Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 25 из 57

ГИПЕРТИМНЫЙ ТИП

Формирующаяся психопатия гипертимного типа, которая ха­рактеризуется повышенным самочувствием, преподнятым на­строением и усиленным стремлением к деятельности, выяв­ляется в основном лишь к концу пубертатного периода. В детском возрасте указанные проявления в значительной ме­ре являются физиологическими. Однако, по наблюдениям Г. Е. Сухаревой (1959), отдельные черты гипертимной пси­хопатии в виде преобладания радостного настроения, болтли­вости, двигательной расторможепности, повышенной аффек­тивной возбудимости, склонности к озорству отмечаются уже в младшем школьном и препубертатном возрасте. Подростки с гипертимными чертами жизнерадостны, смешливы, любят шутить, очень общительны, стремятся к лидерству среди свертников. В то же время они легкомысленны, непоследова­тельны, не доводят до конца начатое дело, не выносят огра­ничений, часто нарушают режим и дисциплину. По наблюде­ниям А. Е. Личко и его сотрудников (1973, 1977), такие под­ростки склонны к реакциям активного протеста, эмансипа­ции (особенно в форме уходов, самовольных отлучек), груп­пирования, имитации «модных» манер и одежды, к алкого­лизации. Повышенное сексуальное влечение, а также нередко ускоренное половое созревание часто ведут к раннему началу половой жизни и случайным половым связям. Все это неред­ко является источником асоциального поведения подростков данной группы.

В ряде случаев гипертимные черты личности сочетаются с истероидными или аффективно-возбудимыми (эксплозивны­ми) компонентами. У некоторых подростков возможно появ­ление фазных циклотимических расстройств настроения с преобладанием гипоманиакальных состояний (Г. Е. Сухаре­ва, 1959). Психопатические реакции у подростков с гипертим­ными чертами чаще связаны с ограничением их свободы, же­сткой регламентацией режима. Компенсации психопатиче­ских черт способствует умелое направление лидерских тен­денций и стремления к деятельности таких подростков.

Динамика психопатий складывается из этапа ее ста­новления в детском и юношеском возрасте и динамических изменений сформированной патологической личности (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Керби­ков, 1962, 1965; Н. И. Фелинская, 1974, 1976, и др.). Проявле­ния формирующейся психопатии на протяжении детского и подросткового возраста М. Tramer (1949) называет «препси-хопатическим состоянием» или «препсихопатической стади­ей». О. В. Кербиков (1965) обозначает этап формирования психопатии термином «психопатическое развитие», что, оче­видно,, является наиболее обоснованным. Динамика сформи­рованной психопатии, основные закономерности которой бы­ли сформулированы П. Б. Ганнушкиным (1933), включает более или менее очерченные психопатические и психогенные реакции, патологические развития, а также клинически ме­нее ясные фазы (эпизоды) и декомпенсации.

Термином «психопатические реакции» обозначаются реак­ции на ту или иную травмирующую ситуацию «в пределах психопатических ресурсов личности» (П. Б. Ганнушкин, 1933), т. е. выражающиеся резким и относительно ограничен­ным во времени усилением основных психопатических свойств личности и свойственных ей способов реагирования (кон­ституциональный тип реакций», по П. Б. Ганнушкину, 1933). В детском и подростковом возрасте о психопатических реак­циях можно говорить лишь условно, поскольку свойства лич­ности нестойки. С большей вероятностью к рудиментарным психопатическим реакциям можно отнести некоторые аффек­тивные реакции и преходящие изменения поведения при тех психопатиях, которые формируются в более ранние сроки, в особенности при эпилептоидной и шизоидной психопатиях. Содержание понятий психогенной реакции и патологического развития личности были в основном раскрыты в предыдущих главах. Патологические развития личности на основе форми­рующейся психопатии изредка встречаются только в пубер­татном возрасте (А. С. Емельянов, 1973).

Понятие психопатической фазы, т. е., согласно П. Б. Ган­нушкину (1933), психотического приступа, возникающего у психопатической личности аутохтонно, без внешнего повода, весьма спорно и в современной психиатрии практически не используется. Недостаточно ясным является также понятие декомпенсации, которое трактуется по-разному. П. Б. Ган­нушкин (1933) и О. В. Кербиков (1962) декомпенсацией на­зывали относительно затяжное заострение психопатических черт личности с более или менее выраженным усилением со­циальной дезадаптации. В то же время некоторые авторы (Н. И. Фелинская, 1965; Н. К. Шубина, 1966, и др.) рассмат­ривают декомпенсацию как срыв, поломку возникших ранее компенсаторных механизмов с обнажением психопатических свойств и усилением нарушений социальной адаптации. Если исходить из последней трактовки, то понятие декомпенсации в детском, а при многих типах психопатий и в подростковом возрасте следует считать неприменимым ввиду отсутствия или слабой выраженности у детей и подростков компенса­торных личностных механизмов. Однако и в первом толко­вании понятие декомпенсации психопатии может использо­ваться применительно к детям и подросткам только услов­но. Следует отметить также отсутствие четких критериев разграничения затяжных психопатических реакций и состоя­ний декомпенсации.

В целом же формы клинической динамики психопатий на этапе становления изучены недостаточно и пока описаны лишь при немногих типах психопатий. Вместе с тем данные исследований нашей клиники (А. С. Емельянов, 1973; Н. Е. Буторина, 1976; Б. А. Леденев, 1976, 1977, и др.) позво­ляют высказать предварительное мнение о том, что станов­ление конституциональных и органических психопатий — не просто количественное усиление и развертывание с возрастом аномальных задатков Личности, а сложный процесс патоло­гического формирования (развития) свойств личности в ре­зультате взаимодействия аномальных темперамента, инстинк.-тов, влечений и низшей аффективиости dфакторами социаль­но-психологической среды. Сроки появления первых патоло­гических черт характера и возраст завершения формирования психопатий весьма различны в разных этиологических груп­пах и при разных клинических тинах.

Анализ статистических данных, проведенный В. А. Гурье­вой (1971), показывает, что в «ядерной» (конституциональ­ной) группе возраст выявления психопатических черт в сред­нем составляет 4±1,9 года, а возраст завершения формирова­ния психопатии— 14—18 лет, в группе органических психопа­тий— соответственно 2,4±1,3 года и 14—16 лет и, наконец, в группе «краевых психопатий» — 9,2±2,3 года и 18—20 лет. По данным О. В. Кербикова (1962), формирование психопа­тии возбудимого типа завершается в среднем в возрасте 22,1±1,9 года; тормозимого типа—13,3±1,4 года, истериче­ского—14,7±1,9 года. Продолжительность периода станов­ления психопатии при возбудимом типе составляет в среднем 6 лет, при тормозимом — 9, при истерическом — 5 лет.' Конеч­но, внутри сборных групп возбудимых и тормозимых психопа­тических личностей существуют значительные колебания на­званных сроков.

Диагноз. Установление диагноза формирующейся пси­хопатии у детей и подростков сопряжено с большими трудно­стями, что связано с незрелостью личности и большими воз­можностями как полной депсихопатизации, так и выражен­ной компенсации патологических черт характера. Большин­ство психиатров (Г. Е. Сухарева, 1959; О. В. Кербиков, 1962; N. Petrilowitsch, 1966, и др.) указывают на необходимость * большой осторожности цри установлении диагноза психопа­тии до окончания пубертатного периода. Тем не менее кли­нический опыт свидетельствует о том, что при некоторых типах формирующихся психопатий (эпилептоидный, шизоид­ный типы, эксплозивный тип органического генеза) установ­ление диагноза может быть вполне обоснованным уже в препубертатном периоде, т. е. в возрасте 10—12 лет (Г. Е. Су­харева, 1959; В. В. Ковалев, Н. Е. Буторина и др., 1976). Диагноз психопатии гипертимного типа возможен в конце пубертатного возраста (А. Е. Личко, 1977). Однако в случа­ях психопатий неустойчивого, психастенического типов досто­верный диагноз, как правило, не может быть поставлен ранее постпубертатного возраста (Г. Е. Сухарева, 1959).

Вопрос о формулировке диагноза при наличии частичных, незавершенных, рудиментарных проявлений формирующихся психопатий у детей и подростков окончательно не решен. Г. Е. Сухарева (1959) рекомендует в тех случаях, когда име­ется неправильное воспитание, использовать предварительный диагноз «изменения характера в связи с неблагоприятными условиями воспитания» (т. е. патохарактерологическое фор­мирование личности, по нашей терминологии), а при отсут­ствии неблагоприятных факторов среды и более выраженных отклонениях характера ограничиться диагнозом «патологиче­ские черты характера» того или иного типа, рассматривая такого ребенка или подростка как «угрожаемого» в отноше­нии возможности развития психопатии.

Видимо, целесообразным на данном этапе представляет­ся применение для обозначения психопатий в стадии их формирования термина «препсихопатическое состояние» (М. Tramer, 1949) с указанием на тип преобладающих пато­логических черт характера. Использование данного термина удобно ввиду временного характера обозначаемого им состоя­ния, что облегчает снятие диагноза в случае благоприятной динамики и депсихопатизации. Диагностика психопатий должна опираться, с одной стороны, на выявление определен­ного «патохарактерологического синдрома» (неустойчивости, истероидных, астенических черт характера и т. д.), с дру­гой— на данные анамнеза, свидетельствующие о том, что выявленный синдром является как бы итогом процесса пато­логического формирования личности, а не результатом «сдви­га», «полома» ее свойств, возникшего под влиянием каких-либо патогенных факторов (как это имеет место при психо­патоподобных состояниях). Для правильной квалификации патологических свойств личности и характера решающее зна­чение имеет наблюдение за особенностями поведения ребенка или подростка в коллективе, в семье, в школе, группе сверст­ников и т. д. Для получения более объективных сведений используют характеристики, специальные вопросники для родителей и педагогов, а также дополнительные методиче­ские приемы, например методику «словесного портрета» (Э. Г. Эйдемиллер, 1976).

Дифференциальный диагноз психопатий следует проводить в основном с патохарактерологическими формиро­ваниями личности и с психопатоподобными состояниями при шизофрении и остаточных явлениях мозговых инфекций и травм. Критерии отграничения психопатий от патохарактеро­логическйх формирований личности были изложены в преды-

дущей главе. Для дифференцировки психопатий от психопа-топодобных состояний в рамках вялотекущей шизофрении основное значение имеет отсутствие в первом случае специ­фических для шизофрении изменений личности и рудиментар­ных продуктивных симптомов.

Резидуально-органические психопатоподобные состояния (особенно возникающие в возрасте после 5 лет) в отличие от формирующихся психопатий характеризуются относительно стабильным дефектом личности в виде недостаточности кри­тики, нравственных качеств личности, преобладания прими­тивных эмоций, расторможения низших влечений. Эти прояв­ления часто сочетаются с повышенной аффективной возбуди­мостью, импульсивностью, эйфорическим фоном настроения с одновременной склонностью к дисфориям. Характерны инертность и недостаточная целенаправленность психических процессов. Иными словами, речь идет о варианте психоорга­нического синдрома. Патологические свойства личности в этом случае отличаются отсутствием цельности, свойственной психопатиям. Ввиду дефекта высших свойств личности у де­тей и подростков с резидуально-органическими психопатопо-добными состояниями слабо выражена склонность к характе­рологическим и патохарактерологическим реакциям протеста, отказа, компенсации и гиперкомпенсации, эмансипации и др. В то же время возможны примитивные реакции имитации.

Лечение психопатий в периоде их становления в основ­ном строится на систематическом применении лечебно-педаго­гических мероприятий, характер которых определяется осо­бенностями ведущего «патохарактерологического синдрома» (см. главу XVIII). Вспомогательная роль принадлежит меди­каментозной терапии (в основном психотропные средства) и психотерапии. Из психотропных средств чаще применяют нейролептики (меллерил, аминазин, неулептил), которые на­значают преимущественно при аффективной возбудимости, агрессивности, растормаживании влечений. При преоблада­нии черт тормозимости, особенно в случаях тревожности, склонности к страхам, опасениям, колебаниям настроения и т. п., показаны транквилизаторы (седуксен, напотон, элени­ум), а также тарален. Детям и подросткам с астеническим типом психопатии при наличии .вялости назначают стимуля­торы (сиднокарб, нуредал, витамин в15). Транквилизаторы применяют также в случаях сопутствующих невротических реакций.

Психотерапия в виде недирективных приемов коллектив­ной психотерапии применяется в комплексном лечении детей и подростков с чертами тормозимого типа (М. И. Буянов, 1974). Цель ее — укрепление в пациенте уверенности в себе, преодоление чрезмерной робости, неверия в свои силы и воз­можности. Для лечения невротических расстройств, часто

встречающихся у детей и ^подростков данной группы, приме* няют также индивидуальную гипнотерапию. Важная роль в коррекции черт возбудимости принадлежит терапии занято* стью, трудотерапии, спортивным играм. Индивидуализиро­ванные занятия физкультурой и спортом полезны и в целях коррекции тормозимых черт личности. Коррекция патологи­ческих черт характера возбудимого типа, сочетающихся с микросоциально-педагогической запущенностью, требует дли­тельных лечебно-педагогических мер, включая трудовое вос­питание и строго регламентированный режим в условиях специализированных школ-интернатов (для детей до 15 лет) и профессионально-технических училищ (для старших под­ростков). Целенаправленный и дифференцированный харак­тер лечебно-педагогических мероприятий в этих учреждениях должен быть обеспечен тесным взаимодействием в работе педагогов и врачей-психиатров.

Профилактика органических психопатий прежде все-то связана с предупреждением патологии беременности, а также постнатальйых мозговых инфекций и травм в первые годы жизни ребенка. Определенное значение в профилактике конституциональных (ядерных) психопатий может иметь ме­дико-генетическая консультация. Важная роль в, профилакти­ке психопатий независимо от их этиологии принадлежит йор-мализации условий микросреды, борьбе с алкоголизмом роди­телей и коррекции неправильного воспитания.

Глава IX

ЭКЗОГЕННЫЕ (СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

И ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ) ПСИХОЗЫ

И СОПУТСТВУЮЩИЕ НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА
Экзогенные психозы обусловлены воздействием различных вредных факторов (инфекции, интоксикации, травмы, ожоги, общие соматические заболевания и др.), внешних по отноше­нию к головному мозгу или организму в целом. Понятие ^экзогенные психозы» со времени П. Kraepelin {1904) и X. Bonhoeffer (1912) используется как противоположное по­нятию эндогенных психозов (шизофрения, циркулярный пси­хоз), причины которых предположительно заложены в самом организме. В настоящее время абсолютное противопоставле­ние экзогенных и эндогенных психозов считается ошибочным, так как доказаны, с одной стороны, важная роль эндогенных факторов (наследственность, возраст, особенности конститу­ции) в возникновении и клинических проявлениях экзоген­ных, в частности инфекционных и интоксикационных, психо­зов, а с другой — значение внешних вредностей в выявлении наследственного (т. е. «эндогенного») предрасположения к лсихическим заболеваниям и в клиническом оформлении эн­догенных психозов. Кроме того, доказана возможность Появ­ления под влиянием экзогенных воздействий генных мутаций генеративных клеток, что дает начало заболеваниям, переда­ющимся по наследству.

Тем не менее ставшие традиционными термины «экзоген­ные» и «эндогенные» психозы прочно вошли в^клиническую психиатрию. Использование в качестве синонима «экзоген­ных» психозов термина «симптоматические психозы» мы счи­таем менее обоснованным, так как группа экзогенных психо­зов включает не только психотические расстройства, возника­ющие в связи с общими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, но также и психозы, обусловленные органи­ческим поражением мозга и нередко являющиеся основным проявлением этого поражения (например, прогрессивный па­ралич, корсаковский психоз). Неудачным- также является предложенный К. Schneider (1959) для обозначения экзоген­ных психозов термин «соматически обусловленные психозы»,, поскольку соматическую основу имеют не только экзогенные психозы. Термин «симптоматические . психозы» мы считаем целесообразным употреблять для обозначения преходящих психотических расстройств при общих инфекциях, интокси­кациях и неинфекционных соматических заболеваниях, про­текающих без отчетливого церебрально-органического пора­жения. В случаях же психотических расстройств, возникших в непосредственной связи с церебрально-органическими забо­леваниями (менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые трав­мы, токсические энцефалопатии, опухоли головного мозга и? др.), более правильно говорить об экзогенно-органических психозах.

На необходимость выделения психозов при органических заболеваниях головного мозга из группы симптоматических психозов указывают ряд немецких психиатров (Н. Gruhle,. 1952; К. Kolle, 1955; A. Albert, 1960). Вместе с там, по мне­нию многих авторов, подразделение на симптоматические w экзогенно-органические психозы также весьма условно-(А. В. Снежневский, 1940; П. Ф. Малкин, 1947; О. Витке,, 1924; К. Cpnrad, 1960; G. Anastasopulos, 1961, и др.), так как, во-первых, многие общие заболевания (например, грипп, рев­матизм) нередко сопровождаются церебральным поражени­ем; во-вторых, при большой тяжести и затяжном течении об­щих заболеваний, особенно инфекций, а также соматические заболеваний, сопровождающихся выраженными обменными* нарушениями и токсикозом, часто также происходит структур­но-органическое повреждение мозга; в-третьих, так называе­мые симптоматические психозы могут иногда вести к необра­тимым психическим расстройствам.

Тем не менее, учитывая определенные клинические и прог­ностические различия симптоматических и экзогенно-органи­ческих психозов, следует согласиться с мнением Г. Е. Суха­ревой (1974) о том, что их разграничение практически по­лезно.

Важнейшим этапом в создании общей концепции экзоген­ных психозов была разработанная немецким психиатром К. Bonhoeffer (1908—1912) теория «экзогенного типа реак­ций», согласно которой на разнообразные внешние вредности головной мозг может отвечать лишь ограниченным числом неспецифических психопатологических реакций. Вместе с тем* эти типы реакций относительно специфичны для всей группы* экзогенных психозов. Неспецифичность и немногочисленность реакций мозга на различные внешние факторы К. Bonhoeffer объяснял ограниченными возможностями реагирования мозга^ на внешние вредности, а также наличием общего «промежу­точного звена» в виде токсических продуктов, возникающих в организме под действием внешних болезнетворных факторов.

Первоначально им были выделены пять экзогенных реак­ций: делирий, аменция, эпилептиформное возбуждение, суме­речное состояние и острый галлюциноз. Позднее К. Bonhoef­fer (1917) допустил возможность возникновения при экзоген­ных психозах и других синдромов, в частности аффективных^ параноидных, а также указывал на нередкое появление при⁵

$шх амнестического (корсаковского) синдрома. Важным

является мнение К. Bonhoeffer о том, что перечисленные синд­ромы при экзогенных психозах не являются застывшими об­разованиями, а сменяют друг друга в ходе динамики заболе­вания, причем для начального, острого этапа наиболее харак­терны острые экзогенные реакции с явлениями помрачения сознания. При всей теоретической важности концепции К. Bonhoeffer недостатками ее является игнорирование влия­ния этиологических факторов на клинико-психопатологиче-ские проявления экзогенных психозов, а также искусственное ограничение типичных для экзогенных психозов проявлений узким кругом синдромов (А. В. Сисжневский, 1968).

Дальнейшими исследованиями (К. Schneider, 1959; Н. Wieck, 1956, 1961) было показано, что наряду с синдро­мами «реакций экзогенного типа», описанными К. Bonhoeffer, при экзогенных психозах нередко возникают, с одной стороны, обратимые «эндоформные синдромы»: маниакальный, депрес­сивный, параноидный, галлюцинаторно-параноидный без яв­лений помраченного сознания, которые получили название «переходных синдромов» («Durchgangssyndrome», по Н. Wi­eck, 1956, 1961), а с другой — необратимые состояния (изме­нения личности по органическому типу, органическая демен-дия, стойкий амнестический синдром). По мнению Н. Wieck (1961, 1969), «переходные синдромы» представляют промежу­точный этап между синдромами «реакций экзогенного типа», характеризующимися расстройствами сознания, и необрати­мыми состояниями органического дефекта. В основном они возникают при затяжном течении психозов. В вопросе о спе­цифичности психопатологических проявлений экзогенных пси­хозов все большее признание получает точка зрения, что спе­цифичность следует искать не в статике психопатологических синдромов, а в их динамике, в установлении закономерной последовательности смены синдромов (в их патокинезе), в выяснении характерных типов течения заболевания (А. В. Снежневс*ий, 1960; К. Conrad, 1960).

Эпидемиология экзогенных психозов в детском воз­расте по существу не изучена. Судя по отдельным исследова­ниям, некоторые виды экзогенных психозов, в частности ин­фекционные, у детей и подростков встречаются относительно чаще, чем у взрослого населения. По данным Н. Я. Дворкиной (1975), число больных инфекционными психозами в возрасте моложе 20 лет составило 27,6% (т. е. почти 7з) от общего числа поступивших с этим диагнозом в областную психиат­рическую больницу за 9 лет. При этом следует иметь в виду, что в психиатрический стационар поступают лишь больные с более выраженными или затяжными экзогенными психоза­ми, тогда как значительно более частые в детском возрасте кратковременные психотические эпизоды, как правило, оста­ются невыявленными и потому не могут быть учтены. Удель­ный вес экзогенных психозов среди психических заболеваний детского возраста невелик. Например, по данным диспансер­ного учета, в отдельных районах Москвы случаи экзогенных психозов (преимущественно в связи с черепно-мозговой* травмой и внутричерепной инфекцией) составляют от 0,1 да 0,3% психических расстройств у детей. Анализ динамики за­болеваемости экзогенными психозами у детей за последние годы обнаруживает тенденцию к ее снижению. Заметно уменьшилось также число поступлений в психиатрические больницы по поводу инфекционных психозов (Н. Я. Дворки-на, 1975). Причинами этого, вероятно, являются, с одной сто­роны, успехи профилактики инфекций среди населения, осо­бенно детского, а с другой — патоморфоз инфекций в связи с применением современных методов их терапии.

Некоторые формы экзогенных психических заболеваний^ например психические расстройства, связанные с врожден­ным сифилисом мозга, у детей наблюдаются крайне редко, а* детско-юношеский прогрессивный паралич практически в на­стоящее время не встречается. Очень редки в детском возра­сте случаи' эпидемического энцефалита и связанных с ни№ психических расстройств. В связи с менее тяжелым течением большинства детских инфекций (благодаря успешным профи­лактике и лечению) все более редкими становятся выражен­ные формы психозов при острых детских инфекциях.

Этиология. Наиболее частыми причинами экзогенных психозов у детей и подростков являются мозговые инфекции (первичные и вторичные менингоэнцефалиты и энцефали­ты) и черепно-мозговые травмы. Значительно реже психоти­ческие расстройства встречаются при общих инфекциях. Еще реже причинами экзогенных психозов являются неинфекцион­ные соматические заболевания, сопровождающиеся обмен­ными нарушениями и токсикозами, а также отравления раз­личными токсическими веществами (включая случайные ле­карственные отравления). В происхождении экзогенных пси­хозов определенная роль принадлежит также внутренним факторам (особенности «почвы», по С. Г. Жислийу, 1956; ре­активность организма). По мнению К. Kleist (1920), разде­ляемому и многими современными психиатрами, фактором" предрасположения к экзогенным психозам может быть особая «симптоматически-лабильная конституция», которая иногда^ встречается у близких родственников, т. е. генетически детер* минирована. Однако содержание этого понятия остается недо­статочно ясным и спорным. Клинический опыт свидетельству­ет о том, что экзогенные психозы чаще развиваются и склон­ны принимать более'затяжное течение у детей и подростков* с остаточными явлениями ранних (внутриутробных, перина­тальных и ранцих постнатальных) органических поражений головного мозга, особенно с наличием диэнцефальных синдро­мов и субкомпенсированной гидроцефалии.

Патогенез экзогенных психозов изучен мало. К. Bon­hoeffer (1912) высказьщал предположение о значении «проме­жуточного звена» в виде гипотетических токсических процес­сов в организме. По мцению М. Specht (1913), характер симп­томатического психоза зависит от силы (т. е. «дозы») и тем­па действия патогенного фактора: интенсивный и действую­щий в быстром темпе фактор вызывает острый психоз с по­мрачением сознания, тогда как длительно действующие па­тогенные факторы относительно малой силы ведут к разви­тию затяжных психозов с лгдоформиой симптоматикой. Однако это объяснение также имеет характер гипотезы. Кро­ме того, высказывается предположение о патогенетической роли церебральной гипоксии, ацидоза и различных наруше­ний мозгового метаболизма (Willi, цит. по R. Lempp, 1974). В патогенезе экзогепио-оргаиических психозов важная роль принадлежит сосудистым и дисциркуляторным изменениям в головном мозге, явлениям отека мозга, а в более тяжелых -случаях — дистрофическим процессам в нервных элементах.

Клиника экзогенных психозов у детей и подростков от­носительно разнообразна и включает как кратковременные, полностью обратимые формы, при которых преобладают «синдромы «реакций экзогенного типа» (по К. Bonhoeffer), так и более или менее затяжные психотические состояния со сменой синдромов экзогенного и эндоформного типа, которые могут заканчиваться исходом в психоорганический синдром с той или иной стедёнью глубины психического дефекта. В со­ответствии с изложенным выше мы условно подразделяем •Экзогенные психозы на две группы: симптоматические и экзо-тенно-органические.