Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 5 из 57

ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Гипердинамический синдром, который обозначается также как гипермоторный, гиперкинетический, синдром гиперкине­тического поведения, гиперактивности, а в советской литера­туре— как синдром двигательной расторможенности, стал предметом систематического изучения лишь в конце 50-х го­дов XX века. Одно из первых описаний синдрома принадле­жит американским психиатрам М. Laufer и Е. Denhoff (1957). Этот синдром относится к числу распространенных форм психических расстройств в детском возрасте. По дан­ным R. Denson, J. Nanson, М. McWatters (1975), он встреча­ется у 5—10% школьников начальных классов, причем у мальчиков вдвое чаще, чем у девочек.

Основными проявлениями синдрома считаются общее дви­гательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних дви­жений, недостаточная целенаправленность и часто импульсив­ность поступков, нарушение концентрации активного внима­ния (R. Lepoutre, 1975; М. Schachter, 1975). Наряду с этим у многих детей наблюдаются агрессивность, негативизм, раз­дражительность,*, врывчатость, склонность к колебаниям на­строения (Н. Stutte, 1960; Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970). Пострянно отмечаются нарушения школьной адаптации. Час­то встречаются трудности усвоения навыка письма и нару­шения пространственного синтеза. Нередки расстройства за­сыпания.

Синдром встречается в возрастном диапазоне от IV2 ДО 15 лет, однако наиболее интенсивно проявляется в конце до­школьного и начале школьного возраста. Поведение детей при этом характеризуется стремлением к постоянным движе­ниям, крайней неусидчивостью. Дети беспрерывно* бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и хватают предметы, попадающие в поле зрения, задают много вопросов, часто не слушая ответов на них. Их внимание мо­жет быть привлечено лишь на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними в до­школьных учреждениях, а также их школьное обучение. В связи с повышенной двигательной активностью и общей » возбудимостью дети легко вступают в конфликты со сверст­никами и часто нарушают режим детских учреждений. Пер­вые проявления гипердинамического синдрома в виде общего моторного беспокойства встречаются в раннем и преддо-школьном возрасте, однако полной выраженности симптома­тика достигает к концу дошкольного возраста (6—7 лет). В возрасте старше 9—10 лет проявления синдрома, в первую очередь двигательная расторможенность, постепенно сглажи­ваются, полностью исчезая в возрасте старше 14—15 лет.

Гипердинамический синдром мало специфичен в нозоло-
гическом отношении. Наиболее часто он встречается при от-
даленных последствиях ранних органических поражений го-
ловного мозга, в связи с чем в зарубежной, особенно англо-
американской, литературе он часто отождествляется с так
называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции»
(Н. R. Huessy a. A. L. Wright, 1970; М. Schachter, 1975).
Об этом свидетельствует относительная частота в анамнезе
больных указаний на патологию внутриутробного развития,
родовую травму и асфиксию при рождении, недоношенность,
менингоэнцефалиты в первые годы жизни; нередкое (от 27^г
до 90%) наличие патологических изменений на ЭЭГ, частое
отставание в интеллектуальном развитии (М. Schachter,
1975). Как правило, в этих случаях синдром входит в струк-
туру более сложного психоорганического синдрома, сочетаясь
с нарушениями интеллектуальных функций; церебрастёниче-
скимн, психопатоподобными нарушениями, расстройствами
речи и высших корковых функций (гнозиса, праксиса, про-
странственной ориентировки), а также с рассеянной невроло-
гической микросимптоматикой. \

Гипердинамический синдром нередко наблюдается при эпилепсии у детей дошкольного и младшего школьного воз­раста, сочетаясь с отдельными специфическими патологиче­скими чертами личности (аффективной вязкостью, жадно­стью, склонностью к агрессии и жестокости), дисфорически-ми изменениями, настроения, а также с. теми или иными паррксизмальными расстройствами. В комплексе с непроиз­вольными гиперкинезами (хореиформными, атетоидпыми и др.) и отчетливыми очаговыми неврологическими расстрой­ствами гипердинамический синдром встречается при текущих органических заболеваниях грловного мозга, таких, как рев­матическая хорея, хронический эпидемический энцефалит, болезнь (синдром) Крамера—Польнова. В последнем случае он ^выступает в сочетании с прогрессирующей деменцией и насильственными движениями.

Синдром может наблюдаться при шизофрении у детей младшего возраста, преимущественно в случаях ее развития на основе резидуально-органической церебральной недоста­точности. При этом двигательная расторможенность, импуль­сивность и другие проявления синдрома комбинируются с аутистическим поведением, стереотипиями, эхолалией, вы­чурными позами, мутизмом, страхами и другими продуктив­ными психопатологическими расстройствами.

Гипердинамический синдром — частый компонент психо­патологической картины при различных формах олигофрении й пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, где он сочетается с умственной отсталостью или с более лег­кой и преходящей интеллектуальной недостаточностью. На­конец, нерезко выраженная общая двигательная растормо­женность и недостаточность концентрации активного внима­ния могут входить в структуру невротических расстройств у детей, дошкольного <и младшего школьного возраста. Однако в этих случаях они обычно не выступают на передний план.
СИНДРОМ УХОДОВ И БРОДЯЖНИЧЕСТВА

Данный синдром, весьма разнородный по генезу, но доволь­но однообразный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, интерната или другого детского учреждения и сопровождается бродяж­ничеством, нередко многодневным. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертатном возрасте (Н. Stutte, 1960) * преимущественно у мальчиков. По данным van Harnack (цит. по Н. Stutte, 1960), среди школьников 10—11 лет он отмечен в 0,5%.

Как показывают исследования ряда авторов (М. Й. Ла-пидес, 1964; Н. Stutte, 1960; Е. А. Коссова, 1971; Ф. И. Ива­нова, 1972; С. А. Каспарова, 1974), проявления этапа фор­мирования данного синдрома психопатологически различны и обнаруживают отчетливую зависимость от индивидуальных особенностей личности, факторов микросоциальной среды и нозологической принадлежности синдрома. По наблюдениям Ф. И. Ивановой (1972), проведенным в нашей клинике, у детей и подростков с чертами повышенной тормозимости в характере, обидчивых, сенситивных первые уходы в боль­шинстве случаев либо связаны со сверхценными переживания­ми обиды, ущемленного самолюбия (например, после физи­ческого наказания) и являются формой проявления реакции протеста, либо вызваны страхом наказания, тревогой по по­воду предстоящей ответственности за тот или иной посту­пок, получением неудовлетворительной оценки в шроле и т. п. Начальные уходы у детей и подростков с преобладанием черт эмоционально-волевой неустойчивости, проявлениями психи­ческого инфантилизма часто обусловлены боязнью трудно­стей, связанных с учебой. Поэтому в этих случаях чаше встречаются уходы из школы, повторяющиеся прогулы, осо­бенно в дни более трудных занятий, а также уходы, связан­ны^ с переменой школы, появлением нового, более требова­тельного педагога и т. п.

У подростков, особенно с преобладанием неустойчивых и гипертимных черт характера, первые уходы могут быть выра­жением свойственных данному возрасту личностных реакций эмансипации (А. Е. Личко, 1977), в основе которых лежит стремление освободиться от излишней опеки родителей и вос­питателей, выйти из-под их контроля. Иногда первые уходы и побеги у подростков с истероидными чертами личности но­сят характер демонстративного поведения, связанного со стремлением привлечь к себе внимание, вызвать жалость ш сочувствие, добиться удовлетворения каких-либо желаний (А. Е. Личко, 1977). Все перечисленные варианты уходов или побегов можно назвать реактивными.

Другой тип первых уходов, который чаще наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой не­устойчивостью и с повышением влечений, тесно связан с «сен­сорной жаждой», т. е. особой потребностью в новых, посто­янно меняющихся впечатлениях, а также с усиленным стрем­лением к удовольствиям и развлечениям (Г. Е. Сухарева,» 1959; Ф. И. Иванова, 1972). Непосредственными ситуацион­ными факторами, приводящими к появлению уходов, в этом случае могут быть случайно услышанное сообщение о каком-либо происшествии, которое случилось неподалеку (пожар, драка и т. д.), телевизионная передача или кинофильм опре­деленного содержания, предложение товарища пойти в кина и т. п. К этому типу уходов близко примыкают уходы, свя­занные с жаждой приключений, свойственные детям препу-бертатного возраста и подросткам, особенно с неустойчивыми чертами характера. В этом случае дети и подростки нередко убегают из дома вдвоем или даже небольшой группой, могут уезжать на,далекое расстояние с целью побывать в далеком городе, попасть в какую-нибудь экзотическую страну, отыс­кать спрятанный клад и т. д. Таким побегам обычно пред­шествует специальная подготовка — приобретение необходи­мого снаряжения, заготовка продуктов.

Значительно реж^ первые уходы возникают без опреде­ленных психологически понятных мотивов. В этих случаях также возможны разные варианты. Более частым из таких «безмотивных» уходов является вариант, обусловленный воз­никающим время от времени изменением настроения дисфо-рического характера и появлением острого стремления к осво­бождению от стесняющего режима, к перемене обстановки. Возникновение уходов и бродяжничества в подобных слу-

чаях некоторые авторы (М. И. Лапидес, 1964) связывают с усилением и расторможением влечений при резидиуально-органических психопатоподобных состояниях и формирую­щихся психопатиях. Уходы данного типа могут наблюдаться уже в возрасте 7—8 лет. Другой вариант «безмотивных» уходов характеризуется импульсивностью. В отличие от пре­дыдущего варианта стремление к уходу в этом случае не­преодолимо и реализуется вне зависимости от ситуации, при­чем^ ребенок всегда уходит один. В основе ухода лежит им­пульсивное, или «неодолимое», влечение. Иногда такие уходы возникают в дошкольном возрасте. По наблюдениям М. И. Ла-пидеса (1964), уходы и бродяжничество данного типа редко сочетаются с другими нарушениями влечений и имеют мо­нолитный характер.

Дети более старшего возраста нередко осознают немоти­вированность, болезненный характер стремления к уходам, говорят, что на них внезапно «находит» желание куда-то уйти, стесняются этого. Именно в таких случаях говорят об истинной дромомании или пориомании. По наблюдениям М. И. Лапидеса (1964), импульсивное влечение к уходам и бродяжничеству чаще наблюдается у детей с патологически измененными темпераментом и элементарной эффективно­стью: хмурых, недовольных, нередко злобных, склонных к напряженному аффекту и дисфориям.

Особое место среди «безмотивных» уходов занимают слу­чаи, когда уходы возникают без всякого внешнего повода и в то же время без выраженного изменения аффективного состояния и без отчетливого участия неодолимого влечения, на «эмоционально холодном фоне». При этом дети уходят всегда в одиночку, неожиданно для близких, бесцельно блуждают, не проявляя отчетливого интереса к ярким зрели­щам, не стремясь к новым впечатлениям. Часто они часами катаются в метро, электричках, блуждают по лесу, неохотно вступают в контакт, если к ним обращаются прохожие, не обращают внимания на свой внешний вид, не объясняют мо­тивов своих уходов. Спустя некоторое время они возвраща­ются самостоятельно или их приводят взрослые. При этом дети ведут себя так, как будто они никуда не уходили. Хотя психопатология уходов данного типа почти не изучена, наш клинический опыт позволяет высказать предположение о том, что,основу их составляет своеобразный сложный двигатель­ный стереотип, близкий, с одной стороны, к двигательным сте^еотипиям, а с другой, — к моторным автоматизмам. Воз­можно, та или иная роль в их происхождении принадлежит также патологии влечений. Подобный вариант уходов наи­более часто встречается при шизофрении.

Независимо от характера начальных уходов, за исключе­нием последнего варианта «безмотивных», развитый синдром

4S

уходов и бродяжничества выражается в более или ^енее стой­ком стремлении к бродяжничеству. В большинстве случаев дети уходят, и бродяжничают одни, лишь на короткое время вступая в случайные, нередко вынужденные контакты. Во время своих блужданий, нередко многодневных, они бесцель­но ездят на транспорте, заходят в магазины и другие обще­ственные места, подолгу не испытывая усталости, голода, жажды, ночуют в случайных местах — на чердаках, в подва-лах,_ подъездах. Иногда они возвращаются домой самостоя­тельно, но чаще приводятся милицией, посторонними лицами или родственниками. Слабая выраженность чувства голода, холода, усталости указывает на то, что развитый синдром уходов и бродяжничества тесно связан с патологией вле­чений.

По мере повторения уходов появляются те или иные фор­мы асоциального поведения, связаннйе чаще с необходимо­стью приобретения продуктов питания, — мелкое воровство, попрошайничество. Со временем присоединяются правонару­шения, обусловленные влиянием подростков и взрослых с асоциальным поведением (хулиганские поступки, сексуаль­ные действия, употребление алкогольных напитков и т. п.). Более или менее длительное существование уходов посте­пенно ведет к закреплению таких черт, как неискренность, лживость, стремление к примитивным удовольствиям, отри­цательное отношение к> систематическому труду, оппозиция веялкой регламентации. Вместе с тем в ряде случаев форми­руются или заостряются патологические черты характера: эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбу­димость, иногда — замкнутость и отгороженность от окру­жающих.

Начиная с 14—15 лет проявления синдрома уходов и бро­дяжничества постепенно сглаживаются. В одних случаях лич­ность подростка не меняется, а в других обнаруживается ли­бо патологическая деформация ее в рамках психогенного патологического формирования личности или формирующей­ся психопатии, либо микросоциально-педагогическая запу­щенность с делинквентным поведением. Нередко встречается сочетание изменений личности обоего типа. В более редких случаях, когда синдром уходов и бродяжничества возникает в рамках шизофренического процесса, с возрастом он заме­щается другими психопатоподобными проявлениями, к кото­рым присоединяются продуктивные и негативные психопато­логические симптомы, характерные для данного заболе­вания.

Как следует из изложенного, синдром уходов и бродяжни­чества может возникать при различных нозологических фор­мах, но;в основном встречается при пограничных состояниях. В этих случаях первые уходы чаще мотивированы, однако со временем, как правило, приобретают характер привычных действий, возникающих без психологически понятных моти­вов. Проведенные в нашей клинике наблюдения Ф. И. Ива­новой (1972) показывают, что в динамике синдрома при по­граничных состояниях существует определенная этапность. Первый, реактивный, этап, часто кратковременный, выража­ется в психологически понятных ситуационно обусловленных уходах. Ребенок или подросток уходит из дома во время ссо­ры родителей или после физического наказания, не идет на занятия в школу, а слоняется по улицам в тот день, когда предстоит урок учителя, с которым установились конфликт­ные отношения, уходит из школы, куда он недавно перешел и где у него не установились товарищеские отношения.

Второй этап характеризуется привычными, фиксирован­ными уходами, мотивы \которых не сразу понятны и психо­логически не всегда объяснимы. На этом этапе уходы уча­щаются и возникают по незначительному поводу (небольшое замечание, нетвердо подготовленное домашнее задание, ожи­дание неприятной встречи, представление о возможности по­сетить интересное место и т. п.). Появляется Своеобразный патологический стереотип поведения в виде уходов. Дети нередко уходят в одни и те же часы, идут по привычному маршруту, отдыхают и ночуют в одних и тех же местах. Часто уходы совершаются бездумно, без какого-либо осознан­ного плана. В происхождении уходов на этом этапе несом­ненна роль патологически повышенных влечений. Вместе с тем^ непреодолимого влечения к уходам на этом этапе нет. Многие случайные обстоятельства (приезд «родственников, передача нового кинофильма по телевидению, какое-либо школьное событие) может быть препятствием к уходу. Воз­можны более или менее длительные периоды отсутствия уходов.

Во многих случаях вслед за описанным этапом наступает период обратного развития синдрома уходов, во время кото-, рого уходы становятся все более редкими, менее продолжи­тельными, замещаются кратковременными обоснованными отлучками (встречи с товарищами, групповые походы в ки­нотеатры, турпоходы и т. п.). Значительно реже наступает третий этап, когда уходы и бродяжничество становятся не­преодолимыми, импульсивными, которым ребенок или под­росток не может противостоять, т. е. этап истинцой дромо-мании. Этот этап наблюдается, как правило, при наличии «измененной почвы» в виде резидуально-органической цере­бральной недостаточности или акцентуированных й психопа­тических черт характера, чаще эпилептоидного, аффективно-возбудимого или неустойчивого типа. При возникновении третьего этапа прогноз становится менее благоприятным: не­преодолимое* стремление к бродяжничеству часто сохраняет­ся и в зрелом возрасте. Неблагоприятный прогноз обычно имеет место также в случаях, когда первые уходы носят безмотивный характер, будучи связаны с изменением на­строения или неодолимым влечением.

Ъ клинико-нозологическом отношении синдром уходов и бродяжничества встречается наиболее часто при психогенных патохарактерологических формированиях личности, реже при психопатиях в стадии становления и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического происхождения. У де­тей и подростков с патохарактерологическими формирова-ния_ми личности синдром уходов и бродяжничества возникает реактивно, особенно⁴ часто по механизму реакции пассивного протеста. Этап неодолимого влечения к уходам, как правило, не развивается. Динамика синдрома чаще благоприятная в клиническом' отношении, хотя нередко присоединяется микро­социально-педагогическая запущенность.

В случае формирующейся ядерной или органической пси­хопатии неустойчивого типа уходы и бродяжничество возни­кают в связи с повышенной «сенсорной жаждой» и стремле­нием к приключениям, быстрее, чем в предыдущей группе, приобретают привычный, фиксированный характер и обычно сочетаются с другими нарушениями влечений (повышенные аппетит, жажда, сексуальность). При психопатоподобных со­стояниях резидуально-органического генеза уходы чаще воз­никают также в связи с повышенной «сенсорной жаждой», нередко сравнительно быстро приобретают характер неодоли­мого влечения, проявляются на фоне дефекта личности с не­достаточной критикой к состоянию, расторможением прими­тивных влечений и сопровождаются другими проявлениями психоорганического синдрома.

Синдром уходов и бродяжничества нередко возникает у детей и подростков — олигофренов с неглубокой степенью умственной отсталости (дебильностью). В этом случае пер­вые уходы обычно либо связаны с боязнью нового, страхом пецед трудностями, либо обусловлены имитацией поведения интеллектуально полноценных детей и подростков в связи с повышенной внушаемостью и подчиняемостью. Поэтому ум­ственно отсталые дети вначале совершают уходы чаще не в одиночку, а вместе с другими детьми. Однако со временем уходы и бродяжничество также приобретают привычный ха­рактер, а в дальнейшем могут становиться неодолимыми, им­пульсивными. Недостаточная критика и повышенная подчи-няемость умственно отсталых подрбстков способствуют более быстрому возникновению у них во время бродяжничества асоциального поведения в виде воровства- и сексуальной рас­пущенности.

Синдром уходов и бродяжничества при шизофрении, по­мимо возникновения на фоне эмоциональной холодности и

стереотипности поведения, характеризуется наличием аутиз­ма, отгороженности, «разлаженного», а иногда и нелепого по­ведения во время уходов, нередко рудиментарными продук­тивными расстройствами (страхи, настороженность и подо­зрительность, отрывочные обманы восприятия, немотивиро­ванные колебания настроения).

Синдром уходов и бродяжничества следует отграничивать от внезапных побегов и блужданий как проявлений психо­моторных эпилептических или эпилептиформных пароксиз­мов (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы). В этих случаях дети и подростки уходят совершенно внезапно, про­являют признаки помраченного сознания (не отвечают на вопросы, производят автоматизированные однообразные дей­ствия — перебирают пальцами одежду, надейают и снимают ее ит. п., полностью амнезируют свои действия), обнаружи­вают другие пароксизмальные проявления, в частности судо­рожные и малые припадки.

В связи с ведущей ролью изменений элементарной эффек­тивности, тесно связанной с влечениями, в происхождении синдрома уходов и бродяжничества, мы рассматриваем его как выражение преимущественно аффективного уровня нерв­но-психического реагирования, относительно близкого, одна­ко, к психомоторному уровню.