Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 12 из 57

ПО

НЕАКТИВНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ

состояния
Выраженные реактивные лсихозы в детском возрасте встре­чаются редко. В то же время у детей могут наблюдаться кратковременные психогенные реакции, включающие нераз­вернутую психотическую симптоматику. Чаще других встре­чаются аффективно-шоковые реакции, симптома­тика острого периода которых включает прежде всего такие облигатные компоненты, как сильный, панический страх, связанный с переживанием угрозы жизни и благополучию, ту или иную степень помрачения сознания (типа сумереч­ного или аффективно суженного), психомоторные расстрой­ства и разнообразные соматовегетативные нарушения.

Исходя из особенностей преобладающих психомоторных расстройств, выделяют гиперкинетический и ступорозный варианты аффективно-шоковых реакций. Гиперкинетический вариант проявляется хаотическим психомоторным возбужде­нием типа «двигательной бури» (Е. Kretschmer, цит. по Т. П. Симеон, 1958), при котором ребенок мечется, куда-то бежит, выкрикивает что-то бессвязное, совершает много .лишних движений. Ступорозный вариант характеризуется двигательной заторможенностью, доходящей иногда до пол­ного оцепенения, мутизма. Ребенок в этом случае как бы застывает, становится «окаменевшим», с выражением ужаса на лице. Более затяжной реактивный ступор требует отгра­ничения от кататонического ступора при шизофрении (Г. Е. Сухарева, 1955; Г. В. Морозов, 1968). При обоих вариантах могут возникать преходящие локальные гиперки-незы (тремор, тикоподобные и хореиформные движения), чаще у детей с резидуальной церебрально-органической не­достаточностью.

Сомато-вегетативные нарушения особенно резко выраже­ны у детей младшего возраста (Т. П. Симеон, 1958). Они проявляются бледностью кожных покровов, гипергидрозом, мидриазом, замедлением пульса, акроцианозом, ознобом, гипертермией, недержанием мочи и кала. Вегетативный ком­понент, преимущественно в форме вазо-вегетативных нару­шений (головные боли, обморочные состояния, головокруже­ния, бледность кожных покровов), вновь усиливается в препубертатном и пубертатном возрасте (Т. П. Симеон, 1958). Вместе с тем в этом возрастном периоде учащаются гиперкинезы. Дополнительными психопатологическими про­явлениями острого периода могут быть эпизодические обма­ны восприятия в форме иллюзий и галлюцинаций, а у стар­ших детей — отрывочные бредовые высказывания. Острый шериод аффективно-шоковой реакции обычно длится от не­скольких часов до нескольких дней. Переживания, относя­щиеся к этому периоду, как правило, амнезируются.

Следующий, подострый период характеризуется непсихо­тической симптоматикой. Сознание ребенка становится ясным, исчезают выраженные психомоторные и соматовеге-тативные расстройства, на первый план выступают невроти­ческие нарушения и расстройства поведения.

Так, э одном из наших наблюдений аффективщо-шоковая реакция* возникшая у мальчика 9 лет после того, как он во время * игры нечаян­но смертельно ранил из заряженного пистолета старшего брата, вначале характеризовалась тем, что мальчик на короткое время оцепенел с выра­жением ужаса на лице, однообразно похлопывая себя руками, затем в течение 2—3 мин метался по квартире, как бы ища выхода, бегал по лестнице, нажимал 'кнопки лифта, наконец, выбежал из дома и бросился куда_:то бежать. Когда его остановили соседи, он был бледен, дрожал, на вопросы не отвечал. После этого в течение нескольких часов сидел а широко открытыми глазами и застывшим выражением лица, с трудом понимал обращенные к нему вопросы, отказывался от еды. Ночью у нега повысилась температура, спал крайне тревожно, вскакивал, тихо повторял? несколько раз: «Кровь идет... кровь идет...» В дальнейшем на протяже­нии 2 нед был вялым, плаксивым, истощаемым, смутно помнил о слу­чившемся*. Боялся оставаться дома один. Жаловался на головную боль. Наблюдалось сноговорение. При катамнестическом обследовании спустят 2 года 'были отмечены изменения характера: стал более замкнутым, мол­чаливым, -преобладал пониженный фон настроения. На занятиях в школе быстро уставал, часто жаловался на головную боль.

У детей преддошкольного и дошкольного возраста в под-остром периоде преобладают страхи и так называемые моносимптомные (или системные)' невротические нарушения, возникающие на астеническом фоне. Наиболее частыми среди них (по данным Т. П. Симеоне, 1958) являются рече­вые расстройства в виде невротического мутизма (чаще то­тального) и заикания, ночной энурез и расстройства сна (затрудненное засыпание, тревожный сон, ночные страхи* сноговорение и снохождение). Иногда наблюдаются наруше­ния поведения в виде негативизма, чрезмерного упрямства* регрессивного поведения, свойственного детям более млад­шего возраста (ребенок как бы утрачивает навыки ходьбы* опрятности, самообслуживания, начинает сосать палец, ритмически раскачиваться, пользуется лепетной речью и т.п.).

У детей школьного возраста и подростков в подостром периоде преобладают либо астенические расстройства (повы­шенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, склонность к пониженному настроению, голов­ные боли, бессонница), либо нарушения поведения в виде повышенной аффективной возбудимости, озлобленности* агрессивности, склонности к реакциям протеста, расторможе­ния примитивных влечений (повышение сексуального влече­ния, бродяжничество, воровство и т.п.).

Исход аффективно-шоковых реакций в большинстве случаев (благоприятный. Вместе с тем, как показывает при­веденное наблюдение, возможно затяжное течение с возник­новением различных более стойких форм пограничных со­стояний. В этих случаях у детей дошкольного и младшего, школьного возраста чаще развиваются относительно стойкие невротические состояния с системными расстройствами: заиканием,* мутизмом, энурезом или невротическими страха­ми. У детей школьного возраста чаще наблюдаются невро­тические состояния астенического, истерического типа. В то же время у детей более старшего возраста и подрост­ков иногда происходит переход затяжного невротического состояния, возникшего на основе аффективно-шоковой реак­ции, в постреактивное патологическое формирование лично­сти с преобладанием астенических, псевдоаутистическид (псевдошизоидных), истерических или аффективно-возбуди­мых черт характера (М. В. Соловьева, 1935; И. Д. Коеая_г 1956; Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962, и др.). Затяжному течению аффективно-шоковых реакций способ­ствуют резидуальнр-органическая церебральная ^недостаточ­ность после перенесенных мозговых инфекций и травм, пси­хический инфантилизм, тревожно-мнительные черты харак­тера в преморбиде.

Клиника аффективно-шоковых реакций у детей и под­ростков наглядно демонстрирует условность разграничения психотических и непсихотических форм психогенных рас­стройств, с одной стороны, и относительность различий между реактивными состояниями и неврозами — с другой.

Сравнительно редкую группу реактивных психотических состояний у детей и подростков составляют абортивные истерические психозы. Чаще они встречаются у подростков (Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974), прояв­ляясь в форме кратковременных эпизодов, сумеречного пом­рачения сознания или состояний аффективно-суженного сознания со своеобразными грезоподобными переживания­ми, близкими к онейроидным (Е. Е. Сканави, 1962). Пере­живания периода измененного сознания обычно либо связа­ны с психотравмирующей ситуацией, в том числе не только актуальной, относящейся к данному отрезку времени, но и перенесенной в прошлом, либо отражают гиперкомпенсатор-ные фантазии, связанные с 'сильным желанием уйти от трав­мирующей ситуации, перенестись в мир грез.

Рудиментарные истерические психозы могут выступать также в форме кратковременных состояний пуэрилизма и псевдодеменции. При пуэрилизме дети или подростки ведут себя как младенцы: картавят, переходят на лепетную речь, просят, чтобы их кормили с ложечки, «взяли на ручки», при­ласкали и т.п. Состояния псевдодеменции характеризуются тем, что ребенок или подросток как бы «глупеет», «не по-/ нимает» самых простых вопросов, «не знает», где у него рас/ положены те или иные части тела, например, не может пока^ зать рот, нос, глаза, «не помнит», сколько у него пальцев, вместо речи пользуется жестами и т. п. Возникновение подоб­ных состояний обычно бывает связано с неосознанным ил(и лишь частично осознанным стремлением уйти от ответствен­ности из страха наказания за серьезный проступок или же с реакцией гиперкомпенсации при недостатке ласки и внима­ния к ребенку. В происхождении абортивных истерических психозов у детей и подростков важная роль принадлежит наличию истероидных черт личности.

Также сравнительно редкой формой реактивных психоти­ческих состояний, наблюдаемой почти исключительно у стар­ших подростков (т.е. после 14—15 лет), является психо­тический вариант реактивной депрессии. Воз­никновение реактивной депрессии связано с действием кратковременных сильных психотравмирующих факторов. Наиболее типичны ситуации смерти или тяжелой болезни близ­ких. Болезненное состояние развивается не сразу, психотрав-мирующая ситуация полностью осознается и перерабаты­вается личностью. Основными психопатологическими компо­нентами являются аффект тоски, чаще глубокой, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, потери перспек­тивы, отчаяние, суицидальные мысли и попытки. Свойствен­ные взрослым при психотической реактивной депрессии идеи самообвинения и самоуничижения встречаются редко. Ха­рактерны замкнутость, двигательная заторможенность, мало­подвижное лицо с выражением застывшей грусти, тихая, недостаточно модулированная речь, снижение интеллекту­альной работоспособности. В начальном периоде психотиче­ского варианта реактивной депрессии у подростков (чаще девочек) возможно возникновение психогенных обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, связанных с психотравмирующей ситуацией.

-В связи с выраженностью депрессивного аффекта и воз­можностью суицидальных попыток подростки с психотиче­скими вариантами реактивной депрессии нуждаются в экстренном помещении в психиатрический стационар. Исход реактивной депрессии у подростков в большинстве случаев благоприятный, она редко приобретает затяжное течение. Тем не менее в отдельных случаях, особенно при продол­жающейся психотравмирующей ситуации, наслоении новых психических травм, а также у подростков с акцентуацией характера возможно затяжное течение реактивной депрес­сии с переходом в постреактивное патологическое формиро­вание (развитие) личности. При психотическом варианте реактивной депрессии подобный неблагоприятный исход

встречается чаще, чем при нвпсихотическом (невротическом) варианте.

Самой редкой формой психогенных психотических состоя^ ний у детей и подростков является реактивный пара-ной д. По данным Е. Е. Сканави (1962), реактивный пара* ноид в детском 'возрасте возникает в основном лишь в чрез­вычайных психотравмирующих условиях, создающих состоя* ние постоянного и длительного эмоционального напряжения, страха или тревоги. Такие условия характерны для военного времени. Поэтому именно в годы Великой Отечественной войны преимущественно встречались подобные случаи. Сот держание реактивных параноидов сводится к отрывочным бредовым идеям преследования, отношения, отравления, бредовой настроенности и бредовому толкованию действий окружающих, эпизодическим зрительным и вербальным ил­люзиям, а иногда к одиночным галлюцинациям и т. in. Все эти нарушения наблюдаются на фоне общего возбуждения с выраженными аффектами страха и тревоги. На высоте острого состояния нередко отмечается неясное сознание с последующим неполным воспоминанием о происходивших событиях.

Е. Е. Сканави (1962) выделяет два варианта реактивных параноидов у детей и подростков. Первый вариант отлича­ется внезапностью возникновения бредовых идей (по типу «озарения») под влиянием незначительных внешних обстоя­тельств, большей остротой проявлений, наличием изменен­ного сознания, растерянности, кратковременным (несколько дней) течением. При втором варианте параноид развивается на фоне более или менее длительного предшествующего эмоционального напряжения и тревоги, которые связаны с личностными переживаниями - (например, конфликт между личными и общественными интересами). Психопатологиче­ская картина отличается меньшей остротой проявлений ц наличием выраженного депрессивного компонента. Послед­нее дает основание говорить о депрессивно-параноидном синдроме (Е. Е. Сканави, 1962). Течение реактивного пси­хоза при втором варианте более затяжное (2—4 нед).

Более очерченные состояния психогенного параноида на­блюдаются в 'пубертатном и препубертатном возрасте. Руди­ментарные параноидные состояния с преобладанием страхов сверхценного содержания над собственно бредовыми идеями возможны изредка у детей младшего школьного воз­раста. Как и у взрослых, острые психогенные параноиды у детей и подростков, как правило, возникают по типу «реак­ций измененной почвы» (в понимании Г. С. Жислина, 1956). К числу факторов «измененной почвы», способствую­щих возникновению параноидных реакций, относятся оста­точные явления раннего органического поражения головного

8* ⁴ па

мозга, соматическая ослабленность, длительное переутомлен ние и недосыпание, отставание в интеллектуальном раз* витии.

Особое место среди реактивных психотических состояний у детей и подростков занимают изредка встречающиеся случаи индуцированного психоза, или т.н. инду­цированного помешательства, французских авторов (Ch. Lasegue, J. Falret, 1873; G. Lehmann, 1883,; В.* И. Яко-венко, 1887, цит. по М. В. Коркиной и Н. Г. Шумскому, 1978), т.е. психогенных психотических состояний, возник­ших у, до того психически здоровых лиц под влиянием ду­шевно больных, которые находятся с ними в тесном обще­нии. У детей и подростков источником индуцированных психических расстройств обычно являются душевнобольные родители; В центре болезненных переживаний в этом случае находятся бредовые идеи преследования, отравления, воз­действия, фабула которых повторяет содержание бредовых идей родителей, но отличается отсутствием систематизации и меньшей разработанностью. Наряду с этим отмечаются страх, пониженное настроение, эпизодические иллюзии и галлюцинации. Изоляция детей или подростков от психиче­ски больных родителей быстро ведет к исчезновению психи­ческих расстройств.

Под нашим наблюдением находилась девочка И лет, ученица 5-го класса массовой школы, впечатлительная, внушаемая, у которой вскоре после возникновения бредового приступа шизофрении у матери возникло параноидное состояние. Девочка, как и мать стала считать, что за ними «следит шайка бандитов с целью проиграть их в карты». Среди прохожих на улице замечала людей, «принадлежавших к этой шайке». Ездили вместе с матерью по городу «для проверки того, кто и каким образом следит. за ними». Заявляла, что «шайка имеет две машины — черные „Волги"», называла номера этих машин. Утверждала, что «по вечерам- и йочью ^гмашины стоят поблизости от их дома, чтобы они не могли никуда убежать», что «свет фар этих машин время от вре­мени светит в окна их квартиры». Вместе с матерью девочка писала письма в милицию, с жалобами на «преследователей». После стациониро-вания матери бредовые высказывания у девочки быстро исчезли, однако критика к болезненным переживаниям появилась лишь спустя несколько недель под влиянием разубеждений и была неполной.
НЕВРОЗЫ И НЕВРОТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Неврозы и невротические формы реактивных состояний — наиболее распространенная группа психогенных заболева­ний. Проявления их у детей отличаются большим своеоб­разием. * Незавершенность, рудиментарность симптоматики, преобладание сомато-вегетативных и двигательных рас­стройств, отсутствие личностного переживания, связанного с их наличием, возникновение их в виде непосредственной реакции без глубокой внутренней переработки — все эти осо­бенности объясняют преобладание невротических реакций «моносимптомного» характера и относительную редкость очерченных форм общих неврозов («.психоневрозов») в дет­ском возрасте. Последние практически встречаются лишь на­чиная с 10—12-летнего возраста. В то же время в «пубертат­ном возрасте общие неврозы становятся преобладающими формами психогенных заболеваний, нередко приобретают тенденцию к затяжному течению и к переходу в невротиче­ское формирование (развитие) личности.
неврозы страха

Склонность к возникновению страхов — типичная особен­ность не только психогенных заболеваний, но и других форм патологии в детском возрасте. Однако только в группе пси­хогенных заболеваний можно выделить самостоятельные клинические формы, при которых страхи являются основны­ми проявлениями на всем протяжении заболевания и их на­личие определяет все поведение ребенка или подростка. Эти формы получили условное название невроза страха (S. Freud, 1895). Хотя первые описания реактивных состоя­ний с преобладанием страхов относятся к концу XIX века •(Lowenfeld, Hecker? Prence, Freud, цит. по Н. С. Жуковской, 1972), клинико-нозологическое положение их до настоящего времени остается спорным. Большинство психиатров (В. А. Гиляровский, 1942; Г. Е. Сухарева, 1959; А. М. Свя-дощ, 1971; К. Jaspers, 1946; \V. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1960; L. Kanner, 1966) выделяют невроз страха как самостоятельную форму психогенного заболевания. Вместе с тем отдельные авторы (С. Н. Доценко, 1953; Б. С. Бамдас, 1961; Г. К. Ушаков, 1973) отрицают самостоятельность, нев­роза страха, относя реактивные страхи к проявлениям невро­за навязчивости, неврастении и других психогений.

Причинными факторами возникновения неврозов страха могут быть как шоковые и субшоковые психические травмы, вызывающие острый испуг, так и затяжные психотравмирую-щие ситуации (длительная разлука с близкими, тяжелая болезнь родителей). В этиологии невроза страха немалая роль принадлежит также некоторым внутренним факторам (тревожно-мнительные черты характера и проявления пси­хического инфантилизма в виде повышенной впечатлитель­ности и внушаемости) и вйешним фактором (неправильное воспитание типа гиперпротекции с тревожными опасениями родителей по поводу здоровья ребенка) (Г. Е. Сухарева, 1959; Е. Е. Сканави, 1962). Патогенетические 'механизмы невроза страха связывают с возникновением функциональ­ных патологических очагов инертного возбуждения («боль­ных пунктов», по И. П. Павлову) и индукционным расторг маживанием следовой пассивно-оборонительной реакции npfc наличии тормозного состояния коры (А. Г. Иванов-Смолец* ский, 1952). Психопатологическую основу невроза страха со­ставляет синдром сверхценных страхов, включающий пред­метные страхи, содержание которых связано с птихотравми-рующей ситуацией, тревогу и различные сенсопатические симптомы (сенестопатии, иллюзии, иногда — галлюцинации).

Содержание сверхценных страхов зависит не только or характера психотравмирующей ситуации, но и от возраста. У детей преддошкольного и дошкольного возраста преобла­дают страхи животных, персонажей из сказок, кинофильмов или придуманных родителями с целью устрашения детей («черный дядька», «старик», «милиционер», драк, скандалов. В дошкольном и отчасти младшем школьном возрасте не­редко наблюдаются страхи темноты, одиночества, разлуки с родителями. В препубертатном и пубертатном возрасте тематика страхов в основном связана с мыслями и представ­лениями о болезни и смерти, сами страхи часто приобре­тают характер ипохондрических сверхценных опасений.

У детей преддошкольного и дошкольного возраста реак­тивные страхи чаще возникают во втором периоде аффектив­но-шоковой реакции, связанной с сильным испугом. Г. Е. Су­харева (1959) выделяет неврозы страха, развившиеся на основе аффективно-шоковой реакции в особый вариант, обо­значаемый как «невроз испуга». У детей школьного возраста и подростков невроз страха значительно чаще развивается под влиянием затяжных психотравмирующих ситуаций (бо­лезни близких, долгая разлука с родителями и др.).

Для, клиники заболевания характерна приступообраз-ность страхов. Приступ страхов, продолжающийся от 10— 15 мин. до нескольких часов, наряду со сверхценными стра­хами, тревогой и сенсопатиями, включает более или менее выраженное двигательное беспокойство и различные сомато-вегетативные расстройства: сердцебиение, потливость, за­трудненное дыхание, неприятные ощущения в области серд­ца, дрожь. Старшие дети и подростки во время приступа крайне ипохондричны, «прислушиваются» к телесным ощу­щениям, часто жалуются на остановку сердца, ощущение недостатка воздуха, затрудненное глотание, высказывают опасения или уверенность в наличии тяжелого заболевания, неминуемой смерти, мечутся, требуют немеделенно вызвать врача. На высоте приступа они с трудом поддаются разу­беждению, не верят в возможность выздоровления, тем не менее стремясь быть ближе к медицинскому персоналу, в при­сутствии которого чувствуют себя спокойнее. Нередко тре­вожные опасения распространяются и на близких — дети говорят о возможной болезни и смерти родителей. Больные отличаются повышенной внушаемостью в отношении всего, что касается их здоровья. После окончания приступа страхов появляется частичное критическое отношение к недавним мыслям и опасениям. Однако, в отличие от больных с на­вязчивыми ипохондрическими страхами, у детей и подрост­ков с неврозом страха не только в период приступа,' но и вне его отсутствуют сознание чуждости, болезненности стра­хов и активное стремление к их преодолению.

Исследования Н. С. Жуковской (1972), проведенные в нашей клинике, свидетельствуют о двух типах динамики невроза страха: кратковременном и затяжном. Первый тип динамики, который чаще встречается у детей младшего возраста, а также при отсутствии «измененной почвы», отли­чается относительной кратковременностью течения (до 3— 4 нед), простотой или даже моносимитомностью клинических проявлений, которые в основном исчерпываются приступа­ми страхов. Вне приступов психическое состояние детей меняется мало, они стремятся к обществу сверстников и близ­ких, в присутствии которых чувствуют себя более уверен­ными. При данном типе динамики страхи исчезают относи­тельно быстро, но у некоторых детей на протяжении перио­да от 17г до 3 мес. после ликвидации страхов ^отмечаются нерезко выраженные нарушения поведения в виде двигатель­ной расторможенности, суетливости,' раздражительности. Однако и в этих случаях наступает полное выздоровление.

Затяжной тип динамики, который наблюдается преиму­щественно у детей школьного возраста и подростков, харак­теризуется значительно более длительным течением (от не­скольких месяцев до 2—3 лет), более сложной клинической картиной и чаще — определенной этапностью. У большинст­ва больных с данным типом динамики заболевание начина­ется остро и подостро (в том числе после аффективно-шоко­вой реакции). На первом этапе (острой или подострой анксиозной реакции) клинические проявления, как и у боль­ных с кратковременным типом течения, в оснбвном ограни­чиваются приступами страхов, тревоги, сопровождающихся описанными выше сенсопатиями и соматовегетативными расстройствами. Продолжительность первого этапа состав­ляет 3—4 нед. Однако в этом случае обратного развития страхов не происходит, тематика их постепенно расширяется за счет присоединения страхов, не связанных непосредствен--но с психотравмирующ'ей ситуацией (страхи темноты, оди­ночества и др.)- Наряду с этим начинают все больше «зву­чать» болезненно заостренные особенности преморбидной личности —повышенная мнительность, тревожность, ипо-хондричности, астенические компоненты. Изменяется картина межпристулных состояний, в которых появляются отсутство­вавшие прежде невротические симптомы: эмоциональная неустойчивость, повышенная утомляемость, ипохондриче­ские опасения, расстройства сна и аппетита. Второй этап <мы. называем этапом затяжного невротического состояния. Его продолжительность колеблется в пределах от нескольких ме­сяцев до 2—3 лет.

Значительно реже при втором типе динамики начало за­болевания происходит более медленно, без этапа острой или. подострой анксиозной реакции. В этом случае с самого-начала возникает невротическое состояние с описанной вьнйе структурой, которому предшествуют эпизодические «прене-вротические» расстройства (в понимании W. Makedonskj*, 1957) — кратковременные состояния тревоги, колебания на­строения, раздражительность.,

В рамках затяжного типа течения невроза страха суще­ствуют два варианта — волнообразно-рецидивирующий, про­текающий в виде ряда рецидивов страхов и более свойствен­ный детям младшего школьного и дошкольного возраста, и непрерывный, 'более характерный для подростков. Рецидивы, невроза страха возникают под влиянием не только психоген­ных, но и соматогенных факторов. В последнем случае & клинической картине обнаруживают не столько страхи,, связанные с актуальной психотравмирующей ситуацией,, сколько «оживление» прежних страхов и других невротиче­ских расстройств. По мере рецидивов все более отчетливыми становятся резидуальные невротические расстройства (К. Ernst, 1959), которые проявляются отчетливым заостре­нием преморбидных черт личности (тревожности, мнительно­сти, тормозимости и др.), а также повышением эмоциональной ранимости и чувствительности к последующим, даже не­значительным, психотравмирующим воздействиям. Рези­дуальные невротические расстройства в случаях затяжного^ течения невроза страха отличаются значительной стойкостью, сохраняясь до 3 лет и более после исчезновения невроза.

Как указывалось выше, резидуальные невротические рас­стройства в виде двигательной расторможенности и раздра­жительности могут возникать и после невроза страха с крат­ковременным типом течения, однако в этом случае они. сохраняются не более 3 мес. В случае затяжного течения невроза страха, чаще при непрерывном варианте динамики, возможен постепенный переход невроза в невротическое формирование (развитие) личности. Н. С. Жуковской (1972) описаны несколько вариантов последнего в зависимости от преобладающих патологических черт Характера. Основными являются ипохондрический, обсессивно-фобический, астени­ческий, и истерический варианты.

Анализ роли факторов среды и «почвы» в клинике невро­зов страха у детей и подростков показал, что с неблагопри­ятным, затяжным течением заболевания и возможностью его перехода в невротическое формирование личности коррели­руют прежде всего такие факторы, как акцентированные черты характера (особенно тревожно-мнительные) в нре-морбиде, соматическая ослабленность, невропатия, резиду-ально-органическая церебральная недостаточность, а также несвоевременное и недостаточное лечение (Н. С. Жуковская, 1972, 1973).

Особую форму невроза страха представляет подробно описанный в западной литературе «школьный невроз» (Lau-пау, 1957; Т. Miller, 1961; D. Weber, 1967). Данный вариант, который встречается преимущественно у учащихся началь­ных классов, особенно первоклассников, проявляется стой­ким страхом посещения школы, который сопровождается разнообразными реакциями пассивного протеста (отказ идти в школу, уходы из школы и дома, дневной энурез и энко-през), истерическими реакциями (например, истерическими рвотами) и другими психогенными расстройствами. Сверх­ценный страх школы объясняют либо страхом разлуки с матерью [подобные случаи G. Nissen (1974) называет «фо­бией школы»], либо боязнью трудностей, связанных с уче­бой, страхом перед строгим учителем («школьный страх» по G. Nissen, 1974). Сопоставление зарубежных и отечествен­ных публикаций по поводу «школьного невроза», а также собственный клинический опыт свидетельствуют об относи­тельной редкости страхов школы у детей в нашей стране, что, очевидно, связано, во-первых, с иными, более благопри­ятными социальными условиями, а во-вторых, с широким, распространением в нашей стране общественного дошколь­ного воспитания детей, которое способствует Преодолению эгоистических установок и боязни разлуки с родителями. Как показывают данные ряда упоминавшихся авторов, а также исследования, проведенные в нашей клинике (Н. С. Жуков­ская, 1971, 1972), своеобразие психопатологии и динамики неврозов страха, которые не могут быть сведены к проявле­ниям других известных общих неврозов, делает вполне обос­нованным их выделение* в самостоятельную клиническую форму психогенных заболеваний.
истерический невроз

Термином «истерический невроз» в современной психиатрии обозначают психогенное заболевание, характерцзующееся разнообразными (соматовегетативными, моторными, сенсор­ными, аффективными) расстройствами невротического уров­ня, в возникновении и клинических проявлениях которых ве­дущая роль принадлежит психогенетическому механизму «условной приятности или желательности» (А. М. Свядощ, 1971) для больного данных расстройств.

Истерические невротические расстросйтва у детей и под* ростков чаще вызываются подостро действующей или хрони­ческой психотравмирующей ситуацией (Г. Е. Сухарева^ 1959), особенно связанной с противоречием между желае­мым и реально достижимым (низкая успеваемость, невнима­ние со стороны сверстников при наличии повышенных притя­заний), ущемленным самолюбием, недовольством своим по­ложением в коллективе и ролью в семье. Вместе с тем у детей дошкольного и младшего школьного возраста истери­ческие расстройства могут возникать непосредственно в ответ на то или иное психотравмирующее воздействие: наказание,, замечание, высказанное в резком тоне, категорический отказ* выполнить какую-либо просьбу, разлуку с матерью и т. п. В этих случаях внутриличностная переработка психотравми­рующей ситуации минимальна, а расстройства представляют* проявление непосредственной истерической реакции. Истери­ческие расстройства у детей младшего возраста могут воз­никать также в результате патологической фиксации отдель­ных проявлений аффективно-шоковой реакции, связанной с острым испугом.

В этиологии истерического невроза (в меньшей степени — в этиологии элементарных истерических реакций)' важная* роль принадлежит наличию истероидных черт личности и психического инфантилизма, как факторов внутренних усло­вий, а также семейному воспитанию по типу «кумир семьи» (О. В. Кербиков, В. Я. Гиндикин, 1960), как фактору внеш­них условий.

В психогенезе истерических расстройств большое значе­ние имеет механизм «условной желательности» болезненного симптома (А. М. Свядощ, 1971) или «воли к болезни», «бег­ства в болезнь» (S. Freud, 1953). Данный механизм играет роль своеобразной патологической защиты личности (Н. В. Иванов, 1974) от «трудных» для нее ситуаций. Так; фиксированные по механизму «условной желательности» го­ловные боли, приступы удушья, напоминающие астматиче­ские, и другие соматовегетативные нарушения могут служить «защитой» от тягостных переживаний, связанных со школь­ной неуспеваемостью, поскольку, делая ребенка или подрост­ка больным, они оправдывают его отставание в учебе, а нередко и избавляют от необходимости ходить в школу.

Патогенез истерических расстройств сложен' и раскрыт далеко не полностью. Согласно И. П. Павлову (1951), глав­ная роль в патогенезе истерического невроза принадлежит, с одной стороны, преобладанию подкорковой деятельности, над корковой в связи с относительной слабостью последней,.-а с другой стороны — относительному преобладанию дея­тельности первой сигнальной системы над второй. На этом фоне действуют механизмы иррадиации возбуждения, отри­дательной индукции и патологической фиксации условных связей, которые лежат в основе возникновения отдельных истерических симптомов (выпадение или возбуждение тех или иных функций). Эти представления были дополнены исследованиями Н. И. Красногорского (1951), который уста­новил при истерических реакциях у детей наличие выражен­ной истощаемости корковых клеток и склонности к быстрому развитию в них охранительного торможения. По мнению Е. Kretschmer (1923), истерические симптомы связаны от­части с выявлением древних, примитивных защитных реак­ций нервной системы (реакций «мнимой смерти», «двига­тельной бури» и др.), а с другой стороны, обусловлены ме­ханизмами безусловнорефлекторного «привыкания» и «произвольного усиления рефлекса», действующими при наличии более низкого (гипобулического или «гипноическо-то»)уровня сознания.

Среди истерических расстройств в детском возрасте пре­обладают моторные и соматовегетативные нарушения. Ча­стым двигательным расстройством, по мнению Г. Е. Сухаре­вой (1959), является астазия-абазия, т.е. неспособность стоять и ходить при сохранении пассивных и активных дви­жений в лежачем положении. По нашим наблюдениям, астазия-абазия встречается в основном у девочек-подрост­ков и отличается относительной длительностью (в одном из наблюдавшихся нами случаев она сохранялась около полу­года). В генезе подобных случаев, по-видимому, играет роль механизм патологической фиксации субъективного ощуще­ния слабости в конечностях, возникающего нередко в момент сильного страха.

Значительно реже у детей встречаются истерические па­резы и параличи конечностей (преимущественно нижний па-рапарез), охватывающие либо всю конечность, либо часть ее, строго ограниченную суставной линией (нога до колена, стопа и т.п.); еще более редки парезы глазодвигательных мышц, сопровождающиеся преходящим косоглазием (Т. П. Симеон, 1958), истерическая афония, связанная с вре­менным парезом или параличном мышц голосовых связок. Редкой формой двигательных истерических расстройств в детском возрасте являются истерические гиперкинезы (хо-реиформные движения, тремор).

У детей почти не встречаются развернутые истерические психомоторные припадки классического типа, описанные в конце XIX века J. Charcot (цит. по А. М. Свядощу, 1971). Изредка они могут возникать у подростков-девочек. Однако |рудиментарные формы истерических психомоторных припад­ков отмечаются нередко, преимущественно в раннем и до­школьном возрасте (Т. П. Симеон, 1958). Возникают они при иедовольстве ребенка чем-либо, отказе выполнить его требо­ваниё, связаны со стремлением добиться желаемого, обра­тить на себя внимание. Внешне такие рудиментарные при­падки выражаются в том, что ребенок с громким криком и плачем падает на пол, беспорядочно бьется руками, ногами и головой об пол, выгибает спину дугой. У некоторых детей подобные припадки возникают до 15—20 раз в день. По наблюдениям Т. П. Симеон (1958), своеобразные истериче­ские припадки встречаются даже у детей годовалого возраста — при недовольстве они падают навзничь, изги­баются дугой и совершают как бы плавательные движе­ния. Если желание ребенка выполняется, припадок сразу проходит.

Нередко примитивные истерические припадки у детей выражаются в форме фиксированных двигательных рас­стройств, свойственных имевшим место ранее болезненным состояниям. Так, в одном из наблюдений Т. П. Симеон (1958) у мальчика, страдавшего в первые месяцы жизни спазмофи­лией с припадками, но лотом выздоровевшего, вновь возник­ли припадки, напоминающие сиазмофилические (синел, «закатывался», появлялись судороги в руках и ногах, изги­бался дугой), после того, как приемная мать однажды не взяла его на руки, когда он к ней потянулся. Особую, форму примитивных истерических припадков у детей раннего воз­раста (примерно от 6 мёс до 3 лет) представляют так назы­ваемые аффект-ресиираторные приступы. Они¹ возникают в связи с какой-либо ситуацией, вызывающей у ребенка сильное недовольство, обиду. Приступ начинается по* типу описанных выше примитивных истерических припадков,, однако вслед за этим наступают прерывистые глубокие вздо­хи, которые завершаются полной остановкой дыхания в экспираторной фазе (в связи с судорожным сокращением мышц гортани), с быстрым развитием цианоза (Р. БйшпЦ 1974). Сознание полностью не выключается. Приступ закан­чивается спустя 15 с глубоким вдохрм. Восле этогр неред­ко возобновляется плач или ребенок становится вялым; Более длительное прекращение дыхания может сопровож­даться полным выключением сознания и развитием разверну­того судорожного припадка. Аффект-респираторные присту­пы, как правило, наблюдаются у детей с невропатическими состояниями, а также при неправильном воспитании по типу «кумир семьи», чаще у мальчиков. Описанные приступы необходимо отграничивать от эпилептических припадков. Для последних не характерно возникновение в четкой связи с аффектом, а также свойственная аффект-респираторным приступам последовательность развития. Кроме того, сле­дует дифференцировать аффект-реопираторные приступы с припадками спазмофилии. Основным критерием является наличие при спазмофилии повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека и др.) и пониженного уров­ня кальция в крови.

Соматовегетативные истерические расстройства встреча­ются у детей значительно чаще двигательных нарушений (В. П. Белов, 1974). Проявления их весьма разнообразны: боли в животе, особенно в эпигастральной области, в обла­сти сердца, головные боли, рвоты, нарушения глотания, запо­ры, задержка мочеиспускания и т. п. (G. Nissen, 1974). Ввиду повышенной внушаемости и самовнушаемости детей и подростков с истерическим неврозом характер соматовеге-тативных расстройств у них часто определяется особенно-* стями тех или иных проявлений соматических заболеваний у окружающих. Так, у мальчика 14 лет, который был свиде­телем задержки мочеиспускания у жившею вместе с ним деда, страдавшего гипертрофией предстательной железы, ве­дущим проявлением истерического невроза было длительное отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Стойкость это­го расстройства привела к ошибочному предположению о наличии органического заболевания спинного мозга, длитель­ному обследованию в стационаре и применению систематиче­ской катетеризации мочевого пузыря, которая способствова­ла еще большей фиксации 'данного расстройства. В связи с такой повышенной внушаемостью детей и подростков с исте­рическими расстройствами длительное пребывание их в соматическом или неврологическом стационаре совместно с тяжелыми больными может стать источником возникновения дополнительных соматовегетативных и двигательных истери­ческих нарушений.

Особую, встречающуюся преимущественно у детей млад­шего школьного и отчасти дошкольного возраста, форму истерических расстройств представляет истерический вариант психогенного мутизма, который чаще проявляется в виде элективного (избирательного) мутизма (но М. Тга-mer, 1934). Как показывают исследования Е. И. Кириченко и Л. А. Каганской (1974), а также М. И. Буянова (1974), данная форма психогенного мутизма развивается у детей с речевой и интеллектуальной недостаточностью и чертами' повышенной тормозимости в характере в условиях повышен­ных требований к речевой и интеллектуальной деятельности,, например, при начале школьного обучения или, реже, при помещении ребенка в детский сад. Вместе с тем речевое общение в привычной обстановке, прежде всего в семье, а также часто письменная форма общения у школьников сохраняются. Аналогичное речевое поведение наблюдается> у детей в начале их пребывания в психиатрическом стацио­наре, где они иногда довольно долгое время молчат на занятиях, общаясь в то же время с другими детьми. В пси­хогенезе истерического элективного мутизма ведущая роль,

принадлежит механизму «условной желательности» молча* ния, который как бы защищает личность ребенка от специ­фической психотравмирующей ситуации, связанной с рече­вым общением. Истерический элективный мутизм следует отграничивать от элективного мутизма как формы реакции пассивного протеста, в основе которого лежат аффективно заряженные сверхценные переживания, связанные с эмоцио­нальной депривацией, недовольством, изменением отношения со стороны окружающих, чувством ревности (например, к младшему ребенку) йт.п.

Наиболее редкую группу истерических, расстройств в детском возрасте представляют сенсорные нарушения (Г. Е. Сухарева, 1959) в виде гипер- и гипестезии, снижения чувствительности слизистых оболочек. У подростков изредка может наблюдаться истерическая слепота (амавроз). Исте­рические расстройства невротического уровня могут у детей старшего возраста и подростков временами перемежаться абортивными психотическими эпизодами (в форме состояний сумеречного помрачения сознания, псевдодеменции, пуэри-лизма). Истерические расстройства у детей раннего, до­школьного и младшего школьного возраста выступают в форме относительно кратковременных и преимущественно моносимптомных невротических реакций (В. А. Муратов, 1898; Т. П. Симеон, 1958; Г. Е. Сухарева, 1959; G. Nissen, 1974).

Более оформленные истерические неврозы, как правило, наблюдаются лишь у подростков. В этом возрасте они часто склонны к затяжному течению, а нередко к переходу в истерический вариант невротического развития личности (Е. Е. Сканави, 1962). Динамика истерического невроза у подростков обычно состоит из двух этапов; подостро или остро (после аффективно-шоковой реакции) возникающей истеро-невротической реакции, отличающейся клинической простотой и выражающейся одним, реже двумя истерически­ми симптомами, и этапа затяжного истеро-невротического состояния (истерического невроза в собственном смысле) с полиморфной симптоматикой, включающей не только исте­рические расстройства, но и другие невротические наруше­ния (астенические, ипохондрические и др.), которые обус­ловлены заострением под влиянием психогенного заболева­ния преморбидных особенностей «почвы».

Дифференциальная диагностика истерического невроза и истерических невротических реакций нередко сложна ввиду многообразия истерических расстройств. В основном отгра­ничения от проявлений истерического невроза требуют истероформные состояния при шизофрении (вяло протекаю­щей или в начальной стадии других форм течения), истеро-фор-мные расстройства органического происхождения и не­которые проявления эпилепсии, прежде всего эпилептические судорожные припадки. Во всех этих случаях истероформные проявления психологически мало (понятны и не связаны с механизмом «условной желательности». При шизофрении, кроме того, они нередко отличаются особой вычурностью, возникают ца относительно холодном эмоциональном фоне, сочетаются со специфическими для этого заболевания изме­нениями личности. При текущих и резидуальных органиче­ских заболеваниях головного мозга истероформные расстрой­ства относительно просты, монотонны, сочетаются с прояв­лениями психоорганического синдрома и различными неврологическими нарушениями. Истерический психомотор­ный припадок отличается от эпилептического судорожного припадка наличием аффективно-суженного, а не полностью выключенного сознания, частичным сохранением возможно­сти воспринимать происходящее вокруг и реагировать на него, большей сложностью, массивностью, выразительностью движений с отсутствием смены фаз тонических и клонических судорог, возникновением в 'связи с отрицательными эмоцио­нальными переживаниями, значительно большей продолжи­тельностью (до нескольких часов) припадка. При истериче­ском припадке всегда сохраняется реакция Зрачков на свет, отсутствующая на высоте эпилептического припадка.