Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 19 из 57

РЕАКЦИЯ ПРОТЕСТА (ОППОЗИЦИИ)

I Реакции -протеста (оппозиции) встречаются наиболее часто и включают большую группу разнообразных форм преходящих расстройств -поведения, в основе которых лежит комплекс аффективно заряженных переживаний, имеющих особое субъективное (типа сверхценного) значение для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением близких и т. п. Реакции протеста всегда имеют определенную избирательность и направленность. Они появ­ляются первоначально в той микросреде, где возникли кон­фликтные переживания, и направлены против тех лиц, кото­рые, по мнению ребенка, повинны в их возникновении. Причины возникновения реакций протеста разнообразны: конфликты между родителями, равнодушное отношение их к ребенку, -появление второго ребенка в семье, несправедли­вые или оскорбляющие самолюбие ребенка наказания, школьная неуспеваемость и т.п. В зависимости от характера нарушений поведения различают реакции активного и пас­сивного протеста] (G. Heuyer, J. Dublineau, 1934).

^v|Характерологические реакции активного протеста проявляются в форме непослушания, грубости, вызывающе­го, а иногда агрессивного поведения в ответ на различные психологические трудности (неправильные методы воспита­ния, устрашение, ущемление самолюбия, эмоциональная де-привация, конфликтная ситуация в детском коллективе и др.). Такие формы реакций наблюдаются только в психо­травмирующей ситуации, имеют четкую направленность про­тив определенных лиц, явившихся источником отрицательно окрашенных переживаний, относительно кратковременны и не склонны к фиксации. Чаще наблюдаются у детей с чер­тами эмоциональной возбудимости.

Патологические (патохарактерологические) реакции ак­тивного протеста отличаются значительно большей интенсив­ностью -проявлений, обязательным наличием агрессивного поведения, нередко с оттенком жестокости, выраженным ве­гетативным компонентом (покраснение лица, потливость, тахикардия), большей длительностью периода измененного аффективного состояния ребенка, склонностью к повторению и фиксации нарушенного поведения, которое приобретает привычный характер. Они могут наблюдаться не только в отношении лиц, которые первоначально вызвали обиду или недовольство ребенка, по и против взрослых вообще, обна­руживаются в разной обета попке. У некоторых детей при большой -силе аффективного разряда патологические реак­ции активного нротеетп могут сопровождаться общим дви­гательным побуждением («двигательная буря») и аффек­тивным сужением сознания., Подобные брутальные реакции свойственны и основном детям и подросткам с остаточными явлениями органического поражения головного мозга или с формирующейся психопатией.

В связи с тем что активные реакции протеста могут выра­жаться в жестоких поступках, в стремлении делать назло, ^причинять определенным лицам вред не только прямым, но и косвенным путем, т. е. посредством краж, лжи, наговоров, мучительства животных, принадлежащих этим лицам^ фран­цузские авторы (L. Michaux, D. Duche et al., 1958)\_иговорят о «псевдоперверсивном поведении»,, напоминающем ^поведе­ние детей с нарушением влечений. В отличие от проявлений истинной патологии влечений в этих случаях неправильное поведение всегда имеет определенную направленность и осоз­нанную установку, этим поведением ребенок или подросток как бы мстит обидчику. Оно легко подвергается обратному развитию при благоприятном для ребенка изменении ситуа­ции. Однако ввиду относительной легкости фиксации различ­ных форм реагирования в детском возрасте «псевдопервер-сивные формы поведения» при их многократном повторении могут закрепляться и постепенно приобретать характер ис­тинных расстройств влечений^} Развитию истинной патологии влечений на основе реакций протеста способствует наличие резидуальной церебрально-органической недостаточности и дисгармонически протекающий пубертатный период при ускоренном половом созревании.

Приводим пример патохарактерологических реакций ак­тивного протеста с псевдоперверсивными формами пове­дения.

Таня М., 13 лет. С раннего детства самолюбивая, обидчивая. Росла без отца, переживала это. Была рада приходу в семью отчима, называла его первое время папой. Однако отчим был резок с девочкой, оказывая явное предпочтение родному сыну. Девочка замкнулась, стала раздра­жительной, не подчинялась отчиму, с вызовам заявила: «Вы м«е никто!». Постоянно подчеркивала, что она не его дочь, перестала разговаривать с ним, старалась навредить ему, например пачкала ванну, когда тот соби­рался мыться, постоянно старалась вывести из себя сына отчима. Враж­дебно встретила рождение младшей сестры, никогда не подходила и не играла с ней. Со временем стала резкой с матерью, бабушкой и теткой, часто противоречила им, несколько раз побила 5-летнего двоюродного брата. Ухудшилось поведение в школе, могла резко ответить учителю, при замечаниях педагогов уходила из класса. Снизилась успеваемость. Иногда после ссоры подолгу не возвращалась домой. Ухудшился сон, вскрикивала, разговаривала во сне. Часто плакала.

К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от еды, уходы из дома, мутизм, суицидальные попыт­ки, а также ряд нарушений еоматовегетативных функций, особенно рвоты, энурез и энкопрез^ Наши, наблюдения сви­детельствуют о том, что^эта группа реакций неодцородна по механизмам возникновения и клиническому положению. Прежде всего представляется более правильным относить со-матовегетативные нарушения и элективный мутизм к патоло­гическим (патохарактерологическим), а не 'к психологиче­ским (характерологическим) реакциям, так как вряд ли можно считать непатологическим более или менее длитель­ное нарушение функций той или иной системы организма. Таким образом, в качестве психологических реакций могут, вероятно, выступать только такие реакции пассивного про­теста, как эпизодические уходы, отказы от еды (без первич­ного изменения аппетита) и некоторые суицидальные попыт­ки у детей и подростков.

Изучение реакций пассивного протеста с несомненностью свидетельствует о том, что значительная часть их должна быть расценена не как истинные реакции протеста, основан­ные на сверхценных переживаниях (обида, ущемленное самолюбие, страх, желание отомстить), а как примитивные истерические реакции, закрепившиеся в связи с их «условной желательностью» как средство освобождения от трудной для ребенка ситуации. Такой механизм, по-видимому, лежит в основе «реакций протеста», протекающих в виде повторных рвот, энуреза, аффект-респираторных приступов, некоторых вариантов элективного мутизма в младшем детском возрасте, а также в части случаев суицидальных попыток (особенно с элементом демонстративности). В группу реакций пассив­ного протеста нередко также неправильно включаются пси­хологические реакции негативизма у детей в период первого возрастного криза. Помимо этого, за реакции протеста могут быть ошибочно приняты некоторые соматовегетативпые нару­шения (например, анорексия с отказом от еды) при депрес­сивных состояниях разного генеза, на что указывает Г. Е. Сухарева (1959) Л

; В тех случаях, когда речь идет об истинной реакции (пас­сивного протеста, проявления ее никогда не ограничиваются перечисленными выше нарушениями, а всегда включают и изменения поведения, а главное — характера отношения ре­бенка или подростка к окружающим. Сюда относятся про­явления недовольства, обиды, замаскированной враждебно­сти по отношению к тому или иному из близких, утрата с ним прежнего эмоционального контакта, нередко появление необщительности, капризности. Эти изменения поведения, если они выражены нерезко, могут легко остаться незамечен­ными, тогда как связанные с ними более выраженные сома-товегстатпвиые нарушения, уходы и т.п. расцениваются как единственное проявление⁴ реакции протеста, г

> (федн реакций пассивного протеста наиболее важное практическое» ::иачеппе имеют мутизм, уходы и суицидаль­ное поведение. Мутизм чаще проявляется в форме элек­тивной» (пзЫфптелмтго) мутизма, значительно реже встре­чаются случаи тотального мутизма], (М. Tramer, 1934). Этот вид реакции пассивного протеста' встречается преимущест­венно у детей дошкольного и младшего школьного возраста (примерно моложе 9 лет). У девочек он наблюдается вдвое, чаще, чем у мальчиков. Факторами, способствующими воз­никновению мутизма, является наличие недостаточности ре­чевой функции, резидуальной церебрально-органической недостаточности (Е. И. Кириченко, Л. А. Каганская, 1974), а также черт тормозимости в характере (М. И. Буянов, 1974)7*

•Элективный мутизм проявляется в том, что ребенок не пользуется речью и даже, активно отказывается от речевого общения с лицами, вызвавшими психотравмирующие пере­живания (например, с кем-либо из родителей, с воспитатель­ницей в детском саду, с учителем в школе и т.д.), а также нередко со всеми окружающими, прежде всего взрослыми, в определенной ситуации (в' детском саду, школе). В то же время с другими лицами, особенно со сверстниками, а также в обстановке, которая не травмирует* ребенка, у него сохра­няется речевое общение. При более редком тотальном му-тизме ребенок вообще не пользуется речью, хотя все формы неречевого общения у него сохраняются,;: (в отличие от му­тизма при шизофрении). Как полагают некоторые авторы (A. Weber, 1958), в основе психогенного мутизма у детей лежит механизм регрессии на более ранний онтогенетический уровень развития речи.

_ч Мутизм может быть относительно кратковременным и за­тяжным (сохраняющими до 2—3 лет и более); (L. Сегпу, J. Mecif, 1959). В последнем случае, как показывают иссле­дования Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской, а также М. И. Буянова, проведенные в нашей клинике, происходит патологическое формирование личности с развитием и уси­лением черт тормозимости, истероидности и псевдошизоид­ных изменений личности.

^Относительно распространенной формой реакций пассив­ного протеста являются уходы, которые встречаются'" преи­мущественно у мальчиков школьного (особенно препубер-татного) возраста. Реакция протеста в этом случае возни­кает в ответ на ссору родителей, физическое наказание, резкое замечание педагога и т.п. Чаще отмечаются уходы из дома, реже — из школы, интерната^ Кад показывают ис­следования Ф. И. Ивановой (1972), уходы в этом случае имеют реактивно-сверхценный характер.]В основе их лежат сверхценные переживания обиды, ущемлённого самолюбия, желание отомстить, наказать обидчиков. Сохранение психо­травмирующей ситуации, неправильный подход родителей с применением наказаний за уходы сравнительно часто ведут к повторным уходам. Со временем происходит своеобразная «фиксация стереотипа поведения», связанного, с уходом, в результате чего уходы становятся привычными и возникают нередко -по незначительному поводу. Такой неблагоприятной динамике способствует наличие акцентуированных черт ха­рактера, резидуальной церебрально-органической недоста­точности, дисгармонично протекающего пубертатного пе­риода?^

Наконец, в более редких случаях к привычным уходам присоединяется компонент влечения, в связи с чем уходы могут приобретать неодолимый характер. Как правило, такой исход наблюдается'у детей и подростков с более вы­раженными резидуально-органическими психическими нару­шениями или наличием психопатических черт характера. Как указывалось в главе II, фиксированные привычные ухо­ды нередко становятся источником, с одной стороны, пато-характерологического формирования личности, а с другой — микросоциально-педагогической запущенности с асоциаль­ным поведением. Приводим пример уходов как выражения реакции протеста.
Женя В. В' раннем детстве перенес тяжелую пневмонию. По харак­теру живой, общительный, но обидчивый, легко ранимый, с инфантиль­ными чертами психики. В возрасте 6 лет после рождения брата в тече­ние некоторого времени отказывался от еды, иногда не хотел разде­ваться, стал плаксивым. Мать часто наказывала его физически. Мальчик очень тяжело реагировал на это, забивался в угол, кричал. Однажды после очередного наказания ушел из дома. После этого время от времени уходы повторялись. Уходил из школы после получения плохой оценки или замечания учителя. В семье длительное время были конфликтные отношения между родителями, которые уделяли детям мало внимания. Когда мальчику было 10 лет, родители разошлись. Мальчик был отдан в школу-интернат, откуда уходил, ночевал в шалаше. Перестал готовить уроки, отказывался от ответов в классе. Быстро уставал па уроках, жало­вался на головные боли. Дома был резок с матерью, непослушен, брал без разрешения деньги. После лечения в стационаре в возрасте 14 лет состояние его улучшилось, уходы прекратились, однако в связи "с труд­ной ситуацией в семье (мать вышла замуж вторично, отчим плохо относился к мальчику) вновь возникли трудности поведения.

„Реже в качестве реакции пассивного протеста возникает суицидальное п о в е д с п и e.j По данным литературы (Н. Stutte, 1960; G. Nissen, 1974), оно встречается в основ­ном в препубертатном и пубертатном возрасте. В основе суицидального поведения лежит комплекс заряженных силь­ным аффектом (фактически сверхценных) переживаний обиды, острого недовольств! окружающими и самим собой, стремление отомстить, пака,;;пч. лиц, повинных в этих пере­живаниях. Нередко пи переживания сопровождаются ярки­ми оора.тами фантазии, п которых дети представляют себя умершими, «шгдит j);ii"k;iiih;iioiii,ii\(",i родителей, педагогов л i д. Ч.-имг щ'сго гумммд.ип,nor попедеппе бывает вызвано пе.иелужениым ii;ik.i минем, уiiii.'iiiгельпым замечанием, имогд.ч in 1.лучгпmi'm iijio40!i оценки. Таким образом, имеет м* * i<> '/П'.по*' iircooTHereTiuie между внешним поводом и пове­дением рс1мч1к;| 1гли подростка (Н. Stutte, 1960). Неадекват­ное п,суицидального поведения вызвавшему его обстоятель-егпу отчасти связана с отсутствием у ребенка представления и том, что такое cMepTb^(F6rster, цит. по Н. Stutte, 1960). ——^

Реакция проявляется либо только в мыслях и представ­лениях, либо также в совершении суицидальной попытки. В последнем случае у девочек преобладают попытки отрав­ления с помощью различных медикаментов, растворителей, средств для борьбы с насекомыми и, т. п. У мальчиков встре­чаются также попытки к самоповешению. Решение покончить с собой заранее не обдумывается, возникая в большинстве случаев по механизму «короткого замыкания». Выбор средств для реализации суицидальной попытки часто имеет случайный характер и во многом зависит от обстановки. В большинстве случаев суицидальные попытки не заверша­ются летальным исходом; в случаях отравления иногда в течение нескольких дней отмечаются явления интоксикации.

В отличие от истерических реакций с демонстративным суицидальным поведением при суицидальных попытках как выражении реакции протеста отсутствует компонент демон­стративности, дети и подростки совершают попытку в оди­ночестве. При истерических демонстративных суицидальных попытках, кроме того, нередко имеют место определенные излюбленные способы «самоубийства» — нанесение себе по­резов в области запястья, на коже груди. После суицидаль­ной попытки при реакции протеста дети и подростки стыдятся своего поведения, стараются скрыть поступок, тогда как при истерической реакции они, напротив, нередко афишируют его, стремясь привлечь к себе этим внимание и сочувствие окружающих.

Проблема суицидального поведения у детей и подростков, по справедливому мнению Н. Stutte (1960), изучена недо­статочно. Причины, мотивация суицидальных попыток, их катамнез исследованы мало. Однако, по мнению ряда пси­хиатров, изучавших данный вопрос, суицидальное поведение в детском возрасте (примерно до 16 лет) очень- редко бы­вает связано с серьезными психическими заболеваниями и реактивной депрессией (L. Kanrter, 1966). В подавляющем большинстве случаев речь идет о ситуационных реакциях, включая в первую очередь реакции протеста (Н. Stutte, 1960; G. Nissen, 1974). Особенно частым источником последних в % случаях суицидального поведения (до 80% случаев, по дан­ным Baader, цит. по G. Nissen, 1974) являются нарушенные внутрисемейные взаимоотношения. У старших подростков (начиная с 15 лет) роль более выраженных психических рас­стройств, прежде всего депрессивных состояний; в происхож­дении- суицидального поведения несколько возрастает (G. Nissen, 1974).

По данным L.Каппег (1966), суициды наблюдаются у детей в основном в возрасте старше 10 лет;¹ на более млад­ший возраст приходится лишь 2,5% от общего числа суици­дов у детей. В детском возрасте суицидальное поведение ¹ чаще встречается у мальчиков (L. Каппег, 1966), в подрост­ковом— у девочек (G. Nissen, 1974). Большинство зарубеж­ных психиатров подчеркивают важность дальнейшей разра­ботки данной проблемы не только в связи с возможностью летального исхода в результате суицидальной попытки, но также и учитывая отмеченную в зарубежной литературе тен­денцию к росту числа суицидальных попыток среди детей и подростков в капиталистических странах (L. Каппег, 4966; G, Nissen, 1974). В частности, по данным G. Nissen (1974), в ФРГ с 1950 по 1970 г. число зарегистрированных суицидов и суицидальных попыток среди детей и подростков возросло вдвое. В последние годы в ФРГ суициды, стоят на втором месте среди причин смерти подростков и молодых людей в возрасте от 15 до 25 лет и на десятом месте среди причин детской смертности (G. Nissen, 1974).

Проявлением пассивного протеста может 'быть, отказ от выполнения тех или иных требований, предъявляемых' к ре­бенку. Так, при затруднениях в учебе ребенок может отказы­ваться от посещений школы, от ответов в классе, от приго­товления заданий («назло» родителям или учителям). Иног­да в подобных случаях возникают ошибочные предположе­ния о наличии умственной отсталости (L. Michaux, D. Duche et al., 1958). При ошибках воспитания наблюда­ется отказ от выполнения .требований родителей. У детей раннего и дошкольного возраста это может проявляться в форме отказа от еды (например, в связи с незнакомой или малоприятной пищей, началом прикорма, перекармливанием ребенка и т.п.). В этом случае в отличие от невротической анорексий нет снижения или отсутствия аппетита, т. е. речь идет о своеобразном «аноректическом поведении», а не об истинной анорексий. У детей раннего и преДдошкольного возраста нередко встречается отказ от посещения детского сада. Это обычно наблюдается при избалованности ребенка, неправильном воспитании его по типу «кумира семьи». Вна­чале, в период адаптации к детскому учреждению, подобные отказы эпизодичны, психологически понятны. Однако у неко­торых детей они фиксируются, сопровождаются выраженны­ми нарушениями поведения (капрн ятсть, негативизм) и со-матовегетативнымп расстройствами (рвоты, нарушения сна и т.п.), т.е. нриооретают свойства патохарактерологическйх реакций.

Ведущими проявлениями пассивно!т) протеста у детей до-школвпо1'о почраста могут -быть также нарушения навыков опрятности энурез и энкопрез («биоаффективпые реак­ции \ по I,. Michaux, 1950), при которых в отличие от сход-пи ч невротических расстройств обязательно присутствуют общие нарушения поведения в виде негативизма, отказа от ныполнения требований, недовольства.

Характер реакций протеста определяется личностными особенностями ребенка и подростка и возрастным периодом. У детей стеничных, упрямых, аффективно возбудимых, как правило, возникают реакции активного протеста, тогда как у детей робких, неуверенных в себе, инфантильных, а также соматически ослабленных преобладают реакции пассивного протеста. Особенно велика склонность к реакциям протеста в пубертатном периоде, что, вероятно, связано не только с нарушением личностного равновесия, но и с присущей под­росткам тенденцией к возникновению сверхценных пережи­ваний (Т. Ziehen, 1924).