Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста

• Название: Психиатрия детского возраста
• Анкор: Детская психиатрия
• Дата: 02.05.2022
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: kovalev-detskaya-psihiatriya.docx
• Тип: Руководство; #508268
• страница: 3 из 57

19

фекции, травмы, интоксикации), которые в части случаев обусловливают резидуально-органическую патологию или да­же резидуально-органическую церебральную недостаточность (т. е. в нашем понимании — органически измененную реак­тивность мозга), приобретая значение факторов внутренних условий.

С возрастом меняется этиологическая роль многих гене­тических факторов. Если в раннем детстве они нередко явля­ются непосредственной причиной возникновения ряда заболе­ваний (например, метаболических олигофрении, а возможно^ и шизофрении раннего возраста), то у детей более старшего возраста и подростков наследственный фактор в основном становится фактором предрасположения (В. П. Эфроимсон, Л. Г. Калмыкова, 1970), как это, например, имеет место при шизофрении, эпилепсии и других «болезнях предрасположе­ния», т. е. проявляется преимущественно как одно из внут­ренних условий болезни. Неблагоприятным социально-психо­логическим факторам (неправильное воспитание, психотрав-мирующая ситуация, острые и подострые психические трав­мы, эмоциональная депривация) в этиологии многих психи­ческих заболеваний детского возраста (шизофрении, эпилеп­сии и др.) принадлежит роль внешних условий, либо спо­собствующих манифестации заболевания, либо влияющих на содержание и характер тех или иных болезненных про­явлений (патопластическое влияние), либо, наконец, вызы­вающих обострение симптоматики.

Принято считать, что неблагоприятные социально-психо­логические факторы могут иметь значение причинных фак­торов только в случаях реактивных состояний, неврозов, па­тологических развитии личности и так называемых психосо­матических заболеваний. Между тем появляются все новые фактические данные, свидетельствующие о возможности при­чинной роли психогенных факторов при тяжелых и длитель­ных реактивных психозах у взрослых, нередко с неблагопри­ятным исходом в своеобразный дефект личности, близкий к органическому дефекту (Н. И. Фелинская, 1968), а также при особых хронически текущих шизофреноподобных психо­зах, связанных с конфликтной ситуацией, которые А. Д. Зу-рабашвили (1976) называет парашизофренией. С другой стороны, наблюдениями ряда авторов (A. Gesell, 1941; J. Langmeier, Z. Matey сек, 1963, и др.) убедительно пока­зана причинная роль социально-культуральной депривации в происхождении не только легких, обратимых форм задержки психического развития, но и тяжелых, необратимых состояний недоразвития психики и личности у детей. Можно думать, что дизонтогенетический эффект неблагоприятных социально-средовых влияний значительно уменьшается с возрастом, что отражает общую закономерность онтогенеза. Для понимания сущности дизонтогенетического влияния микросоциально-сре-довых факторов важное значение имеет идея преемственно­сти социального и биологического в человеке. В самом общем виде она была высказана jl_ Марксом следующим образом: «Сама история является действительной частью истории при-, роды, становления природы человеком. Впоследствии естест­вознание включит в себя науку о человеке в такой же мере, в какой наука о человеке включит в себя естествознание: это будет одна наука»¹. Касаясь общей закономерности этио­логического воздействия социальных факторов, И. В. Давы­довский и А. В. Снежневский отмечают, что «...социальные факторы... не действуют на человека непосредственно, а всег­да так или иначе преломляясь в природных факторах, в био­логической основе человека»².


¹ Маркс К. и Энгельс Ф. Из ранних произведений. — М., 1956, с. 596.

² Д а в ы д о в с к и й И. В., Снежневский А. В. «О социальном и биологическом в этиологии психических болезней». — В кн.: Социаль­ная реадаптация психически больных. — М., 1965, с. И.

³ Смирнов Г. Д. Тезисы научных докладов XXXII отчетно-выбор­ной сессии общего собрания АМН СССР. — М., 1972, с. 15.

Исходя из этих теоретических положений и изложенного выше понимания соотношения социального и биологического в человеке, можно предполагать, что неблагоприятные мик­росоциальные средовые влияния, действующие на ребенка в периоды наиболее интенсивного психического развития, мо­гут через посредство природных компонентов психики ока­зывать патогенное воздействие на функционирование нейро­физиологических систем, а возможно, и на их структурную основу, тормозя в большей или меньшей степени их разви­тие, т. е. приводя к нарушению постнатального онтогенеза высшей нервной деятельности и к психическому дизонтогене-зу. Это предположение соответствует данным современной нейроморфологии (Г. Д. Смирнов, 1972), согласно которым развитие ряда характерных для человека структур мозга в значительной мере происходит в постнатальном периоде, т. е. в условиях взаимодействия организма с окружающей средой и в условиях обучения. По мнению Г. Д. Смирнова, «...спе­цифические структурно-функциональные черты мозга челове­ка создаются в непосредственной зависимости от процессов взаимодействия со средой, т. е. обучения, и обладают высо­кой способностью к изменению в условиях соответствующей тренировки»³. Этиологическая роль неблагоприятных микро­социально-психологических факторов более очевидна в про­исхождении реактивных состояний, неврозов, приобретен­ных патологических черт характера (психогенных патологи­ческих формирований личности), психосоматических заболе­ваний.

Возникновение перечисленных форм патологии {т. е. в ко­нечном счете — патобиологических изменений в организме) можно объяснить механизмом перехода социально-психоло­гического внешнего начала (психотравмирующая ситуация и др.) через посредство индивидуально-психического (внача­ле социально-психического, а затем природно-психического, в нашем понимании) в индивидуально биологическое, т. е. в нарушения процессов высшей нервной деятельности, а в некоторых случаях (так называемых социокультуральных форм интеллектуальной недостаточности), возможно, и в на­рушения формирования тонких морфологических структур мозга. Из сказанного относительно этиологической роли не­благоприятных микросоциально-психологических факторов в происхождении приобретенных форм патологии личности, не­которых задержек интеллектуального развития и других па­тологических состояний, связанных с нарушением психиче­ского развития, вытекает вывод о том, что дизонтогенез пси­хики может быть вызван не только экзогенными биологиче­скими факторами, но и факторами социально-психологиче­скими. Вместе с тем обусловленные последними психические дизонтогении отличаются от дизонтогений, вызванных биоло­гическими факторами, меньшей тяжестью и глубиной дисгар­монии личности в связи с отсутствием при них аномалии ин­стинктов, влечений, элементарной аффективности, темпера­мента, т. е.- природно-психических образований, в нашем по­нимании, а также меньшей стойкостью нарушений личности. Эти отличия объясняются прежде всего отсутствием в генезе «психогенных дизонтогений» структурно-органического ком­понента, а главное — возникновением их на относительно позднем этапе онтогенеза.

Одним из важнейших факторов внутренних условий, спе­цифичным для психических заболеваний у детей и подрост­ков, является возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные «критические _ периоды» онтогенетического развития может имёть"опрёделенное этиологическое значение как способст­вующий возникновению тех или иных психических заболева­ний. Такие периоды называют «периодами повышенной вос­приимчивости к различным вредностям» (Г. Е. Сухарева, 1955), «критическими периодами возрастной ранимости» (F. von Stockert, 1966). К ним относят прежде всего периоды «возрастных кризов» (от^до4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет, по Г. Е. Сухаревой, 1955). По мнению F. von Stockert (1966), помимо названных периодов «возрастных кризов», значительное повышение «ранимости мозга» имеет место в первые недели внутриутробной жизни («первый критический период»), а также в первые 6 мес после рождения («второй критический период»).

В «критические периоды» не только имеются условия, об­легчающие возникновение психических заболеваний (в связи с резкой перестройкой реактивности, нарушением физиологи­ческого равновесия в организме), но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. Так, токсикозы и другие вредности, действующие на организм в первом крити­ческом периоде, часто являются причиной тяжелых врожден­ных аномалий развития, включая грубые дисплазии мозга. Во втором критическом периоде происходит манифестация ряда наследственных болезней обмена (фенилкетонурия и др.), сопровождающихся глубокой умственной отсталостью. Психические заболевания, возникающие в период первого возрастного криза (2—4 года), например, шизофрения, эпи­лепсия, нередко отличаются злокачественным течением с быстрым распадом психики. В период второго возрастного криза (7—8 лет) часто происходит декомпенсация резидуаль-но-органической нервно-психической патологии, в том числе последствий ранних органических поражений головного моз­га, появляется повышенная склонность к разнообразным пси­хогенным реакциям. Наконец, период пубертатного криза, особенно при дисгармонии полового и общего физического' созревания (Г. Е. Сухарева, 1974), значительно повышает риск манифестации эндогенных заболеваний, сопровождается заострением патологических черт характера, декомпенсацией резидуально-органической церебральной патологии, а также характеризуется значительным учащением невротических и патохарактерологических реакций.

В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», при на­личии повышенной резистентности мозга, отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями. Так, например, эпилепсия, манифестирующая в интервале между первым и вторым возрастными кризами, нередко про­является в форме пикнолептических припадков и имеет более благоприятный прогноз. Шизофрения, возникающая в том же возрасте, чаще имеет либо вялое течение, либо проявля­ется в форме рудиментарных приступов со стертой аффектив­ной и неврозоподобной симптоматикой. Опосредованная роль возрастного фактора в этиологии психических заболеваний, прежде всего так называемых психогенных, выражается так­же в том, что в зависимости от степени зрелости самосозна­ния и изменения с возрастом социального положения ребен­ка, подростка и юноши сильно меняется патогенная значи­мость различных психотравмирующих ситуаций, что, в част­ности, связано с изменением характера «личностных цен­ностей».

Возрастному фактору принадлежит важная, а при многих формах заболеваний, как, например, пограничных состояниях, ведущая патогенетическая роль в возникновении тех или иных психических расстройств у детей и подростков. Для понимания роли возрастного фактора в патогенезе психиче­ских заболеваний детского и подросткового возраста веду­щее значение имеют данные эволюционной биологии, сравни­тельно-возрастной физиологии и психологии. С позиций эво-люционно-динамического подхода к возрастным закономер­ностям патогенеза психических заболеваний у детей и под­ростков большие возможности несет использование теории периодизации или этапности индивидуального развития, вы­двинутой отечественным эмбриологом Карлом Бэром в 1828 г. (цит. по Г. А. Образцовой, 1967) и разработанной "советски­ми морфологами и физиологами (А. Н. Северцов, 1939; А. А. Волохов, 1951; И. А. Аршавский, 1955; Л. А. Орбели, 1964; Г. А. Образцова, 1967, и др.).

Теория периодизации индивидуального раз­вития рассматривает последнее как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому (Г. А. Образцова, 1967). Исследования в области возрастной физиологии показывают, что в онтогенезе имеет место сменность качественно различных этапов (или уров­ней) функционирования и реагирования головного мозга, причем новые формы реагирования не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их (И. А. Аршавский, 1961). Идея этапности индивидуального развития используется также в ср авнительно-возр астной психологии. Рядом психологов (К. Buhler, 1921; A. Gesell, 1940; А. Валлон, 1967; Ж. Пиаже, 1967) предложены*схемы периодизации этапов развития пси­хики ребенка. Часть из этих схем (К. Buhler, A. Gesell) по­строена на психоаналитической или социально-психологиче­ской основе. В схеме Ж. Пиаже (1967) выделены основные этапы развития мышления ребенка: 1) сенсомоторный пери­од (от 0 до 15 мес); 2) период недеятельного интеллекта (2—8 лет); 3) период конкретного интеллекта (9—12 лет); 4) период логических операций (начиная с 13 лет).

Более интегральный характер имеет систематика периодов развитии детской психики, разработанная французским пси­хологом А. Валлоном (1967), который выделяет стадию мо­торной импульсивности (1-й год жизни), эмоциональную ста­дию (1-я половина 2-го года жизни), сенсомоторную стадию (2-я половина 2-го года), стадию подражания и противопо­ставления (3 и 4-й годы), начальный школьный период (5— 6 лет), период замены синкретизма мышления объективно­стью (7—14 лет). Периодизация этапов психического разви­тия ребенка предложена также Г. К. Ушаковым (1973), ко­торым выделены моторный (1-й год жизни), сенсомоторный (до 3 лет), аффективный (3—12 лет) и идеаторный (12—< 14 лет) этапы формирования психики.

Исходя из биогенетической теории этапности индивидуаль­ного развития, мы высказали предположение о том, что па­тогенетическую основу преимущественных для разных воз­растных периодов детского и подросткового возраста прояв­лений психических расстройств составляет механизм смен­ности качественно различных уровней патологического нерв­но-психического реагирования на те или иные вредности (В. В. Ковалев, 1969, 1973). Схематически выделены четыре осн@вных возрастных уровня нервно-психического реагиро­вания у детей и подростков: 1) соматовегетативный (0—3 го­да); 2) психомоторный (4—10 лет); 3) аффективный (7— 12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12—16 лет).

Онтогенетически наиболее ранним и наименее дифферен­цированным по характеру расстройств является соматове­гетативный уровень, характерными для которого явля­ются различные варианты невропатического синдрома (по­вышенная общая и вегетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеварения, питания, сна, навыков опрятно­сти и т. п.). Проявления этого уровня могут наблюдаться у детей раннего и преддошкольного возраста в клинике невро­тических реакций и других пограничных состояний, резиду-ально-органических нервно-психических расстройств, шизо­френии и других заболеваний. Преимущественно соматовеге­тативный уровень реагирования у детей раннего возраста находит свое объяснение в установленном физиологами фак­те наиболее раннего завершения формирования регуляции вегетативных функций в онтогенезе, которая значительно опе­режает формирование регуляции моторных функций (М. Р. Могендович, 1960).

К психомоторному уровню реагирования относятся проявления гипердинамического синдрома, системные невро­тические и неврозоподобные двигательные расстройства — тики, заикание, мутизм и др. Выделение данного уровня, ха­рактерного для детей дошкольного и младшего школьного воз­растов, соответствует данным возрастной физиологии и мор­фологии, которые свидетельствуют о том, что примерно в воз­расте от 6 до 12 лет происходит наиболее интенсивная диф­ференциация функций двигательного анализатора (А. А. Во-лохов, 1965), и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает цитоархитектоническую структуру, сходную со структурой этой зоны коры у взрослого. Таким образом, по-видимому, в этом возрастном периоде устанавли­ваются более зрелые субординационные отношения между корковыми и подкорковыми структурами двигательного ана­лизатора. Можно думать, что нарушение этих, пока еще не­устойчивых субординационных отношений, является важным механизмом возникновения расстройств психомоторного уров­ня реагирования.

Хронологически близким к предыдущему, наслаивающим­ся на него, но все же несколько сдвинутым к более старше­му возрасту является аффективный уровень. Для него характерны синдромы и симптомы страхов, синдромы повы­шенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжниче­ства, которые чаще встречаются в младшем школьном и препубертатном возрастах. Несомненно, аффективные нару­шения, прежде всего страхи, наблюдаются при различных психических заболеваниях и в более раннем возрасте, однако психопатологическую очерченность они, как правило, приоб­ретают начиная с 6—7 лет, что, вероятно, связано с началом формирования самосознания к концу дошкольного периода с появлением у ребенка элементарной способности к само­оценке субъективных переживаний (Д. Б. Эльконин, 1960).

Наиболее поздно (в препубертатном и главным образом в пубертатном возрасте) проявляется преимущественно эмо-ционально-идеаторный уровень реагирования. Ос­новная черта, свойственная психическим расстройствам дан­ного уровня — возникновение их на основе сверхценных об­разований, склонность к которым («моноидеистическая тен­денция») в подростковом и юношеском возрастах отмечали еще старые авторы (Th. Ziehen, 1924). К психопатологиче­ским проявлениям этого уровня относится большая часть со­стояний из группы «патологических реакций пубертатного возраста» (Г. Е. Сухарева, 1959), включая психогенные пато-характерологические реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфо-фобии, нервной или психической анорексии, сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философиче­ской интоксикации» и др. Относительная частота эпизодиче­ских, преходящих дисморфофобических переживаний отмече­на и у здоровых подростков и юношей (К. А. Новлянская, 1958). Физиологические и патофизиологические механизмы склонности к сверхценным образованиям у подростков не изучены. Можно лишь предполагать, что в основе ее лежит значительное повышение аффективности и влечений вслед­ствие активизации деятельности гипоталамуса в пубертатном возрасте (М. С. Толгская, 1953, цит. по К. С. Лебединской, 1969) при недостаточной зрелости мышления в связи с неза­вершенностью формирования второй сигнальной системы.

Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню реагирования, не исключает проявлений предшеству­ющих уровней, однако отодвигает их на второй план, делает их менее заметными и так или иначе видоизменяет. Преобла­дание же психических расстройств, свойственных онтогенети­чески более ранним уровням у детей и подростков более старшего возраста, чаще всего свидетельствует об общей или парциальной задержке психического развития. Например, до-

минирование таких расстройств, как рвота, нарушения аппе­тита, энурез, тики, двигательная расторможенность, в кли­нической картине психических заболеваний в возрасте старше 8—10 лет, как правило, наблюдается у детей с чертами пси­хофизического инфантилизма или с проявлениями невропа­тии, имеющимися с раннего детства.

Возрастной фактор как фактор патогенеза (возрастная реактивность) в значительной мере определяет \ не только характер преимущественных продуктивных и нега­тивных симптомов, но и клиническую форму многих психи­ческих заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного воз­растов в связи с незрелостью личности и самосознания не на­блюдается выраженных форм неврозов, вместо которых от­мечаются значительно более простые по структуре и имеющие характер «прямого ответа» невротические реакции (В. В. Ко­валев, 1973, 1976; D. A. van Krevelen, 1968). Только в дет­ском возрасте наблюдаются формы эпилепсии с преоблада­нием акинетических (импульсивных), пикнолептических, мио-клонических припадков (А. И. Барыкина, С. С. Мнухин, 1960; Г. Б. Абрамович, 1965; И. С. Тец, 1967, и др.). Лишь в раннем и дошкольном возрастах некоторые психические за­болевания (шизофрения, резидуально-органические пораже­ния мозга и др.) могут принимать форму состояний или синд­ромов детского аутизма (С. С. Мнухин и др., 1967; В. М. Ба-шина, 1974; М. Ш. Вроно, 1976, и др.).

Как видно из изложенного, изучение психических заболе­ваний с позиций эволюционно-динамического, сравнительно-возрастного подхода не только необходимо для установления многих закономерностей клиники, этиологии и патогенеза этих заболеваний у детей и подростков, но также имеет важ­ное теоретическое значение для общей психиатрии.

Глава II

СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ, НАБЛЮДАЮЩИЕСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Преимущественными для детей и подростков синдромами психических заболеваний, согласно Г. Е. Сухаревой (1955), являются те, которые отражают не столько нозологическую природу заболеваний, сколько тип нервно-психического реаги­рования, характерный для данного возрастного периода. В связи с этим такие синдромы свойственны определенным возрастным этапам и не встречаются либо возникают лишь как исключение, и притом в значительно измененной форме, в другие возрастные периоды. Можно говорить об определен­ной возрастной последовательности возникновения таких синдромов при психических заболеваниях у детей и подрост­ков. Эта последовательность является клиническим выраже­нием этапности психического развития ребенка и в известной степени соответствует предложенной нами (В. В. Ковалев, 1969) периодизации уровней нервно-психического реагирова­ния, которая освещена в главе 1.

Хронологически наиболее рано возникающим преимуще­ственным синдромом психической патологии детского возрас­та является синдром невропатии или так называемой врож­денной нервности, который соответствует «сомато-вегетатив-ному» уровню нервно-психического реагирования (в нашем понимании). Наиболее близок к нему по времени обнаруже­ния (2—3-й год жизни) синдром раннего детского аутизма {синдром Каннеря), проявления которого более полиморфны и могут условно рассматриваться как выражение в основном сомато-вегетативного и психомоторного уровней реагирова­ния. Еще позднее (начиная с 4 лет жизни) выявляется синд­ром общей двигательной расторможенности (гипердинамиче­ский, гиперкинетический), соответствующий психомоторному уровню реагирования. Начиная с конца дошкольного и в на­чале школьного возраста в структуре психических заболева­ний появляются синдром уходов и бродяжничества и синдром страхов, которые являются выражением аффективного уров­ня реагирования. Наконец, для пубертатного возраста харак­терны такие синдромы, как дисморфофобия, нервная или пси­хическая анорексия и метафизическая (философическая) ин­токсикация, в психопатологии которых ведущую роль играют

сверхценные образования. Эти синдромы соответствуют эмо-ционально-идеаторному уровню реагирования.

Среди характерных для детей и подростков синдромов психических заболеваний особое положение занимают синд­ромы патологического фантазирования, которые встречаются в разные периоды детского возраста. Однако в зависимости от возраста они отличаются существенными особенностями. Особое место среди преимущественных для пубертатного воз­раста синдромов занимает гебоидный синдром. Перечислен­ными формами не исчерпываются все синдромы психических заболеваний, наблюдающиеся преимущественно в детском и подростковом возрасте, тем не менее они являются основны­ми и наиболее распространенными.

Синдромы данной группы отличаются малой нозологиче­ской специфичностью, обусловливая возрастной изоморфоз, т. е. выраженное сходство проявлений разных заболеваний в определенные периоды детского и подросткового возраста.