать неуспевающими учениками из-за рас-торможенности, неусидчивости, суетливости или медлитель­ности, неспособности овладеть необходимыми школьными навыками.
ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТЕЕ

С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

(ВАРИАНТ СИНДРОМА РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА)

В ряде случаев у детей с ранним аутизмом при отсутствии выраженного недоразвития мышления и речи возможны вто­ричные состояния интеллектуальной недостаточности, выяв­ляемые обычно при начале школьного обучения. В их основе лежит не столько недоразвитие познавательной деятельности, сколько свойственные этим детям особенности личности, ре­чи, моторики, в частности недостаточная потребность в кон­такте с окружающими, слабость побуждений, эмоциональная невыразительность, низкая речевая активность, незрелость общей и тонкой моторики, а также недостаточность активно­го внимания. Дополнительным источником затруднении в ус­воении этими детьКш школьной программы является часто наблюдаемая у них недостаточная сформироваыность высших корковых функций (пространственный синтез, праксис, гно-зис). В развитии этих специфически человеческих функций большое значение имеют активный сенсорный и практический опыт и тренировка. Слабость активного внимания и реакции на окружающее у детей с ранним аутизмом затрудняет вы­работку и автоматизацию этих функций, а следовательно, • снижает возможности усвоения таких школьных навыков, как чтение, письмо, счет.

Дифференциальный диагноз вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме и олигофрении основывается на структурном анализе всей клинической кар­тины и главным образом на особенностях деятельности и по­ведения больного. Для детей с ранним аутизмом характерна выраженная диссоциация между уровнем развития способ­ности к обобщению и продуктивностью деятельности. За счет сохранной памяти у них может быть значительно больший запас знаний, навыков и умений, чем тот, который они ис­пользуют. Об этом свидетельствуют особенности спонтанного поведения ребенка, его ориентированность в окружающем при выраженном аутизме, характер отдельных поступков, «прорывы речи», говорящие об ее достаточной лексической и семантической сформированности.

У умственно отсталых имеется известное соответствие между речевыми возможностями (уровнем речевого разви­тия) и ее активным использованием. У больных с ранним детским аутизмом наблюдается диспропорция между имею­щимися возможноешми речевого общения и отсутствием или сниженной потребностью в речевом контакте. Диспропорция между активным и пассивным словарем у них также более выражена, чем у детей с истинной умственной отсталостью. Диагностическое значение имеют и особенности игровой деятельности детей с ранним лупимом. Однообразный, сте­реотипный характер игр сближает и\ с играми больных оли­гофренией. Однако при детском аутизме игры отличаются недостаточностью эмоционального компонента и выражен­ным отрывом от реальности. В более легких случаях синдро­ма раннего аутизма психологическое исследование выявляет неравномерность достижений и ответов; наряду с .элементар­ными, конкретными могут иметь место и обобщения высокого уровня.

Динамика и прогноз интеллектуальных нарушении при раннем детском аутизме зависят от характера п динамики заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогности­чески менее благоприятны формы аутизма, которые являют­ся возрастным этапом шизофренического процесса. Более благоприятны варианты, рассматриваемые в .рамках форми­рующихся шизоидных психопатий (Н. Asperger, 1944) и аути-стических органических психопатий (по С. С. Мнухину, 1968; Д. Н. Исаеву и В. Е. Кагану, 1973).