Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
и влечений, выражением чего являются церебрастенические, неврозоподобные и психопатоподобные состояния. Общим моментом патогенеза описываемой группы расстройств явля- ется также значительное нивелирование специфического влия- ния этиологического фактора, значение которого для клини- ческих особенностей резидуально-органических психических расстройств выражено тем меньше, чем больший срок прошел с момента начала его действия. Однако некоторые клиниче- ские особенности этиологически различных резидуально-орга- нических расстройств (прежде всего постинфекционных и посттравматических) нередко могут быть выявлены и в отда- ленном периоде после перенесенного первичного мозгового заболевания. ! Одну из важных общих закономерностей патогенеза резидуально-органических нервно-психических расстройств в детском возрасте представляет сочетание механизмов повреждения и выпадения функций с механизмами нарушенного развития (дизонтогенеза). Значение и удельный вес каждой из этих двух групп механизмов неодинаковы при поражениях мозга, возникающих на разных этапах онтогенеза. Роль механизмов дизонтогенеза (в виде задержанного и искаженного развития, по Г. Е. Сухаревой, 1959, 1965) значительно более выражена при поражениях мозга в ранние периоды онтогенеза и значительно уменьшается в случаях возникновения мозговых заболеваний в возрасте старше 3 лет. Принципиально важным общим моментом патогенеза резидуально-органических церебральных расстройств является более или менее выраженная тенденция лежащих в их основе патологических изменений структур и функций к редукции, сглаживанию и обратному развитию, что, наряду с явлениями компенсации, определяет склонность этих расстройств к регредиентной динамике. Патоморфология резидуально-органических поражений головного мозга представлена относительно мало специфичными изменениями в форме порэпцефалии, образования глиоз-ных рубцов, атрофии мозгового вещества, спаечных изменений в межоболочечных пространствах, внутренней и наружной гидроцефалии, расширения желудочков мозга и т. п. Наиболее общим нейрофизиологическим механизмом раннцх резидуально-органических церебральных поражений, в частности обозначаемых в англо-американской литературе терминами «минимальное мозговое повреждение» (minimal brain damage) и «минимальная мозговая дисфункция» (minimal brain dysfunction) предполагаются обусловленные легкими структурными повреждениями нарушения функционального состояния активирующей системы ретикулярной формации передних отделов ствола мозга и функционально связанных с ними ядер подкорковых ганглиев (О. Kucera,, 1968). В то же время некоторые авторы (Н. Stutte, 1966) большое значение придают корковой локализации легкого раннего органического повреждения мозга. Клинико-физиологический подход к изучению резидуальных энцефалопатии в детском возрасте, использованный С С. Мнухиным (1965, 1968), лег в основу сформулированной им гипотезы о существовании при них двух основных типов нарушений высшей нервной деятельности — «стенического», который характеризуется большой силой основных нервных процессов, их инертностью и неуравновешенностью и «астенически-атонического», которому свойственны выраженная слабость процесса возбуждения, его быстрая истощаемость, замедленное образование условнорефлекторных связей, нарушение взаимодействия первой и второй сигнальных систем с относительным преобладанием деятельности последней. В первом случае предполагается наличие первичного коркового поражения, а во втором — преобладание поражения активирующей системы ствола мозга, межуточного мозга и структур лимбической системы. Систематика резидуально-органических нервно-психических расстройств (резидуальных энцефалопатии) разработана недостаточно и строится разными авторами на основе различных критериев. Так, Н. Stutte (1960) выделяет у детей и подростков «инфантильный и ювенильный органический синдром», «церебрально-локальный психосиндром» и «клинически очерченные органические психосиндромы» (органическая деменция, корсаковский синдром, афазии, нарушения школьных навыков — дизлексия, дизграфия и некоторые др.). «Инфантильный органический синдром», по мнению автора, тождествен «brain-damage syndrome» англо-американских исследователей и аналогичен психоорганическому синдрому у взрослых. G. Gollnitz в работе 1962 г. описывает две формы резидуально-органических расстройств, обусловленных поражениями мозга в раннем детстве: «вегетативный общий синдром», близкий к «органической или резидуальной невропатии» С. С Мнухина (1968), и синдром органического дефекта. В более поздних публикациях (1970) тот же автор говорит о едином «хроническом церебрально-органическом психическом осевом синдроме», в рамках которого выделяются варианты с преобладанием либо • неспецифической вегетативной симптоматики, либо специфической церебральной органической симптоматики, либо симптомов, связанных с той или иной преимущественной локализацией мозгового поражения (стволовых, мозжечковых, диэнцефальных, височных, лобных). К последнему варианту отнесены также случаи агнозии и апраксии. Наряду с этим выделены синдромы деменции, включая такие формы как синдро,м Крамера — Польнова. R. Lempp (1974) объединяет различные резидуальиые расстройства в группу «хронических органических психосиндромов», куда включены ранний детский экзогенный психосиндром, постэнцефалитические и посттравматические изменения поведения, эндокринные психосиндромы, а также расстройства, связанные с экзогенными интоксикациями и дефицитом витаминов. Некоторые классификации резидуально-органических психических расстройств построены на основе клинико-описательного принципа. Так, С. С. Мнухин (1968) подразделяет резидуально-органические нервно-психические нарушения на следующие группы: 1) органические или резидуальиые психопатии и невропатии; 2) резидуальная умственная отсталость и временные задержки развития; 3) состояния частичного недоразвития (алалии, алексии, аграфии, акальку-лии); 4) эпилептические и эпилептиформные проявления;' 5) детские церебральные параличи; 6) эндокринно-вегетатив-ные и трофические расстройства. Данная классификация относительно удобна для практических целей, однако не отражает различий патогенеза резидуально-органических расстройств и не включает ряда их клинических форм (например, церебрастенические, неврозоподобные расстройства, эпизодические и периодические психозы и т. д.). Несомненный теоретический интерес представляет попытка создания клинико-физиологической классификации резидуально-органических нервно-психических расстройств, предпринятая С. С. Мнухиным (1966, 1968). Резидуально-органические психические расстройства частично включены в XV раздел (Психические заболевания) Международной классификации болезней 8-го пересмотра, где они приведены в разных рубриках и под разными шифрами без достаточно четкого отграничения от психических расстройств острого периода мозговых инфекций, травм и общесоматических заболеваний. Непсихотические формы (астенические, неврозоподобные, психопатоподобные и др., исключая системные неврозоподобные) резидуально-органических расстройств без дифференциации с нарушениями острого и подострого периодов суммарно объединены в одном подразделе — «Расстройства непсихотического характера, возникающие и результате соматических нарушений» (шифр .409). Ввиду того что любые системные (моиосимптомные) расстройства, независимо от этиологии, включены в рубрику «Специфические симптомы, не классифицируемые где-либо в других рубриках» (шифр 306), данный шифр рекомендован Методическими указаниями Министерства здравоохранения СССР по шифровке диагностических обозначений психических заболеваний детского возраста (Москва, 1972) и для шифровки системных неврозоподобных расстройств (неврозоподобное заикание — 306.02; тики как неврозоподобные, так и невротические — 306.2; неврозоподобные нарушения сна — 306.4; нарушения аппетита — 306.5; энурез неврозоподобный и невротический — 306.6). В связи с отсутствием общепринятой и достаточно развернутой, дифференцированной классификации резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей'и подростков и большой потребностью в ней клинической практики нами в 1974 г. была предложена предварительная рабочая классификация этой группы нервно-психических нарушений, основанная на использовании двух критериев: патогенетического (соотношение энцефалопатического и ди-зонтогенетического компонентов в патогенезе выделенных расстройств) и клииико-описательного (синдромологического). Исходя из патогенетического критерия, основные резидуально-органические нервно-психические расстройства разделены на три группы: 1) преимущественно дизонтогенетические формы (с преобладанием проявлений нарушенного развития и относительно меньшим участием симптомов выпадения); 2) преимущественно энцефалопатические формы (со значительным преобладанием явлений повреждения и выпадения над симптомами нарушенного развития) и 3) формы смешанного патогенеза (с относительно равномерным участием энцефалопатического и дизонтогенетического компонентов). Каждая из трех указанных патогенетических групп объединяет частные формы (синдромы) реаидуально-органических нервно-психических расстройств, выделенные на основе клинико-описательного критерия. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИХ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ I. Преимущественно дизонтогенетические формы 1. Синдромы нарушения развития отдельных систем мозга: а) синдромы нарушения развития речи (задержки ре- чевого развития, недоразвития речи по типу ала- лий); б) синдромы нарушения развития психомоторики (за- держка развития общей и тонкой моторики); в) синдром задержки развития пространственных пред- ставлений; г) синдромы нарушений развития «школьных навыков» (дизлексии, дизграфии, дискалькулии); д) первичный (дизонтогенетический) энурез; Синдромы психического и психофизического инфантилизма (гармонический и Дисгармонический инфантилизм, по Г. Е. Сухаревой, 1959, 1965; простой и ослооюненный инфантилизм, по нашей терминологии — В. В. Ковалев, 1974, и др.). Синдром «органического аутизма» (по С. С. Мнухину» 1968, и др.). Синдромы резидуйльной олигофрении (с равномерной структурой дефекта). II. Преимущественно энцефалопатические формы 1. Церебрастенические синдромы; 2. Неврозоподобные (непроцессуальные) синдромь^ (В. В. Ковалев, 1971): а) депрессивно-дистимический; б) синдром неврозоподобных страхов; в) сенестопатически-ипохондрический синдром; г) истероформный синдром; д) системные моторные и соматовегетативные рас- стройства [неврозоподобные заикание и спотыка- ние (poltern), тики, вторичный неврозоподобный энурез, неврозоподобные расстройства сна, аппетита и др.]. 3. Психопатоподобные синдромы (no М.И. Лапидесу». 1963): а) синдром повышенной аффективной возбудимости; б) синдром психической неустойчивости; в) импульсивно-эпилептоидный синдром; г) синдром нарушения влечений. „ 4. Диэнцефальные (гипоталамические) синдромы (по В.С. Мальциной, 1965; К. С. Лебединской, 1969; Д:Г. Ше- 4еру, 1971): а) церебрально-эндокринные синдромы (нарушения темпа полового созревания; преждевременное поло- вое созревание, синдром Иценко—Кушинга, син- дром адипозогенитальиой дистрофии, церебральный нанизм и.др.); б) вегетативно-сосудистые синдромы; в) синдром нарушения терморегуляции; г) синдром нервно-трофических расстройств; д) нервно-мышечные синдромы. Синдромы гидроцефалии (врооюденной и приобретенной). Эпилептиформныс синдромы (судороо/сные и бессудорожные). Синдромы резидуальной органической деменции. Периодические психозы у подростков. III. Формы смешанного (энцефалопатиче-ски-дизонтогенетического) патогенеза Детские церебральные параличи. Атипичные резидуальные олигофрении. Гипердинамический синдром. . Приведенная рабочая классификация, безусловно, не является исчерпывающей и не лишена недостатков, что связано прежде всего со спорностью клинического положения всей этой группы расстройств, а также с недостаточной изученное стью многих сторон их этиологии, патогенеза и клиники. Клиника резидуально-органических нервно-психических расстройств включает широкий диапазон форм, характеризующихся в одних случаях преобладанием психических расстройств, в других — неврологических нарушений, в третьих — сложйьщ переплетением тех и других. Особенности психопатологии многих упомянутых форм, прежде всего преимущественно дизонтогейетических, а также смешанного патогенеза рассматриваются в ряде других глав, например, в главе, посвященной синдромам психических заболеваний, наблюдающимся преимущественно в детском возрасте, а также в главах «Олигофрения» 4(общие вопросы), «Пограничные состояния интеллектуальной недостаточности» и некоторых других разделах руководства/ В данной главе поэтому излагается только клиника некоторых преимущественно энцефало-патических форм, прежде всего так называемых церебрастенических, неврозоподобных й психопатоподобных состояний, которые ввиду их значительной распространенности в детском и подростковом возрасте и большого удельного веса среди других резидуально-органических расстройств имеют особое значение в практике детского психиатра. Общую психопатологическую основу преимущественна энцефалопатических форм резидуально-органических расстройств составляют психоорганические (энцефа-лопатические) синдромы. Н. Walter-Buel (1951) главными проявлениями психоорганических синдромов у взрослых считает расстройства памяти, ослабление понимания и недержание аффектов. Согласно Е. Bleuler (1955), основными компонентами'психоорганического синдрома являются нарушения памяти, асоциальная деятельность и аффективные расстройства. Если суммировать описания психоорганического синдрома, то наиболее существенными признаками его можно считать снижение памяти и интеллектуальной продуктивности, инертность психических процессов, особенно интеллектуальных, трудность переключения активного внимания и его узость, а также разнообразные аффективные наруЩения: лабильность, раздражительность, возбудимость в одних случаях, эйфорический фон настроения, чередующийся с дисфориями, — в других и апатия, безразличие— в третьих. Кроме того, часто встречаются расстройства волевой деятельности (слабость побуждений, вялость, пассивность или, наоборот, расторможенность поведения, болтливость), усиление и извращение примитивных влечений, повышенная психическая истощаемость. Все перечисленные нарушения свойственны и детям с психоорганическими синдромами. Вместе с тем эти синдромы у детей отличаются особенностями, которые связаны с тем, что органическое поражение головного мозга, лежащее в их основе,,возникает в период интенсивного развития мозговых систем и функций, при наличии большей или меньшей степени морфофизиологической незрелости центральной нервной системы. Это ведет к возникновению в клинической картине психоорганических синдромов особых проявлений, свойственных тому или иному «уровню возрастного нервно-психического реагирования» (В. В. Ковалев, 1969), а также различных симптомов нарушения развития психических и неврологических функций. В связи с этим для обозначения психоорганического синдрома у детей в англо-американской литературе применяются термины early brain-damage syndrome и minimal brain dysfunction (P. H. Wender? 1971); в немецкой литерату* ре — «хронический церебрально-органический осевой психосиндром» (G. Gollnitz, 1970), «ранний детский экзогенный психосиндром» (R. Lempp, 1974) и др. У детей раннего и отчасти преддошкольного возраста (моложе 4—5 лет) проявления психоорганического синдрома атипичны. Расстройства интеллектуальных функций у них рудиментарны и выражаются в некоторой задержке речевого развития, бедном запасе слов, низком уровне выполнения речевых заданий по сравнению с невербальными, слабой выраженности интеллектуальных интересов (к чтению рассказов и сказок, к сюжетным играм и т. д.), затруднениях при запоминании детских стихов и песен. Вместе с тем нередко на первый план выступают так называемые невропатические расстройства. Они включают повышенную возбудимость и неустойчивость вегетативных реакций (склонность к рвотам и срыгиваниям, диспепсическим расстройствам, потливости, аллергическим реакциям, колебаниям температуры и т. п.), неустойчивый, поверхностный сои, нередко с извращением смены периодов сна и бодрствовании, пониженный аппетит, повышенную чувствительность к любым внешним воздействиям, эмоциональную возбудимость, впечатлительность, боязливость, неустойчивость настроения. Описанные невропатические нарушения сочетаются с общей двигательной растормо-женностыо, суетливостью, нечеткостью восприятия (трудность отграничения фигуры от фона). Кроме того, отмечаются рассеянные неврологические симптомы (отклонения со стороны черепно-мозговой иннервации, односторонние пирамидные знаки и нарушения координации, асимметрия силы движений и т. д.). Подобные невропатические расстройства С. С. Мнухин (1968) называет «органической или резидуальной невропатией», G. Gollnitz (1970)—«вегетативным неспецифическим синдромом». С нашей точки зрения, эти состояния правильнее обозначать термином «невропатоподобный вариант психоорганического синдрома» или «невропатический синдром ре-зидуально-органического происхождения». Начиная с 4— 5-летнего возраста, нарушения вегетативной регуляции отступают, а на первом плане в структуре психоорганического синдрома оказываются эмоционально-волевые и двигательные расстройства: повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, частые смены настроения, выраженная двигательная расторможенность, нередко с хо-реиформными движениями. Отчетливо выявляется слабость концентрации активного внимания, которая значительно затрудняет усвоение ребенком новых знаний. Часто отмечаются более или менее выраженные нарушения моторной интеграции, проявляющиеся в недостаточности тонких движений, а также действий и двигательных навыков, требующих быстрого переключения движений (речевая моторика, рисование, одевание и обувание и т. п.). У детей школьного возраста и подростков проявления психоорганического синдрома становятся более разнообразными и, по данным ряда авторов (Н. Stutte, 1966; С. С. Мну хин, 1968; R. Lempp, 1974, и др.), содержат значительно больший удельный вес нарушений познавательных процессов.. Кроме того, еще более заметными становятся черты личностной недостаточности в виде импульсивности, склонности к реакциям короткого замыкания, слабого чувства дистанции, недостаточной самокритичности. В этом возрастном периоде появляется возможность выделения психопатологических вариантов психоорганического синдрома. Одним из наиболее распространенных вариантов психоорганического синдрома у детей школьного возраста и подростков является психоор-ганическйй синдром с дефектом эмоционально-волевых свойств личности. В этом случае общие проявления психоорганического синдрома сочетаются с теми или иными эмоционально-волевыми расстройствами, а также с нарушениями темперамента и влечений, которые обусловлены «повреждением», распадом, дефектом тех или иных свойств личности. Выражением указанного дефекта личности чаще всего являются эмоционально-волевая неустойчивость (отсутствие волевых задержек, повышенная внушаемость, ведущая роль в поведении мотива непосредственного получения удовольствия),,, выраженная аффективная возбудимость с агрессивностью^ расторможение примитивных влечений (сексуальность, прожорливость, повышенное влечение к новым впечатлениям — «сенсорная жажда» и др.). Иными словами, речь идет о психопатоподобных состояниях как ведущих проявлениях психоорганического синдрома. Апатический вариант (атонический, по С. С. Мнухину, 1968) психооргацического синдрома характеризуется эмоциональной вялостью, монотонностью,, слабостью побуждений^ аспонтанноетьк^ нередко бездеятельностью^ недостаточностью^ инстинктивных проявлений (в частности, инстинкта самосохранения), практической беспомощностью, недостаточностью* моторики. Наряду с этим у части детей и подростков, особенно при наличии гидроцефалии, отмечается склонность к рас-; суждательству, поучениям, некоторая вычурность мышления.. Все это нередко создает сходство с проявлениями шизофренического дефекта. Однако в отличие от шизофрении у таких больных отсутствует истинный аутизм, а кажущаяся отгороженность связана с аспонтанностью, пассивностью, а также иногда с компенсаторным псевдоаутистическим стремлением* оградить себя от лишних контактов из-за болезненно переживаемого сознания своей неполноценности. Отмеченное выше^ рассуждательство также отличается от резонерства при шизофрении своей явной связью с конкретными бытовыми вопросами, отсутствием «заумности», причудливого псевдоабстрактного символизма мышления. Наконец, важным дифференциально-диагностическим признаком является наличие выраженных органических изменений психики: инертности,. туяоподвижности психических процессов, слабости памяти, преобладания конкретного типа мышления, повышенной пре-сьпкаемости и истощаемости психики и т. Д. Исследования нейропсихологов (А. Р. Лурия,Ч970) свидетельствуют о связи \апатического варианта психоорганического синдрома с преимущественным поражением конвекситатной коры лоб-< ной £оли доминантного полушария головного мозга (так называемый конвекситатный вариант лобного синдрома). У детей и подростков с эйфорическим вариантом психо-. органического синдрома на первый план выступают эйфори-ческий фон настроения, расторможение примитивных влечений, недостаточность критики к себе и своим поступкам. Ней-роморфологические, а также пойропсихологические, исследования (К. Kleist, 1934; А. Р. Л урин, 1970) указывают на роль преимущественного поражения базалыюй (орбитальной) коры лобных долей больших полушарий головного мозга б происхождении расстройств, относящихся к данному варианту психооргаиического синдрома (так называемый базаль-*ный вариант лобного синдрома). Часто встречающиеся при психоорганических синдромах у детей нарушения избирательности и отчасти целенаправленности психических процессов, а также невозможность выполнения многозвеньевых действий, по данным нейропсихологов (А. Р. Лурия, 1970), связаны преимущественно с поражением коры медиальной поверхности лобных долей больших полушарий. На фоне описанных выше психоорганических синдромов выступают более очерченные в клинико-психопатологическом отношении церебрастенические, неврозоподобные и психопа-топодобные резидуально-органические синдромы. ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ Церебрастенические состояния при последствиях мозговых инфекций и травм в детском и подростковом возрасте описываются многими авторами (М. В. Соловьева, О. П. Юрова, 1933; М. О. Гуревич, 1934; Г. Е. Сухарева, Д. Л. Эйнгорн, 1934; Г. Е. Сухарева, 1955; А. А. Вишневская, 1960; М. И, Лапидес, 1960; А. И. Тимофеева, 1963; В. Б. Прейе, 1969; В. В. Ковалев, 1971; Н. Lange-Cosack, 1967; A. Leischner, 1967; W. Laux, 1967; R. Lempp, 1974, и др.). Центральным проявлением этих состояний, как и астенических состояний иного происхождения (соматогенного, психогенного), являет-, ся синдром раздражительной слабости, включающий, с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психических процессов, а с другой — повышенную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам.; Вместе с тем возникновение астенических симптомов на фоне органических изменений психики придает церебрастеническим состояниям [ / ряд особенностей. Так, истощ^емость внимания, мышления имеет более выраженный характер и сопровождается более заметным и длительным снижением психической работоспо-* собности, особенно при любой интеллектуальной нагрузке у детей школьного возраста. Нередко отмечается снижение запоминания и удержания в памяти, а в некоторых случаях, особенно при посттравматической церебрастении — элементы стертой амнестической афазии в виде преходящего забывания отдельных слов. По сравнению с типичными астеническими состояниями значительно более выражены аффективные нарушения: раздражительность нередко, прежде всего при посттравматической церебрастении, приобретает характер аффективной взрывчатости, эксплозивности, часты (преимущественно при постинфекционной церебрастении) дистимические изменения настроения — плаксивость, капризность, недовольство, иногда с дисфорическим оттенком. В случаях церебрастенических ' состояний травматического происхождения часто отмечается гиперестезия к звукам и яркому свету. В отличие от психогенных и соматогенных астенических состояний, нередко наблюдаются преходящие расстройства сенсорного синтеза, в частности нарушения схемы тела, которые более свойственны це-ребрастеническим состояниям в отдаленном периоде постна-тальных мозговых инфекций. При церебрастенических состояниях, связанных с последствиями ранних (перинатальных и ранних постнатальных) органических поражений головного мозга, нередко встречаются нарушения высших корковых функций в виде элементов агнозии (трудности различия фигуры и фона в изображении), апраксии, нарушений пространственной ориентировки, недостаточности фонематического слуха (различения на слух сходных по звучанию фонем). В части случаев они становятся источником затруднений при выработке школьных навыков (письма, чтения, счета). Подоб-^ ный вариант церебрастенического синдрома С. С. Мнухин (1968) обозначил термином «синдром резидуальной церебрастении с запозданием развития школьных навыков». В структуру резидуально-органических церебрастенических состояний в большинстве случаев входят более или менее выраженные расстройства вегетативной регуляции, а нередко церебрастения сочетается с очерченными диэнцефаль-ными синдромами. Как правило, у детей, с резидуальными церебрастеническими состояниями обнаруживаются рассеянная неврологическая микросимптоматика, недостаточность тонкой моторики, асимметрия объема содружественных движений, односторонние пирамидные знаки. Эти компоненты более выражены у детей с последствиями ранних органических поражений головного мозга. У них же нередко выявляются изменения на рентгенограмме и пневмоэнцефалограмме черепа (утолщение костей свода черепа, асимметрия черепные ям, клиновдидных костей, расширение желудочков мозга). У Некоторых детей с последствиями внутриутробных органических поражений головного мозга встречаются дисплазии строения в виде асимметрий лица. По мнению R. Lempp (197Й), весьма типичным для детей этой группы является «симптом штыка» (удлинение средних фаланг при значительном укорочении концевых фаланг пальцев кисти). Частыми проявлениями церебрастеиии являются головные боли, усиливающиеся во второй половине дня, вестибулярные расстройства (головокружения, тошнота, чувство дурноты при езде на транспорте). Нередко отмечаются явления внутричерепной гипертензии (приступообразные головные боли, тошноты и рвоты, головокружении, признаки повышения внутричерепного давлении па рентгенограммах черепа). Выраженное усиление гипертензионпых явлений (гипертензионные кризы) чаще встречаются при декомпенсации посттравматических церсбрастсиических состояний. Некоторые авторы (Г. Е. Сухарева, 1955; А. А. Вишневская, 1960; В. Б. Прейс, 1969) выделяют психопатологические варианты церебрастенических состояний, из которых чаще встречаются астеноадинамические и астеногипердинамические состояния. При астеноадинамическом варианте дети вялы, мало активны, движения их замедлены, они с трудом включаются в работу, фон настроения у них понижен. Этот вариант чаще встречается у детей более старшего возраста и подростков. Астеногипердинамический вариант отличается двигательной расторможенностью, суетливостью, выраженной недостаточностью активного внимания. Нередко имеется несколько повышенный фон настроения, недостаточная критичность. Вместе с тем имеются свойственные астеническим состояниям повышенная утомляемость, истощаемость, раздражительность. Следовательно, речь идет о сочетании церебрастени-ческого и гипердинамического синдрома. Астеногипердинамический вариант чаще наблюдается у детей с последствиями ранних органических поражений головного мозга, в том числе мозговых инфекций, перенесенных в возрасте моложе 3 лет. Значительно реже встречаются астеноапатические состояния, характеризующиеся выраженным снижением уровня побуждений, безразличием к окружающему. Такие состояния в основном описываются в отдаленном периоде тяжелых мозгот вых инфекций и общих инфекций с вторичным поражением мозга (например, токсическая дизентерия), перенесенных в первые годы жизни ребенка (М. О. Гуревич, 1935; М. И. Лапидес, 1960; В. П. Кудрявцева, 1963; В. Б. Прейс, 1969). Хотя, как видно из описания церебрастенических состояний, в их клинической картине могут обнаруживаться некоторые особенности, зависящие от характера этиологического фактора (например, некоторые отличия церебрастении после инфекционных и травматических поражений мозга), однако в целом влияние этиологического фактора на симптоматику резидуальных церебрастении невелико и проявляется /тем меньше, чем в более раннем возрасте возникает органическое поражение мозга. Как показывают катамнестичесюие исследования (В. А. Колегова, 1974), церебрастенические состояния у детей и подростков в большинстве случаев имеют rierpe-диентную динамику с исчезновением в поетпубертатно$ возрасте астенической симптоматики, головных болей и сглаживанием неврологической микросимптоматики. Лишь у небольшого числа больных при отсутствии психических нарушений в течение некоторого времени сохраняется вазовегетативная дистония. Как правило, в пубертатном и особенно постпубертатном возрасте, наряду с ликвидацией нервно-психических нарушений, происходит достаточно хорошая социальная адаптация. По данным В. А. Колеговой (1974), только в 26% случаев резидуально-органических расстройств пограничного характера в постпубертатном периоде не отмечается существенной положительной динамики. Однако, несмотря на общую тенденцию к регредиентному течению, в динамике церебрастении возможны периоды декомпенсации, которые обычно наблюдаются в периоде второго возрастного криза и в пубертатном возрасте. Причинами декомпенсации, помимо возрастных физиологических сдвигов, особенно дисгармонически протекающих, могут быть также переутомление, связанное с учебными перегрузками, различные соматические заболевания, инфекции, черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации. Основными проявлениями декомпенсации являются усиление астенических симптомов, утяжеление явлений вегетодистонии, особенно вазове-гетативных расстройств, включая головные боли, а также появление неврологических признаков внутричерепной гипер-тензии (приступы головных болей, головокружения, рвоты, вестибулярные расстройства). НЕВРОЗОПОДОБНЫЕ СИНДРОМЫ Неврозоподобные непроцессуальные расстройства выделены в результате сужения и клинической дифференциации группы неврозов. На принципиальную важность отграничения соматогенных и резидуально-органических неврозоподобных нарушений от психогенных невротических расстройств указывают многие психиатры и невропатологи (М. Б. Цукер, Л. М. Хван, 1958; С. Н. Давиденков, 1963; А. М. Халецкий, О. Ф. Кроль,' 1963; В. Н. Мясищев, 1966; В. В. Ковалев, 1971; А. Г. Наку и др., 1976, V. Е. Frankl, 1956). Неврозоподобными непроцессуальными расстройствами мы называем нарушения не- вротического уровня реагирования («невротического регистра»), возникающие в связи с церебральными нарушениями, которые обусловлены резидуальными органическими поражениями головного мозга и характеризуются особенностями симптоматики и динамики, не свойственными неврозам. Согласно исследованиям Н. А. Крышовой с соавт. (1965), А. Ю. Выясновского с соавт. (1965) и др., ведущая роль в патогенез^ резидуально-органических неврозоподобных состояний придается, в отличие of неврозов, первичным нарушениям функций ядер межуточного мозга. Номенклатура и систематика нейроцессуальных неврозоподобных расстройств начала разрабатываться лишь в последние годы, хотя их отдельные формы, такие, как неврастепоподобпые, истероформные, сене-стопатйчески-ипохондрические расстройства у взрослых, а также неврозоподобные страхи и детском возрасте описывались сравнительно давно (Т. А. Гсйер, 1928; Е. С. Авербух, 1956; К. А. Новлянская, 1961; С. Н. Давиденков, 1963, и др.). В 1971 г. нами была предложена приведенная выше общая классификация непроцессуальных неврозоподобных расстройств у детей и подростков. Общими клиническими признаками резидуально-органических неврозоподобных нарушений являются их феноменологическое сходство с психогенными невротическими нарушениями при отсутствии в то же время конфликтных переживаний, связанных с той или иной психотравмирующей ситуацией, относительная бедность и монотонный характер проявлений, их более или менее выраженная «органическая окрашенность», обусловленная тесной" спаянностью неврозоподобных нарушений с психоорганическим синдромом и резидуальной неврологической симптоматикой, возникновение на церебрастениче-ском фоне и, наконец, тенденция при определенных условиях, например, в случаях повторных экзогенно-органических поражений мозга, переходить в т. н. органические расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки, ди-эццефальные приступы). Депрессии и о-дистймические неврозоподобные состояния, согласно данным В. С. Алешко (1970) и нашим наблюдениям, имеют возрастные различия. У детей дошкольного и младшего школьного возраста пониженное настроение сочетается с капризностью, склонностью к монотонному плачу,.нередко с неопределенными страхами. В старшем школьном возрасте и у подростков отмечается более выраженный депрессивный аффект в сочетании с тревожностью, ипохондрическими опасениями, а также с раздражительностью и недовольством. У подростков изредка возникают преходящие мысли о своей малоценности, бесполезности жизни. Однако суицидальных попыток, как правило, не наблюдается. Нередко, особенно при последствиях мозговых инфекций, депрессивно-дистимические состояния сопровождаются эпизодическими расстройствами сенсорного синтеза. Как и при других неврозоподобных состояниях, имеют место разнообразные вегетативные нарушения (гипергидроз, отсутствие аппетита, ва&овеге-тативные нарушения), а также расстройства сна. По данным В. С. Алешко (1970), депреесивно-дистимические неврозоподобные расстройства особенно часты и клинически более очерчены у детей и подростков с отдаленными последствиями гриппозных поражений головного мозга. По наши^ наблюдениям, такие состояния в детском и подростковом возрасте встречаются относительно редко, однако в виде эпизодических расстройств в сочетании с другими неврозоподобными нарушениями они возникают весьма |