Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 9 из 57

СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ

Под дйсморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостать ка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежат итальянскому психиатру Е. Morselli (цит. по П. В. Морозову, 1977). Синдром дисмор­фофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или депрессивный , фон настроения (М. В. Коркина, 1959, 1965).

Центральное проявление синдрома — идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она име­ет характер сверхценной или бредовой идеи . (типа так на­зываемого сверхценного паранойяльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует счи­тать обоснованным мнение М. В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «дисморфомания», а не дисморфофобия. Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идей в бредовую, навяз-

чивой дисморфофобической идеи в сверхценную и обратно, а также существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценным обра­зованием (М. В. Коркина, 1959; П. В. Морозов, 1977).

Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофо­бйческие проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в 'виде эпизодических дисморфофобических высказываний), а в ряде случаев — вплоть до зрелого возраста (П. В. Мо­розов, 1977). Как указывалось выше, эпизодические, прехо­дящие дисморфофобйческие переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физи­ческим недостаткам (невысокому росту, узким плечам, пол­ным бедрам, прыщам на лице и т. п. у подростков-мальчи­ков, некрасивой форме ног, излишней волосатости, полноте — у подростков-девочек) встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К. А. Новлянской (1958). В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подрост­ков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобйческие переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера до­ступны коррекции, мало отражаются на поведении и соци­альной адаптации подростков, как правило, не сопровожда­ются отчетливыми идеями отношения и депрессивным на­строением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

Выраженный синдром характеризуется постоянством, не­отступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродли­вый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпа­дение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги»» «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура» и т. п.). У подростков с более ранним и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и ин­тенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бе­дер, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и т, п.

Подросткам начинает казаться, что окружающие замеча­ют их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопро­вождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики и обидные замечания в свой адрес). Часто' возникает стремле­ние постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний разубедиться в наличии «недостатка» — «симптом зеркала», описанный Е. Morselli и P. Abely (цит. по М.^В. Коркиной, 1965, и П. В. Морозову, 1977). Дисморфофобичёские идеи мо­гут проявляться в виде мыслей и представлений как о де­фекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (П. В. Морозов, 1977), например, «недержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании.

Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило, сопровождается аффективными нарушениями в ви­де пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями; тревожного беспокойства, раздра­жительности. Стойкие дисморфофобичёские переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пы­таются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и дру­гим специалистам с требованием произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, на­пример гормонами роста, препаратами, снижающими аппе­тит, и т. п.

У старших подростков дисморфофобичёские переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его происхождения, влияния на организм и его функции, которые приближаются к параной­яльному бреду. Дисморфофобичёские расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявле­ниями пубертатной психики: элементами метафизической ин­токсикации, гебоидиыми симптомами, эмоциональной неустой­чивостью, раздражительностью, взрывчатостью.

Дисморфофобичёские переживания в пубертатном возрас­те встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондри­ческого, параноидного. Клинико-психопатологическая типоло­гия дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С. В. Немировская, 1977; П. В. Мо­розов, 1977). Исследованиями С. В. Немировской (1977) по­казано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте: паранойяльного, аф­фективного, сенестопатически-ипохондрического и параноид­ного. При первом варианте дисморфофобичёские расстройст­ва выступают как относительно самостоятельные, в виде очер­ченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят сверхценный, а затем бредовой характер (типа сверхценного паранойяльного бреда). В рамках этого варианта выделяют­ся два типа дисморфофобических состояний — экспансивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобйческие нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депрессивно-бредовых приступов шизофре­нии и отличаются наибольшей обратимостью и нестойкостью. Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофо­бических переживаний с ипохондрическими сверхценными, а чаще — бредовыми идеями и сенестопатиями. Существова­ние этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия — лишь част­ный вариант расстройств ипохондрического круга (Л. Л. Рох­лин, А. К. Ануфриев, В. Г. Ротштейн; В. Logre, цит. по С. В. Немировской, 1977). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их пре­имущественная моцотематичность, относительная редкость цри них чувственного сенестопатического компонента, а так­же определенное своеобразие тематики, связанной с иденти­фикацией физического «Я», позволяют считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной. Наконец, послед­ний вариант характеризуется включением дисморфофобиче­ских идей в структуру параноидного синдрома, переплетени­ем их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюци­нациями и псевдогаллюцинациями. Приводим наблюдение С. В. Немировской, которое иллюстрирует паранойяльный ва­риант дисморфофобического состояния.

Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течение 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у «ее появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, "что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами .Древней Греции," много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя ле совсем травильный, «утиный» нос, «совсем не похо­жий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела •с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, мало­разговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подру­гами, ' легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышля­ла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, ^высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластин­ки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять _h драматические роли Медеи,. Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправиль­ной форме носа», который может помешать ей, стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с антич­ными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боком к собеседнику, принимала необычные позы. В возрасте 16—17 лет мысль об «уродливом» носе (на самом деле форма носа никаких изъянов не имела) стала особенно тягостной. Продолжала много читать об искус­стве, сопоставляла свое лицо с классическим портретами, «научилась разбираться в гармонии черт и линий», «разрабатывала типы соответст­вия формы носа и пропорций лица». Поняла, что <«нос мешает ей бук­вально во всех областях жизни». Резко снизилась успеваемость. Прихо­дя из школы, старалась не выходить на улицу, часто была подавлена, подолгу плакала. Нередко зажимала себе нос шпилькой для волос Однажды оказала матери о том, что постоянно думает о овоем «ужас­ном» носе, требовала немедленной косметической операции. Разубежде­ниям не поддавалась. Обвиняла мать в бездушии, кричала на нее: Стали возникать периоды приподнятого настроения, , сменявшиеся подавлен­ностью. Во время приподнятого настроения была оживленной, заводила знакомства с мужчинами. Считая, что те замечают ее «недостаток», ста­ралась всяческ^ его скрыть, постоянно носила одну и ту же прическу, которая «скрадывала- дефект». В период (пониженного настроения стано­вилась крайне раздражительной, настойчиво требовала косметической операции носа, угрожая в противном случае покончить с собой. В воз­расте 17 лет была помещена в психиатрический стационар, где. вначале держалась напряженно, неестественно, принимала особые позы, чтобы-скрыть «недостаток». Во время беседы с врачом поднимала голову, де­монстрируя «как некрасив ее нос». Показывала врачу сделанные ею рисунки ее «уродливого» носа, головы Медеи с античной формой носа и той формы носа, которую она желает иметь в результате косметической операции. Считала, что тоскливость и раздражительность по утрам связаны с тем, что «после сна ее нос распухает и становится еще более некрасивым». После лечения нейролептиками стала несколько более общительной, терпимой с матерью, исчезла напряженность. Мысли об «уродливом» носе сохранялись еще 2 года, иногда говорила о косме­тической операции, но значительно менее категорично. Лечилась амбу-латорно. Психическое состояние стабилизировалось. Окончила техникум, работает по специальности. Вышла замуж. Однако после болезни, по-словам матери, изменилась—-стала сухой, формальной, необщительной, склонной к конфликтам. Неохотно говорит о прежних переживаниях, достаточной критики к ним нет.

В данном наблюдении речь идет об экспансивном типе* паранойяльного варианта дисморфофобического состояния в рамках так называемого протрагированного атипичного пу­бертатного приступа шизофрении. Динамика дисморфофоби­ческих расстройств характеризуется переходом сверхценных идей физического недостатка в бредовые идеи (типа сверх­ценного паранойяльного бреда). Для экспансивного типа, по мнению С. В. Немировской (1977), характерна выраженная паранойяльная экспансия в поведении: активное стремление к устранению мнимого недостатка, настойчивые требования косметических операций, использование угроз, конфликт­ность, аффективная напряженность. Диагноз шизофрении подтверждается, во-первых, переходом сверхценной дисмор-фофобической идеи в бредовую с неадекватными и времена­ми даже нелепыми доказательствами, которые приобретают характер отвлеченных теоретических построений, сходных с неразвернутыми явлениями метафизической интоксикации. Имеется и другая рудиментарная продуктивная симптомати­ка: аутистическое фантазирование, связанное с образами ис­кусства, биполярные аутохтонно возникающие аффективные фазы. Типичны аутистический характер поведения, снижение продуктивности. Наконец, особое значение в обосновании диагноза шизофрении принадлежит стойким изменениям эмо­ционально-волевой сферы пйсйе перенесенного приступа.

Возникновение дисморфофобических переживаний, по дан­ным М. В. Коркиной (1959), может быть как медленным, постепенным, так и внезапным, по типу «озарения». Сложив­шийся, очерченный синдром дисморфофобии в большинстве случаев отличается относительной стойкостью проявлений и продолжительностью существования, которая, как указыва­лось, может выходить за пределы пубертатного возраста. Определенная роль в динамике синдрома принадлежит его типологическим особенностям, которые, однако, пока иссле­дованы лишь у больных шизофренией (П. В. Морозов, 1977; С. В. Немировская, 1977). Более кратковременное и обрати­мое течение, ограничивающееся рамками пубертатного воз­раста, отмечено при аффективном варианте дисморфофобиче­ских расстройств (С. В. Немировская, 1977), а также в слу­чаях, где дисморфофобйческие состояния сходны с утриро­ванными проявлениями пубертатных изменений психики (П. В. Морозов, 1977).

Возникновение дисморфофобических расстройств совет­ские психиатры связывают с дисгармонически протекающим пубертатным периодом, в частности с ускоренным половым созреванием (Г. Е. Сухарева, 1974), что подтверждается и нашими наблюдениями. Однако интимные механизмы его ге-неза неясны. В зарубежной, в частности французской, лите­ратуре происхождение дисморфофобических нарушений не­редко объясняется расстройством формирования схемы тела в детском возрасте (С. Tomkiewicz et I. Finder, 1967). Одна­ко, по мнению М. В. Коркиной (1959), сходство дисморфофо­бических расстройств и нарушений схемы тела имеет чисто внешний характер.

В психоаналитической литературе дисморфофобйческие нарушения рассматривают как символы более глубоких, скрытых переживаний, связанных с так называемыми сексу­альными конфликтами детского возраста, или как результат переноса внутренней тревоги на какой-либо незначительный дефект внешности, а также как своеобразную защиту против психоза. Сторонники экзистенциального направления в пси­хиатрии видят в дисморфофобии способ защиты «Я» от угро­зы со стороны общества.

Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных шизофренией (при вялотекущих фор­мах, а также в инициальной или продромальной стадии юно­шеской приступообразной и параноидной шизофрении). Кро­ме того, он описывается при пограничных состояниях: невро­зах (неврозе навязчивости, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков), патологических развитиях личности,, формирующихся психопатиях, а также при циклотимии (Б. Досужков, 1962; К. А. Новлянская, 1964; М. В. Коркина, 1965 и др.). Преходящие и более стойкие дисморфофобйче­ские расстройства (в редких случаях — особые паранойяль­ные развития личности с синдромом дисморфофобии) воз­можны у подростков с различными физическими дефектами — кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др. Thersites-Komplex, по Н. Stutte, 1962—1963), а также при хронически текущих инвалидизирующих заболе­ваниях. Изредка дисморфофобйческие нарушения встречают­ся у больных эпилепсией (Г. Е. Сухарева, 1974).

В плане дифференциально-диагностического значения дис­морфофобических расстройств весьма обоснованным являет­ся указание К. А. Нрвлянской (1960) о том, что дисморфофо-бию нельзя считать обязательным ранним процессуальным симптомом, а также ее мнение о том, что возникновение и обратное развитие дисморфофобических расстройств при ши­зофрении скорее обусловлено возрастной фазой, чем законо­мерностями болезненного процесса. Практически наличие синдрома дисморфофобии в большинстве случаев требует дифференциальной диагностики между пограничными состоя­ниями и шизофренией. В пользу пограничной патологии сви­детельствуют монолитность и чаще монотематичность, сверх­ценный или навязчивый характер дисморфофобических рас­стройств без тенденции их к переходу в бредовые идеи, отно­сительная психологическая понятность переживаний без их вычурности, а тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики.

О принадлежности синдрома к шизофрения говорят пре­имущественно бредовой 'характер дисморфофобических пере­живаний (бред физического недостатка, неприятного для ок­ружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата ими моно­литности и распад структуры, тенденция к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери), бредовая настроенность, по­дозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведе­ние, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К. А. Новлянская, 1964).

Особым вариантом синдрома дисморфофобии (дисморфо-мании) является выделенный в 1873 г. независимо друг от друга W. Gull и Ch. Lasegue «синдром нервной или психи­ческой анорексии», психопатологическую основу которого со-

«ставляет сверхценное убеждение в собственной чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в прие­ме пищи вплоть до полного отказа от нее. Характеристика данного синдрома приведена в IV главе.