Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 54 из 57

Глава XVIII

лечебная педагогика при некоторых психических заболеваниях у детей и подростков
Воспитание и обучение детей и подростков, страдающих пси­хическими заболеваниями, пограничными и другими нервно-психическими расстройствами, является неотъемлемой частью всей лечебно-восстановительной работы (В. П. Кащенко, В. Штромайер, 1926; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1970, 1973; F. Homburger, 1939; Н. Asperger, 1965, и др.). .Лечебная, или медицинская, педагогика — это педагогическое воздействие на личность больного ребенка или подростка с лечебной целью. В ее задачи входит коррекция поведения, ликвидация связанной с болезнью педагогической и социальной запущенности, стимуляция эмоциональной, интеллектуальной и социальной активности, направленной на восстановление возможности и желания учиться (педагоги­ческая реабилитация, В. В. Ковалев, 1973) или же приобре­тение профессиональных навыков.

Решение этих задач становится возможным при всесто­роннем развитии больного ребенка на базе его сохранных возможностей. В процессе лечебно-педагогической работы при ликвидации отставания в учебно-трудовых навыках, социаль­но-эстетических и общеобразовательных знаниях нейтрали­зуется отрицательный социальный опыт личности, корриги­руются неправильные жизненные установки. Лечебную педа­гогику условно можно подразделить на общую и частную. Последняя объединяет лечебно-педагогические мероприятия, специфические для разных групп больных.
ОБЩАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА

Общие принципы лечебной педагогики совпадают с теми, на которых строит/ся и общая педагогика. В трудах, педагоги­ческой и организационной деятельности выдающихся педаго­гов Я. Коменского, И. Песталоцци, К. Д. Ушинского, Н. К. Крупской, А. С. Макаренко, Я. Корчака, В. А. Сухом-линского и др. большое внимание уделялось обездоленным, запущенным и больным детям, их обучению, социальному и трудовому^ воспитанию, заботе не только об их интеллек­туальном, но и о физическом здоровье и развитии. Вместе

с тем следует отметить, что лечебная педагогика тесно свя­зана с клинической медициной, в первую очередь с детской и подростковой психиатрией, психогигиеной, психотерапией, патопсихологией и возрастной физиологией. В процессе вос­становительного лечения педагогические мероприятия тесно связаны с медицинскими и в первую очередь с психотерапев­тическими.

Наиболее отчетливо это проявляется в коллективной пси­хотерапии, являющейся как бы комбинацией, сплавом психо­терапии и лечебной педагогики.

Сходство лечебно-педагогического и психотерапевтическо­го воздействий на больного заключается в том, что в обоих методах слово врача или педагога и его эмоциональное воз­действие на больного ребенка или подростка являются основ­ным действующим фактором. Отсюда психотерапевтическое воздействие неизбежно содержит элементы воспитания, а ле­чебная педагогика дает положительный психотерапевтический эффект. Вместе с тем основные задачи лечебной педагогики выходят за рамки лечебного психотерапевтического воз­действия и заключаются в разработке специальных индиви­дуальных и групповых воспитательных и педагогических ме­тодов и приемов. Исходя из особенностей болезненных про­явлений, лечебная педагогика помогает решать общеиедаго-гические и общевосиитательиые задачи по передаче больным детям и подросткам необходимых общеобразовательных зна­ний и трудовых навыков в целях социальной адаптации и реабилитации. Из этого вытекают основные принципы лечеб­ной педагогики. К сожалению, несмотря на большое значение ее в детской психиатрии и дефектологии, ее формы, приемы, методы недостаточно разработаны, а практическая работа в большинстве случаев ведется методом проб и ошибок (Г. Е. Сухарева, 1959; И. А. Невский, 1970).

Основным принципом лечебной педагогики является единство лечебного и педагогического процессов. Вся прог­рамма педагогической и воспитательной работы с психичес­ки больными детьми и подростками строится с учетом нозо­логической принадлежности, особенностей клиники, ведущего синдрома, этапа развития заболевания, возраста, степени со­циальной и педагогической дезадаптации и запущенности. Важным принципом является сочетание лечебно-корриги­рующего воздействия на личность больного ребенка и под­ростка с оздоравливающим влиянием на окружающую его микросоциальную среду (семью, школу, группы сверстников). Одним из общих принципов лечебной педагогики следует считать необходимость индивидуального подхода к каждому больному, определение наиболее сохранных, «здоровых» зве­ньев и свойств личности и использование их для организации лечебно-педагогического процесса.

Весьма важен «принцип соответствия». Требования,, предъявляемые больному, и нагрузки должны соответство­вать его психическим и физическим возможностям и тем са­мым способствовать повышению эмоционального тонуса, вос­становлению веры в свои способности и силы, самоутвержде­нию больного. Увеличение и усложнение нагрузки следует проводить постепенно, по мере улучшения состояния больно­го. На начальных этапах требования должны несколько отставать от возможностей больного, на заключительном этапе — соответствовать им, а в ряде случаев превосходить те социальные нагрузки, с которыми больному придется встре­титься в жизни. С этим принципом связано сокращение про­должительности урока (до 35мин), а также сведение к мини­муму самостоятельных заданий в условиях психиатрического стационара.

Одной из важнейших задач лечебной педагогики следует считать интеллектуальное развитие ребенка и его школьное обучение, направленные на ликвидацию педагогической запу­щенности, отставания в учебе и восстановление желания учиться. Болезненный процесс обычно приводит к перерывам в учебе или же в той или иной степени ограничивает возмож­ность больного учиться и как следствие этого ведет к нега­тивному отношению ребенка к занятиям. В основе всей вос­питательной и педагогической работы с больными детьми и подростками должны лежать постоянное использование под­бадривания, поощрения, эмоциональная заинтересованность взрослых в их успехах. Неудовлетворительные оценки, уда­ления с уроков и другие меры наказания не могут быть использованы в лечебно-педагогическом процессе. Каждый случай, когда в воспитательных целях педагог считает нуж­ным выставить больному неудовлетворительную оценку, дол­жен предварительно обсуждаться с лечащим врачом. Очень важно, чтобы перед больным были открыты определенные и обязательно оптимистичные ближайшие wотдаленные перспективы, мобилизующие его на выполнение реабилита­ционной программы, разработанной врачом и педагогом. В содержание лечебно-педагогической работы в условиях психиатрического стационара наряду с учебным процессом и индивидуальной работой с больными входит организация необходимого для успешного лечения «психотерапевтического климата» в отделении—«терапия средой».

В процессе лечебно-педагогической работы наряду с пе­дагогами и воспитателями активное участие должен прини­мать весь медицинский персонал. Педагогическая работа ве­дется под руководством лечащего врача и при его непосредст­венном активном участии. План лечебно-корригирующих и воспитательных мероприятий составляется лечащим врачом и педагогом совместно. Кардинальное решение задачи обуче­ния отставшего или потерявшего интерес к учебе ребенка или подростка состоит не в облегчении и упрощении учебного процесса, а в том, чтобы, используя удовлетворение от само­го мыслительного процесса, будить его мысль. Учебный ма­териал далеко не всегда захватывает, волнует, вызывает интерес. Педагогу следует добиваться того^ чтобы выполне­ние учебной работы приносило ребенку радость, заклю­чающуюся в преодолении трудностей познания, победе над своим нежеланием работать. Только этим воспитывается интерес к учебе.

Первостепенное значение имеет развитие умственных способностей, а не простое «снабжение» ребенка разнообраз­ной информацией. При правильно проводимом учебном про­цессе, направленном на развитие и восстановление всех ком­понентов такого сложного поведенческого акта, каким является учеба, в процессе лечебной работы снимается на­пряженное отношение к необходимости учиться. Учебный процесс перестает быть неприятной и принудительной обязан­ностью. Постепенное, но систематическое развитие мышления создает необходимую базу для успешного усвоения мате­риала. Поощрения, применяемые во всех разделах учебного процесса, способствуют формированию положительной эмо­циональной установки.
ЧАСТНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ПЕДАГОГИКА¹

Лечебно-педагогическая работа при шизофрении в условиях стационара зависит от психопатологической картины заболе­вания, остроты состояния и возраста больного. По отношению к больным, находящимся в остром психотическом состоянии, возможности педагогического воздействия невелики. На вы­ходе же из психотического состояния, особенно при отсутст­вии дефекта или нерезко выраженном дефекте, значение и возможности лечебной педагогики в процессе восстановления больного все время возрастают. При работе с детьми млад­шего возраста основное значение приобретает преодоление аутистических и негативистических тенденций, развитие речи и общей моторики и обучение навыкам опрятности и само­обслуживания. Эти дети требуют чрезвычайно терпеливого и доброжелательного отношения. Вовлечение их в коллектив­ные формы деятельности — групповые игры, музыкальные за­нятия должно происходить естественно, без принуждения, под влиянием эмоциональной заинтересованности. Из наблюда­теля ребенок должен постепенно становиться участником общих игр и занятий. С этой целью в игры и занятия должны включаться элементы, интересующие больного ребенка. Инте­ресы ребенка можно выяснить при наблюдении за его само­стоятельными играми и занятиями. Для этого ему дают плас­тилин, глину, наборы деревянных кубиков и различные пред­меты, бумагу и карандаш или же предоставляют возможность свободно чертить на песке, стене и т. д. Целесообразно заня­тия проводить на природе, в условиях, способствующих по­ложительному эмоциональному состоянию детей.

Лечебно-педагогическая работа с больными шизофре­нией школьного возраста строится в зависимости от их воз­можности к продолжению учебы. Важно решить, в группу какого класса или в какой класс направить больного. Целе­сообразно направлять больного в тот класс, к которому он себя причисляет. Задания же поначалу следует давать более легкие, основанные на ранее усвоенном материале. Больного следует постоянно хвалить и поощрять его тенденции к учебе и, полезной деятельности.

По мнению некоторых педагогов (Р. И. Окунева,А. А. Сме танина и др.), в процессе обучения следует использовать ме­тодику так называемых полуфронтальных уроков. В этих случаях в одном помещении может находиться несколько классов. Для всех одновременно дается сравнительно простое и доступное задание, требования же к ответам предъявляют­ся разные, соответствующие возможностям и знаниям каждо­го. Проводятся сочинения или «творческие диктанты», при которых педагог диктует схему сочинения или диктанта, а больные самостоятельно, «творчески» его дорабатывают. Широко используются рассказы по картинкам и карточкам. Полезно проведение дидактических игр с использованием устного счета. В процессе подобных занятий ученики поло­жительно эмоционально «заряжаются», и в то же время пе­дагог выявляет пробелы в их знаниях и уровень их возмож­ностей.

Требования педагога во время проведения фронтального урока строятся в соответствии с состоянием больного. Пона­чалу больной может формально присутствовать на уроке и почти не заниматься, по возможности читая короткие расска­зы, рассматривая иллюстрации. Урок строится с учетом осо­бенностей психической деятельности больных шизофренией, которым свойственны недостаточная целенаправленность, рас­сеянное внимание, разлаженность и вычурность мышления, снижение психической активности и в то же время нередко высокий уровень абстрагирования, хорошая вербальная па­мять. Одним из полезных приемов, способствующих повыше­нию психической активности, является фронтальная работа по типу свободных диктантов, сочинений, изложений, при ко­торых основное внимание обращается на смысловую сущность работы, разбираемого текста. Подобные работы не только повышают активность больного, но и позволяют лучше разо­браться в характере его психопатологических нарушений. Для закрепления пройденного материала и создания у больного убеждения в том, что он может справиться с программой, служит повторение старого материала. Этот способ облегчает обучение больных с разлаженным мышлением. Больные этой группы нуждаются в постоянной помощи при приготовлении домашних заданий.

Разбор ошибок проводится с учетом повышенной сенси-тивпости некоторых больных.

То или иное отношение больного к занятиям может быть обусловлено бредовыми идеями или неверием в свои силы. В то же время может наблюдаться переоценка своих возмож­ностей, недостаточно критичное отношение к себе или окру­жающим. Начинать коррекцию поведения бредового больно­го можно только после того, как у педагога будет налажен с ним эмоциональный контакт. После установления контакта можно пытаться вовлечь больного в коллектив, в обществен­но полезную деятельность. Вся деятельность больного долж­на подчеркивать его силные, сохранные стороны и протекать в благоприятных условиях, создаваемых для него врачами и педагогами. Вокруг больных создается благоприятное общественное мнение. Педагог постоянно корригирует всю внешнюю деятельность больного, учит его правильным взаи­моотношениям со сверстниками, нормам коллективной жиз­ни и деятельности.

Педагогическая работа с детьми и подростками, страдаю­щими эпилепсией, ведется с учетом интеллектуальных возможностей, специфических изменений личности, характера и частоты припадков, темпа интеллектуальной работы и дру­гих особенностей больных. При формально сохранном интел­лекте многие больные с трудом переключаются, у них замет­но снижена память. Вместе с тем многие больные крайне усидчивы, достаточно внимательны и сосредоточены, даже скрупулезны в работе, их работоспособность повышена. В основе успешной педагогической работы с этой группой больных лежит индивидуальный подход к каждому больному. В процессе занятий больных не следует торопить. Ошибочно принимать длительное молчание за незнание материала. Иногда полезно и целесообразно вовремя подсказать, рас­членить большой вопрос на более мелкие и конкретные. По­лезны частые повторения, направленные на закрепление прой­денного материала. Большое значение имеет наглядность ма­териала, использование зрительных впечатлений, так как у этих больных преобладает зрительная память. С этой же целью полезно использовать инсценировки, в которых боль­ные охотно участвуют.

Интерес к чтению художественной литературы разви­вается постепенно. Поначалу подбираются книги с крупным шрифтом, яркими иллюстрациями и занимательным сюжетом. Затем как бы исподволь больные подводятся к чтению худо­жественной литературы по программе. В письменных рабо­тах необходимо анализировать характер допускаемых оши­бок и других нарушений письма, в ряде случаев они указы­вают на кратковременные выключения сознания. В классе у каждого больного эпилепсией должно быть строго закреп­ленное место, хорошо подготовленное к началу урока. В этом отношении педагоги должны всячески помогать больным. Пе­ред началом занятий педагог должен ознакомиться с состоя­нием больного за время, предшествующее занятию. Для этого используются записи в историях болезни и в дневнике наблю­дений, который ведут постовые сестры. Особое внимание следует обращать на припадки, ссоры с детьми, колебания настроения. В случае дисфорического настроения в процессе занятия больному следует предлагать легкие и интересные задания, хвалить его и завышать оценку. В периоды дисфо­рии больные должны пользоваться повышенным вниманием персонала.

У больных эпилепсией затруднено включение в занятие, не менее трудным является и выход из него. В этих случаях не следует прибегать к безапелляционным указаниям и тре­бованиям. Добиваться переключения внимания следует мяг­ко, терпеливо, напоминая о других приятных и нужных видах деятельности. Переключаемость больных тренируется с по­мощью занятий лечебной физкультурой, музыкальных заня­тий и ритмики, а также во время различных подвижных игр. Упражнения следует начинать в замедленном темпе, а затем постепенно их убыстрять. Больные эпилепсией неплохо осваи­вают игру в шахматы, шашки, охотно участвуют в трудовых процессах, требующих более однотипных действий. Вместе с тем следует помнить, что в любых играх, трудовых процес­сах они мало терпимы к другим больным и часто вступают с ними в конфликты, причем аффект у них стремительный, бурный.

В процессе воспитательной работы следует использовать приверженность больных эпилепсией к порядку и системе. В процессе самообслуживания они должны убирать постель, палату, класс, следить за опрятностью одежды, правильно накрывать столы в столовой, ухаживать за растениями, ве­дать библиотекой, приводить в порядок книги. Выполнение конкретных заданий приносит этим больным большое удов­летворение, улучшает настроение, уменьшает возможность столкновений с другими больными.

Лечебно-педагогическая работа с детьми дошкольного возраста, имеющими резидуально-органические психические расстройства, в основном должна про­водиться в специализированных детских учреждениях или отделениях для дошкольников. Основной задачей работы является подготовка детей к обучению в школе. У большинст­ва детей дошкольного возраста имеются задержки интеллек­туального, речевого и моторного развития. Многие дети дви-гательно расторможены, трудны в поведении, у них недоста­точно развиты навыки опрятности, самообслуживания. У мно­гих нарушена способность к игре, познавательной деятельнос­ти. В связи с этим первостепенной задачей воспитания является привитие детям элементарных навыков самообслу­живания, простейших гигиенических правил. Детей учат са­мостоятельно одеваться, аккуратно складывать свои вещи, умываться, самостоятельно есть, пользоваться туалетом. Большое внимание уделяется развитию общей моторики. За­нимаясь в группе, дети обучаются ходить парами, один за другим, образовывать круг, повторять простейшие движения, которые им показывает педагог. Это особенно важно, так как многие дети этой группы не способны выполнять действия по подражанию. Постепенно от подражания дети переходят к вы­полнению простейших действий по словесной инструкции («встань», «сядь», «кинь мяч», «попрыгай» и т. д.). По мере усвоения простейших движений и действии в процессе заня­тий начинается работа по развитию более топкой моторики, формированию пространственных предствлеиий, различению правой и левой сторон. Дети обучаются игре в мяч, прыга-нию на одной ножке. С большой охотой они имитируют более сложные действия, например, пилку или рубку дров и пр.

Следующая важнейшая задача педагогической работы — включение ребенка в игровую деятельность, которая у мно­гих детей искажена или полностью отсутствует. На первом этапе ребенку прививается интерес к игре с отдельными пред­метами, а затем дети постепенно вовлекаются в групповые игры, соответствующие их возможностям и возрасту. В (про­цессе коллективных игр они обучаются выполнению опреде­ленных правил игры, что в известной степени формирует и развивает умение тормозить непосредственные импульсы и действия. От спонтанных, недирективных игр постепенно пе­реходят к играм, которые имеют целевой характер. Так, для тормозимых и негативистичных детей хорошо использовать хороводные игры с пением, включающие плавные движения на фоне напевных мотивов. Возбужденным детям предла­гаются игры, дающие возможность использовать избыток энергии. Подвижные игры целесообразно чередовать со спо­койными, с эмоциональной заинтересованностью ребенка. Для детей медлительных, инертных используются игры, разви­вающие способность к переключению.

Педагоги-воспитатели постоянно должны вести работу по возможной компенсации отставания в умственном развитии, развитию моторики, мышления, творчества. Особое значение имеют меры но развитию речи, которые осуществляются в тесном сотрудничестве с логопедом. Постоянно формируется речь, пополняется словарный запас. Детей учат излагать свои мысли, описывать предметы. Моторные и игровые действия сопровождаются их словесным описанием. В процессе работы дети овладевают понятиями цвета, соотношения величин (большой—маленький, много—мало), пространственной ори­ентацией. Постепенно совершается переход к более сложной познавательной и творческой деятельности. Дети начинают складывать кубики по образцам, строить пирамиды, домики. Более тонкие движения и умение производить сложные по­строения развиваются в процессе занятий с мозаикой. Ручная моторика развивается при работе с ножницами, плетении и т. п. Очень полезно обучение ребенка рисованию, работе с пластилином, так как наряду с тренировкой моторики ри­сование и лепка развивают творчество, фантазию, мышление и дают важный материал для клинического наблюдения и изучения ребенка (наблюдения за произвольной игрой с пес­ком, глиной или свободными рисунками на бумаге, стене, земле).

По мере успешного обучения ребенка занятия все больше приближаются к программе массового детского сада. Однако ведутся они с учетом клинического состояния детей, строго индивидуально дозируются в соответствии с возможностями ребенка. Вся игровая и обучающая деятельность должна вы­зывать эмоциональную заинтересованность ребенка. Очень полезно проводить занятия на улице с использованием окру­жающих природных факторов. Эти занятия пополняют зна­ния детей об окружающем их мире растений, животных, явле­ний. Для детей, у которых наступает компенсация болезнен­ного состояния, используются эмоционально насыщенные утренники. Значительно повышается эффективность лечебно-педагогической работы, если она сочетается с музыкальными занятиями и музыкальной ритмикой.

Начальный этап музыкальной ритмики — простейшие дви­жения под музыку. Затем включаются более сложные двига­тельные акты и комплексы упражнений, развивающие мото­рику и тренирующие внимание. Наконец, следуют упражне­ния, развивающие чувство ритма, и как заключительный этап — хоровое пение и групповой танец. Результативность лечебно-педагогической работы с этой группой детей опреде­ляется возможностью обучения ребенка в