Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 36 из 57

ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ

(ЦЕНТРЭНЦЕФАЛИЧЕСКИЕ) ПАРОКСИЗМЫ

Большие судорожные припадки (grand mat французских авторов) могут иметь' характер первично- и вто­рично генерализованных. Во втором случае они как клини­чески^ так и энцефалографически отличаются признаками фо-кальности. Первично генерализованные большие судорожные /припадки в типичных случаях, более свойственных детям школьного и дошкольного возраста, характеризуются внезап­но наступающим полным выключением сознания, падением '(преимущественно вперед), последовательной сменой кратко­временной (10—30 с) фазы тонических судорог (напряже­ние всей мускулатуры, запрокинутая голова, плотно сжатые челюсти, иногда прикус языка), более продолжительной (1— 2 мин) фазой клонических судорог, а также часто стадией по-«слеприпадочного оглушения, иногда переходящего в / сон. Возникновению припадка у детей старшего возраста и под­ростков нередко предшествуют так называемые предвестники в виде чувства общего недомогания, слабости, соматовегета-тивных нарушений, пониженного и капризного настроения, раздражительности, которые наблюдаются на протяжении нескольких часов, а иногда и 1—2 сут до возникновения припадка.

Припадок в части случаев начинается с так называемой ауры, которая проявляется разнообразными мимолетными сенсорными ощущениями (ощущение вспышки света, гром­кого звука, необычного запаха, онемения, тепла, холода и т. п.), соматовегетативными (тошнота, потливость, покрасне­ние лица и т. п.), моторными (ограниченные судорожные подергивания, чмоканье и др.), а также психическими (изме­нения настроения, безотчетная тревога, переживания «уже виденного» и т. п.) феноменами. Наличие ауры свидетельст­вует о возбуждении тех или иных локальных структур го­ловного мозга, т. е. об условности деления судорожных при­падков на генерализованные и фокальные. Фаза тонических и частично клонических судорог сопровождается прекраще­нием дыхания с появлением общей бледности,,а затем циано­за кожи. Отмечается полное отсутствие реакции зрачков на свет. В фазе тонических судорог могут возникать непроиз­вольное упускание мочи й дефекация. По выходе из припади ка отмечается полная амнезия всего периода припадка, а ча­сто и короткого промежутка времени, предшествовавшего ему. В течение нескольких часов после припадка могут на­блюдаться головные боли, снижение работоспособности и ап­петита, дистимическое настроение, раздражительность.

В раннем детском и особенно грудном возрасте большие судорожные припадки атипичны, они проявляются в абортив­ной форме, чаще в виде только тонических судорог, иногда общего расслабления мышц тела без судорожного компонент та (амиотонический припадок), нередко в виде преобладания судорог в правой или левой половине тела. У грудных детей во время большого припадка отмечаются резко выраженные нарушения дыхания, цианоз, иногда гипертермия. Регистра­ция биотоков мозга во время большого судорожного припад­ка затруднена или невозможна. В случаях введения кураре-иодобных препаратов, снимающих судороги в фазе тониче­ских судорог, на ЭЭГ регистрируется более высокий альфа-ритм, чередующийся с генерализованными разрядами высо­коамплитудных островершиипых волн частотой до 16 в секунду, а в фазе клоничсскпх судорог—чередование мед­ленных и быстрых островершиипых ноли — пиков (G. Schorsch, I960). Серию непрерывно следующих друг за другом «больших судорожных припадков, наблюдающихся в течение разного времени (от нескольких минут до многих часов) на-' зывают эпилептическим статусом (status epilep-ticus). Дети раннего возраста более склонны к возникновению эпилептических статусов, чем старшие дети и подростки. При продолжительном эпилептическом статусе возможен ле­тальный исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком головного мозга.

К числу генерализованных («центрэнцефалических») па­роксизмов относится также большая группа так называемых малых припадков (petit mal, petits maux французских •авторов), отличающихся отсутствием судорожного компонен­та. Малые припадки в детском возрасте встречаются значи­тельно чаще, чем у взрослых, и характеризуются больший разнообразием (Ph. Bamberger, A. Matthes, 1959; D. Janz, 1969; A. Matthes, 1969). Среди малых припадков выделяют подгруппы типичных малых припадков, миоклонических и акинетических припадков. Термином типичные малые припадки условно объединяют простой и сложный аб-сансы и пикнолептические припадки. Типичные малые при­падки возникают у детей, начиная с 4-летнего возраста, а наиболее часто встречаются в интервале между 7 и 15 го­дами (А. Крайндлер и др., 1963). После пубертатного перио­да они, как правило, не наблюдаются.₍ Пр ос той а б сане проявляется внезапным кратковременным (несколько секунд) выключением сознания, застывшим взглядом, иногда также ритмическими подергиваниями глазных яблок или век. Боль­ные не падают. Приступ заканчивается внезапно. Слож­ный абсанс отличается от простого наличием изменений тонуса тех или иных групп мышц, чаще мышц лица, шеи, верхних конечностей (у ребенка отвисает челюсть, опускает­ся поднятая рука и т. п.), двустороннего легкого вздрагива­ния мышц, различных вегетативных нарушений (побледне-







iMfllMl/fatA
ние или покраснение лица и верхних конечностей, упускание мочи, кашель, чиханье и т..п.). В соответствии с характером дополнительных компонентов различают тонический, миокло-нический и вегетативный абсансы.

Пикнолептический припадок характеризуется кратковременным выключением сознания, которое сопровож­дается бледностью лица, слюнотечением и разнообразными ретропульсивными, т. е. направленными назад, движениями (чаще закатывание глазных яблок, запрокидывание головы, ре^е откидывание туловища и забрасывание рук назад). Ти­пичный возраст возникновения этих припадков 6—8 лет (D. Janz, 1969). По мнению некоторых авторов (Г. Е. Суха­рева, 1974, и др), эпилепсия с преобладанием пикнолептиче-ских припадков отличается более доброкачественным течени­ем, хотя, по данным Pache (цит. по G. Schorsch, 1960), пре­кращение припадков» наблюдается лишь в 7з случаев.

В некоторых редких случаях возможны серии малых при­падков, непрерывно следующих, друг за другом в течение бо­лее или менее длительного времени (часы и дни)—так на­зываемый статус малых припадков. При этом боль­ной внешне производит впечатление находящегося в состоя­нии сумеречного помрачения сознания. Для установления статуса малых припадков необходимо ЭЭГ исследование, которое выявляет непрерывные комплексы колебаний, ха­рактерных для малого припадка. ЭЭГ выражением всех опи­санных разновидностей типичных малых припадков являют­ся билатерально синхронные комплексы пик-волна с часто­той 3 в секунду (рис. 1).

От простых и сложных абсансов необходимо отличать «псевдоабсансы», выделенные Н. Gastaut (1954), при кото­рых также наблюдается кратковременное выключение созна­ния с остановкой взора. Однако начало и окончание присту­па несколько замедлены, приступ более длителен и часто есь t t * t I Г I I r I .# t

_Mr

Рис. 2. Пссвдоабсаис при височной эпилепсии. ЭЭГ больного 14 лет.
провождается парестезиями, феноменом «уже виденного», более выраженными вегетативными расстройствами, а также нередким послеприпадочным оглушением (А. И. Болдырев, 1971). Однако решающее значение для отграничения псевдо-абсансов от истинных абсансов имеет характер ЭЭГ изме­нений. При псевдоабс^нсах не отмечается характерных для типичных малых припадков билатерально синхронных сим­метричных комплексов пик-волна с частотой 3 в секунду. Выделяют 3 варианта ЭЭГ изменений (Н. Gastaut, 1973): 1) периодически возникающие очень быстрые (20 в секунду) низкоамплитудные колебания с преобладанием в височных отведениях одного из полушарий (так называемый ритм во­влечения); 2) периодически возникающие более высокоамп­литудные, но менее частые (до 10 в секунду) колебания, ко­торые появляются на основе ритма вовлечения и также от­личаются асинхронией и асимметричностью; 3) двусторонние, но также не вполне синхронные и симметричные высокоамп­литудные комплексы пик-волна с частотой 2 в секунду (рис. 2).

Псевдоабсансы относятся к фокальным «височным» па­роксизмам со склонностью к более широкой иррадиации раз­ряда, сопровождающейся возбуждением таламоретикуляр-ных структур, ответственных за возникновение истинных аб­сансов (вторичная генерализация). Отграничение псевдоаб-сансов от истинных абсансов необходимо для обоснования терапии и прогноза, который в случаях псевдоабсансов счи­тается менее благоприятным (А. И. Болдырев, 1971).

Миоклонические (W. Lennox, 1960), или импуль­сивные (D. Janz, W, Christian, 1957), припадки встреча­ются значительно реже типичных малых припадков, возникая у девочек в основном в возрасте 9—14 лет, а у мальчиков— в интервале от 11 до 17 1лет (Г.- Б. Абрамович, И. С. Тец, 1967). У взрослых они крайне редки. Клинически они прояв­ляются внезапным вздрагиванием (как при испуге) или толч­ком в тех или иных группах мышц (чаще рук, плечевого поя­са, шеи). Вздрагивания всегда двусторонние, иногда возни­кают во всем теле. В момент миоклонического припадка больные часто роняют предметы, которые держат в руках. Приступы чаще возникают в виде серий или «залпов» (по 5—20 подряд), отделенных друг от друга длительными (по< несколько часов) интервалами. Более характерно возникнове­ние приступов в утренние часы. При кратковременных присту­пах сознание может не нарушаться, при увеличении их про­должительности сознание, как правило, на короткое времж выключается. На ЭЭГ миоклонические приступы характери­зуются билатеральными синхронными комплексами, состоя­щими из нескольких пиков (высокоамплитудных островер­шинных колебаний) и 1—2 медленных волн (Н. Gastaut* 1963).

С позиций онтогенетических представлений в основе мио­клонического припадка лежит утрированное проявление дви­жения выпрямления — «антигравитационного рефлекса» (D. Janz, W. Christian, 1957). По мере течения заболевания,, в среднем спустя ¹/₂—2 года после появления миоклониче-ских приступов, к ним присоединяются большие судорожные* припадки (И- С. Тец, 1971), При более редких миоклониче-ских приступах прогноз относительно благоприятный. В фе­номенологическом, а возможно, и нейрофизиологическом пла­не к миоклоническим припадкам близко примыкают общие вздрагивания при засыпании, которые нередко наблюдаются в начальной стадии эпилепсии (А. И, Болдырев, 1971). Од­нако большинство авторов не относят их к числу эпилептиче­ских пароксизмов, хотя и признают возможность их связи с эпилепсией. На ЭЭГ при вздрагиваниях не обнаруживается' изменений, характерных для эпилепсии.

Акинетические припадки (пропульсивные, по D. Janz и A. Matthes, 1955) характеризуются разнообраз­ными пропульсивными, т. е. направленными вперед движе­ниями головы, туловища и всего тела, которые обусловлены⁴ внезапно наступающим ослаблением постурального мышеч­ного тонуса (А. Крайндлер и др., 1963). Механизмы пропуль-сивных припадков связывают с развивающимися в раннем онтогенезе статическими функциями удержания в верти­кальном положении головы, сидения и стояния. Поэтому наи­более частым временем возникновения пропульсивных при­падков является период, от 4 до 10 мес 1-го года жизни. Од­нако они могут встречаться и в более старшем возрасте, вплоть до 4 лет.

Вздрагивания («молниеносные припадки») проявляются мгновенным общим вздрагиванием всего тела, нередко с толчкообразным выбрасыванием вперед головы и" разведением рук в стороны (Л. Крайндлер и др., 1963; Г. Б. Абрамович, 1965). Кивки характеризуются сериями кивательных движений головой. Реже встречаются клевки, отличающиеся более резкими и сильными наклонами головы вперед и вниз, которые могут сопровождаться ушибами лба и всего лица о предметы, стоящие перед ребенком. Кивки и клевки чаще возникают л шпрж-гс 2 5 мес и отличаются значительной частотой (до Г>() 00 p;i:i л сутки). Еще более редкая разновидность акинетических припадков — так назы­ваемые салаамоиы прикидки (отдаленно напоминаю­щие поклоны при мусульманском приветствии «салам»), ко­торые выражаются внезапно возникающим сгибанием туло­вища в пояснице, с разведением, рук вверх и в стороны. Припадки этого типа возникают в возрасте 6—7 мес. Раз­новидностью акинетических припадков являются также астатические припадки, которые возникают в возрасте 10— 12 ад ее и проявляются внезапным падением стоящего ребен­ка вперед. Акинетические припадки протекают периодами, которые длятся от нескольких недель до нескольких месяцев, и характеризуются вначале нарастанием частоты припадков до нескольких десятков раз в сутки, а затем постепенным ее уменьшением. Между периодами припадков имеют место от­носительно длительные (до нескольких месяцев) промежутки без приступов (А. И. Барыкина, С. С. Мнухин, 1960).

Как показывают исследования ряда авторов (А. И. Ба­рыкина, С, С. Мнухин, 1960; А. Крайндлер и др., 1963; И. С. Тец, 1971, и др.), акинетические припадки возникают у детей, имеющих более или менее выраженные признаки дизонтогенеза и раннего (чаще внутриутробного) органиче­ского поражения головного мозга (микроцефалия, врожден­ная гидроцефалия, парезы, параличи и т. п.). Часто еще до возникновения припадков отмечается отставание в физиче­ском развитии. С момента возникновения припадков нервно-психическое развитие резко задерживается или приостанав­ливается, в тяжелых случаях происходит быстрая утрата приобретенных двигательных навыков и речи. Прогностиче­ски наиболее неблагоприятны салаамовы припадки. Несколь­ко более благоприятен прогноз при нерегулярных кивках. Вместе с тем описаны случаи стационарно текущего, заболе­вания с акинетическими припадками, при которых психиче­ское развитие детей существенно не нарушается (В. Н. За­харова, 1970). Это дает основание рассматривать такие слу­чаи в рамках эпилептиформных синдромов резидуально-ор-ганического происхождения. В. Н. Захарова (1970) относит их к дизонтогенетическим формам симптоматической эпилеп­сии. В генезе акинетических припадков некоторые авторы придают значение врожденным или приобретенным диспла-зиям и дегенеративным изменениям в подкорковых ганглиях (хвостатом ядре, бледном шаре и др.), что приводит к рас-тормаживанию примитивных защитных рефлексов. Преобла­дающим выражением акинетических припадков на ЭЭГ яв­ляется описанная F. Gibbs и Е. Gibbs (1952) гипсаритмия* характеризующаяся диффузными медленными комплексами пик-волна с очень высокой амплитудой, которые- возникают на фоне основного ритма тета- и дельта-волн.
ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ) ПАРОКСИЗМЫ

ДЖЕКСОНОВСКИЕ И АДВЕРСИВНЫЕ ПРИПАДКИ

Джексоновские припадки, сравнительно редко встречающи­еся при эпилепсии у детей, проявляются в виде односторон­них моторных и сенсорных приступов. Моторные приступы выражаются клоническими судорогами мышц конечностей (чаще кистей рук) или лица с последующей возможной гене­рализацией их в большой судорожный припадок. Иногда припадки протекают в виде так называемого «джсксоновско-го марша», при котором имеет место последовательное рас­пространение клонических судорог с мышц лица на мышцы рук, туловища и ног. Моторные^ припадки связаны с локали­зацией эпилептогенного очага в коре передней центральной извилины контралатерального полушария. Сенсорные джек­соновские припадки проявляются в виде различных неприят­ных тактильных и других ощущений в отдельных частях те­ла (покалывание, онемение, ощущение холода, жара, боли), которые также могут генерализоваться по мере развития припадка. В изолированном виде эти припадки встречаются сравнительно редко, чаще они сочетаются с генерализован­ными или фокальными большими судорожными припадками.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста джексоновские припадки могут сопровождаться выключени­ем сознания. У подростков они чаще протекают на фоне не­измененного сознания. Нередко встречающуюся разновид­ность судорожных фокальных припадков у детей школьного возраста представляют адверсивные (от лат. adversio— отведение) припадки, которые проявляются попоротом глаз, головы, а иногда и всего туловища в сторону, противо­положную полушарию, в котором локализуется эпилептиче­ский очаг. Часто адверсия сопровождается поднятием и от­ведением в полусогнутом положении руки на стороне, проти-

воположной расположению очага (больной как бы смотрит на свой поднятый кулак). Эпилептический очаг в этом слу­чае локализуется в коре лобной или передневисочной об­ласти.
ПСИХОМОТОРНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ

Эта группа объединяет весьма разнообразные по проявлени­ям пароксизмы, которые в большинстве случаев связаны с эпилептическими и эпилептогсииымн очагами в височных до­лях больших полушарий головного мозга и в прилегающих к ним образованиях (лобпо-орыгпип.ная кора, покрышка и др.). Поэтому нередко термин «психомоторные пароксизмы» применяют как синоним тгрмииа «височные пароксизмы» («височная эпилепсии»). Однако, как указывают ряд авторов (А. Крайндлер и др., 1 !)(>,**; 11. Gaslaul, 1973, и др.), психомо­торные припадки могут возникать и при другой локализации эпилептических очагов. Психомоторные пароксизмы сравни­тельно часты в детском возрасте (16% случаев эпилепсии детского возраста, по А. Крайндлер с соавт., 1963; 21%, по данным М. Saint-Jean, 1954), однако у детей моложе 3 лет встречаются очень редко.

Общим для всех психомоторных пароксизмов является внезапное возникновение тех или иных привычных автомати­зированных движений, которые сочетаются с изменением соз­нания по типу сумеречного состояния и сопровождаются по­следующей амнезией. Психомоторным пароксизмам у детей часто сопутствуют различные пароксизмальные висцераль­но-вегетативные нарушения (саливация, боли и неприятные ощущения в животе, тошнота и т. д.). Данные ЭЭГ при психомоторных пароксизмах в части случаев могут выра­жаться появлением нескольких асимметричных островершин­ных колебаний, сопровождаемых следовой медленной волной с акцентом в височных отведениях одного из полушарий. При преобладании нарушений сознания, в частности, при так называемых сновидных состояниях (dreamy states Джексо­на) могут возникать билатеральные синхронные, но асим­метричные вспышки высокоамплитудных тета-волн (рис. 3).

Наиболее элементарной формой психомоторных автома­тизмов, наблюдающейся преимущественно у детей дошколь­ного возраста, являются оральные автоматизмы (от лат. «os — oris» — рот), которые проявляются кратковремен­ными приступами глотания, жевания, чмокающих, сосатель­ных движений, возникающих на фоне сумеречного состояния сознания, а нередко — во сне, и сопровождающихся повы­шенным слюноотделением. Эпилептический очаг в этих слу­чаях локализуется в коре области покрышки (operculum), расположенной над сильвиевой бороздой. В связи с этим при-

F^d

* ¹ v i

7^s

ступы этого типа получили название опсркуляриых. Однако чаще оральные автоматизмы связаны с распространением эпилептического разряда из височной области (А. И. Бол­дырев, 1971)., У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко встречаются психомоторные автоматизмы в виде повторяющихся элементарных привычных движений: потирания рук, хлопания в ладоши, подпры­гивания, пританцовывания, раскладывания одежды, бессвя­зного проговаривания, которые возникают на фоне сумереч­ного помрачения сознания (А. Крайндлер и др., 1963). Раз­новидность психомоторных приступов у детей младшего школьного возраста представляют ротаторные присту­пы, которые характеризуются вращательными движениями ребенка вокруг своей оси в одном направлении и протекают также на фоне сумеречного помрачения сознания.

К этой же группе относятся амбулаторные авто­матизмы (от лат. ambulo, ambulare — ходить, приходить), во время которых ребенок совершает автоматизированные движения (ходьба, бег и т. п.) в состоянии сумеречного пом­рачения сознания. Более затяжные формы амбулаторных ав­томатизмов (трансы), во время которых большие бес­цельно блуждают по улицам, могут совершать дальние поездки, редко встречаются у детей и подростков. Особую фор­му амбулаторных автоматизмов, свойственную детям стар­шего дошкольного и младшего школьного возраста, представ­ляет пароксизмальный сомнамбулизм (снохвж­

дение): ребенок во время ночного сна встает с постели, бро­дит по комнате, совершая ряд автоматизированных действий (перебирает белье, перекладывает одежду, потирает руки и т. п.). Нередко сомнамбулизм ограничивается тем, что ребе­нок совершает автоматизированные действия, сидя в посте­ли. От невротического и неврозоподобного сомнамбулизма эпилептический сомнамбулизм отличается более глубоким помрачением сознания, делающим невозможным контакт с ребенком, нередко наличием импульсивной агрессивности при попытках «разбудить» ребенка, однообразным, стерео­типным характером совершаемых им действий, иногда непро­извольным упусканием мочи и дефекацией, полной последу­ющей амнезией. Пароксизм ал ьпыи сомнамбулизм отличает­ся также склонностью к возникновению в одно и то же время ночного сна.

К моторным автоматизмам относятся также некоторые случаи с и о г о п о р е п пи. < Содержание высказываний чаще йредставлист бессмысленный набор слов, выкриков, нередко повторяющихся из ночи в ночь. Споговорсиия также полно­стью амиезируются. Сиохождения, сноговорения, а также некоторые другие пароксизмальные расстройства сна (ноч­ные крики, внезапные пробуждения, ночные страхи) наблю­даются преихмуществейно в начальной стадии эйилепейи и нередко рассматриваются как неспецифические симптомы за­болевания (А. И. Болдырев, 1971). Однако, по нашему мне­нию, вопрос об отношении названных расстройств сна к па­роксизм а льным эпилептическим проявлениям не может быть решен однозначно и требует специальных исследований.

К проявлениям «височной» эпилепсии обычно относят так называемые психические пароксизмы. Наиболее ча­стыми из них в детском возрасте являются ночные страхи, эпизоды сумеречных и сновидных состояний сознания, а так­же пароксизмальные расстройства настроения. Пароксиз­мальные ночные страхи характеризуются внезапным пробу­ждением, которое сопровождается переживанием безотчет­ного страха, криками, плачем, иногда устрашающими зри­тельными галлюцинациями. Контакт с ребенком в это время невозможен. Пароксизмальные ночные страхи нередко воз­никают в одно и то же время и всегда амиезируются. У не­которых детей пароксизмальные страхи на фоне сумеречного помрачения сознания возникают и в дневное время. Парок­сизмальные ночные страхи фактически представляют собой рудиментарную форму эпилептических сумеречных помраче­ний сознания. Психопатологически более очерченные парок­сизмальные сумеречные состояния встречаются в основном у детей среднего школьного возраста и подростков (Г. Е. Су­харева, 1974). В их структуру входят аффективные пережи­вания безотчетного страха, тревоги, тоски, яркие зрительные галлюцинации, нарушения схемы тела, двигательное возбуж­дение. Обычно они сочетаются с теми или иными автомати­зированными действиями.

Более легкая степень изменения сознания имеет место при пароксизмальных сновидных состояниях (dreamy states, по Джексону) или «особых состояниях», по М. О. Гуревичу (1949). В этих более редких случаях окружающее восприни­мается частично, имеются дереализация и нарушения схемы тела, иллюзорное восприятие. Воспоминания об этих состоя­ниях сохраняются не полностью. Недостаточно изученную форму психических пароксизмов у детей представляют па­роксизмальные расстройства настроения. В большинстве слу­чаев у детей школьного возраста они проявляются в форме дисфории с тоскливо-злобным аффектом и агрессивностью. У детей дошкольного возраста пароксизмальные расстройст­ва настроения атипичны, проявляясь эпизодически возника­ющими состояниями повышенной плаксивости, раздражитель­ности, драчливости, упрямства со стремлением делать назло окружающим или реже—своеобразными состояниями напря­женной эйфории с раздражительностью, двигательной рас-сторможенностью и склонностью к различным выходкам с оттенком жестокости (М. И. Лапидес, цит. по Г.- Е. Сухаре­вой, 1974).

К фокальным корковым пароксизмам различной локали­зации эпилептических очагов (в теменно-височных, темснно-затылочных областях) относятся психосенсорные при­ступы. Чаще они проявляются в виде ощущений измене­ния размеров и пропорций частей тела, зрительных, слуховых и вестибулярных расстройств. Дети ощущают себя толсты­ми или худыми; ноги, руки или туловище кажутся им непо­мерно большими, вытянутыми или уменьшенными в разме­рах. Иногда искаженными воспринимаются окружающие предметы: дома кажутся падающими, наклоненными, стены комнаты двигаются, потолок опускается, улицы кажутся слишком длинными или тесными, свет тусклым и т. д. Парок-сизмально возникающая дереализация может выражаться переживаниями «уже виденного» (deja vu) и «никогда не ви­денного» (jamais vu). Возможны пароксизмальные снижение зрения и слуха (двух- и одностороннее), ощущения шума и звона в ушах, мелькания перед глазами, яркого света. При вестибулярных нарушениях дети жалуются на внезапно на­ступающие приступы резкого головокружения или ощущение движения окружающих предметов в строго определенную сторону по кругу. Психосенсорные пароксизмальные присту­пы могут протекать без полного выключения сознания. Как правило, они наблюдаются у детей школьного возраста и подростков и нередко сочетаются со сновидиыми состояния­ми (А. И. Болдырев, 1971).

ВЕГЕТАТИВНО-ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПАРОКСИЗМЫ

Пароксизмы, относящиеся к этой группе, весьма характер­ны для детского возраста, неоднородны по своим механиз­мам. Часть из них относится к проявлениям «височной» эпи­лепсии и обычно сочетается с психомоторными автоматизма­ми и психическими пароксизмами. Эпилептические очаги в этих случаях локализуются в области островка Рейля, орби­тальной коре и височной доле. В других случаях вегетатив­но-висцеральные пароксизмы имеют характер генерализован­ных, центрэнцефальных приступов. Эпилептические очаги при этом локализуются в ростральной части ствола мозга. При­ступы этой подгруппы обычно о(>о:шачаютеи как диэнцефаль-ные пароксизмы. В нервом случае пароксизмы проявляются изолированными нарушениями какой-либо одной вегетатив­ной функции. Сюда относится приступы кратковременных бо­лей в животе (абдоминальные кризы), приступы тошноты и рвоты, ларингоспазма, некоторые случаи энуреза, которые встречаются преимущественно у детей дошкольного и млад­шего школьного возраста, а также некоторые приступы головных болей (мигренеподобных), обмороков и головокру­жений у подростков. ЭЭГ при приступах этого типа часто не­специфична. В тех случаях, когда они сочетаются с психо­моторными и психическими пароксизмами, на ЭЭГ отмеча­ют пароксизмальные островершинные колебания и иногда атипичные комплексы пик-волна, преимущественно односто­ронние, в височных отведениях (рис. 4).


Рис. 4. Островершинные колебания и атипичные комплексы пикволна пре­имущественно в отведении от правой височно-теменной области при вегета­тивно-висцеральных височных пароксизмах. ЭЭГ больного 9 лет.

При генерализованных вегетативно-висцеральных («диэн­цефальных») пароксизмах, которые в основном встречаются у подростков, вегетативные нарушения включают разнооб­разные расстройства — тахикардию, учащение дыхания, ги­пергидроз, мидриаз, гипертермию, отрыжку, тошноту, поли-урию, ознобоподобную дрожь и др. (А. И. Болдырев, 1971).

На ЭЭГ в последнем случае отмечаются билатеральные синхронные разряды острых и медленных волн, преимущест­венно в центральных и лобных отведениях.

Вегетативно-висцеральные пароксизмы обоих типов могут протекать на фоне измененного и ненарушенного сознания. Однако при пароксизмах «височного» типа сопутствующее изменение сознания типа сумеречного или сновидного встре­чается, по нашим наблюдениям, чаще,
ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХИКИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Наибрлее типичным изменением психики считается прежде всего полярность аффекта в виде сочетания аффективной вяз­кости, склонности «застревать» на тех или иных, особенно отрицательно окрашенных, аффективных переживаниях, с од­ной стороны, и аффективной взрывчатости (эксплозивности), импульсивности с большой силой аффективного разряда—с другой (Е. К. Краснушкин, 1936; Г. Е. Сухарева, ,1974, и др.). Характерными чертами личности больных эпилепсией явля- -ются также эгоцентризм с концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, аккуратность, доходящая до педантизма, гиперболизированное стремление , к порядку, ипохондричность, сочетание _v грубости, агрессивности по от­ношению к одним и угодливости, подобострастия к другим лицам (например, к"старшим, к лицам, от которых больной зависит). По мнению Г. Е. Сухаревой (1974), детям, больным эпилепсией (осббенно эндогенной формой), свойственны па­тологические изменения глубинных слоев психики: сферы инстинктов и влечений (повышенный инстинкт самоохране­ния, повышение влечений, с чем связаны жестокость, агрес­сивность, а иногда повышенная сексуальность) и темпера­мента (замедленный темп психических процессов, преобла­дание хмурогб, угрюмого настроения).

Менее специфичными в клинической картине стойких из-мений психики при эпилепсии являются нарушения иител* дектуально-мнестических функций: замедленность и тугопод-вижность мышления (брадифрения)*, его персевератипиость, склонность к детализации, снижение памяти и т. д. Описан­ные изменения, более или менее специфичные для эпилепсии взрослых и старших подростков, в детском возрасте встре­чаются далеко не всегда, а если и имеются, то часто имеют стертый характер. С несколько большим постоянством при

эпилепсии у детей школьного возраста встречается аффек­тивная биполярность. По данным В. К. Каубиша (1972), ти­пичные для эпилепсии изменения психики наблюдаются толь­ко у 20% больных детей, тогда как в 39% изменения психики нетипичны и включают лишь отдельные нерезко выражен­ные черты (некоторая замедленность и затрудненная пере-ключаемость интеллектуальных процессов, упрямство, заст^ ^ёванйё'на отрицательных эмоциональных переживаниях). Среди остальных детей с эпилепсией в 14% обнаруживаются явления органической демсицшг, а 26% детей не имеют Ка­ких-либо болезненных изменении психики. Следует, однако, отметить, что, несмотря па несомненный интерес, который представляют эти данные, окончательная оценка их значе­ния требует учета ряда дополнительных факторов, таких, как длительность заболевания, лап динамики, степень прогреди-ентности, преобладающий тип пароксизмов и др.

Безусловно, п начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудимен­тарный и нечеткий характер. Известно, что изменения харак­тера и ряд других «эпилептических радикалов» личности на­драстают по мере прогрессирования заболевания (Е. К. Крас-нушкйн, 1960; А. И. Болдырев, 1971, и др.). Важное значение для оценки характера изменений психики имеет учет возра­стного фактора. Исследованиями С. 3. Галацкой (1940) и 1С А. Новлянской (1949) показано, что у больных эпилепси­ей детей дошкольного и младшего школьного возраста пси­хические нарушения в межпароксизмальных периодах часто атипичны: редко наблюдается аффективная вязкость, льсти­вость, угодливость, не отмечается такая черта, как повы­шенный педантизм, на первый план выступают двигательная расторможенность, повышенная аффективная возбудимость с