Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 18 из 57

НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНКОПРЕЗ

Энкопрсзом называют непроизвольное выделение испражне­ний, возникающее при отсутствии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отвер­стия. Заболевание встречается примерно в 10 раз реже эну­реза (l\ Slmnk, 1974). Наибольшее число случаев прихо­дится на возраст от 7 до !) лет. После К) лет невротический •jiiKoiipe.i пе встречается. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек, в отношении 3 : 1 или даже 10: 1 (P. Strunk, 1974).

Причиной возникновения энкопреза являются в большин­стве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрез­мерно строгие требования родителей к ребенку (в отноше­нии его опрятности, внешнего вида и т.п.). В зарубежной литературе основное значение в происхождении энкопреза придается роли нарушенных взаимоотношений между ма­терью и ребенком, а также наличию длительного внутрисе­мейного конфликта, «внешним выражением которого стано­вится ребенок» (P. Strunk, 1974). Способствующими факто­рами «почвы» могут быть невропатические состояния и рези-дуально-органическая церебральная недостаточность. Пато­генез энкопреза не изучен.

Клиника невротического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, перио­дически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; чаще родители жалуются, что ребе­нок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Свое­образной реакцией личности на энкопрез может быть чрез­мерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. Частота недержания кала может быть индивидуально раз­личной. Расстройство нередко отличается упорным характер ром. В большинстве случаев энкопрез сочетается с понижен­ным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является невротический энурез (Т. Arajarvi, М. Huttunen, 1971; М. Bellman, 1971).

Диагностика расстройства строится на основе сочетания непроизвольного недержания кала с различными невротиче­скими нарушениями при наличии той или иной ситуации, травмирующей ребенка. Дифференциальный диагноз следует проводить с симптомом энкопреза при олигофрении, шизо­френии, органических заболеваниях головного мозга, а так­же с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга.

В случаях шизофрении и резидуально-органических пси­хических расстройств, в том числе сопровождающихся умст­венной отсталостью, недержание кала часто связано с пато­логией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запорац, ко­торые сопровождаются постоянным непроизвольным выде­лением небольших количеств испражнений. Недержание кала при заболеваниях спинного мозга сочетается с грубыми неврологическими расстройствами со стороны нижних ко­нечностей и отличается обильными непроизвольно отходя­щими испражнениями. Невротический энкопрез следует от­личать от дневного энкопреза, являющегося выражением па-тохарактерологической реакции пассивного 'протеста. В этом случае недержание кала имеет частично осознанный харак­тер и возникает только в определенной ситуации, травми­рующей ребенка (чаще всего при помещении ребенка в до­школьное детское учреждение, куда он не хочет ходить в связи с явлениями частичной эмоциональной депривации, а также из-за боязни разлуки с матерью или страха перед строгой воспитательницей). Энкопрез как проявление реак­ции протеста чаще бывает кратковременным и обычно соче­тается с нарушениями поведения протестного характера.

Лечение невротического энкопреза. более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от психотравмирующей ситуации. Основ­ным методом лечения является психотерапия (индивидуаль­ная игровая, суггестивная, а также семейная). Кроме того, применяется тренировка функции контроля за стулом — ре­бенка несколько раз через определенные интервалы времени посылают на 5 мин в туалет, причем успешное опорожнение кишечника поощряется теми или иными средствами. Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИВЫЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных^ в той или иной сте­пени детям раннего возраста. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (оиихофагия), онанизм (мастурба­ция). Реже встречаются болезненное стремление выдерги­вать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритми­ческое раскачивание головой и туловищем (яктация).

Клипико-нозологическое положение и психопатология данной группы расстройств далеко не ясны. Ряд детских психиатров условно рассматривают их в рамках невротиче­ских нарушении (Т. II. Симеон, 1958; Г. U.Сухарева, 1959; И. SluUe, 19(H)). Некоторые патологические привычные дей­ствии, например трихотилломанию, нередко относят к про­явлениям невроза навязчивых действий (В. И. Гарбузов, 1971; В. М. Быков, 1976), хотя, как указывалось выше, при этой форме часто на первый план выступает патологическое влечение мазохистического характера. В то же время у не­которых детей и подростков с трихотилломанией могут воз­никать переживания, свойственные больным с навязчиво-, стями. То же относится и к детям с онихофагией.

В зарубежной литературе патологические привычные дей­ствия иногда включают в клинически недифференцирован­ную группу «расстройств йоведения» (G. Nissen, 1974). Все сказанное позволяет прийти к предположению о клиниче­ской и психопатологической неоднородности данной группы расстройств, которая лишь условно может рассматриваться в рамках так называемых моносимптомных неврозов.

В этиологии патологических привычных действий основ­ное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию с применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоцио­нального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким. Пред­полагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные пережива­ния, что наряду с сопровождающим некоторые из таких дей­ствий чувством удовольствия способствует их фиксации.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца до­школьного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют прису­щие каждому из них особенности.

Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и до­школьного возраста, однако иногда наблюдается и в млад­шем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается соса­ние большого пальца руки. Длительное наличие этой пато­логической привычки может вести к деформации прикуса.

Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встре­чается в препубертатном возрасте. Нередко при этом обку­сываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспа­лительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровож­дается их проглатыванием. В большинстве случаев сочета­ется с другими невротическими 'расстройствами.

Термином онанизм (мастурбация) объединяется группа патологических привычек, имеющих разные меха­низмы. Привычное действие, составляющее основу онаниз­ма, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трения о различные предметы и т.п. У детей раннего возраста эта привычка является ре­зультатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуаль­ным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью (Д. Н. Исаев, 1977). Начиная с возраста 8—9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с вы­раженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубер­татном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное воз­буждение и оргазм, сопровождающие механическое раз­дражение половых органов, способствуют закреплению па­тологической привычки. Мастурбация у детей школьного¹ возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия. Возникновению этих переживаний способствуют запугивания детей родителями, а также нака­зания в связи с замеченным онанизмом. Конфликтные пере­живания, сопровождающие м-астурбацию, относительно часто становятся источником вторичных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому формированию лич­ности.

Яктация — произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое пре­имущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопро­вождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

Трихотилломания — стремление выдергивать во­лосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопро­вождаемое чувством удовольствия. Иногда сочетается с про­глатыванием вырванных волос. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению. У некоторых детей отме­чается снижение болевой чувствительности к данному дей­ствию. Рудиментарные формы трпхотнлломании в виде осо­бого интереса к волосам, игры с волосами, накручивания их могут наблюдаться и раннем детском возрасте (В. М. Быков, 1970). Трпхотнлломании может быть проявлением условно-рефлекторною автоматизированного действия, иметь защит­ный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазо-хистическим) влечений. Как правило, у больных трихотилло-маиией отмечается сниженный фон настроения, тревожность.

Некоторые патологические привычные действия, в част­ности трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам. Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепен­но исчезают, даже при отсутствии лечения. Из всех описан­ных привычных действий только онихофагия может в неко­торых случаях сохраняться после пубертатного возраста. Не­которые формы патологических привычных действий, напри­мер трихотилломанию и мастурбацию психогенного проис­хождения, следует дифференцировать с внешне сходными действиями у больных шизофренией и органическими заболе­ваниями головного мозга. В этих случаях в основе привыч­ных действий лежит патология влечений. Яктацию необхо­димо отграничивать от пропульсивных пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте. В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюда­ются преимущественно перед сном.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по 'коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные' на нормализацию «семейной ат­мосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит

лечебно-педагогическим мероприятиям. В резистентных к психотерапии случая^- трихотилломании проводят курсовое лечение этаиеразином или, галоперидолом в средних дозах. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептил.

В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотно­шений, 'более мягкое и ровное отношение к ребенку, удов­летворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические заня­тия физкультурой, привитие трудовых и творческих инте­ресов.

Глава VI

ПСИХОГЕННЫЕ ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Среди большого разнообразия форм пограничных состояний самое краевое, пограничное положение по отношению к пси­хологической «норме» занимает группа своеобразных пато­логических личностных реакций, которые наименее четко очерчены и клиническом плане н по-разному обозначаются. Они Польше известны педагогам, чем клиницистам. |К ним относятся такие личностные реакции, как реакции протеста, или оппозиции, отказа, гииеркомпеисации и некоторые дру­гие.' Значение личностных реакций в клинике пограничных состоянии у детей и подростков впервые показали G. Неиуег и J. Dublineau (1934). Клиническое и психологическое изу­чение этих форм в дальнейшем осуществлялось преимущест­венно французскими детскими психиатрами L.Michaux (1950) и его сотрудниками, которые предложили их класси­фикацию. Принципиальным недостатком разработки данной проблемы в зарубежной литературе является неклинический подход, ведущий к смешению психологических и патологиче­ских форм реагирования, на что, в частности, указывает Г. Е. Сухарева (1959).

В советской психиатрической литературе реакции этого типа у детей впервые описаны Т. П. Симеон (1935), которая обозначила их термином «характерологические реакции» и вслед за П. Б. Ганйушкиным (1933) выделила два их ва­рианта. Наиболее четкое клиническое описание одного из вариантов реакций данной группы — реакций протеста дает. Г. Е. Сухарева (1959), которая подчеркивает, что они могут" стать исходным моментом для формирования патологическо­го характера. На роль реакций протеста и имитации в про-, исхождении приобретенной патологии личности указывал также О. В. Кербиков (1961). Реакции этого типа у детей и подростков с акцентированными и патологическими чертами характера близки к так называемым психопатическим реак­циям, например эпилептоидным реакциям взрослых (Я. П. Фрумкин, 1928; П. Б. Ганнушкин, 1933), но не тож­дественны им. В англо-американской и^немецкой психиатри­ческой литературе подобные личностные реакции у детей и подростков не выделяются, а описываются в рамках аморф­ных и слабо очерченных клинических групп, таких, как нев­роз характера (J. Alby, 1958), эмоциональные расстройства детского возраста (F. Alexander, 1952), психоневротические реакции у детей (W. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1963), психоневротические расстройства -поведения (Н. Stutte, 1960), преходящие ситуационные личностные нарушения (G. Gregory, 1959).

В отличие от детских психиатров западных стран мы счи­таем принципиально необходимым и ♦ практически важным разграничение психологических и патологических личностных реакций. Для обозначения психологических личностных реак­ций представляется целесообразным использование термина «характерологические реакции», предложенного Т. П. Сим-сон (1935). Патологические формы личностных реакций мы предлагаем называть патохарактерологическими реакциями. П1од характерологической реакцией мы по-/ нимаем преходящее ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или подростка, которое проявляется пре­имущественно в определенной микросреде, имеет четкую психологическую направленность, не ведет, к нарушениям социальной адаптации в целом и не сопровождается рас­стройствами соматических функций. Патохарактеро­логическими реакциями мы называем психогенные личностные реакции, которые проявляются преимущественно в разнообразных отклонениях поведения ребенка или под­ростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются невротическими (в частности, соматовегетативньгми) расстройствами. Пато-характерологическая реакция чаще развивается из характе­рологической. Реже реакция с самого начала является па­тологической (патохарактерологической), что может иметь место у детей и подростков с психопатическими чертами ха­рактера или церебральной резидуально-органической недо­статочностью, а также при дисгармонически протекающем переходном возрастном п.ериоде (возрастной криз)и|

Признаками перехода характерологической реакции в па-тохарактерологическую являются выход измененного пове­дения ребенка или подростка за пределы той микросоциаль­ной среды и той ситуации, в которых эта реакция первона­чально возникла, утрата частью проявлений психологически понятного, непосредственно реактивного ^характера, а также постепенное присоединение невротических компонен­тов: колебаний настроения, раздражительности, аффективной возбудимости, истощаемости, соматовегетативных рас­стройств; По мнению А. Е. Личко (1977), признаками описы­ваемых патологических реакций у подростков наряду с опи­санными являются также склонность их приобретать харак­тер патологического стереотипа с повторением по разным поводам одного и того же поступка (по типу клише) и склон­ность превышать определенный «потолок» нарушений пове­дения, чего никогда не 'бывает в норме. В выраженной форме патохарактерологические реакции ведут к генерализованным нарушениям социально-психологической адаптации в семье, школе и другой микроередё. Как и другие формы психоген­ных реакций, патохарактерологические реакции принци­пиально обратимы, хотя ц могут при неблагоприятных усло­виях переходить в более стойкие формй расстройств лич­ности.:

Данные о распространенности характерологических и па­тохарактерологическйх реакций пока отсутствуют, однако повседневная практика работы детских психиатров, особенно во виебольиичных условиях (амбулаторный прием, профи­лактические обследования детей и массовых детских учреж­дениях и г. д.) убедительно свидетельствует об их значитель­ной частоте во всех во.»растпых группах детей и подростков и прежде всего в пубертатном возрасте. Наш клинический опыт говорит о том, что имеются определенные половые раз­личии встречаемости разных форм описываемой группы ре­акции: реакции активного протеста, уходы как форма реак­ции пассивного протеста, реакции эмансипации в подрост­ковом возрасте заметно чаще встречаются у мальчиков, тогда как реакции отказа, элективный мутизм как форма реакции пассивного протеста преобладают у девочек.

,;В этиологии патохарактерологическйх реакций важная роль принадлежит разнообразным отрицательным ситуаци­онным факторам, преимущественно длительно действую-* щим — конфликтным внутрисемейным отношениям, непра­вильному воспитательному подходу, эмоциональной деприва-ции, непедагогичным действиям воспитателей и учцтелей в детских учреждениях и т. п. Способствующими факторами являются ацентуированные и патологические (психопати­ческие) черты характера ребенка или подростка (В. В. Ко­валев, 1973; Л. Е. Личко, 1977), резидуальная церебрально-органическая недостаточность, в особенности сопровождаю­щаяся ускоренным или замедленным темцом полового соз­ревания (К. С Лебединская, 1969). Из внешних факторов имеют значение неблагоприятный микросоциально-психоло­гический климат, а также так называемая микросоциально-педагогическая запущенность (или «педагогическая запущен­ность^ по О. В. Кербикову-, 1968). Патогенетические меха­низмы патохарактерологическйх реакций не изучены.

Систематика. Общепринятой классификации описы­ваемых психогенных реакций у детей и подростков пока не существует. Более полной, хотя и не исчерпывающей всех форм, является классификация, предлагаемая французскими психиатрами (L. Michaux, 1950; L. Michaux, D. Duche, 1957). Для обозначения всей данной группы реакций они предлагают термин «общие аффективные реакции», который, по нашему мнению, недостаточно характеризует существо объединяемых им реакций. «Общие аффективные реакции» подразделяются на следующие формы: а) реакции отказа; б) реакции оппозиции; в) реакции имитации; г) реакции компенсации; д) реакции гиперкомпенсации. В подростковом возрасте в дополнение к этим формам выделяются (А. Е., Личко, 1977): а) реакции эмансипации; б) реакции группирования со сверстниками; в) реакции увлечения; г) реакции, обусловленные формирующимся сексуальным вле­чением.

Клинические особенности патохарактерологических реак­ций излагаются ниже в соответствии с приведенными класси­фикациями. При этом описание каждой формы включает как характерологические, так и тесно связанные с ними патоха-рактерологические проявления изменений поведения данного типа.