Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 17 из 57

НЕВРОТИЧЕСКИЕ ТИКИ

Невротическими тиками называют разнообразные автомати­зированные привычные элементарные движения (мигание, наморщивание лба, крыльев носа, облизывание губ, подер­гивания головой, плечами, различные движения конечностя­ми, туловищем), а также покашливания, «хмыкание», «хрю­кающие» звуки (так называемые респираторные тики), кото­рые возникают в результате фиксации того или иного защит­ного действия, первоначально имевшего целесообразный ха­рактер. В части случаев тики могут приобретать навязчивый характер, тогда они относятся к проявлениям невроза навяз­чивых состояний. Вместе с тем нередко, особенно у детей младшего возраста, невротические тики не сопровождаются чувством внутренней несвободы, напряжения и навязчивым стремлением к повторению того или иного фиксированного движения. Такие фиксированные автоматизированные при­вычные движения мы называем психопатологически недиф­ференцированными невротическими тиками.

Невротические тики весьма распространены в детском возрасте. По данным Boncour (цит. по L. Каппег, 1966), ос­нованным на результатах обследования 1759 детей в возра­сте от 2 до 13 лет, наличие тиков выявлено у 23% обследо­ванных. Von Harnack (цит. по P. Strunk, 1974) обнаружил тики у 4,5% обследованных им мальчиков и у 2,6% обследо­ванных девочек. Чаще всего тики встречаются у детей в воз­расте от 7 до 12 лет {P. Strunk, 1974). По мнению Г. Е. Су­харевой (1959), тики учащаются в периоды второго и пубер­татного кризов.

В этиологии невротических тиков роль причинных факторов играют длительные психотравмирующие ситуации, острые психические травмы, сопровождающиеся испугом, местное раздражение (конъюнктивы, дыхательных путей, кожи и т.д.), вызывающее защитную рефлекторную двига­тельную реакцию, а также подражание тикам у кого-либо из окружающих (А. М. Фурманов, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959; P. Strunk, 1974). По данным А. М. Фурманова, самыми частыми причинными факторами тика являются местное раз­дражение, вызывающее рефлекторное защитное движение (37,6% случаев), и длительная нсихотравмирующая ситуа­ция, сопровождающаяся конфликтными переживаниями ре­бенка (29,8%). Наряду с: >тим важная роль в этиологии тиков отводится системной слабости стриопаллидарных функциональных механизмов, которая может иметь как при­обретенный характер в связи с остаточными явлениями ран­него органического поражения (Г. Г. Шанько, 1976), так и врожденный, в том числе семейно-наследственный. Способ­ствует возникновению тиков также наличие невропатическо­го состояния. Патогенез невротических тиков изучен мало. Предполагается роль патологической условной связи с уча­стием двигательных систем, которая отличается особой стой­костью в связи с инертностью процесса возбуждения (Е. А. Попов, 1945; А. Г. Иванов-Смоленский, 1952).

Клиника невротических тиков, несмотря на разнооб­разие их форм, в целом довольно однотипна. Преобладают движения в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также респираторные тики. Локализация тиков в ходе заболевания может многократно изменяться. Со временем, особенно у детей школьного возраста, тики из психопатологически не­дифференцированных могут превращаться в навязчивые. Субъективно дети оценивают тики как своеобразную «при­вычку», нередко считают ее болезненной, хотя в отличие от больных с навязчивыми движениями (в том числе и навяз­чивыми тиками) обычно не пытаются активно преодолеть эту «привычку». Довольно часто невротические тики сочета­ются с невротическим заиканием и энурезом.

Тики обычно возникают по типу непосредственной или несколько отставленной во времени от действия психотрав-мирующего фактора невротической реакции. В части случаев заболевание ограничивается относительно непродолжитель­ной (до 3—4 нед) невротической реакцией в форме того или иного локализованного тика. Однако чаще такая реакция фиксируется, появляется тенденция к возникновению тиков иной локализации, присоединяются другие невротические проявления: неустойчивость настроения, плаксивость, раздра­жительность, эпизодические страхи, нарушения сна, астени­ческие симптомы. Иными словами, этап невротической реак­ции сменяется этапом затяжного невротического состояния с ведущим симптомом тиков. Дальнейшее течение заболе­вания часто имеет рецидивирующий характер. Согласно ка-тамнестическим данным А. М. Фурманова (цит. по Г. Е. Су­харевой, 1959), выздоровление у больных с тиками имеет место в 30%, улучшение — в 36%, а в 34% случаев состоя­ние не меняется или даже ухудшается. Однако показатели исхода тиков могут быть иными при учете современной кли­нической дифференциации этих расстройств.

Невротические тики следует дифференцировать с невро-зоподобными тиками резидуально-органического происхож­дения, а также с различными органическими насильственны­ми гиперкинезами. В связи с отсутствием при недифферен­цированных невротических тиках чувства внутренней не­свободы и других переживаний, свойственных навязчивости, а также в связи с определенным значением резидуально-органической «слабости» стриарной системы в их происхож­дении отграничение этих тиков от резидуально-органических неврозоцодобных тиков является трудным. В качестве до­полнительных критериев следует использовать свойственные нёврозоподобным тикам, но не характерные для невротиче­ских тиков стереотипность, монотонность, а также наличие у больных с неврозоподобными тиками проявлений психов органического синдрома и очаговой неврологической симп­томатики.

Различные органические гиперкинезы (хореические, хо-реифор.мн1ле и др.) отличаются от невротических тиков своей насильственностью, невозможностью подавить их усилием воли, большим размахом движений, которые захватывают целые группы мышц и не являются столь локализованны­ми, а также лишены компонента целесообразности, защит­ного Характера. Иногда за невротические тики принимают элементарные Мышечные подергивания (вздрагивания) при миоклонических пароксизмах у больных эпилепсией. При их отграничении следует иметь в виду, что миоклонические па­роксизмы, как правило, наблюдаются не постоянно, движе­ния при них не носят защитного характера, не могут быть подавлены, нередко сопровождаются той или иной степенью изменения сознания.

Л е,ч е н и е невротических тиков часто представляет трудную задачу. На этане невротической реакции лечение более эффективно. Нередко тики ликвидируются при изъя­тии ребенка из психотравмирующей обстановки, например при помещении его в санаторий или направлении в пионер­ский лагерь. Психотерапевтические мероприятия должны прежде всего включать «семейную психотерапию», направ­ленную на устранение или сглаживание тех или иных пси-хотравмирующих моментов и нормализацию воспитательного подхода к ребенку в семье. Психотерапевтическое значение может», иметь создание у ребенка эмоционально заряженных новых интересов и увлечений (трудовые процессы, работа в кружках, самодеятельность и т.п.). По нашим наблюдениям, особенно эффективны занятия спортом.

На этапе невротического состояния, при наличии фикси­рованных и распространенных тиков у детей школьного воз­раста могут применяться также гипносуггестия, аутогенная тренировка. Вместе с тем на этом этапе важное- значение цриобретает медикаментозная терапия с применением мел-лерила, этаперазина, а в более резистентных случаях — га-лоперидола. Для купирования сопутствующих общеневроти­ческих расстройств, в частности аффективных нарушений, устранения эмоционального напряжения назначают транкви­лизаторы (элениум, седуксен) и другие седативные препа­раты. Полезно также применение лечебной физкультуры и ритмики. И зарубежной практике при лечении невротиче­ских тиков используют условнорефлекторные методики («тренировочная терапия») в виде применения постепенно удлиняющихся сознательных задержек тиков с поощрением успешного выполнения задачи (Р. Strunk, 1974).

В профилактике невротических тиков ведущее значение имеет, нормализация внутрисемейных отношений, коррекция неправильных методов воспитания, устранение чрезмерно строгих требований к ребенку.
НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНА

Психогенные расстройства сна у детей и подростков, несмот­ря на их относительно большую распространенность, мало изучены. Отчасти это связано, с трудностями объективизации нарушений сна и большими возрастными и индивидуальны­ми различиями продолжительности и глубины сна. Физио­логически необходимая продолжительность сна значительно меняется с возрастом от 16—18 ч в сутки у ребенка 1-го года жизни до 1072—П ч в возрасте 7—10 лет й 872—9 ч у под­ростков 14—16 лет (P. Strunk, 1974). Кроме того, с возра­стом происходит сдвиг сна в сторону преимущественно ноч­ного времени, в связи с чем большая часть детей старше 7 лет не испытывает желания спать в дневные часы. Для установления наличия расстройства сна имеет значение не столько его продолжительность, сколько глубина, определяе­мая по быстроте пробуждения под влиянием внешних раз­дражителей, а также длительность периода засыпания.

В этиологии невротических расстройств сна причинную роль играют общие для всех психогенных заболеваний пси-хотравмирующие моменты. У детей младшего возраста непо­средственным поводом к возникновению расстройств сна часто бывают различные психотравмирующие факторы, дей­ствующие на ребенка в вечерние часы, незадолго до сна: ссоры родителей в это время, различные пугающие ребенка сообщения взрослых о каких-либо происшествиях и несчаст­ных случаях, просмотры кинофильмов по телевидению и т.п. Способствуют развитию невротических расстройств сна так­же невропатические состояния и церебральная резидуально-органическая недостаточность. Последняя, как полагают, обусловливает нарушения ритма смены сна и бодрствования.

Патогенетические механизмы невротических % расстройств сна у детей не изучены. В основе нарушений глубины сна, по-видимому, лежит уменьшение продолжительности перио­дов или циклов так называемого парадоксального сна (от­личающегося показателями ЭЭГ, близкими к состоянию бодрствования, и сопровождающегося быстрыми движения­ми глазных яблок). Во время периодов парадоксального сна, как известно, имеет место наименьшая степень пробуждае­мое™ (П. Милнер, 1973). Распространенность невротических расстройств сна у детей не изучалась.

Клиника невротических расстройств сна характеризу­ется нарушением засыпания, расстройством глубины сна с ночными пробуждениями, ночными страхами, а также сно-хождением и сноговорением. Нарушение засыпания — частое проявление при различных невротических реакциях и состоя­ниях у детей. Как изолированное расстройство оно почти не встречается. Выражается оно в замедленном переходе от бодрствования ко сну, засыпание может длиться до 1—2 ч. Нередко замедленное засыпание сочетается с различными страхами и опасениями (боязнь темноты, страх задохнуться во сне и т.п.), патологическими привычными действиями (со­сание пальца, накручивание волос, мастурбация, яктация у детей раннего возраста), навязчивыми действиями типа элементарных ритуалов (многократное пожелание спокойной ночи, повторные вопросы к родителям со стереотипным со­держанием, укладывание в постель определенных игрушек и те или иные действия с ними и т. п.). Реже встречаются длительные ночные пробуждения, свойственные преимуще­ственно детям младшего возраста. В этом случае ребенок после пробуждения остается спокойным, может подолгу играть своими пальцами, одеялом, тихо напевать. Такие со-стояния иногда продолжаются до 1—2 ч (P. Strunk, 1974).

Более изучены невротические ночные страхи, которые встречаются в основном у детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста. В психопатологическом плане они представляют собой рудиментарные сверхценные пере­живания с аффектом страха, содержание которых так или иначе связано с психотравмирующими обстоятельствами. Более подробная их характеристика приведена в главе II.

Нередкими проявлениями невротических расстройств сна являются снохождение (сомнамбулизм) и сноговорение. Как правило, в этом случае они связаны с содержанием сновиде­ний, нередко отражают отдельные психотравмирующие пе­реживания. При йих часто возможен контакт с ребенком, что не свойственно, например, снохождению и сноговорению эпилептического генеза.

Дифференциальный диагноз у детей с невротическими расстройствами сна в основном должен проводиться с па-роксизмальными нарушениями сна при эпилепсии (особен­но так называемой височной) и эпилептиформных состоя­ниях. Отличия невротических ночных страхов, сомнамбулиз­ма и споговорения от сходных эпилептических нарушений были описаны выше. Ночные» пробуждения невротического происхождении, и отлично от эпилептических, лишены вне­запности возникновения и прекращения, значительно более длительны, не сопровождаются отчетливым изменением сознания.

При лечении невротических расстройств сна наиболее эф­фективны психотерапевтические мероприятия: семейная пси­хотерапия, психогигиеническая коррекция режима ребенка в вечерние часы. У детей школьного возраста можно приме­нять гипнотическое внушение, направленное на устранение страхов и тревожных опасений, препятствующих быстрому засыпанию, а также использовать аутогенную тренировку. Дополнительную роль играет медикаментозное лечение: се-дат'ивные средства (например, отвар корня валерианы, транквилизаторы — седуксен, элениум) перед сном. В слу­чае более выраженных и упорных расстройств сна показан прием транквилизаторов со снотворным действием (эунок-тин, ноксирон, радедорм) или малых доз тизерцина с учетом возраста ребенка (7в—ктаблетки, содержащей 25 мг пре­парата) на ночь.

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА АППЕТИТА(АНОРЕКСИЯ)

Эта группа системных невротических расстройств широко распространена и включает различные нарушения «пищево­го поведения» у детей, связанные с первичным снижением, аппетита. По данным G. von Harnack (1958), они встреча­ются у 20% учащихся 1-х классов и у 14% детей 10-летнего возраста. Невротическая анорексия чаще всего наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста (Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959).

В этиологии анорексий играют роль разнообразные пси-, хотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательных подход к ре­бенку, физические наказания, недостаточное внимание к ре­бенку, реже — шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению первичной не­вротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от ёды, пере­кармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанный с тем, что ребенок случайно подавился, ссора взрослых и и т. п.).

Наиболее важным способствующим внутренним фак­тором является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное), которому свойственна резко повышенная ве-: гетативная возбудимость и неустойчивость вегетативной ре­гуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит со­матической ослабленности. Из внешних факторов имеют зна­чение чрезмерная тревожность родителей в отношений состо­яния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других отвлекающих от еды моментов, а также неправильное - воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной из­балованности.

Патогенез невротической анорексии связывают со сниже­нием возбудимости пищевого центра под влиянием отрица­тельной индукции со стороны очагов застойного возбужде­ния в других образованиях головного мозга (И. И. Красно­горский, 1951). Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патоло­гической условнорефлекторной связи, образующейся во вре­мя приема пищи и обусловливающей стойкое отрицательное отношение к ней.

Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую .пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. Как правило, он неохотно са­дится за стол, очень медленно ест, подолгу «перекатывает» пищу во рту. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Приём пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость. Течение невротической анорексии может' быть непродолжи­тельным, не превышая 2—3 нед, что чаще наблюдается после острых или подострых психических травм, сопровождающих­ся испугом. Вместе с тем у детей с невропатическими состоя­ниями, а также избалованных в условиях неправильного воспитания невротическая анорексия может приобретать затяжное течение с длительным упорным отказом от еды. В этих случаях возможно снижение массы ребенка.

Дифференциальный диагноз следует проводить со сниже­нием аппетита при соматогенных астенических состояниях у детей, часто болеющих, перенесших те или иные инфекцион­ные заболевания.

Лечение невротической анорексии прежде всего должно* быть основано на устранении возможных психотравмирую­щих факторов и коррекции неправильного (подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного корм­ления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендо­вать ограничение общей калорийности пищи на 15—25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми.. С целью купирования повышенной общей нервно-психи«е ской и вегетативной возбудимости рекомендуется назначе­ние седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной; рвоте показан прием лаперазина.

В профилактике анорексии основное значение принадле­жит правильному пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пище путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привле­кательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление.
НЕВРОТИЧЕСКИЙ ЭНУРЕЗ

Термином «энурез» обозначают состояние неосознанного упу-скания мочи, преимущественно во время ночного сна, К невротическому энурезу относятся те случаи, в возникно­вении которых причинная роль принадлежит психогенным факторам. Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте оно может быть физиологиче­ским, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов-регуляций мочеиспускания и отсутствием упроченного навы­ка удерживать мочу.

Распространенность энуреза в детском возрасте состав­ляет .10%, в том числе среди мальчиков — 12%, среди дево­чек— 7% (P. Strunk, 1974). К началу школьного возраста., по данным того же автора, энурез встречается у 4,5% детей, а к концу пубертатного периода это расстройство наблюда­ется редко. По мнению ряда авторов (В. А. Смирнов, 1957; Г. Е. Сухарева, 1959; В. В. Ковалев, 1971; P. Strunk, 1974), энурез представляет неоднородное в этиологическом, патоге­нетическом и клиническом отношении расстройство. Иссле­дования, проведенные в нашей клинике (Б. Л. Шпрехёр» 1974, 1975), подтверждают это мнение. Наш опыт свиде­тельствует о целесообразности выделения двух основных этиологических и клинических форм энуреза: невротической, возникновение которой связано с действием острых или за­тяжных психотравмирующих факторов, и неврозоподобной, в происхождении которой ведущая роль принадлежит оста­точным явлениям внутриутробных или ранних постнаталь-ных органических поражений головного мозга (особенно диэнцефальных структур) инфекционной, травматической и интоксикационной этиологии.

В этиологии невротического энуреза, помимо психотрав­мирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадле­жит, невропатическим состояниям, а также чертам тормози-мости и тревожности в характере ребенка. Наряду с эгим б происхождении энуреза, в том числе я невротического, придается роль наследственному фактору. По данным, при­водимым Р. _ч Strunk (1974), идентичная семейная отягощен-еость по восходящей линии у детей с энурезом составляет 20%. В то же время исследования Б. Л. Шпрехера (1975). свидетельствуют о значительно меньшей роли наследствен­ного фактора в происхождении невротического энуреза по сравнению с неврозоподобным первичным энурезом. Выска­зывается также предположение о генетической связи некото­рых случаев энуреза («в основном семейных неврозоподоб-ных) с эпилепсией (Б. Л. Шпрехер, 1975).

В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на «первичный» и «вторичный» (Б. И. Ласков, 1966; P. Strunk, 1974, и др.). При первичном энурезе недер­жание мочи отмечается с раннего детства без промежуточ­ного периода сформированного навыка опрятцости, характе­ризующегося способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного — не менее 1 года (P. Strunk, 1974) периода наличия навыка опрятно­сти. Невротический энурез всегда является вторичным. Пер­вичный энурез, в генезе которого играет роль задержка созревания систем регуляции мочеиспускания, мы называем дизонтогенетическим. Он часто имеет семейно-наследствен-ный характер (Б. Л. Шпрехер, 1975).

В патогенезе неврозоподобного энуреза основная роль принадлежит повреждению сформированного, но еще недо­статочно зрелого и упроченного механизма регуляции моче­испускания. Наиболее общим звеном в патофизиологии эну­реза советские авторы (С. Д. Артамонов, 1931; И. П. Шев­цов, 1957; А. Я. Духанов, 1961; Б. И. Ласков, 1966) считают обусловленную патологическим изменением функционального состояния коры больших полушарий слабость условнореф-лекторных связей, обеспечивающих контроль за состоянием мочевого пузыря во время сна. Среди патофизиологических механизмов называют также торможение «сторожевого пункта» в коре при значительной глубине сна (С. Д. Арта­монов, 1931; А. Я. Духанов, 1961), состояния уравнительной' и парадоксальной фаз в корковых элементах, регулирующих:, мочеиспускание (Б. И. Ласков, 1966), патологическое состоя­ние висцерального анализатора вследствие нарушения взаи­модействия первой и второй сигнальных систем коры в пе­риод созревания механизмов высшей нервной деятельности (Э. Ш: Айрапетьянц, 1952), возникновение очага застойного возбуждения в структурах коры, ответственных за регуля­цию мочеиспускания (Г. С. Зодгоиидзе, цит. по Б. И. Лас-кову, 1966).

В последнее десятилетие и связи с обнаружением факта* возникновения непроизвольного мочеиспускания преимуще­ственно в конце периода так называемого медленного сна-(Н. Gaslaui, R. Braughton, 1964) был получен ряд данных электрофизиологических исследований, свидетельствующих о роли нарушений механизмов сна в патогенезе энуреза (А. Ц. Гольбин, 1974; Н. Gastaut et al., 1964; Е. Bental* 1965). Наши клинические наблюдения позволяют высказать предположение о том, что роль последнего механизма неоди­накова при разных клинико-этиологических формах энуреза и, по-видимому, более значима при неврозоподобном энуре­зе, связанном с церебральной резидуально-орга'нической не* достаточностью.

Клиника невротического энуреза отличается выра­женной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, с>т различных воздействий на его эмо­циональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае разрыва родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием и т.п. С другой стороне, временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровож­дается заметным урежением или прекращением энуреза., В связи с тем что возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера, как тормозимость, ро­бость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуве­ренность в себе, пониженная самооценка, дети с невротиче­ским энурезом сравнительно рано, уже в конце дошкольного* и в младшем школьном возрасте, начинают болезненйо пе­реживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового упускания мочи. Последнее нередко ведет к наруше­ниям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако,, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна. Тре­вожное ожидание может достигать выраженности невроза.

Невротический энурез никогда не является единственным невротическим расстройством, всегда сочетаясь с другими невротическими проявлениями, такими, как эмоциональная .лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др., которые часто предшест­вуют возникновению недержания цочя.Наблюдения Б. Л. Шпрехера (1974, 1975) в нашей клинике позволяют выделить два клинических варианта невротического энуреза.

При первом варианте недержание мочи возникает остро, непосредственно или вскоре после испуга, нередко по выходе мз аффективно-шоковой реакции. Вначале заболевание вы­ражается в форме невротической моносимптомной реакции со сравнительно редким (1 раз в 1—2 нед) ночным недер­жанием мочи. Во многих случаях спустя 1—3 мес заболе­вание заканчивается выздоровлением. Однако у части детей, особенно при наличии «измененной почвы» (невропа­тия, черти тормозимости в характере, резидуально-органиче-ская церебральная недостаточность), к ночному недержанию мочи присоединяются расстройства сна, пониженное настрое-еие, плаксивость, снижение аппетита. Постепенно происходит переход от невротической реакции к более сложному по кли-нико-психопатологической структуре и более затяжному не­вротическому состоянию. На этом этапе динамики заболе­вания наряду с ночным недержанием мочи, которое стано­вится более частым (до 2—3 раз в неделю), наблюдаются астенические симптомы, дистимическое настроение, ипохонд­рические жалобы и опасения, повышенная раздражитель­ность, несдержанность, нарушения поведения. Дальнейшее течение заболевания носит волнообразно-рецидивирующий характер. Во время обострений недержание мочи может ста­новиться еженощным. ,

При втором варианте заболевание развивается постепен­но »в дошкольном и младшем школьном возрасте под влия­нием хронической психотравмирующей ситуации. Различ­ные полиморфные ,невротические расстройства (страхи, на­рушения сна, расстройства аппетита, тики) отмечаются за несколько месяцев до появления недержания мочи. Послед­нее возникает под влиянием какого-либо дополнительного, нередко незначительного психотравмирующего воздействия. Вначале оно наблюдается редко— 1—2 раза в месяц, однако •спустя 4—8 мес постепенно учащается, доходя до 4—6 раз внеделю. Вместе с тем возможны светлые интервалы раз­ной продолжительности, связанные с временным улучшением ситуации или изъятием ребенка из психотравмирующей об­становки. Уже с момента возникновения энуреза при данном варианте отмечаются различные сопутствующие болезнен­ные проявления, не наблюдавшиеся ранее: ипохондричность, выраженные астенические проявления, нарушения поведения,

напоминающие психопатоподобное состояние. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит отно­сительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства собой, замкнуто­сти, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других — повышенной аффективной возбуди­мости, несдержанности, озлобленности, склонности к реак­циям активного протеста с агрессивными проявлениями. По­добные патологические изменения в характере, сочетаю­щиеся с фиксированной невротической симптоматикой, в частности с сохраняющимся ночным недержанием мочи, позволяют говорить о возникновении невротического форми­рования (развития) личности (астенического или аффектив­но-возбудимого типа). При втором клиническом варианте прогноз заболевания хуже, чаще наблюдается переход в не­вротическое формирование личности, несмотря на тенденцию к постепенному урежению и исчезновению недержания мочи в пубертатном и постпубертатном возрасте. Основным ис­точником невротического формирования (развития) личности является реакция личности на недержание мочи с возникно­вением стойкого чувства неполноценности.

Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь возникновения и течения недержания мочи с пеихотравизирующими факторами, наличие более или менее выраженной реакции личности на расстройство, а также сочетание энуреза с различной невротической симптомати­кой. Дифференциальный диагноз невротического энуреза следует прежде всего проводить с неврозоподобным энуре­зом резидуально-органического и соматического происхож­дения (в результате остаточных явлений мозговых инфекций, травм, интоксикаций и тяжело протекавших соматических заболеваний).

Отграничение от первичного (дизонтогенетического) эну­реза является более легким, так как невротический энурез всегда возникает после периода сформированного навыка опрятности той или иной продолжительности. Кроме того, при дизонтогенетической форме энуреза значительно чаще встречаются различные дисплазии развития^ (spina bifida, прогнатия, эдикантус и др.), а также проявления парциаль­ного психофизического инфантилизма (Б. Л. Шпрехер, 1975).

Неврозоподобный энурез в отличие от невротического возникает в связи с перенесенными церебрально-органиче­скими или общесоматическими заболеваниями, характеризу­ется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от изменений ситуации при выраженной зави­симости от соматических заболеваний, частым сочетанием,с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегетативными расстройствахми, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа (М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973). При. неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи часто отсут­ствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не об­ращают внимания на свой дефект, не стыдятся его, несмот­ря на естественное неудобство, а нередко наказания со сто­роны родителей и насмешки сверстников. Однако у части подростков к 13—15 годам возникает реакция на заболева­ние в виде переживания неполноценности, пониженного на­строения, раздражительности, неуверенности в себе, нару­шений засыпания. Эти вторичные невротические расстрой­ства создают определенные трудности при дифференциации невротического и неврозоподобного энуреза. Однако в по­следнем случае сопутствующие невротические расстройства преходящи, как правило, не сопровождаются выраженными и стойкими изменениями настроения и нарушениями харак^ тера и не обнаруживают тенденции к переходу в невротиче­ское формирование личности.

Невротический энурез следует также отграничивать от недержания мочи как одной из форм реакций пассивного протеста у детей дошкольного возраста. В последнем случае недержание мочи отмечается только в дневные часы и воз­никает преимущественно в психотравмирующей ситуации, например в яслях или детском саду в случае нежелания их посещать/в присутствии нежелаемого лица и т.п. Кроме того, наблюдаются проявления протестующего поведения, недовольства обстановкой, реакции негативизма. Вместе с тем дневное недержание мочи как проявление реакции пас­сивного протеста может фиксироваться, утрачивать четкую связь с определенной психотравмирующей ситуацией и по­степенно трансформироваться в преимущественно ночное невротическое недержание мочи. Такая динамика возможна при длительном сохранении психотравмирующей ситуации, а также при наличии у ребенка перечисленных выше пред­располагающих особенностей «почвы».

Значительно реже возникает необходимость дифференци­ровать невротический энурез с непроизвольным мочеиспус­канием при ночных приступах эпилепсии. В последнем слу­чае недержание мочи возникает вне связи с ситуационными факторами, нередко отличается правильной периодичностью, а самое главное, входит в структуру того или иного эпилеп­тического пароксизма, чаще суДорожного развернутого при­падка, реже психомоторного или вегетативно-висцерального приступа. Дополнительное дафференциально-диагностиче-ское значение в этом случае могут иметь выявление других

пароксизмальных расстройств, установление особенностей личности и ЭЭГ обследование.

Невротический и неврозоподобный энурез необходимо от­граничивать от недержания мочи при урологических и эндо­кринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях, как правило, имеет место не только ночное, но и дневное недержание мочи. Кроме того, выявляются со­ответствующие изменения общего состояния и данных иссле­дования мочи. Недержание мочи при неврологических забо­леваниях спинного мозга 'возникает как ночью, так и в днев­ное время и сопровождается нарушениями двигательных функций и чувствительности нижних конечностей, трофиче­скими расстройствами, недержанием кала.

Лечение энуреза должно быть комплексным, включаю­щим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий. Условно можно вы­делить общие методы лечения, которые используются неза­висимо от формы энуреза, и дифференцированные терапев­тические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза.

К общим терапевтическим мероприятиям относятся преж­де всего различные режимные моменты, включая опреде­ленный пищевой и питьевой режим. Одним из важнейших режимных моментов >при ночном энурезе следует считать строгую организацию режима сна ребенка. Имеется в виду обеспечение определенной продолжительности сна, рекомен­дованной гигиенистами для данного возраста, создание усло­вий для отхода ко сну и утреннего пробуждения ребенка в одни и те же часы, исключение различных эмоционально воз­буждающих воздействий (просмотр телепередач, чтение или рассказывание сказок, подвижные игры и т. п.) не менее чем за 2 ч перед отходом ко сну, укладывание в полужесткую постель со слегка приподнятым ножным концом кровати, сон в теплой комнате. Научно необоснованным 'И вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза. Этот прием вызывает нарушение сна, препятствует выработке и закреплению активного про­буждения в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстрой­ствам.

Важным мероприятием является определенный пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключа­ется в резком ограничении или полном исключении во второй половине дня (после 15—17 ч) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые блюда, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т.п.). Питьевой режим состоит в ограничении любого питья позже 14 ч с полным исключением питья за 4—5 ч до ночного сна. Применяется также специальная диетотерапия. Наиболее распространена диета Н. И. Красногорского, при которой ребенку разрешают есть любые блюда и пить без ограниче­ний только до 15 ч, после чего жидкая пища и питье исклю­чаются; в 18 ч дается ужин, состоящий из продуктов с ма­лым содержанием жидкости, а за час до сна — бутерброд с соленой рыбой, икрой или просто кусочек хлеба с солью, который запивается половиной стакана или одним стаканом (для детей старшего возраста) сладкой воды (6—8 кусков сахара н,а стакан). Поступление в организм дополнительного количества поваренной соли и сахара повышает осмотиче­ское давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение. Лечение диетой Н. И. Крас­ногорского проводится 2—3 мес с постепенным переводом на обычную диету. В течение, часа до сна ребенок должен мочиться не менее 2 раз, причем последний раз — непосред­ственно перед отходом ко сну. Следует иметь в виду, что некоторые дети, особенно дошкольного возраста, с трудом переносят лечение дцетой Н. И. Красногорского, в связи с чем у них удается достичь лишь частичного ограничения приема жидкости во второй половине дня.

Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с той же целью может быть ис­пользовано самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содер­жания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирания водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневня ходьба и бег, прием витаминов и медикаментов общеукрепляющего дейст­вия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и др.

В. комплексном лечении невротического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению, направленному на смягчение и устранение эмоциональных невротических расстройств. Психотерапия складывается из двух этапов. На первом этапе проводится психотерапия общеневротических расстройств, таких, как депрессивный сдвиг настроения, плаксивость, раздражительность, тревож­ность, страхи, недовольство собой или окружающими, кото­рые тесно связаны с комплексом психотравмирующих пере­живаний. Задачи психотерапии на этом этапе сост'оят в вы­явлении психотравмирующих переживаний, установлении их характера, наличия психологически понятных- связей с опре­деленной ситуацией и, наконец, подавлении или дезактуа-лизации психотравмирующих переживаний с помощью различных методов психотерапии. Для решения последней, собственно психотерапевтической, задачи в дошкольном и младшем школьном возрасте используют игровую психотера­пию и различные виды психотерапии отвлечения и пере­ключения.

Определенное психотерапевтическое значение для таких детей имеет изъятие из психотравмирующей обстановки и помещение их в психоневрологический стационар, санато­рий, санаторную школу. В среднем и старшем школьном возрасте для преодолении общеиевротических расстройств применяют различные виды суггестивной психотерапии (ле­чебного внушения), преимущественно в бодрствующем со­стоянии, психотерапию объяснении и убеждения (рацио­нальная психотерапия, патогенетическая психотерапия по В. П. Мясшцеиу), а также психотерапию отвлечения и пере­ключения. Важным компонентом лечения является психоор­топедия или «психагогика», т. е. Ьистема мероприятий, на­правленных на смягчение и преодоление таких черт лично­сти, способствующих -возникновению невротических способов реагирования, как сенситивность, ранимость, обидчивость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценно­сти, склонность к застреванию на психотравмирующих пере­живаниях. Психоортопедические мероприятия тесно перепле­таются с лечебной-педагогикой, т.е. воспитательными воз­действиями, направленными на коррекцию негативных, в том числе патологических, черт личности и на стимуляцию поло­жительных сторон личности.

На втором этапе главной задачей психотерапии является устранение или смягчение ведущего расстройства — энуреза. С этой целью у детей дошкольного возраста в основном применяется опосредованное внушение перед засыпанием, проводимое родителями или воспитателями, содержание которого упоминалось выше. У детей школьного возраста и подростков более эффективна гипнотерапия, ' проводимая индивидуально или в однородной группе детей- (от 3 до 8 пациентов) с невротическим энурезом. При более упор­ном энурезе можно подкреплять гипнотерапию самовнуше­нием в виде повторения (не менее 7 раз) ребенком перед засыпанием формулы: «Как только я почувствую, что хочу мочиться, обязательно проснусь».

Медикаментозное лечение имеет целью прежде всего снятие или сглаживание эмоциональной заряженности пси­хотравмирующих переживаний, устранение тревоги, гипоти­мического фона настроения, склонности к страхам и опасе­ниям. Наиболее эффективно в этом плане применение транк­вилизаторов (элениум, седуксен, тазепам в дозах от 5 до 20 мг в сутки в зависимости от возраста и выраженности эмоциональных расстройств). При более выраженных стра­хах и тревоге рекомендуется прием тералена (до 10—15 мг в сутки). В связи с частыми нарушениями засыпания и склонностью к колебаниям глубины сна нередко целесообра­зен прием транквилизаторов со снотворным эффектом (эуноктин, радедорм в дозах 2,5—5 мг за 30—45 мин до сна). Используются также микстуры седативного действия (с валерианой, пустырником, бромом и Др.)-

Из физиотерапевтических методов можно рекомендовать электросон, который способствует нормализации сна и умень­шению интенсивности аффективных расстройств. Местные физиотерапевтические процедуры (дарсонвализация, кварц на надлобковую область) в случаях невротического энуреза менее эффективны, чем три неврозоподобном энурезе.

В случаях невротического энуреза, резистентного к пере­численным видам лечения, а также при большой глубине сна рекомендуется прием перед сном стимуляторов (сидно-карб по 5—15 мг на прием) или препаратов тимолептическо-го действия (амитриптилин, триптизол, мелипрамин по 12— 25 мг на прием), которые, как полагают, нормализуют глу­бину ночного сна и повышают рефлекторную возбудимость головного мозга в период сна. Применение указанных меди­каментов также является в настоящее время наиболее эф­фективным способом лечения неврозоподобного энуреза.

Некоторые авторы (Б. И. Ласков, 1966; Н. Stegat, 1973) рекомендуют применять в резистентных случаях энуреза условнорефлекторную терапию с помощью специального аппарата, вызывающего раздражение кожи больного элек­трическом током, либо замыкающего цепь звукового сигна­ла при попадании мочи на электроды во время непроизволь­ного мочеиспускания во сне. Однако данный метод не впол­не физиологичен, а при невротическом энурезе может выз­вать усиление тревожного ожидания и расстройств сна.

Большая часть детей и подростков, страдающих энуре­зом, должна лечиться в амбулаторных условиях. Невротиче­ский энурез легче поддается амбулаторному лечению, чем неврозоподобный. В случаях более упорного невротического энуреза показано.лечение в условиях специализированного санатория или стационара. Учитывая особенности генеза невротического энуреза и важность применения при нем психотерапии, лечение детей с невротическим энурезом дол­жен проводить врач, имеющий подготовку в области психо­терапии. При энурезе средней тяжести (недержание мочи 3—4 раза в месяц) и более редком недержании мочи поло­жительный результат может дать лечение в специальном летнем оздоровительном лагере.

В профилактике невротического энуреза основное значение имеет нормализация психологической атмосферы в семье, исключение запугиваний и физических наказаний ребенка. Недопустимы насмешки и применение наказаний в связи с ночным недержанием мочи. Они способствуют появлению тревожного ожидания повторного упускания мочи, а кроме того, усиливают переживания неполноценности у ребенка.