Детская психиатрия. Психиатрия детского возраста
 Скачать 1.63 Mb.
|
|
НЕВРОТИЧЕСКОЕ ЗАИКАНИЕ Заиканием называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. P. Strunk (1974) отмечает, что преходящее, кратковременное заикание наблюдается у 4% детей, а относительно стойкое — у 1% всех детей. У мальчиков оно возникает чаще, чем у девочек. По данным разных авторов, это соотношение колеблется от 2: 1 до 10:1 (P. Strunk, 1974). Расстройство чаще всего развивается в возрасте 4—5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера, (Н. П. Тяиугин, 1966). Однако возникновение заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2— 3-м году жизни. Причинами возникновения невротическогЬ заикания могут быть как острые (шоковые и субшоковые) или подострые психические травмы — испуг, внезапно возникшее волнение, разлука с родителями, изменение привычного жизненного стереотипа, например помещение в дошкольное детское учреждение, так и длительные психотравмирующие ситуации (конфликтные отношения в семье, неправильное воспитание, особенно гиперпротекция). Способствующими внутренними факторами являются невропатические состояния и семейная отягощенность патологией речи, прежде всего заиканием. По данным С. А. Гриднева (1976), невропатические состояния встречаются примерно в 20%, а идентичная наследственная отягощенность в 17,5% случаев невротического заикания. Важное значение в происхождении заикания принадлежит также ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, резкой смены требований к его речевой деятельности, двуязычия в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка и т. п. Эти факторы, по данным С. А. Гриднева (1976), встречаются в 60,8% случаев невротического заикания. Особое место среди факторов внешних условий заикания (принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи, закрепляющегося в дальнейшем по механизмам невротической фиксации. Патогенез невротического заикания, как и заикания вообще, мало изучен. Высказывается предположение о роли описанного И. П. Павловым механизма «изолированного больного пункта» в коре головного мозга, ведущего к расстройству деятельности речедвигательной системы (Н. П. Тя-пугин, 1966). Однако данный механизм не объясняет происхождения судорожного компонента заикания. Определенная роль в патогенезе некоторых ранних случаев заикания принадлежит механизму патологической фиксации физиологических задержек и запинок речи, свойственных детям в период становления и развития речи, т. е. в возрасте 2— 4 лет. Существование этого механизма нашло отражение в специальном термине «заикание развития» (JR. Luchsinger, 1963). В генезе невротического заикания в результате острых шоковых и субшоковых психических травм, сопровождающихся аффектом испуга, вероятно, играет роль механизм патологически устойчивой условиорефлекторной связи (В. С. Кочергина, 1962). Относительная частота у заикающихся сопутствующих расстройств общей и речевой моторики, которые усиливаются в состоянии аффекта и проявляются в нарушениях координации тонких движений, явилась источником предположения о роли в патогенезе заикания вообще «фацио-букко-лингвальной диспраксии» (цит. по P. Strunk, 1974). Закреплению речевой судороги при невротическом заикании способствует механизм развития моторного автоматизма (С А. Гриднев, 1976). Избирательность нарушения речедвигательной функции при невротическом заикании, по-видимому, объясняется наличием врожденной или приобретенной функциональной (а возможно, и структурной) недостаточности систем, обеспечивающих моторные компоненты экспрессивной речи. В пользу этого говорит относительная частота нарушений общей и речевой моторики у ближайших родственников детей, страдающих заиканием (С А. Гриднев, 1976). Клиника невротического заикания характеризуется ведущим синдромом заикания с преобладанием в начальном периоде заболевания тонической судороги в дыхательно-вокальной мускулатуре с постепенным* присоединением тонико-клонических судорог в артикуляционной мускулатуре. Часто отмечаются скрытое повышение тонуса вокальных мышц, выраженное нарушение речевого дыхания, различные сопутствующие. речи, дополнительные движения в мышцах лица/ шеи и конечностей (М. И. Буянов, Б. 3. Драпкин, 1973). Сравнительно быстро, спустя несколько месяцев или 1— 2 года после возникновения заикания, появляется более или менее выраженная реакция ребенка на дефект речш (С. А. Гриднев, 1976); дети начинают замечать его, стесняются говорить в присутствии посторонних, отказываются'. "От устных выступлений на утренниках. Позднее, в школьном, возрасте, а особенно часто у подростков возникает страх речи—логофобия, который значительно усиливает заикание при волнении и психическом напряжении, в частности при вы-зовекдоске в школе. Выраженная логофобия, наблюдаемая в Основном в пубертатном возрасте, может вести к полному отказу подростка от устных отпетой в школе, что является; источником школьной дезадаптации, снижает уровень усвоения школьной «программы и становится дополнительным источником переживании неполноценности у подростка. Для невротического заикания характерно выраженное непостоянство его интенсивности — от резко выраженного заикания, делающего практически невозможным речевой, контакт, до почти совершенно плавной и незатрудненной речи.. Как правило, усиление заикания происходит в условиях эмоционального напряжения, волнения, усиления ответственности, а также при необходимости вступать в контакт с незнакомыми лицами. В то же время в привычной домашней обстановке, при разговоре с друзьями заикание может становиться почти незаметным. Невротическое заикание почти всегда сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, колебаниями настроения, расстройствами сна, тиками, энурезом и т.д., которые нередко предшестЁуют возникновению заикания. Динамика заикания может быть различной. Начальный этам может протекать в форме острой невротической реакции, которая возникает по выходе из аффективно-шоковой реакции, связанней с сильным испугом, особенно в случае развития реактивного мутизма. При длительных психотравмирующих ситуациях, а также в условиях неблагоприятного «речевого климате» (С. А. Гриднев, 1976) начальный этап проявляется преневротическим состоянием с эпизодически возникающими запинками в речи. Чаще заикание возникает удетей с нормальным или ускоренным развитием речи. В дальнейшем происходит либо обратное развитие заикания, либо его фиксация на основе закрепления моторного речевого автоматизма. Во втором случае развивается невротическое состояние с синдромом заикания. В структуру невротического состояния (логоневроза), помимо заикания, входят астенические, фобические, субдепрессивные, соматовегетативные компоненты. Течение имеет волнообразный характер с периодическим усилением заикания и сопутствующих ему невротических расстройств под влиянием различных дсихотравмирующих воздействий и эмоционального напряжения, например в начале школьного обучения, в период экзаменов. Усиление заикания и усложнение невротического состояния, как правило, наблюдаются в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет (Н. П. Тяпугин, 1966), что связано с пубертатными сдвигами в организме, а главное — с обострением реакции личности на дефект речи. В этом возрасте резко усиливается логофобия, появляется более или менее стойкий субдепрессивный сдвиг настроения, возникают разнообразные астенические и соматовегетативные нарушения. На этой основе у подростков с акцентуацией характера тормозимого типа, а также соматически ослабленных может возникать невротическое формирование (развитие) личности, вструктуру которого наряду с заиканием входят пониженный фон настроения и патологические изменения характера с преобладанием астенических или псевдошизоидных черт. Таким образом, невротическое заикание во многих случаях имеет затяжное, рецидивирующее течение. Однако, несмотря на возможность неблагоприятной динамики с переходом в невротическое формирование личности ^в пубертатном возрасте, сам синдром заикания обнаруживает четкую тенденцию к сглаживанию и даже исчезновению в постпубертатном периоде. По данным Ю. А. Флоренской (цит. по Н. П. Тяпугину, 1966), число случаев «резидуаль-ного заикания» у лиц в возрасте 25 лет составляет Vio от числа заикающихся в подростковом и юношеском возрасте. По-видимому, это связано с несколькими моментами: возрастным созреванием системы речедвигательных механизмов головного мозга, компенсаторными явлениями, включая использование больными различных приемов, маскирующих заикание, а также с обратным развитием *резидуально-орга-нической церебральной патологии, лежащей в основе невро-зоподобного заикания (в нашем понимании. — В. В. Ковалев, 1971). Невротическое заикание необходимо в первую очередь дифференцировать с неврозоподобным заиканием, шозникающим в связи с резидуально-органическими и соматогенными нарушениями деятельности головного мозга. Не-врозоподобное заикание развивается чаще постепенно, ис-шодволь, начинаясь с так называемых запинок на фоне «более или менее выраженных проявлений задержки речевого развития (замедленный темп, косноязычие и т.д.). При нем часто отсутствуют указания на испуг или другие психо-травмирующие переживания, предшествовавшие возникновению заикания. Само неврозоподобное заикание характеризуется- с самого начала преобладанием клоно-тонического судорожного компонента в артикуляционных мышцах, частым наличием сопутствующих тикообразных гиперкинезов. Реакция личности на дефект речи часто вплоть до пубертатного ^возраста отсутствует — больные не стараются скрыть его, мало пользуются специальными логопедическими приемами, маскирующими дефект речи. Неврозоподобное заикание обычно проявляется на фоне органических черт психики ' (инертность, затрудненная пере- ключаемость, импульсивность, преобладание эйфорического фона настроения) и сочетается с другими неврозоподобными расстройствами (тиками, энурезом), церебрастеническими симптомами и рассеянной неврологической симптоматикой. ЛаборатЬрные исследования часто выявляют изменения по> органическому типу на ЭЭГ,признаки компенсированной гидроцефалии на рентгенограмме черепа. Динамика невро- зоподобного заикания отличается относительной монотон- ностью, отсутствием резких колебаний в интенсивности заи- кания, свойственных невротическому заиканию, ухудшением состояния речи под влиянием инфекций, травм и других со- матических заболеваний. ^ >> В пубертатном возрасте в связи с относительной редукцией резидуально-органических церебральных нарушений в появлением реакции личности подростка на дефект речи иг связанные с. ним затруднения социальной адаптации отграничение неврозоподобного заикания от невротического становится более трудным. Дифференциации помогает тщательное изучение данных анамнеза, особенностей течения заикания и динамики нервно-психического состояния в целом. Следует учитывать, что невротическое формирование (развитие) личности нехарактерно для больных неврозоподобным заи- к канием. Значительно меньшее внешнее сходство с невротическим заиканием имеет органическое заикание, обусловленное органическим поражением головного мозга и представляющее* собой гиперкинез с насильственными сокращениями артикуляционных мышц, который сочетается с гиперкинезами мышц шеи и конечностей, грубыми нарушениями дыхания и фонации, дизартрией. Эта форма заикания отличается особой' стойкостью, резистентностью к терапии. У больных с органическим заиканием, как правило, имеет место психоорганический синдром, нередко с интеллектуальной недостаточностью. Реакция личности на дефект речи обычно отсутствует. Невротическое заикание дифференцируют также с такт называемым спотыканием (poltern зарубежных авторов). В последнем случае имеет место не расстройство речи судорожного характера, а разнообразные нарушения темпа и ритма речи (ускоренная, захлебывающаяся, неравномерная по ритму), сочетающиеся с нарушениями артикуляции (сма-занность речи), голоса (неожиданные колебания громкости, монотонность), а также с затрудненным нахождением слов, нечеткой формулировкой фраз, беспорядочной перестановкой смысловых ударений (R. Luchsinger, 1963). В генезе спотыкания основная роль отводится остаточным явлениям раннего органического поражения головного мозга (Н. Harbau-'<ег, 1974). Заикание как сопутствующее невротическое или неврозоподобное расстройство может встречаться также у больных различными психическими заболеваниями: шизофренией, эпилепсией, олигофренией. Лечение невротического заикания должно быть как ?можно более ранним и комплексным. Основные патогенетическим методом лечения невротического заикания является психотерапия. Выбор адекватных психотерапевтических мероприятий требует детального выяснения особенностей пси-зсотравмирующих факторов, вызвавших возникновение заикания. В случае, возникновения заикания в связи с шоковыми и субшоковыми психическими травмами, лечение следует начинать с «режима молчания» (Ю. А. Флоренская; 1949), применяемого в течение 7—10 дней, с последующим постепенным включением речевой деятельности ребенка. При возникновении заикания под влиянием хронической психотравмирующей ситуации необходимо проведение «семейной психотерапии», т. е. психотерапевтической и коррекционно-педагогической (психагогической) работы с родителями и другими членами семьи (А. И. Захаров, 1976) с целью устранения или сглаживания внутрисемейных конфликтных отношений и коррекции неправильного воспитательного подхода к ребенку. Наряду с этим важное значение имеет установление специального «речевого режима» в семье заикающегося ребенка (Е. Ф. Pay, 1959), включающего" ограничение речевой нагрузки, пользование членами семьи медленной, спокойной разговорной речью в присутствии ребенка, категорическое исключение любых замечаний и высказываний, привлекающих внимание ребенка к недостатку речи или вызывающих ^его озабоченность по этому поводу. В более затяжных случаях невротического заикания у детей школьного возраста и подростков применяются специальные формы психотерапии, в частности индивидуальная, и групповая гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка и другие методики тренировочной психотерапии, направленные главным образом на -преодоление страха речи, эмоционального напряжения в про-щессе речи, достижение свободной и плавной речи, устранение чувства неполноценности, связанного с реакцией личности на дефект речи. Психотерапевтические мероприятия, включая семейную и индивидуальную психотерапию (рациональную, а также игровую у детей дошкольного возраста), играют немалую роль в преодолении различных общих невротических расстройств (снижение настроения, аффективная неустойчивость, страхи и др.)', предшествующих и сопутствующих невротическому заиканию. Важным средством устранения или смягчения, аффективных невротических расстройств, которым принадлежит ведущая роль как в возникновении, так и в поддержании судорожной речи при невротическом заикании, является использование различных транквилизаторов (седуксен, элениум и др.) и других седативиых средств. Только после ослабления или устранения общеиовротичтеих расстройств и относительного выравнивания аффективного состояния ребенка следует постепенно подключать специальные логопедические занятия, включая так называемую логопедическую ритмику (В. А. Гример, цит. по Г. Е. Сухаревой, 1959). При этом следует учитывать, что при проведении логопедических занятий с ребенком, страдающим невротической формой заикания, логопед должен, особенно на первых этапах лечения, по возможности избегать прямого привлечения внимания ребенка к его речевому дефекту, так как это может вести к эмоциональному напряжению во времй речевой деятельности и появлению дезавтоматизации речи, что еще больше усиливает речевое расстройство. Как показывает опыт ряда специалистов (Н. А. Власова, 1959; Н. П. Тяпугин, 1966, и др.), невротическое заикание легче преодолевается с помощью групповых занятий (в спе- циализированных детских садах и дневных стационарах), поскольку в группе детей с однотипными расстройствами ре- бенок меньше тяготится своим дефектом и смелее пользу- ется речью. В связи с возможностью психотравмирующего воздействия на ребенка младшего возраста с невротическим заиканием длительного отрыва от родителей Н. А. Власова (1959) считает более обоснованным лечение таких детей в условиях дневного логопедического полустационара. Первое лечебное учреждение такого типа, организованное в Москве по инициативе В. А. Гиляровскогр в 1930 г., показало высо- кую эффективность группового комплексного лечения детей дошкольного возраста с заиканием. В комплексном лечений невротического заикания у детей и подростков вспомогатель- ную роль играют также методы физиотерапии и лечебной физкультуры. 4 В лечении неврозоподобного заикания в отличие от невротического ведущая роль принадлежит сочетанию логопедических мероприятий с медикаментозной терапией, в частности применением средств, снижающих мышечный тонус (мидокалм), дегидратирующих, рассасывающих средств, а также с методами физиотерапии. Немалое значение имеют специальная музыкальная ритмика, лечебная физкультура. В то же время психотерапия имеет вспомогательное значение и в основном направлена на лечение вторичных невротических реакций, возникающих в пубертатном возрасте. Из специальных видов психотерапии показана аутогенная тренировка. Лечение более легких случаев невротического заикания осуществляется у детей дошкольного возраста амбу-латорно, а также в упомянутых выше дневных полустационарах и логопедических детских садах, а у детей школьного возраста и подростков — в амбулаторных условиях логопедами детских поликлиник и психоневрологических диспансеров и школьными логопедами. В случаях более выраженного и резистентного к амбулаторной терапии, а также часто рецидивирующего заикания показано стационарное лечение в условиях логопедических отделений психиатрических и общих детских больниц, а также санаториев для детей с пограничной нервно-психической патрлогией. |