Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 22 из 57

ПОСТРЕАКТИВНОЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ

Изучение постреактивных патологических развитии личности начато сравнительно недавно. Эта группа пограничных со­стояний выделена советскими судебными психиатрами (Н. И. Фелинская, К. Л, Иммерман, 1961),. Постреактивным развитием у взрослых называют реактивно обусловленные патологические изменения характера, которые возникают вследствие перенесенного реактивного состояния (О. В. Кер­биков, Н. И. Фелинская, 1965). Проведенное в последние го­ды детальное изучение динамики иостреактивных развитии (Ю. Л. Метелица, 1976) показывает, что нередко они связа­ны с более или менее тяжелыми реактивными состояниями, перенесенными в детском или, чаще, подростковом возрасте.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у детей и подростков под влиянием тяжелых и затяжных реактивных состояний также может возникать патологическое формиро­вание личности. Такие случаи, однако, встречаются сравни­тельно редко, их симптоматика и динамика почти не изучены. Наш опыт показывает, что постреактивные формирования личности чаще возникают после аффективно-шоковой реак­ции или реактивной депрессии. В первом случае подострый период имеет затяжное течение, часто с преобладанием асте-но-депрессивной симптоматики. Реактивная депрессия, пред­шествующая постреактивному развитию, также имеет затяж­ной характер (до 1 года и более), в ходе ее возникают сверх­ценные переживания виновности, ревности, неуверенности в своих возможностях, которые становятся ядром формирова­ния патологических черт характеру. Среди последних преобла­дают паранойяльные, астенические и аффективно-возбудимые черты. Возникновение реактивного состояния, ведущего к постреактивному формированию личности, как правило, свя­зано с объективно и субъективно тяжелыми и трудно изжи­ваемыми психическими травмами острого или подострого ха­рактера (смерть или трагическая гибель близких, особенно родителей, неумышленное убийство, случайно совершенное подростком, и т. п.). Иллюстрацией начального этапа пост­реактивного патологического формирования личности являет­ся следующее наблюдение.

Виталий К., IIV2лет, по характеру до 9 лет общительный, живой, обидчивый, старательный. Был очень привязан к отцу, старался во всем подражать ему. Когда отец заболел злокачественной опухолью, мальчик, зная об этом, тяжело переживал его болезнь, старался помогать ему во всем, часами сидел у его постели. Стал раздражительным, часто плакал, снизилась школьная успеваемость. После смерти отца у мальчика воз­никло выраженное депрессивное состояние: целыми днями плакал, вре­менами ясно представлял отца, часто ходил на кладбище, где подолгу просиживал у его могилы. Спустя полгода подавленное настроение посте­пенно прошло. В то же время появилась особая ревность к матери. Ста­рался не отпускать ее надолго от себя. Запрещал ей встречаться и даже разговаривать со знакомыми мужчинами, следил за ней. Увидев однаж­ды, как она некоторое время шла вместе с сослуживцем, пригрозил «убить ее и уйти к отцу». Стал грубым с матерью, иногда делал назло ей. Одновременно появились конфликты с ребятами и учителями в шко­ле, возбудимость, драчливость. Был помещен в психоневрологический санаторий, где с недоверием относился к врачам и педагогам, был хму­рым, недовольным, упрекал мать на свиданиях в недостаточном внима­нии к нему. При наблюдении в течение года после выписки оставался хмурым, недоверчивым, продолжал проявлять ревность к матери.
НЕВРОТИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ (РАЗВИТИЕ) ЛИЧНОСТИ

Понятие невротического развития, широко используемое в психиатрии, трактуется неоднозначно. П. Б. Ганнушкин (1933) рассматривал его в основном как одну из форм динамики психопатий. Н. Binder (1960) отождествляет понятие невро­тического развития с понятием невроза. О. В. Кербиков (1963) относит невротическое развитие к формам погранич­ной патологии, промежуточным между неврозами и патоха-рактерологическими развитиями. От последних оно отличает­ся наличием стойкой невротической симптоматики, которая 'осознается больными как чуждая, болезненная, т. е. так же, как и при неврозах. По мнению В. Л. Гиляровского (1942), невротическое развитие возникает па основе невроза и про­является сочетанием стойких изменений личности, напоми­нающих психопатические, с соматическим компонентом, свой­ственным неврозу. В. А. Гиляровский подчеркивает отличия невротического развития как от невроза, так и от психопа­тии. Наряду с этим существует точка зрения о нередком воз­никновении невротического развития, минуя этап невроза (Н. Д. Лакосина, 1968). На возможность возникновения нев­ротического развития на основе невроза в детском возрасте впервые указал В. А. Гиляровский (1942).

Применительно к детям и подросткам мы считаем более адекватным употребление термина «невротическое формиро­вание личности». Этим термином мы обозначаем патологи-, ческое формирование личности, которое возникает на основе затяжного невроза и отличается сочетанием динамических патологических изменений характера и фиксированных невро­тических расстройств. Как показывает клинический опыт, в детском возрасте возникновение невротического формирова­ния личности без предшествующего невроза не наблюдается. Патогенетическую основу его, по-видимому, составляют пато­логические изменения нервной реактивности, отчасти, вероят­но, типа высшей нервной деятельности в ходе затяжного нев­роза, Невротическое формирование личности возникает при затяжном течении любого невроза, однако особенно склонны к нему больные астеническим неврозом, неврозом страха, неврозом навязчивости, ипохондрическим неврозом, невроти­ческим заиканием и нервной (психической) анорексией.

В психогенезе невротического формирования личности важная роль принадлежит реакции личности на сознание не­полноценности, связанное с наличием стойких и нарушающих социальную адаптацию невротических расстройств. Этот ме­ханизм имеет особое значение при системных неврозах, в частности при невротическом заикании и энурезе. Поскольку выраженная реакция личности на тот или иной дефект воз­можна лишь при определенной степени зрелости самосозна­ния, данный механизм психогенеза вступает в действие в ос­новном в препубертатном и пубертатном возрасте. Это об­стоятельство, а также необходимость относительно длитель­ного (не менее 2—3 лет) наличия невротического состояния для патологической перестройки формирующейся личности объясняют тот факт, что невротическое формирование лич­ности, как правило, выявляется не ранее препубертатного возраста, а чаще в пубертатном.

Как показывают исследования, проведенные в нашей кли­нике (Н. С. Жуковская, 1972; Н. А. Лобикова, 1973), началь­ный этап динамики невротического формирования личности характеризуется фиксацией невротических расстройств, от­четливым сдвигом настроения в сторону преобладания гипо-тимии или субдепрессии, повышенной готовностью к повтор­ным невротическим реакциям, утратой связи невротических переживаний с психотравмирующей ситуацией, вызвавшей невроз. На втором этапе наблюдается усложнение структуры болезненного состояния вне прямой зависимости от неблаго­приятных воздействий среды с присоединением нарушений характера в виде астенических, истерических обсессивно-фо-бических, ипохондрических, псевдоаутистических, аффектив­но-возбудимых черт. Происходит как бы самодвижение ха­рактерологических нарушений, фиксация которых постепенно ведет к формированию патологических свойств личности. Преобладание тех или иных нарушений характера опреде­ляется преморбидными особенностями темперамента и ха­рактера ребенка и типом невроза. Так, затяжной астениче­ский невроз (неврастения) чаще ведет к появлению и закреп­лению астенических черт характера, невроза страха — обсес-сивно-фобических и ипохондрических черт, затяжное невро­тическое заикание — астенических и псевдоаустических черт характера.

Несмотря на существенные отличия от невроза, выражаю­щиеся прежде всего в наличии усложняющихся динамиче­ских нарушений формирования характера, невротическое формирование личности имеет ряд общих с неврозом свойств:¹ парциальность расстройств по отношению к личности, созна­ние их болезненного характера, большой удельный вес сома-товегетативных нарушений. В зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера выделяются раз­личные варианты невротического формирования личности. Основными из них являются астенический, истерический, обсессивно-фобический, ипохондрический, аффективно-возбу­димый. Последний обладает определенным сходством с аф­фективно-возбудимым¹ вариантом патохарактерологического формирования личности, отличаясь от последнего отсутствием агрессивности, выраженной конфликтности, а также наличием стойкой невротической симптоматики. Приводим пример асте­нического варианта невротического формирования личности.

Борис Д., 14 лет, ученик 7 класса. Речь развивалась с небольшой задержкой. Рос в неспокойной семейной обстановке. До школы был по­слушным, спокойным избирательно общительным. В возрасте 3 лет после испуга появилось заикание, которое усилилось с началом учебы в школе. Начиная с 8 лет стал меньше говорить, опасаясь обнаружить дефект речи, боялся вызовов в классе. При волнении заикание резко усиливалось. В то же время дома, в привычной обстановке, временами почти не заикался. В 10 лет появились раздражительность, обидчивость, часто был скучным, .начал избегать общества сверстников. В 13 лет заикание усилилось, речь сопровождалась гиперкинез а ми в мышцах лица, шеи, плеч, общим двигательным беспокойством., Не мог отвечать по устным предметам в классе. Избегал ходить в общественные места в связи со страхом речи. Стал более раздражительным, повышенно утомляемым, преобладало пониженное настроение, часто плакал. При обследовании в возрасте 14 лет крайне обидчив, раним, любое замеча­ние вызывает слезы. Не верит в возможность выздоровления.

В данном наблюдении невротическое формирование лично­сти астенического типа возникло у подростка с невротическим заиканием. В происхождении невротического формирования личности ведущая роль принадлежит реакции личности на дефект речи.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ФОРМИРОВАНИЕ ЛИЧНОСТИ ДЕФИЦИТАРНОГО ТИПА

Особую группу составляют патологические формирования дефицитарцого типа, т. е. нарушения формирования лично­сти у детей с различными физическими дефектами: органов чувств (слепые, слабовидящие, глухие, тугоухие), опорно-двигательного аппарата (в связи с детским церебральным параличом, последствиями полиомиелита, костно-суставпым туберкулезом, врожденными аномалиями конечностей), а так­же с хроническими инвалидизирующими заболеваниями (по­роки сердца, хронические пневмонии, тяжелые формы брон­хиальной астмы и др.), существующим*! с раннего детского возраста. Различные отклонения в формировании характера и личности в целом у детей с физическими дефектами и воз­никшими в раннем возрасте хроническими соматическими заболеваниями отмечаются многими авторами, Чаще описы­ваются астенические, аутистические черты личности, эгоцент­ризм, ипохондричность,* склонность к гиперкомпенсаторному фантазированию. Такие изменения личности наблюдаются у детей, больных костным туберкулезом (М. О. Гуревич, 1932), спастическими церебральными параличами (Е. И. Кириченко, О. А. Трифонов, 1969), с выраженными дефектами зрения и слуха (Л. С. Выготский, 1924; П. Биллей, 1931; Т. П. Симеон, 1935; Г. В. Козловская, 1971; В. Ф. Матвеев, Л. М. Барден-штейн, 1976; Н, Stutte, 1960; W. Mayer-Gross et al., 1960, и

др.).

Среди механизмов психогенеза патологического формиро­вания личности дефицитарного типа ведущая роль принадле­жит реакции личности на осознание дефекта, физической не­полноценности, более или менее выраженной социальной де-привации, т. el изоляции от общества сверстников в связи с физическим дефектом или тяжелым соматическим заболева­нием, а также неправильному воспитанию и своеобразному отношению окружающих к неполноценному ребенку. Кроме того, в патогенезе определенную роль может играть патоло­гически измененная «почва» в виде резидуальной церебраль­но-органической недостаточности (при детских церебральных параличах, врожденной слепоте, глухоте и др.), нарушений физического и полового созревания, сенсорных дефектов. На­конец, важное значение, особенно при дефектах анализаторов (зрительного, слухового, кинестетического), имеет частичная или полная сенсорная депривация. Таким образом, патология формирующейся личности в данной группе является резуль­татом интеграции влияния многих факторов не только психо­логических и социально-психологических, но и биологических.

Своеобразие патогенеза и клиники данной группы патоло­гических формирований личности, в значительной степени связанное с наличием факторов дефицита социальных воздей­ствий и сенсорных стимулов, явилось основанием для исполь­зования при ее обозначении термина «дефицитарный тип па­тологического формирования личности» (В.В.Ковалев, 1976). В числе общих клинико-психопатологических особенностей детей с дефицитарным типом, патологического формирования личности следует назвать ту ^ли иную степень (в зависимости от возраста и психической сохранности) сознания своей не­полноценности, которое становится более отчетливым с 10— 11 лет, преобладание гипотимического фона настроения, тен­денцию к самоограничению социальных контактов с уходом в мир внутренних переживаний («псевдоаутизация лично­сти»).

Своеобразная психологическая атмосфера вокруг больно­го или физически неполноценного ребенка с особым щадящим отношением к нему, «оранжерейным» *и «инфантилизирую­щим» (по Г. Е. Сухаревой, 1959) воспитанием способствует закреплению тормозимых, а иногда истероидных компонентов характера, формируют иждивенческую установку. Нарушение темпа физического развития в сочетании с инфантилизирую-щим влиянием неправильного воспитания часто создает у таких детей и подростков психофизический инфантилизм с незрелостью личностных установок, наивностью суждений, слабой ориентированностью в бытовых и практических вопро­сах жизни.

Наиболее частым в данной группе патологического фор­мирование личности является тормозимый вариант с преоб­ладанием астенических и псевдоаутистических черт характера (В. В. Ковалев, 1976; М. И, Буянов, Г. В. Козловская, 1977). В случае особой выраженности последних можно говорить о псевдоаутистическом или псевдошизоидном варианте. Для него характерны отгороженность от сверстников, выраженное стремление к ограничению контактов с ними в связи с бояз­нью привлечения внимания к физическому недостатку, повы­шенная сенситивность, обидчивость, ранимость, склонность к компенсаторному и гиперкомпенсаторному фантазированию. В фантазиях д^ти представляют себя сильными, мужествен­ными, красивыми, наделенными героическими качествами, видят себя в роли воинов, космонавтов, путешественников и т. п. Гиперкомпенсаторные фантазии у слепых и слабовидя» щих детей могут сопровождаться яркими образными пред­ставлениями, приобретающими характер галлюцинаций во* ображения и псевдогаллюцинаций (Г. В. Козловская, 1971; Б. Е. Микиртумов, 1971). Реже встречаются истероидный и ипохондрический варианты дефицитарного патологического формирования личности.

При некоторых инвалидизирующих соматических заболе­ваниях, например врожденных пороках сердца, встречается диспропорциональный вариант, который отличается своебраз* ным сочетанием опережающего интеллектуального развития, выраженных интеллектуальных интересов с парциальным психическим инфантилизмом и личностной незрелостью (В. В. Ковалев, 1974). Важная роль в происхождении дис­пропорционального варианта принадлежит неправильному воспитанию больного ребенка с преждевременным поощрени­ем интеллектуальных интересов и занятий (чтение, конструи­рование, игра в шахматы и т. п.), с ограничением двигатель­ной активности, изоляцией от сверстников. Следует отметить, что в настоящее время сведения о клинике и патогенезе де­фицитарного типа патологических формирований личности носят разрозненный характер и в большинство случаев не подкреплены специальными клинико-психопатологическими, катамнестическими и,патофизиологическими исследованиями. Почти не изучена возрастная и клиническая динамика.

Дифференциальная диагностика при разных типах патологических формирований личности существенно отличается. Наибольшие дифференциально-диагностические трудности могут возникать при патохарактерологических и постреактивных формированиях личности. Патохарактероло­гические формирования необходимо отграничивать, с одной стороны, от формирующихся ядерных и органических психо­патий, с другой — от непатологических форм нарушений по­ведения, объединяемых условным термином микросоциально-педагогическая (В. В. Ковалев, 1976) или просто педагогиче­ская запущенность (О. В. Кербиков, 1968). Критерии диф­ференциации в первом случае были приведены выше.

Наиболее сложным, в силу общих внешних условий воз­никновения, является отграничение патохарактерологического формирования личности аффективно-возбудимого и неустой­чивого типов от микросоциально-педагогической запущенно­сти. Трудности усугубляются в случае сочетания патохарак­терологического формирования личности с микросоциально-педагогической запущенностью. В связи с этим необходимо кратко остановиться на общей характеристике микросо-ц и а л ь н о-п едагогической запущенности в дет­ском и подростковом возрасте.

В основе этой социально-психологической девиации лич­ности дежит незрелость, недостаточность таких высших структурных компонентов личности, как направленность (т. е. система потребностей, интересов и идеалов) и моральные качества, которые, по мнению психологов (А. Г. Ковалев, 1965; К. К. Платонов, 1969), представляют исключительно социально обусловленные образования. Иными словами, де-виантное, нередко асоциальное поведение подростка с микро­социально-педагогической запущенностью прежде всего обу­словлено отсутствием или недостаточной сформированностью интеллектуальных интересов, потребности в труде и интереса к нему, недостаточностью чувства долга, ответственности, незрелым и искаженным пониманием нравственных обязанно­стей. При этом доминирующие интересы и идеалы, как пра­вило, складываются преимущественно под влиянием отрица­тельной микросреды (неблагополучная семья, влияние асо­циальных подростков и т. п.) и поэтому приходят в противо-речение с этическими и правовыми требованиями общества. Совокупность этих факторов приводит к таким отклонениям в поведении, как отказ от учебы и работы, стремление к лег­кой жизни с элементарными интересами, пренебрежение обя­занностями в семье, школе и на производстве, склонность ко лжи, бродяжничество, мелкое воровство, хулиганские поступ­ки из солидарности с «друзьями» из асоциальной группы или из желания привлечь их интерес к себе, употребление алкого­ля, ранние половые связи и т. п.

Как отмечает О. В. Кербиков (1968), для педагогической? запущенности характерны избирательность форм поведения в* зависимости от той микросреды, в которой находится подро­сток, большая изменчивость, переключаемость поведения в разных условиях, при выполнении подростком разных соци­ально-психологических ролей. При этом, несмотря на значи­тельные трудности социальной адаптации подростка, наличие асоциального поведения, у него не обнаруживаются стойкие' нарушения эмоционально-волевых свойств личности, такие, например, как повышенная аффективная возбудимость, агрес­сивность, эмоционально-волевая неустойчивость, склонность к беспричинным колебаниям настроения, дисфориям, патоло­гически повышенные или извращенные влечения и другие-расстройства, свойственные подросткам с патологией харак­тера. Поэтому в случаях микросоциально-педагогической за­пущенности, выступающей изолированно, отсутствует клини­ческий синдром патохарактерологическйх нарушений. До­полнительным дифференциально-диагностическим признаком является также отсутствие соматовегетативных нарушений (расстройства сна, астенические симптомы, эпизодический энурез, вазовегетативные расстройства), которые часто со­путствуют различным патологическим формам расстройств личности.

Если с микросоциально-педагогической запущенностью со­поставить патохарактерологическое формирование личности, основной причиной которого также являются неблагоприят­ные условия микросреды, то главным отличием во втором случае будет наличие более или менее очерченного синдрома патологических черт характера, например аффективной воз­будимости, неустойчивости, истерических черт. Нарушения социальной адаптации могут выражаться в виде склонности к конфликтам с окружающими, грубости, реакций активного протеста, иногда с агрессивными поступками при синдроме повышенной аффективной возбудимости или в виде демон­стративных нарушений дисциплины и хулиганских выходок, склонности к вымыслам и оговорам из желания привлечь к себе внимание при истерическом варианте патохарактероло­гического развития. Описанные нарушения поведения при по­верхностном подходе производят впечатление мало отличи­мых от проявлений микросоциально-педагогической запущен­ности. Однако анализ мотивов поведения в сопоставлении с преобладающими чертами личности позволяет установить первичную роль патологии характера в происхождении нару­шений поведения.

Определенное значение в отграничении патохарактероло­гического формирования личности от мйкросоциально-педаго-гической запущенности принадлежит также выявлению реак­тивных компонентов, которые, как правило, присутствуют наг

начальных этапах патохарактерологического формирования личности и являются источником разнообразных реакций протеста и сопутствующих невротических симптомов. Нужно также иметь в виду описанную выше этапность динамики па­тохарактерологического формирования личности, что не свойственно микросоциально-педагогической запущенности. Наконец, для патохарактерологического формирования лич­ности, не осложненного микросоциально-педагогической запу­щенностью, не характерно наличие отрицательной направлен­ности личности и недостаточности се моральных установок. Напротив, несмотря на патологические черты характера, часто обнаруживаются положительные нравственные уста­новки, понимание обязанностей по отношению к родителям и воспитателям, потребность и труде, стремление завоевать ав­торитет в здоровом коллективе, что с успехом используется при проведении лечебио-иедагогической работы.

Патохарактерологическое формирование личности, возни­кающее при наличии остаточных явлений раннего органиче­ского поражения головного мозга (черты «органической» пси­хики, двигательная расторможенность, церебрастенические явления, рассеянная неврологическая микросимптоматика, компенсированная гидроцефалия по данным рентгенографии черепа), часто ошибочно относится к психопатоподобным со­стояниям резидуал&но-органического генеза. В пользу диаг­ноза патохарактерологического формирования личности го­ворят следующие признаки: возникновение нарушений пове­дения в школьном возрасте при отсутствии отчетливых труд­ностей поведения в дошкольном периоде; явная связь рас­стройств поведения с неблагоприятными микросоциально-:психологическими факторами; наличие разнообразных харак­терологических и патохарактерологических реакций, которые значительно менее свойственны резидуально-органическим психопатоподобным состоянием в связи с незрелостью и де­фектностью при них высших свойств личности; отчетливое «звучание» в клинической картине реактивно обусловленных расстройств, в особенности депрессивных симптомов; доста­точная выраженность положительных социальных интересов и нравственных чувств и, наконец, быстрое сглаживание и да­же исчезновение нарушений поведения при изъятии ребенка из неблагополучной микросреды и помещении его в условия «психотерапевтического климата».

Постреактивное, невротическое, а иногда и дефицитарное 'формирования личности требуют отграничения от вялопрОте-кающей шизофрении с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой. В отличие от шизофрении при указанных ти­пах патологического формирования личности отсутствует истинный аутизм (хотя и может быть аутизация, в основном гиперкомпенсаторного характера), сохраняется достаточная

живость и выразительность эмоций, не наблюдается сниже­ния активности и продуктивности в учебе, а кроме того, как-правило, не обнаруживаются хотя бы рудиментарные продук­тивные симптомы. Возникающее в некоторых случаях интен­сивное фантазирование представляет гиперкомпенсаторное явление, что легко выявляется при анализе его содержания.

В профилактике и лечении патологических фор­мирований личности главная роль принадлежит коррекцион-ным медико-педагогическим мероприятиям, которые должны строиться с использованием влияния коллектива детей. Склонность к закреплению черт аффективной возбудимости требует жесткого режима, максимальной занятости, направ­ления избыточной аффективности и двигательной активности в иное, приемлемое русло (спортивные и военные игры, физи­ческий труд), общественного осуждения неправильного пове­дения. При склонности к фиксации тормозимых, астенических" черт характера коррекционно-педагогические мероприятия следует направлять на укрепление уверенности ребенка и подростка в своих силах и возможностях, на преодоление ро­бости. Важную роль может играть влияние коллектива, а; также такие меры, как систематические публичные поощре­ния ребенка, привлечение его к выполнению общественных обязанностей, создание более свободного режима.

Очень важным звеном в профилактике и лечении являет­ся оздоровление микросреды, в которой живет и воспиты­вается ребенок, работа с родителями (включая так называе­мую семейную психотерапию) и педагогами по исправлению^ недостатков воспитания, советы родителям в отношении пу­тей и форм коррекционно-педагогической работы с ребенком*. В системе профилактических и коррекционно-педагогичесюж мероприятий велика роль целенаправленного организованно­го физического и интеллектуального труда, который должен-использоваться по-разному, в зависимости от преобладания тех или иных патологических черт характера и установок личности. Так, при неустойчивом варианте патохарактероло­гического формирования личности труд является ведущим^ методом коррекционно-педагогического воздействия. При тормозимом варианте он должен играть роль одного из ком­понентов коррекционной педагогики как средство, которое-может способствовать преодолению неверия в свои силы. Невротическое и дефицитарное патологическое формирования личности требуют интенсивной психотерапевтической работы, направленной на преодоление переживания неполноценности⁷ и сопутствующих невротических компонентов (страх речи и другие страхи, недовольство собой, сниженный фон настрое­ния и т. п.).

Медикаментозному лечению в комплексной терапии пато­логических формирований личности принадлежит вспомога^-

тельная роль. Для снижения явлений аффективной возбуди­мости можно периодически назначать аминазин или мелле-рил (сонапакс). Преодолению сопутствующих невротических расстройств помогает назначение транквилизаторов (седук­сен, элениум), седативных микстур с валерианой, пустырни­ком, бромом. В случаях выраженной гипотимии или субде­прессивного настроения показан прием небольших доз анти­депрессантов (например, амитриптилина) или стимуляторов (сиднокарб). При невротическом формировании личности не­обходимо также специальное лечение основного невротиче­ского синдрома, например заикания, энуреза и др.

Глава VIII

ПСИХОПАТИИ(КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ)
Психопатии — группа патологических состояний множествен­ной этиологии, возникающих вследствие нарушения процесса формирования личности и проявляющихся дисгармонией ее свойств, преимущественно эмоционально-волевых (т. е. ха­рактера) с более или менее выраженной социальной дезадап­тацией, при наличии достаточного уровня интеллектуального развития. Для обозначения психопатий используются также термины «психопатическая личность», «психопатическая кон­ституция», «патологический или аномальный характер». В современной зарубежной, особенно англо-американской, литературе данную группу патологических состояний называ­ют «расстройствами личности» (personality disorders). По­следний термин вошел также в Международную классифика­цию болезней, принятую ВОЗ. Психопатии как выражение пограничной патологии личности, характера непосредственно примыкают к крайним вариантам нормальных личностей — так называемые акцентуированные личности (К. Leonhard, 1968).


¹ Г а ми у ш к и н П. Б. Избранные труды. — М., 1964, с. 119.

Мнения психиатров по поводу постановки проблемы пси­хопатий детского и подросткового возраста противоречивы. Многие из них молчаливо исходят из предпосылки о том, что психопатия — патология зрелой личности, а потому сама по­становка вопроса о психопатиях у детей и подростков непра­вомерна. При этом нередко ссылаются на мнение П. Б. Ган-нушкина (1933), согласно которому тип психопатии стано­вится более или менее очерченным и определенным лишь с позднего юношеского возраста (с 18—20 лет). В то же время упускается из виду принципиально важное положение П. Б. Ганнушкина, согласно которому статика психопатий «есть нечто производное, есть уже результат динамики»¹. Кроме того, заслуживает внимания указание П. Б. Ганнушки­на (1933) на то, что «несомненные психопаты» нередко встре­чаются уже среди детей и подростков. Тенденция к отрица­нию целесообразности постановки вопроса о психопатиях в детском возрасте особенно отчетливо проявляется в совре­менной зарубежной детской психиатрии. Так, один из авторов современного западногерманского руководства по детской

психиатрии Н. Harbauer (1974) считает невозможным ис­пользование «заимствованного из психиатрии взрослых» по­нятия психопатии вплоть до пубертатного возраста ввиду большой пластичности личностных особенностей ребенка и возможности выраженного влияния на него окружающей среды. В связи с этим особенности формирующихся психопа­тий в указанном руководстве вообще не излагаются.

Отрыву патологии личности ребенка и подростка от пси­хопатий взрослых в зарубежной психиатрии способствует сильное влияние психоаналитического и психодинамического направлений. В связи с этим проявления формирующейся психопатии у детей и подростков (особенно в англо-амери­канской и французской литературе) растворяются в аморф­ной группе нарушений поведения, делинквентности и асоци­альное™ (L. Каппег, 1966), нарушений характера (Н. Shir­ley, 1963). Эта тенденция нашла отражение и в Международ­ной классификации болезней, где разнородные но происхож­дению и клиническим проявлениям формы патологии форми­рующейся личности ребенка объединены неклиническим тер­мином «нарушения поведения в детстве» (шифр 308 Между­народной классификации болезней 8-го пересмотра). С дру­гой стороны, существуют попытки подхода к формирующим­ся психопатиям у детей и подростков с позиций статических представлений, свойственных так называемому классическому учению о психопатиях (Н. Stutte, 1960).

Оба названных подхода представляются нам ошибочными, поскольку первый антидиалектически противопоставляет па­тологию личности взрослых и детей и вместе с тем стирает различия между чисто социальными и биологическими (па­тологическими) явлениями в области пограничной психиат­рии, а второй не учитывает онтогенетических особенностей формирующейся личности ребенка и подростка. Поскольку формирование личности начинается в детском возрасте, ста­новление ее более или менее устойчивой патологии, каковую представляет, в частности, психопатия, не может быть поня­то без изучения динамики формирования аномальной струк­туры личности на разных этапах детского и юношеского воз­раста. Как справедливо указывает Г. Е. Сухарева, «психопа­тия у взрослого никогда не возникает вдруг, как нечто гото­вое»¹.


^Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. 2. —М., 1959, с. 197.

Динамический принцип изучения психопатий, впервые сформулированный П. Б. Ганнушкиным (1933), был творче­ски развит применительно к этапу становления психопатий рядом советских психиатров. Особое значение в этом отно­шении имеют исследования Г. Е. Сухаревой, посвященные эволютивной (возрастной) динамике конституциональных и так называемых органических (по М. О. Гуревичу, 1949) психопатий, а также исследования О. В. Кербикова (I960— 1964) и его сотрудников по вопросам клинической динамики «краевых психопатий». Этими исследованиями показано, что становление психопатий в детском и подростковом возрасте отличается определенной динамикой, зависящей от сложного взаимодействия биологических и социальных факторов, и имеет решающее значение как для возникновения, так и для •структуры сформированной психопатии.

Эпидемиология. Ввиду значительных различий в по­нимании сущности и критериев психопатий, а также в связи с существованием постепенных переходов от психопатий к крайним вариантам нормальных личностей данные о рас­пространенности психопатий весьма неточны и колеблются в больших пределах. Так, например, по сводным данным Б. Д. Петракова (1972), показатели распространенности пси­хопатий в 15 развитых капиталистических странах за период с 1960 по 1969 г. колебались от 0,7 до 31,1 на 1000 городско­го населения. Проведенное в последние годы изучение эпи­демиологии психопатий по материалам психоневрологических диспансеров Москвы (Ю. К. Чибисов, 1977) показывает, что их распространенность среди детского и юношеского населе­ния (от 0 до 19 лет) составляет около 15 на 10 000 населения данного возраста. Отмечается значительное преобладание лиц мужского пола (в 3,9 раза). Обращает на себя внимание установленное в этом исследовании преобладание неуточнен-ных клинических форм психопатии у лиц в возрасте до 19 лет, что, очевидно, связано с большим динамизмом, мозаичностью и стертостью проявлений облигатного патохарактерологиче­ского синдрома у детей и подростков. Безусловно, эпидемио­логия формирующихся психопатий у детей и подростков тре­бует значительного уточнения с учетом особенностей их про­явлений на разных возрастных этапах (в дошкольном, школь­ном и подростковом возрасте).

Этиология психопатий многомерна и во многом оста­ется неясной. В происхождении ядерных (конституциональ­ных) психопатий ведущая роль придается наследственному фактору, хотя результаты специальных исследований не всег­да дают убедительные доказательства в пользу этого. Так, если, по данным A. Rosanoff (1938), конкордантность по пси­хопатиям у однояйцевых близнецов составляет от 67,6 до 100%, то Е. Slater (1953) обнаружил конкордантность в этом случае у 53% однояйцевых и у 25% разнояйцевых близнецов. Сравнительно низкая конкордантность по психопатии у мо­нозиготных близнецов объясняется модифицирующим влия­нием других генотипических факторов, а главным образом — факторов внешней среды. Вместе с тем многие исследователи отмечают значительное накопление лиц с патологическими чертами характера в семьях психопатических личностей. Тип наследования патологических свойств личности пока остает­ся неясным. В основном предполагается наследование по аутосомно-доминантному типу. Однако не исключен также полигенный механизм наследования. При этом, как полагают, речь идет не о наследовании всех свойств личности в целом, а только ее некоторых компонентов, в частности темпера­мента, особенностей влечений и психомоторики.

Наряду с наследственным фактором важная роль в этио­логии психопатий отводится нсгрубым экзогенно-органиче-ским повреждениям головного мозга во внутриутробном, пе­ринатальном и раннем постнаталыюм периодах развития, связанным с различными инфекциями, травмами, интоксика­циями, а также гипоксией, иммунологической несовместимо­стью матери и плода и другими факторами. Экзогенно-органи-ческим повреждениям мозга отводится ведущее значение в происхождении так называемых органических психопатий. Если генетические и экзогенно-органические факторы созда­ют определенную почву в виде тех или иных изменений це­ребральной реактивности, способствующих возникновению психопатических свойств личности и в известной мере опре­деляющих направление ее патологического формирования (В. А. Гиляровский, 1938; Г. Е. Сухарева, 1959, и др.), то процесс формирования патологической личности происходит под воздействием факторов социально-психологической среды. В то же время в случаях формирования «краевой психопа­тии» (О. В. Кербиков, 1965) последним принадлежит веду­щая роль не только в процессе формирования патологической личности, но и в создании определенных, предпосылок для этого вида нажитого изменения процессов высшей нервной деятельности.

Патогенез психопатий изучен мало. Предполагается, что в основе психопатий лежит патологически сформирован­ный тип высшей нервной деятельности (О, В. Кербиков, 1955; И. Ф. Случевский, 1957; Е. А. Попов, 1958, и др.). По мнению Е. Kraepelin (1915), основным патогенетическим механизмом психопатий является частичная задержка психического разви­тия (парциальный инфантилизм). Однако клиника психопа­тий свидетельствует о том, что при них наряду с проявления­ми парциальной задержки психического развития имеются явления неравномерного развития (асинхронии) тех или иных свойств личности (Г. Е. Сухарева, 1959; В. М. Морозов.. 1963).

Исходя из взглядов на психопатию как на результат ди-зонтогенеза нервной системы, Г. Е. Сухарева (1959) сформу­лировала предположение о трех основных типах дизонтогене-•за нервной системы, лежащих в основе психопатий: задер­жанном, искаженном (диспропорциональном) и поврежден­ном развитии. Первый тип дизонтогенеза является источни­ком так называемого дисгармонического инфантилизма, ко­торый, по мнению Г. Е. Сухаревой, лежит в основе неустой­чивой и истерической психопатии. Искаженное развитие, при котором отставание в созревании одних механизмов личности сочетается с ускоренным развитием других, составляет па­тогенетическую основу ряда конституциональных психопатий, например гипертимной, психастенической и аутистической (шизоидной). Наконец, поврежденное развитие (в связи с по­вреждением нервной системы на ранних этапах онтогенеза), характеризующееся сочетанием нарушений развития с явле­ниями дефекта психических функций, определяет патогенез так называемых органических психопатий.

Систематика. Единой общепринятой систематики пси­хопатий не существует. Большинство предложенных разными авторами (П. Б. Ганнушкин, 1933; Е. Kraepelin, 1915; К. Schneider, 1923) классификаций психопатических лично­стей основано на клинико-описательном критерии, который является ©едущим и в настоящее время. В частности, этот критерий положен в основу перечня психопатий, содержаще­гося в Международной классификации болезней 8-го пере­смотра (МКБ 8): параноидные личности (шифр 301.0); аф­фективные личности (301.1); шизоидные личности (301.2); возбудимые (эксплозивные) личности (301.3); ананкастиче-ские, навязчивые личности (301.4); истерические личности (301.5); астенические, лабильные личности (301.6); эмоцио­нально тупые личности (301.7); другие психопатии, не во­шедшие в приведенный перечень (в том числе психический инфантилизм без указаний на отставание в умственном раз­витии) (301.8); неуточненные психопатии, патологическое развитие личности без других указаний (301.9).

Клинико-описательный критерий используется также в классификации Н. Stutte (1960), в которой выделены сле­дующие типы психопатических личностей: тревожные, депрес­сивные гипертимные, возбудимые, эмоционально-лабильные, сенситивные, честолюбивые, безвольные, импульсивные, эмо­ционально-тупые, аутистичные, склонные к навязчивостям (ананкасты). Недостатком данной классификации, как и многих других клинико-описательных классификаций, являет­ся ее разноплановость: в ней наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических особенностей (де­прессивные, ананкастические и др.), приводятся типы, осно­ванные на чисто психологической характеристике (честолюби­вые, сенситивные). Н. Shirley (1963) делит «расстройства личности» в детском возрасте на две большие группы: преиму­щественно врожденные нарушения структуры личности, кото­рые объединяют шизоидных, циклотимических, параноидных и неадекватных личностей, и нарушения черт личности (пре­имущественно в связи с неправильным воспитанием), к ко­торым отнесены эмоционально-неустойчивые, пассивно-агрес­сивные компульсивные и истерические личности. В этой клас­сификации заслуживает внимания разделение «расстройств личности» у детей в зависимости от предполагаемого генеза на преимущественно врожденные и преимущественно приоб­ретенные. Недостатком классификации следует считать меха­нический перенос из классификаций психопатий у взрослых некоторых практически не встречающихся у детей типов пси­хопатических личностей (параноидные, циклотимические).

Наряду с клинико-описательпым критерием при построе­нии классификаций психопатий использовались и другие критерии. Так, Е. Kretschmer (1921) предложил классифика­цию, основанную на предположительной связи патологиче­ской конституции при ряде психопатий с эндогенными психи­ческими заболеваниями, выделив шизоидную, циклоидную, а позднее — эпйлептоидную психопатии. Клиническая и генети­ческая обоснованность выделения этих типов подтверждена современными исследованиями.

К числу патогенетических классификаций относится упо­минавшаяся выше классификация Г. Е. Сухаревой (1959), согласно которой каждая из трех патогенетических групп психопатий подразделяется на клинические формы: в пер­вой группе — неустойчивые и истероидные личности, во вто­рой — гипертимические, аутичные и психастенические и в третьей — «бестормозные» и импульсивные (эпилептоидные) личности. В систематике психопатий используется также клинико-этиологический критерий, на основе которого О. В. Кербиковым (1971) предложено подразделение психо­патий на три группы: ядерные (конституциональные), орга­нические и краевые (приобретенные). Этиологический крите­рий наряду с клинико-описательным иепбльзован также в классификации «расстройств личности» Н. Shirley (1963).

К числу классификаций, построенных на этиологическом и клинико-описательном принципах, относится также класси­фикация психопатий у подростков старшего возраста, разра­ботанная А. Е. Личко (1977) на основе синтеза классифика­ций П. Б. Ганнушкина (1933), Г. Е Сухаревой (1959), О. В. Кербикова (1962) и классификаций акцентуаций лич­ности К. Leonhard (1964, 1968) с учетом особенностей пубер­татного возраста. Автор выделяет истинные (генуинные) психопатии (гипертимный, циклоидный, лабильный, астено-невротический, сенситивный, психастенический, шизоидный, эпилептоидный, истероидный, неустойчивый и конформный типы); психопатические развития, или «приобретенные пси­хопатии» (по гипертимно-неустойчивому и неустойчивому ти­пам; по истероидному, лабильно-истероидному и гипертимно­астероидному типам; по лабильному, астеноневротическому и сенситивному типам; по психастеническому и эпилептоидному типам), и органические психопатии (неустойчивоподобный, зпилептоидоподобный, шизоидоподобный типы). А. Е. Личко считает, что приобретенные психопатии возникают только на основе предшествующей «акцентуации характера», рассмат­ривая, таким образом, их генез как смешанный. Классифи­кация А. Е. Личко, несомненно, является примером творче­ского развития проблемы систематики психопатий и может <быть полезной в практическом отношении. К числу ее недо­статков следует, по нашему мнению, отнести некоторую гро­моздкость и терминологические недочеты. Кроме того, вызы­вает, сомнение правомерность отнесения конформности к ак­центуациям характера и включения их в классификацию пси­хопатий и акцентуаций личности.

Проведенные в последнее десятилетие исследования со­ветских психиатров (В. А. Гурьева, 1971, 1973; Н. И. Фе­линская, 1974; М. И. Буянов, 1974; А. Е. Личко, 1977) пока­зали отсутствие жесткой зависимости между клинической формой и патогенетическим типом психопатии. Иными слова­ми, один и тот же психопатический (патохарактерологиче-ский) синдром может встречаться при разных патогенетиче­ских типах психопатий. Вместе с тем установлено наличие лредпочтительности некоторых форм для того или иного па­тогенетического типа. Например, выявлена предпочтитель* яость шизоидной формы для психопатий конституционально* го типа, а астенической формы — для группы органических психопатий (В. А. Гурьева, 1971).

Клиника психопатий в детском и подростковом возра­сте в отличие от клиники у взрослых изучена недостаточно. Это относится как к их статике, так и к клинической (а от­части и возрастной) динамике. Причинами этого являются, оз частности, трудности диагностики психопатий у детей, свя­занные'с отсутствием четких клинических критериев., Основ­ными клиническими критериями психопатии у взрослых яв­ляются следующе признаки, предложенные П. Б. Ганнушки-ным: выраженность патологических черт личности до степени нарушения социальной адаптации; тотальность психопатиче­ских особенностей, определяющих весь психический облик ин­дивида; их относительная стабильность, малая обратимость. Изучение становления психопатий свидетельствует об отно­сительном значении этих трех критериев у детей и подрост­ков, поскольку нарушения социальной адаптации у них могут наблюдаться при наличии нерезко выраженных патологиче­ских черт характера, как правило, вплоть до препубертатно-го или даже пубертатного возраста; в большинстве случаев психопатические проявления носят парциальный характер и, наконец, часто отличаются неустойчивостью, изменчивостью,

.-'многократным изменением относительной роли и удельного г веса облигатных и факультативных черт в клинической струк­туре.

Поэтому в связи с несформированностью и пластичностью характера особо важное значение в диагностике формирую­щихся конституциональных и органических психопатий у де­тей и подростков приобретает выявление аномальных особен­ностей низших структурных компонентов личности: темпера­мента, сферы инстинктов и влечений, элементарной аффек­тивное™, т. е. «природно-психических» (в нашем понима­нии.— В. В. Ковалев, 1973, 1975) свойств личности. Трудно­сти диагностики рудиментарных психопатических проявлений у детей обусловлены также, как отмечает Г. Е. Сухарева (1959), тем обстоятельством, что и младшем детском возра­сте такие особенности эмоционально-волевой сферы, как по­вышенная эмоциональная п моторная возбудимость, неустой­чивость поведения, двигательная расторможсииость, преобла­дание примитивных влечений над высшими мотивами поведе­ния, до известной степени являются физиологическими.

Среди различных типов конституциональных и органиче­ских психопатий в периоде их становления основными в дет­ском и подростковом возрасте являются: возбудимый (экс­плозивный) тип, близко примыкающий к нему эпилептоидный тип, неустойчивый, истероидный, астенический, психастениче­ский, шизоидный, а у подростков также гипертимный типы. Перечисленные типы психопатических личностей могут иметь как преимущественно конституционально-генетическое, так и экзогенно-органическое происхождение. Вместе с тем экс­плозивный, неустойчивый, истерический, астенический типы, по нашим данным, чаще встречаются при органических пси­хопатиях, тогда как эпилептоидный, психастенический, шизо­идный и гипертимный типы предпочтительны для конститу­циональных психопатий. В данной главе не рассматриваются клинические особенности приобретенных (краевых) психопа­тий в периоде их становления-, поскольку выражением по­следнего являются патохарактерологические и отчасти дру­гие психогенные патологические формирования личности, ос­вещенные в предыдущей главе.
ВОЗБУДИМЫЙ (ЭКСПЛОЗИВНЫЙ) тип

Данный тип встречается в основном у мальчиков и отличается малой дифференцированностью проявлений. Впервые отчет­ливые нарушения поведения обращают на себя внимание в периоде первого возрастного криза (в возрасте 2—4 лет) и выражаются в общей повышенной возбудимости, прежде всего аффективной и двигательной. Дети чрезмерно возбуж-. даются, проявляют хаотическую двигательную активность

(«двигательную бурю»), много кричат, озлобляются, каприз­ничают в присутствии посторонних. Любые запреты, а тем более наказания вызывают у них бурные реакции активного протеста со злобностью, агрессией (дети пытаются кусать, царапать, бьют кулаками, плюются). Подобные аффективные и двигательные разряды, как правило, сопровождаются более или менее выраженной вегетативной реакцией (покраснение лица, потливость, тахикардия, одышка). Аффект отличается кратковременностью, нередко имеет «астеническую концов­ку» в виде расслабленности, вялости, плаксивости. Для этих детей характерны также упрямство, негативизм. Фон настрое­ния отличается изменчивостью, с быстрым переходом от по­вышенного настроения к дистимическому с капризами и еле зами.

Описанные проявления медленно нарастают на протяже­нии дошкольного возраста. В связи с этим такие дети очень трудны в детском коллективе, где они постоянно нарушают режим, бьют других детей, часто реагируют примитивными аффективными разрядами с агрессией, проявляют примитив­ные истерические реакции (падают на пол, бьются головой и туловищем, разбрасывают конечности и т. п.). В младшем школьном возрасте аффективные разряды становятся более редкими и возникают только в ответ на обидные замечания-или при наказаниях. Вместе с тем значительно расширяется диапазон реакций протеста, как активного, так и пассивного.. Часто возникает псевдоперверсивное поведение со стремле­нием делать назло обидчикам. Из реакций пассивного про­теста преобладают повторные уходы из дома и из школы.. У мальчиков значительно усиливается драчливость, которая вначале всегда проявляется в рамках реакций активного» протеста.

Подобное поведение, как правило, приводит к конфликтам не только в семье, но и в школе, следствием чего является школьная дезадаптация (снижение успеваемости, прогулы,, нарастающая педагогическая запущенность). Вместе с тем при условии индивидуального ровного педагогического под­хода, жестко регламентированного режима с отсутствием-незанятых интервалов времени, а также при направлении по­вышенной потребности детей в двигательном и аффективном разряде в нужное русло (спортивные игры, физический труд) в большинстве случаев удается значительно сгладить, а не­редко и полностью преодолеть нарушения поведения. Наибо­лее выраженные и в то же время полиморфные расстройства поведения при данном типе формирующейся психопатии воз­никают в пубертатном возрасте. При этом основным источни­ком их является не столько повышенная аффективная возбу­димость, несдержанность и агрессивность, сколько выражен­ные колебания настроения, сопутствующие факультативные?

патохарактерологические нарушения — демонстративность, склонность к браваде, реакции эмансипации, активного и пас­сивного протеста (в том числе суицидальное поведение), имитация асоциальных форм поведения старших подростков и взрослых. Все это нередко становится причиной асоциаль­ных поступков и правонарушений («делинквентного поведе­ния», по А. Е. Личко, 1977). Для отграничения от микросо­циально-педагогической запущенности, которое не всегда яв­ляется простым в этих случаях, имеет значение то обстоятель­ство, что за фасадом асоциального поведения и полиморфных характерологических и патохарактерологическйх реакций всегда можно обнаружить облигатные патологические черты личности в виде выраженной аффективной возбудимости, склонности к бурным аффективным вспышкам с агрессией, а также к возникновению дисфории под влиянием различных ситуационных моментов.

В зависимости от этиологии при возбудимом типе обнару­живаются некоторые особенности. Так, в редких случаях пре­обладания наследственно-конституционального фактора отме­чается меньшая склонность к примитивным аффективным и двигательным разрядам, относительно более легкая частичная компенсация (особенно школьная адаптация) за счет сохран­ных интеллектуальных интересов. При более частой экзоген-но-органической этиологии наблюдается склонность к аффек­тивным разрядам с бурной вегетативной реакцией, нередко с суженным сознанием, более выражены дисфории, часто от­мечается повышение влечений. В школьном возрасте отчетли­во проявляются повышенная истощаемость, утомляемость и другие астенические симптомы.