Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 53 из 57

РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Возможность использования в детском возрасте рациональ­ной психотерапии, предложенной первоначально P. Dubois (1912), как методики, которая непосредственно обращена к интеллектуальной стороне личности, до настоящего време­ни вызывает сомнения. Вместе с тем наш опыт и данные не­которых других психотерапевтов свидетельствуют об эффек­тивности этого метода при лечении некоторых детей школь­ного возраста и подростков. Рациональная .психотерапия при этом в значительно^ степени смыкается с лечебной педаго­гикой. Как и все виды психотерапии, рациональная психоте­рапия ставит своей целью перестройку отношения личности к своему расстройству и к окружающей среде, но достигает этого с помощью приемов переубеждения, перевоспитания и отвлечения. Переубеждение больных детей необходимо использовать главным образом при наличии доминирующих и сверхценных образований, которые могут возникать на раз­ных этапах психогенных заболеваний и иметь различный удельный вес в их клинической картине.

Д. В. Панков (1971) считает, что вся система психоте­рапевтического переубеждения должна строиться на дидак­тических принципах: наглядности, сознательности и актив­ности, доступности, систематичности и последовательности, связи теории с практикой и научности. Чем моложе больной, тем больше роль конкретно-наглядных примеров в системе переубеждения; чем старше ребенок, тем в большей степени возрастает удельный вес логических построений. Приводим пример рациональной психотерапии мальчика Ю., 9 лет, с не­врозом страха (страх умереть от остановки сердца), возник­шим после смерти школьного товарища.

При обследовании установлено, что мальчик хорошо развит интеллек­туально, но мнительный, тревожный, особенно в отношении своего здо­ровья. Осведомлен в некоторых вопросах, касающихся заболеваний сердца. Мать сообщила, что врачи^кардиолош уже неоднократно про­водили беседы с мальчиком, стремясь доказать ему необоснованность его опасений и стремления остерегаться физических нагрузок, однако все эти беседы были безрезультатны. Психотерапевтическая беседа выгля­дела примерно следующим образом: «Ты умный и развитой мальчик,, знаешь, что врачи не находят у тебя серьезной болезни сердца, поэтому тебе не нужно бояться, что с твоим сердцем случится что-то плохое. Сейчас твои опасения больше связаны с привычкой, ты просто привык, думать о своем сердце, опасаясь за .него. Но ты, наверное, понимаешь, что если человек к чему-то привык, то он может также и отвыкнуть от этого. Я хочу тебе помочь отвыкнуть от мыслей о том, что с твоим сердцем может случиться что-то плохое, тем Полое, что ты и без меня знаешь, что сердце у тебя сейчас здоровое. Давай имеете поднимемся пешком на третий этаж, и ты сравнишь мой пульс и твой после такой нагрузки, которая должна быть чувствительна, если сердце не в поряд­ке. Теперь ты видишь, что твой и мой пульс примерно одинаковы и оба имеют нормальную частоту. Ты теперь убедился в том, что можешь сво­бодно ходить пешком и подниматься вверх, твое сердце легко переносит такую нагрузку. Через 4 дня Ю. сообщил, что он уже ходит пешком к себе домой, не дожидаясь лифта, но -все же ему мешают мысли о том, что «вдруг сердце остановится». Мальчику был дан совет при появлении таких мыслей думать о чем-нибудь другом, например, о поездке летом в Крым, об очередной серии идущего по телевидению фильма и т. д. В дальнейшем с Ю. еще 3 раза проводились беседы укзанного содер­жания. Состояние мальчика значительно улучшилось. Через 2 года мать мальчика сообщила, что он чувствует себя хорошо и не испытывает прежних опасений, «забыл о них».
Как уже отмечалось, рациональная психотерапия не исчер­пывается только формально-логическими операциями, на чем настаивают многие современные психотерапевты, и включает в себя также элементы перевоспитания и отвлечения. Пере­воспитание как часть рациональной психотерапии, во многом смыкаясь с перевоспитанием в педагогическом смысле, п пер­вую очередь направлено на ликвидацию тех свойств личнос­ти, которые являются следствием болезни либо предраспола­гают к возникновению нервно-психического заболеиаиия. В педагогике оно направлено прежде всего на социальные основы личности.

Существенным компонентом перевоспитания в рамках ра­циональной психотерапии является аретопсихотера-пия, разработанная А. И. Яроцким (1908). В ее основе ле­жит формирование в больном мужественного отношения к своей болезни. Помимо этого, она имеет общевоспитатель­ное значение. Аретопсихотерапия проводится не только с по­мощью бесед, но и путем ознакомления 'пациента с соответст­вующей литературой (библиотерапия). Судьба героев «По­вести о настоящем человеке» Б. Полевого, «Как закалялась сталь» Н. Островского и многих других произведений оказы­вает большое воздействие на детей и подростков, страдаю­щих длительными или инвалидизирующими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что рациональная психотерапия лишь в редких случаях (при наличии сверхценных идей ипохондри­ческого содержания, реакций протеста и т. д.) может быть применена в более или менее изолированном виде.
КОЛЛЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Созданная совместными усилиями педагогов, психологов и психотерапевтов коллективная психотерапия детей и подрост­ков является важным средством не только симптоматическо­го, но и патогенетического воздействия на больных с различ­ными (главным образом пограничными) нервно-психически­ми нарушениями. Важнейшее значение для разработки кол­лективной психотерапии имели идеи А. С. Макаренко. Использование коллектива с лечебной целью составляет сущ­ность коллективной психотерапии, которую не следует иден­тифицировать с «психотерапией средой». Последняя хотя и примыкает к коллективной психотерации, но является са­мостоятельной разновидностью общей психотерапии. P.Corsi-ni (1957) условно подразделяет лечебные механизмы коллек­тивной психотерапии на три остовше^г^уппы: 1) эмоциональ­ные: k первую очередьатмоофера''доверия, ликвидирующая у пациентов чувство неловкости, неравноправия, страха и чувство собственной неполноценности; 2) интеллектуальные: больные обсуждают актуальные для них проблемы при взаи­модействии друг с другом и с врачом; 3) механизмы, усили­вающие у больных чувство внутренней свободы, раскованнос­ти, уверенности, лечебной перспективы и способности преодо­левать свои расстройства. Автор выделяет три последователь­ные фазы установления контакта внутри лечебного коллекти­ва: 1) фаза колебаний, страха, неуверенности, затрудненного контакта; 2) фаза установления контакта с помощью обсуж­дения имеющихся у пациентов общих для них симптомов; 2) фаза разрешения чувства напряженности в. коллективе и формирования чувства коллективизма. Создание группировки лечебных методов, используемых в рамках коллективной психотерапии, сложно и пока еще не осуществлено.

R. Slavson (1952) выделяет следующие виды коллектив­ной психотерапии детей и подростков (как и многие зарубеж­ные авторы, он предпочитает термин «групповая психотера­пия»): 1) коллектив детей и подростков выполняет какое-либо невербальное действие, требующее общих усилий и участия в нем всех членов объединения; 2) члены коллектива пере­носят на кого-либо свои агрессивные тенденции, «отреагируют их»; 3) члены коллектива играют в какие-либо общие игры; 4) больные совершают какие-либо действия, требующие активного вербального контакта. Подобная группировка имеет эклектический характер и не может быть широко использована.

В коллективе используются не только различные приемы общей и частной психотерапии, но и специфические для кол­лективной психотерапии формы воздействия. К последним относятся создание у больных чувства лечебной перспективы {каждый пациент должен быть уверен в том, что ему будет лучше и он сможет выздороветь при выполнении ряда усло­вий), анонимное обсуждение больными своих переживаний, так называемый эффект психотерапевтического зеркала (V. Frankl, 1948) и другие приемы. Занятия коллективной психотерапией проводятся ежедневно пли реже, что зависит от характера заболевания, этапа лечения, возраста больных и других факторов. Проведению коллективной психотерапии обычно предшествует индивидуальная психотерапия, «завое­вание симпатии больного», установление с больным глубоко­го контакта.

Показания к коллективной психотерапии очень широки. Главным из них является необходимость гармонизации лич­ности и улучшения ее социальной адаптации, до этого резко нарушенной. Коллективная психотерапия возможна начиная с 6—7-летнего возраста, когда у детей уже более или менее определяется стойкое стремление к коллективным формам деятельности и им становятся понятными цель и формы этого вида воздействия. Особенно эффективна коллективная психо­терапия при воздействии на пациентов препубертатного и пубертатного периода с присущим этому возрасту чувством коллективизма и стремлением к группированию.

Проведение коллективной психотерапии противопоказано при отсутствии желания со стороны пациентов заниматься именно этим методом лечения, при возникновении стойких конфликтов среди больных и при наличии у них сексуальных интересов в отношении друг друга. Для проведения коллек­тивной психотерапии необходимо создание группы из 7—10 человек примерно одного возраста, страдающих однотипными расстройствами. Содержание занятий определяется характе-

тером имеющихся у членов лечебной группы нарушений,. Выбирают старосту группы. Выборы желательно проводить тайным голосованием, при котором пациенты анонимно ука­зывают, какие качества лидера группы им нравятся и почему они выбирают его своим лидером. В задачу старосты входит сбор членов группы для занятий, ведение дневника группы, информация психотерапевта о всех изменениях, происходящих в группе и пр. Староста является связующим звеном между⁴ членами коллектива и психотерапевтом. Занятия проводятся в среднем 1—2 раза в неделю.

На первом занятии происходит знакомство членов группы друг с другом и с психотерапевтом, который в общих чертах рассказывает больным о сущности и причинах их заболева­ния, о путях выздоровления. Врач зачитывает составленную им историю болезни вымышленного больного, где упоми­наются те расстройства, которые актуальны для всех членов группы. В последующем члены группы высказывают свое мнение о нарушениях, описанных в данной истории болезни (и тем самым о своем заболевании), рассказывают иногда от первого лица, а иногда и анонимно: «У моего товарища было аналогичное расстройство, и он не знает как лечиться. Расскажите об этом».

Анонимное обсуждение больными своих переживаний и появление у них чувства лечебной перспективы имеют боль­шое психотерапевтическое значение — больные начинают пра­вильно оценивать свое состояние и пути «выхода» из болезни. Сложнее дело обстоит с пациентами, у которых имеются чер­ты психической незрелости или выраженные последствия ран­него органического поражения головного мозга с недостаточ­ной критикой к своему состоянию. Анализируя историю болез­ни, пациенты, смотря в нее, как в зеркало, отражающее их со­стояние и перспективы их лечения, начинают более объектив­но оценивать свое состояние. Коррекция болезненных пережи­ваний достигается при этом с помощью анонимных обсужде­ний. Больной видит, что не только у него, но и у других имеются аналогичные расстройства и что они могут с успе­хом лечиться. Пребывание больного в условиях стационара,, в котором находится однородный состав больных, где никто не относится иронически к его болезни, имеет важное психо­терапевтическое значение: пациент перестает стесняться сво­его дефекта и чувствует себя равноправным.

На последующих занятиях врач проводит психотерапев­тические беседы, задачей которых является выработка у боль­ных умения не обнаруживать тех или иных расстройств (заи­кания, тиков и т. д.), умения спокойно держаться в психо-травмирующих ситуациях и т. д. В процессе занятий больные начинают больше доверять друг другу, делиться своими мыс­лями и переживаниями, у многих из них возникают дружес­кие отношения. Важным компонентом коллектиипой психо­терапии являются совместные прогулки и посещении театров, музеев, кинотеатров и пр. Находясь в ситуациях, максималь­но приближенных к тем, которые ожидают его в жизни, боль­ной с помощью психотерапевта и лечебного коллектива учится преодолевать возникающие перед ним трудности. Это особен- / но важно при лечении детей и подростков с заиканием, на­чальными проявлениями патологического формирования лич­ности и с другими нарушениями. *

- Важная задача, стоящая перед психотерапевтом, — до­биться того, чтобы участники лечебной группы сохранили дружеские отношения и после окончания лечения. Курс ле­чения заканчивается выпускным вечером (или утренником), на котором больные демонстрируют свои достижения не толь­ко медицинским работникам, педагогам и нередко родителям, но и тем, кто только приступает к лечению. Подобный отчет­ный вечер может завершаться сеансом массового внушения. На завершающих этапах коллективной психотерапии необхо­димо использовать условнорефлекторные приемы психотера­пии с нарастающим удельным весом приема угашения пато­логического рефлекса в условиях патогенной ситуации. С этой целью занятия с группой проводятся в условиях учебы в шко­ле, во время совместных прогулок и т. д.

Коллективная психотерапия имеет важное общепедагоги­ческое значение, формируя у детей и подростков положитель­ные социальные установки, избавляя многих из них от таких отрицательных черт личности, Как непредусмотрительность, нетерпеливость. Это достигается обычно тогда, когда боль­ным поручаются более или менее ответственные задания, и психотерапевт и члены лечебной группы следят за тем, чтобы больной это задание выполнил максимально добросовестно.

Важное место в коллективной психотерапии занимают лечебные дискуссии, во' время которых обсуждаются значи­мые для детей и подростков темы, связанные с их заболева­нием. С этой целью используются различные приемы, разра­ботанные в основном детскими психологами и приспособлен­ные к задачам психотерапии (беседы на свободные или тера­певтически важные темы, создание взаимных психологических ^ портретов, обсуждение достоинств и недостатков членов ле­чебного коллектива, использование методики незаконченных _v рассказов и пр.). Большую роль играют также совместные дискуссии больных с родителями при участии врача. Этот прием особенно эффективен при лечении неврозов, реактив­ных состояний, психохарактерологических реакций и патоло­гических формирований личности, связанных с длительной психотравмирующей ситуацией в семье.

Занятия коллективной психотерапией могут проводиться стационарно и амбулаторно. Наибольшая эффективность достигается при лечении в стационаре, что объясняется, во-первых, тем, что в коллективной психотерапии нуждаются в основном больные затяжными формами пограничной нервно-психической патологии, при которых длительно была наруше­на социальная адаптация, а индивидуальная психотерапия оказалась недостаточно эффективной, во-вторых, тем, что для таких больных большое значение имеет «психотерапия средой», в частности изъятие пациента из психотравмирующей ситуации и помещение его в успокаивающую среду. В кол­лективной психотерапии нуждаются в первую очередь под­ростки с начальными и более выраженными вариантами па­тологического формирования личности.
ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Игровая психотерапия возникла в начале XX века и получи­ла наибольшее развитие в его середине. Среди пионеров игро- $ вой психотерапии много представителей психоаналитического ■ направления (A. Freud, J. Moreno и др.), что наложило опре­деленный отпечаток на терминологию и на объяснение неко­торых механизмов игровой психотерапии, принятые в зару­бежной литературе. В последние десятилетия игровая психо­терапия широко используется и разрабатывается представи­телями почти всех направлений в детской психотерапии, в том числе и в нашей стране (А. И. Захаров, 1977). A. Friedeman (1959) подчеркивает, что игровая психотерапия должна отве- ^ чать пяти основным требованиям: 1) цели игр должны быть *' понятны больным; 2) содержание игр должно соответство­вать тем ситуациям, которые бывают в жизни и актуальны для больных; 3) каждая игра имеет свои правила, которые должны быть хорошо поняты ее участниками; 4) формы и цели игры должны быть признаны близкими и родными боль­ных и в первую очередь врачами и педагогами, руководящи­ми игрой; 5) все правила игры должны использоваться в игре и не быть излишними. В силу этого между больными и вра-чами устанавливаются специфические отношения, которые постепенно становятся многосторонними. В процессе игры больной усваивает опыт адекватных взаимоотношений с окру­жающими.

Одни психотерапевты придают большое значение невер­бальным играм, другие подчеркивают необходимость исполь­зования в игре вербальных контактов, считая, что выбор формы игровой психотерапии.зависит от возраста больного и главным образом от его состояния.

V. Axline (1964) указывает, что при лечении детей и под­ростков с аутистическими и фобическими тенденциями необ­ходимо на первом этапе применять недирективную (разре­шающую) игровую психотерапию, а на последующем — ди­рективную, включающую многие компоненты рациональной, суггестивной, поведенческой, коллективной психотерапии.

Игровая психотерапия широко используется при лечении больных шизофренией и пограничными нервно-психическими расстройствами. Задача психотерапевта при лечении детей, больных шизофренией, заключается в том, чтобы на фоне ме­дикаментозного лечения использовать такие психотерапевти­ческие приемы, которые будут способствовать возникновению у них интереса к окружающему миру и восстановлению пра­вильной реакции на него. Опыт применения игровой психоте­рапии в лечении шизофрении (В. В. Лебединский и О. С. Оли-хейко, 1974; А. С. Спиваковская, 1975, и др.) показывает, что психотерапевтический процесс может состоять из двух основных этапов: на первом врач стремится «расшевелить» больного, вызвать у него любую (иногда лишь прибли­жающуюся к адекватной) реакцию на то или иное явление. Например, для того чтобы привлечь внимание больного к кошке, врач, невзирая на равнодушие или негативистичес-кую реакцию ребенка, показывает ему, как он должен реаги­ровать на кошку: как следует к ней подойти, как ее гладить, что делать, если она начнет царапаться и пр. Все это делает­ся неоднократно, пока у ребенка не появится интерес к кош­ке. То же делается и в отношении любого неодушевленного предмета. На втором этапе задача психотерапевта заклю­чается в том, чтобы выработать у больного более дифферен­цированные формы поведения. С этой целью используется механизм директивное™—врач требует от ребенка строгого выполнения тех или иных инструкций, регламентирующих era поведение. Обычно это совпадает с наступлением терапевти­ческой ремиссии, когда хотя бы частично восстанавливается контакт с больным и у него появляется возможность регули­ровать свое поведение. / На первом этапе игровая психотерапия чаще всего имеет невербальный характер, игры являются спонтанными. На втором этапе психотерапевтическое воздействие вербально, а игры целенаправлены. Продолжительность игровой психо­терапии 3—4 мес. Противопоказания к применению ее при лечении детей, страдающих шизофренией, в -литературе не освещены, однако, по нашему мнению, этот ^ид лечения сле­дует более осторожно применять при воздействии на детей ,с бредоподобными фантазиями и склонностью к перевопло­щению в персонажи игр.

Наиболее часто игровая психотерапия используется при лечении детей с неврозами и другими пограничными нервно-психическими расстройствами (А. И. Захаров, 1977). Сюже­ты игр должны иметь «десенситизирующий» характер и спо­собствовать адаптации больных к реальным условиям жиз­ни через этап игры в ситуациях, которые актуальны для них.

Например, 5-летний ребенок страдает страхом темноты и
одиночества, который возник у него после того, как отец на-
казал его, заперев одного в темной комнате. После примене-
ния препаратов седативного действия и внушения в бодрст-
вующем состоянии врач включает в лечебный комплекс
игровую психотерапию. Вначале рабенок играет с куклами
(индивидуально или в группе с другими сверстниками, стра-
дающими аналогичными нарушениями). В процессе игры
врач выключает свет и рассказывает больному, как смело
ведут себя куклы, как легко они переносят темноту, а затем
одиночество (в процессе игры куклы остаются одни в комна-
те). Постепенно в лечебный комплекс вводятся, элементы
драматизации: играя, больной сам остается в пустой комна-
те (вначале со сверстниками, затем один). -Таким образом
«десенситизируют» больного, уменьшают его обостренную
чувствительность к психотравмирующей ситуации. При пси- /
хогенных нарушениях аппетита используется лечебная игра, /
по ходу сюжета которой дети посещают зоопарк, где кормят
животных, или играют в поваров и официантов, приготовля- \
ют кушанья, угощают ими гостей и т. п. J

Среди показаний к использованию игровой психотерапий в младшем возрасте — разнообразные патологические при­вычки (например, онихофагия). Лечебные игры имеют не толь­ко узкосимптоматическую направленность, но могут быть использованы и с целью преодоления патологических и сс^_ циально отрицательных черт характера. Сравнительно новым / разделом игровой психотерапии является игровая психотера-/ пия ^подростков. Лечебные игры могут применяться при воз-/ дейсТми^нТ^Ш^ростков, страдающих.невротическим, заика­нием, начальными проявлениями психогенного патологичес­кого формирования личности и при многих других нервно-психических нарушениях. При лечении патологических фор­мирований личности игровая психотерапия имеет преиму­щественно групповой характер и направлена на коррекцию патологических свойств личности. С этой целью используются лечебные спектакли и различные игры с элементами драма­тизации, включающие в себя и другие психотерапевтические приемы. Игровая психотерапия имеет также и большое обще­педагогическое значение, воспитывая в ребенке и подростке чувство коллективизма.

Содержание игр должно соотдехствовдтдг, уровню_ интел­лектуального развития пациента. Кроме того, следует приме­нять не только игры, предложенные врачами и педагогами н проводимые под их руководством, но и игры, которые мо­гут проводиться, под руководством самих больных. Такие игры при воздействии, например, на подростков с чертами тормозимости помогают им избавиться от чрезмерной неуве­ренности.

НАРКОПСИХОТЕРАПИЯ

Наркопсихотерапией называют психотерапевтическое воз­действие на больного, находящегося в состоянии затормо­женности, вызванной использованием медикаментов. Это уменьшает контроль со стороны интеллекта, делает субъекта более податливым к разного рода психотерапевтическим воз­действиям, преимущественно суггестивным. Если при лечении взрослых этот метод получил достаточно широкое распро­странение (М. Э. Телешевская, 1965), то при воздействии на детей и подростков наркопсихотерапия делает лишь первые шаги. В настоящее время можно говорить лишь о наркопси­хотерапии подростков.

Если суммировать мнения разных авторов, то в наркопси­хотерапии можно выделить несколько основных приемов: а) наркосуггестия, подразделяющаяся на наркогипноз (сле­дует усыпить больного, а затем проводить ему внушение) и гипнонаркоз (вначале проводится внушение, затем вводится препарат наркотического действия и после этого внушение продолжается); б) наркотренировка: на фоне действия пре­парата больной самостоятельно или под руководством врача проводит тренировки той или иной функциональной системы (например, речи в случае тяжелой логофобии); в) переубеж­дение на фойе действия препаратов наркотического действия и т. д. В качестве препаратов, подавляющих внутреннее со­противление больных, используются барбамил, элениухМ, се­дуксен, радедорм и пр. Часть препаратов принимается в таб­летках, часть — в инъекциях. Дозы определяются актив­ностью препаратов, возрастом больного, клинической карти­ной, этапом течения болезни, установкой личности. Одним из важных приемов наркопсихотерапии являются амитал-кофеи-иовые растормаживания, имеющие большое значение при лечении затянувшихся истерических расстройств (например, мутизма) и т. д. Наркопсихотерапия используется главным образом при лечении затяжных невротических состояний и невротических формирований личности, сочетающихся со стойкими моносимптомными расстройствами (главным обра­зом с мутизмом).