Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
АСТЕНИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ (НЕВРАСТЕНИЯ) Термином «астенический невроз» (неврастения) в советской психиатрической литературе принято обозначать психогенное невротическое заболевание, в клинической картине которого ведущее место занимает астенический синдром. Хотя со времени выхода в свет монографии G. Beard, посвященной неврастении (1880), прошло уже почти 100 лет ее клиника в детском возрасте изучена недостаточно, а самостоятельное существование этого невроза у детей признается не всеми, свидетельством чего является отсутствие описания * неврастении в ряде современных зарубежных руководств no-детской психиатрии (L. Каппег, 1966; J. de Ajtiriaguerra,. 1970; Н, Harbauer, R. Lempp, G. Nissen, P. Strunk, 1974). В этиологии невроза у детей и подростков, как показывают исследования, проведенные в нашей клинике Н. А. Ло-биковой (1972, 1973), основная роль принадлежит длительным или даже хроническим психотравмирующим ситуациям,, чаще всего связанным с конфликтами в семье (ссоры между родителями, алкоголизм родителей, их развод). По данным некоторых исследователей (А. И. Захаров, 1976), важную роль в происхождении неврастении у детей играют также некоторые формы неправильного подхода родителей к воспитанию, э особенности чрезмерные требования илзлишние ог-* раничения, превышающие возможности ребенка. Наряду с этими факторами большое значение имеет соматическая юслабленность ребенка вследствие частых заболеваний (А. Крейндлер, 1963). По мнению Г. Е. Сухаревой (1959), при отсутствии соматической ослабленности неврастения в детском возрасте возникает очень редко. Существенную роль играет также наличие невропатических состояний в анамнезе ребенка и резидуалыюй церебрально-органической недостаточности (Н. А. Лобикова, 1973). Развитию астенического невроза способствует перегрузка ребенка различными занятиями, в первую очередь интеллектуальными (повышенная учебная нагрузка в специализированных школах языкового, физико-математического и другого профиля, дополнительные занятия в различных кружках и секциях, в музыкальной школе и т.п.). Наш опыт говорит о том, что сам по себе фактор интеллектуальной (а также жфизической) перегрузки в детском и подростковом возрасте, хотя и может вызвать более или менее выраженную психическую астенизацию, однако при отсутствии психотравмирующей ситуации не ведет к развитию астенического невроза. Это и понятно, поскольку для возникновения невроза © собственном смысле слова необходимо наличие конфликтных переживаний, связанных со срывом в системе отношений личности. Поэтому мы считаем принципиально ошибочным и отражающим расширительный подход к трактовке неврозов включение астенических состояний, связанных с длительным переутомлением (так называемый «невроз истощения») в рамки неврастении (В. К. Хорощко, 1943; Е. А. Попов, 1958; ё В. В. Королев, 1967, и др.). Г. Е. Сухарева (1959) также полагает, что школьные перегрузки могут вызвать лишь отдельные элементы неврастенического состояния, но не самую неврастению. Астенические состояния, вызванные интеллектуальной или физической перегрузкой у детей и подростков, -мы относим к числу неврозоподобных расстройств, патогенетически и психопатологически близких к соматогенным астеническим состояниям. Патофизиологические механизмы неврастении были изучены И. П. Павловым и его учениками, по данным которых в основе неврастенических расстройств ле^кат явления слабости одного из основных нервных процессов, возникающие преимущественно у лиц слабого или возбудимого общег^ типа и среднего человеческого типа высшей нервной деятельности. При этом, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского (1952), в начальной стадии неврастении преобладает слабость внутреннего торможения, во второй стадии к слабости: внутреннего торможения присоединяется ослабление процесса возбуждения и, наконец, в третьей стадии имеет место* слабость обоих нервных процессов с выраженным доминированием явлений запредельного торможения. Астенический невроз в развернутой форме встречается: только у детей школьного возраста и подростков. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются более или менее рудиментарные и атипичные психогенные астенические реакции. Основное проявление неврастении у детей школьного возраста и подростков — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства, раздражения и даже гнева, а с другой — повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым истощением активного внимания.» Наряду с этим в структуру астенического синдрома при неврастении всегда входят более или менее выраженные проявления вегетодистонии — лабильность вазомоторных реакций, склонность к ^сосудистым обморокам, в частности,, ортостатическим, головные боли при утомлении, гипергидроз,, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, поверхностный сон. Важно отметить, что все описанные нарушения наблюдаются на фоне гипотимического или дистимического настроения, т. е. слегка пониженного настроения с оттенком недовольства, раздражения, с повышенной готовностью к слезам. Характерна интимная связь гипотимического настроения с комплексом тех или иных отрицательных переживаний, которые отражают содержание психотравмирующей ситуации* (конфликтные отношения в семье, чрезмерно высокие требования родителей к школьной успеваемости, затяжной школьный конфликт и т.п.). Психотравмирующие переживания часто можно выявить у ребенка или подростка во время-обычной беседы, конечно, при установлении с ним достаточного контакта. Однако в ряде случаев для выявления психо-травмирующих переживаний и уточнения их содержаниям необходимо использование специальных (так называемых проективных) психологических методик [например, методики тематического апперцептивного теста (ТАТ) в той или иной5 его модификации, методики незаконченных предложений^ методики трех желаний, или игровой методики (так называемый «сценотест» для детей младшего возраста) и др.]. В зависимости от относительного преобладания того или другого основного компонента раздражительной слабости ■р 'некоторые авторы выделяют два клинических варианта астенического невроза у детей: астено-адинамический, или собственно астенический, и астено-гипердинамический, или эксплозивный (Е. А. Осшюва, 1934; Г. Е. Сухарева, 1959). При первом варианте на передний план выступает вялость, повышенная истощаемость, эмоциональная лабильность, плаксивость, соматовегетативные нарушения. При втором варианте, который чаще наблюдается у детей более младшего возраста, преобладают двигательное беспокойство, ;расторможенность, повышенная возбудимость, раздражительность, расстройства сна. По данным Г. Е. Сухаревой (1959), у некоторых детей при этом варианте отмечается ^склонность к бурным аффективным взрывам, нередко с агрессией и психомоторным возбуждением, что создает сходство с психопатическими состояниями. Изучение динамики неврастении в детском возрасте (Н. А. Лобикова, 1972, 1973) показывает, что этот невроз имеет выраженную тенденцию к затяжному течению. При этом можно выделить два типа динамики, наиболее частый из которых характеризуется медленным началом (до нескольких месяцев и даже лет), с формированием относительно стойкого невротического состояния, в котором преобладает астенический синдром (чаще типа раздражительной слабости). Этап, предшествующий невротическому состоянию, характеризуется кратковременными полиморфными невротическими нарушениями (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, нерезко выраженные страхи), а также заострением отдельных черт характера ребенка (тревожность, тормозимость, возбудимость и т. п.). Указанные отклонения не выступают как отчетливые реакции на то или иное психотравмирующее обстоятельство и не складываются в какой-либо очерченный невротический синдром. Этот этап мыобозначаем термином «преневротическое состояние», используемым в зарубежной литературе (М. Tramer, 1942; *W. Makedonski, 1957; G. Destunis, 1955 и др.). На этапе невротического состояния ведущим является тот или иной вариант астенического синдрома (чаще в виде раздражительной слабости), который сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, ипохондрическими опасениями, тревогой, повышенной аффективной возбудимостью, депрессивными или субдепрессивными эпизодами и т. д. Подобное усложнение астенического состояния обусловлено заострением преморбидных компонентов личности и других особенностей «почвы» (соматической ослабленности, резидуаль-ной церебрально-органической недостаточности, невропатических проявлений). Описанный тип динамики затяжного астенического невроза часто завершается переходом заболевания в невротическое формирование личности. Второй тип динамики отличается подострым началом в форме так называемых моносимптомных невротических реакций (невротические страхи, мутизм, расстройства сна,, тики* энурез, энкопрез), которые возникают еще в дошкольном возрасте. Спустя 1—3 года клиническая картина невроза меняется, на первый план в ней выступают астенические расстройства. С этого момента начинается этап затяжного» невротического состояния (собственно неврастения), который, как и при первом типе динамики, длится от 3 до 5 лет. Однако, в отличие от первого типа динамики, в этом случае чаще встречается благоприятный исход заболевания с постепенным сглаживанием астено-невротических расстройств. Несмотря на возможность практического выздоровления? при обоих типах динамики, особенно при втором, после ликвидации невроза нередко длительно (на протяжении 5— 7 лет) сохраняются так называемые резидуальные невротические состояния (по К. Ernst, Н. Kind, М. Rotach-Fuchs, 1968) в виде склонности к колебаниям настроения и повышенной утомляемости, вегетативной неустойчивости, повышенной чувствительности к различным неблагоприятным ситуационным воздействиям. Неврастению следует дифференцировать с депрессивным4 неврозом, поскольку в обоих случаях имеет место пониженный фон настроения. При астеническом неврозе, однако, ведущим проявлением является та или иная разновидность астенического синдрома с признаками раздражительной слабости, более выражено снижение работоспособности, школь^ ной успеваемости, пониженное настроение носит характер гипотимии, не достигая степени депрессивного или субдепрессивного состояния. Случаи затяжного невроза требуют отграничения от вяло* протекающей шизофрении с неврозоподобными проявлениями. Против шизофрении свидетельствуют явная зависимость возникновения расстройств от психотравмирующей ситуации, отражение ее в переживаниях больного на всем протяжении невроза, отсутствие аутистических черт в поведении, достаточная эмоциональная живость, неравномерность показателей деятельности в разное время, зависящая от периодически наступающего утомления и, наконец, отсутствие склонности к возникновению рудиментарных бредовых феноменов; (например, бредовой настроенности, подозрительости, бредовых страхов). Часто астенический невроз смешивают с соматогенными и резидудльно-органическими . астеническими состояниями. Для дифференциации их следует учитывать признаки, свойственные астеническому неврозу и не характерные для этих: состояний: 1) отчетливая связь расстройств с той или иной психотравмирующей ситуацией, которая «звучит» в пережим ванияк больного на всем протяжении заболевания; 2) выраженная зависимость интенсивности астенических и сопутст* вующцх им невротических расстройств от изменений ситуации; $} наличие описанной этапности в динамике невроти-ческихшарушений; 4) отчетливая реакция личности на имеющиеся «расстройства и вызванное ими снижение работоспособности, прежде всего школьной успеваемости. Дополнительным, хотя и не обязательным, признаком можно считать отсутствие черт так называемой органической психики (инертность, затрудненная псреключаемость, назойливость, недостаточно развитые интеллектуальные интересы, низкий уровень памяти и т.п.). ИПОХОНДРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ Термином «ипохондрический невроз» мы обозначаем группу психогенно обусловленных невротических заболеваний, ведущим проявлением которых является ипохондрический синдром — состояние, характеризующееся чрезмерной, утрированной озабоченностью своим здоровьем, а также склонностью к необоснованным страхам и опасениям to поводу возможности возникновения тех или иных расстройств и заболеваний. Данная форма невроза, несмотря на включение ее в Международную классификацию болезней, является весьма опорной. Самостоятельность ее существования часто вызывает сомнение. Многие психиатры относят ипохондрические расстройства невротического характера к проявлениям других неврозов. Так, С. С. Корсаков (1913) и А. Крейндлер (1963) рассматривают невротическую ипохондрию в рамках неврастении, М. О. Гуревич (1949) считает ее вариантом невроза страха, Л. Л. Рохлин (1956) относит ее к проявлениям невроза навязчивостей. В детской психиатрии невротические ипохондрические состояния описывают при неврозах страха (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962) и депрессивном неврозе (G. Nissen, 1974). Вместе с тем Е. Е. Сканави (1962) выделяет ипохондрические реакции и развития в особую труппу реактивных состояний у детей и подростков. В качестве самостоятельных клинических форм психбгений описывают ипохондрические реакции Е. К. Краснушкин (1947) и С. 3. Пащенков (1958). Хотя вопрос о клиническом положении ипохондрического невроза у детей и подростков пока неясен и требует дальнейших исследований, наш клинический опыт свидетельствует о возможности развития в пубертатном возрасте'затяжных невротических состояний с преимущественно ипохондрической симпоматикой, которые отличаются как от неврозов страха, так и от фобического невроза с ипохондрическими страхами и к которым условно может быть применен термин «ипохондрические неврозы». Причинами возникновения подобных состояний являются в одних случаях длительные неихотравмирующие ситуации, связанные с тяжелыми? заболеваниями близких или физическим недомоганием рамого подростка, требующим повторных медицинских исследований* У других больных причиной ипохондрического невроза является испуг, обусловленный внезапным изменением самочувствия или каким-либо психотравмирующим обстоятельством (чья-то внезапная смерть или тяжелая травма, возникшая на глазах у подростка), которое вызывает опасения по поводу собственного здоровья. Нередко этой более острой психической травме предшествует ситуация, фиксирующая внимание подростка на его здоровье (различные медицинские обследования, разговоры взрослых о болезнях, чтение популярной медицинской литературы и т.п.). В этиологии ипохондрического невроза важная роль принадлежит также другим факторам, среди которых особое значение имеет соматическая ослабленность, связанная с повторными общими, особенно инфекционными, заболеваниями. Можно думать, что этот фактор создает измененную ин-теро- и проприорецепцию, которая, как полагают, является одним из звеньев в патогенезе ипохондрических расстройств (А. Т. Пшоник, 1952; А. С. Чистович, 1954). К внутренним факторам, способствующим возникновению ипохондрического невроза, следует отнести также тревожно-мнительные и эпилептоидные черты характера. Специфическим внутренним условием является пубертатный возраст с присущим ему комплексом новых соматических ощущений, усиленным физическим ростом, половым созреванием, временными нарушениями существовавшего до того физиологического баланса в организме, а также с усилением значения физического «Я» в самосознании. Из внешних факторов определенное значение имеет неправильное воспитание в семье по типу гиперпротекции с чрезмерно тревожным отношением родителей к здоровью ребенка, ятрогенное влияние врачей, персонала и самой обстановки медицинских учреждений, особенно в случаях излишне частого обращения родителей подростка за медицинскими консультациями, и отчасти — воздействие средств массовой медицинской информации населения. Патогенез ипохондрических состояний при неврозах изучен недостаточно. Определенная роль в этом отводится нарушениям кортико-висцеральных отношений с понижением порога восприятия интероцептивных ощущений (А. Т. Пшоник, 1952), патологическим изменениям интерорецепции при возникновении очага инертного возбуждения и явлений ультрапарадоксальной фазы в коре головного мозга (А. С. Чистови*!, 1954), возникновению очагов застойного возбуждения в корковых отделах висцерального анализатора (А. Крейндлер, 1963). Исходя из особенностей возникновения и клиники начального этапа ипохондрического невроза, можно выделить два его варианта. При первом из них, развивающемся в связи с длител^ой психотравмирующей ситуацией, появлению очерченного ипохондрического или ипохондрически-сенестопати-ческого* синдрома предшествует преневротический период, во время которого у подростка заостряются черты тревожности и мнительности, временами возникают преходящие опасения по поводу состояния здоровья; кратковременные вегетативные расстройства (полуобморочные состояния, сердцебиения,, ощущения жара в лице, недостатка воздуха и т.п.). Ипохондрический невроз в этом.случае с самого начала выступает в форме невротического состояния, характеризующегося затяжным течением и сочетанием ведущего ипохондрического синдрома с различными факультативными невротическими расстройствами (астенические проявления, истерические симптомы, соматовегетативные нарушения и др.). При втором варианте развитию невроза предшествует этап подострой психогенной тревожно-ипохондрической реакции (с тревогой и сверхценными страхами ипохондрического содержания). На этапе невротического состояния постепенно сглаживается и исчезает свойственная неврозу страха приступообразность страхов, тревожные ипохондрические опасения и страхи принимают более постоянный, хотя и не столь острый характер. Более постоянными становятся и се-нестопатии. Таким образом, в этом случае невроз страха с тревожно-ипохондрическими приступами сменяется ипохондрическим неврозом. Ядром этого состояния как при первом, так и при втором варианте невроза является ипохондрический или, точнее, ипохондрически-сенестопатический синдром с разнообразными сверхценными страхами болезни и смерти (Е. Е. Сканави, 1962; наши исследования), сенестопатиями и вегетативными расстройствами. В содержании ипохондрических переживаний преобладают страхи остановки сердца,, смерти от удушья, заболевания раком, язвой желудка и т.п. Хотя интенсивность ипохондрических страхов колеблется,, однако они редко приобретают характер острых приступов, свойственных неврозу страха. Больные обычно относятся к своим страхам и опасениям как к реальной опасности, не пытаются их преодолеть, в отличие от больных с неврозом навязчивых страхов. Сопутствующие страхам сенестопатии весьма разнообразны по проявлениям и по локализации. Часто встречаются болезненные ощущения жжения, распи-рания, сдавления, переливания жидкости, разрыва сосудов или внутренних органов и т. п. Как правило, возникновение сверхценных страхов опережает появление сенестопатий. Почти всегда имеются более или менее выраженные диэнце-фально-вегетативные расстройства: колебания артериального давления со сменой транзиторной гипертензии и гипотонии, тахикардия, вазомоторная лабильность, извращение сердечных рефлексов (Ашнера, ортоклиностатическо^о), изменения капилляров при капилляроскопии, гипергидроз, анорексия, тошнота, нарушения стула, беспричинной субфебрилитет и т. д. Ипохондрический невроз у подростков, особенно itipn первом (затяжном) типе начальной динамики, склонец к длительному, Многолетнему течению. В связи с этим, а< главное в связи с происходящей в процессе его динамики патологической перестройкой личности с нарастанием и закреплением ипохондричности, мнительности, гипотимического мироощущения, частым присоединением установки на уход в ^болезнь, появлением иждивенческих тенденций при ипохондрическом неврозе еще труднее, чем при неврозе навязчивостей, провести границу между собственно неврозом и возникающим на его основе патологическим (невротическим) формированием личности. Клиническая динамика ипохондрического невроза, возникшего в пубертатном возрасте, почти не изучена. Как вытекает из клинико-психопатологических особенно- стей ипохондрического невроза, дифференциальная диагно- стика при нем должна проводиться с другими неврозами, главным образом с неврозами страха и фобическим невро- зом, а также с неврозоподобными сенестопатически-ипохонд- рическими состояниями резидуально-органического и шизо- френического происхождения. Основные признаки, имеющие значение для отграничения ипохондрического невроза от неврозов страха и невроза навязчивых страхов, уже упоми- нались. При отграничении от резидуально-органических сенестопатически-ипохондрических состояний следует опи- раться на тесную связь ипохондрических опасений и страха с определенной психотравмирующей ситуацией, спаянность их с особенностями личности, первичность сверхценных ипо- хондрических опасений по отношению к сенестопатиям при ипохондрическом неврозе, а также на наличие при сходном состоянии резидуально-органического генеза различных дру- гих психопатологических и неврологических проявлений ре- зидуальной органической патологии. ' Сенеетопатически-ииохондрические состояния при шизофрении отличаются от проявлений ипохондрического невроза тенденцией к трансформации сверхценных ипохондрических, страхов в бредовые, вычурным и нелепым характером страхов и опасений, большей выраженностью и чувственной яркостью сенестопатий, иногда приближающихся к сенсорным автоматизмам. Кроме того, имеет значение наличие свойственных шизофрении своеобразных изменений личности, предшествующих возникновению ипохондрического состояния. |