методичка-текст. Психодиагностические методы выявления дезадаптационных нарушений в практике клинических психологов
 Скачать 5.26 Mb.
|
|
IV этап клинического интервью, заключительный, вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на выявленной симптоматике, имея представление пациента о концепции болезни, зная, чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и заболевание. Антиципационный тренинг направлен, в первую очередь, на додумывание пациентом самых негативных последствий его болезни и жизни. Например, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы в следующей последовательности: «Чего именно Вы страшитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как Вы предполагаете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? — Я думаю, со мной. — Что же именно, как Вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? — ... —». Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, проникновение в тайное тайных его болезни и личности, так и терапевтическую функцию. Подобный прием В.Д.Менделевичем назван антиципационным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени проясняет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект. НАБЛЮДЕНИЕ Прежде чем вступить в контакт необходимо внимательно вглядеться в собеседника: в его лицо, руки, позу, манеры, движения. Что он из себя представляет? В каком состоянии находится? Не забывайте обращать внимание на внешний вид пациента, так как невербальная информация может быть намного полезнее, чем все, что было сказано. Наблюдение позволяет увидеть поведение пациента во всей широте его проявлений. Поведение пациента должно быть оценено во многих ситуациях, где могут раскрыться особенности его психического состояния и черты его личности. К этим ситуациям относятся: осмотр пациента специалистами, подготовка и проведение болезненных и ответственных процедур; свидание с родными и близкими; моменты, когда пациент узнает или становится свидетелем неблагоприятного исхода у других пациентов, страдающих сходным заболеванием. При наблюдении выявляются общительность или замкнутость, живой, веселый нрав или склонность к унынию, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость либо осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность. Все это дает немало материала и для оценки психического состояния, и для суждения о личности. План наблюдения (приложение 2) позволяет фиксировать поведенческие реакции пациента во время беседы. Так же целесообразно использовать методику оценки внешних вегетативных проявлений, предложенную В.Л. Марищуком, при помощи которой осуществляется перевод качественных проявлений физиологических реакций в количественные соотношения. Об отношении пациента к обследованию и общению с психологом могут косвенно указывать следующие позы и жесты: Знаки одобрения: - оживленный, заинтересованный взгляд, раскрепощенность позы; человек как бы подается навстречу собеседнику, расстегивает пиджак, чуть наклоняет голову в бок; - раскрытые и развернутые в сторону собеседника ладони рук; непроизвольные, чуть заметные кивки головой; легкое прикосновение к руке или плечу партнера, сопровождающее одобрительную реплику; - теплый, уважительный тон речи. Оценочные жесты и позы: - задумчивое выражение лица, сопровождаемое характерным положением ладони у щеки, свидетельствует о том, что собеседника что-то заинтересовало; остается выяснить, что побудило его сосредоточиться; - человек сознательно отводит глаза от партнера. Это выражение досады или недовольства; собеседник боится быть уличенным в своих сомнениях; - покусывание дужки оправы или протирание стекол очков. Это пауза, устраиваемая собеседником для анализа идей или предложений. Жесты и позы защиты: - холодный, чуть прищуренный взгляд, искусственная улыбка; такое выражение лица говорит о том, что ваш собеседник «на пределе» и если не принять срочные меры, снижающие напряженность, может произойти срыв; - руки, скрещенные на груди, с пальцами, охватившими бицепсы. Такая поза свидетельствует о неприятии собеседником вашей позиции, он готов пойти в атаку и с трудом сдерживает себя, чтобы не прервать вас; поза скрещенных рук нередко сопровождается нетерпеливым взглядом, покачиванием головой, резкими жестами; в этом случае лучше замедлить свою речь и движения, как бы предлагая партнеру последовать вашему примеру; - приподнятые плечи и опущенная голова. Такая поза нередко сопровождается рисованием на листе бумаги; она может говорить о том, что ваш собеседник обижен; постарайтесь переключить разговор на другую (лучше нейтральную) тему; когда увидите, что он успокоился, осторожно вернитесь к основной теме беседы. Данные наблюдения должны систематизироваться и обрабатываться, с учетом информации, полученной с помощью других психодиагностических методов. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ БЕСЕДА Беседа позволяет установить прямой контакт с пациентом и оценить те стороны его личности, которые не могут быть определены с помощью анкетирования и психологического обследования. Беседа должна быть направлена на получение сведений о формировании внутренней картины болезни пациента, его отношении к своему заболеванию, окружающим, работе, родным и близким, лечению, своему будущему, а также влияние заболевания на самооценку пациента. После беседы целесообразно провести пациенту методику «ТОБОЛ», направленную на выявление преобладающего типа отношения к болезни (приложение 3). В процессе беседы психолог должен обратить внимание на особенности характера пациента. Можно начать вопросом: «Я хотел бы узнать, каким Вы видите самого себя. Расскажите мне, какой Вы человек». Дальнейшие вопросы должны коснуться социальных навыков и отношений: открытость или сдержанность, самокритичность, уровень самооценки, легко или с трудом устанавливает контакты, как справляется с одиночеством, находится ли в сильной зависимости от других лиц, является ли застенчивым, замкнутым, бойким, жизнерадостным; обидчивый, злопамятный или отходчивый, является педантичным или беспечным, имеет ли живую фантазию, раздражителен, агрессивен, импульсивен, склонен ли к насилию. Следует спросить о наиболее неприятных событиях в прошлой жизни и реакция на них: наличие в прошлом мыслей о самоубийстве и обстоятельства, при которых они возникли, совершались ли суицидные попытки, когда, каким способом, кому они были адресованы. При затруднениях ответить на вопрос о наиболее тяжких событиях в жизни следует прибегнуть к наводящим вопросам: с кем пришлось расстаться, как переносит разлуку с теми к кому привязан, когда и кто несправедливо наказал, где, в каком обществе, при контактах с кем почувствовал себя невыносимо тяжело, в чем или в ком разочаровался и т.д. При выяснении ряда моментов, особенно касающихся интимной сферы, предпочтительна постановка вопросов в косвенной форме. Не следует в ходе беседы давать какие-либо оценки пациенту, сообщать ему свое мнение по поводу ответов на поставленные вопросы. В тех случаях, когда пациент не желает отвечать на поставленный вопрос, не следует настаивать на немедленном и прямом ответе. Целесообразно вернуться к интересующему моменту в другой части беседы, поставив соответствующий «скрытый», косвенный вопрос. Со всеми необходимые документами, касающимися истории жизни и болезни пациента, необходимо ознакомиться до начала проведения беседы. Для того чтобы четко определить ее цель и продумать последовательность постановки уточняющих вопросов. Во время беседы уточняются вопросы, которые остались не ясными. Основные приемы проведения беседы: — расспрос нужно вести целеустремленно, активно направляя рассказ пациента в нужное русло; — с первой встречи с пациентом нужно найти к нему верный подход, расположить его к себе, внушить доверие; — беседа должна проходить в спокойной обстановке, не прерываться привходящими факторами; — вопросы, задаваемые больному, должны быть ясными, четкими, речь психолога — грамотной, доброжелательной, без вульгарных, фамильярных, грубых или слащавых выражений; — в процессе беседы нужно быть терпеливым, внимательным, не проявлять торопливости или суетливости; — в ходе беседы желательно не делать какие-либо записи. Ответы на вопросы можно зафиксировать после ее окончания; — необходимо избегать поспешности, категоричности и безапелляционности в своих высказываниях и суждениях о заболевании больного при первом с ним знакомстве; — перед встречей с пациентом всегда следует критически осмотреть себя и оценить свой внешний вид, отбросить все другие заботы и направить все внимание на предстоящую встречу. При появлении пациента поздороваться, предложить, ему сесть, усадить в комнате так, чтобы свет падал на него, задавая вопросы, смотреть в глаза, с любым пациентом всегда разговаривать на «Вы». В результате беседы важно не только получить необходимые сведения о человеке, но и оказать на него положительное психолого-педагогическое воздействие. Пациенту предоставляется необходимая информация о заболевании, а также обсуждается динамика и ход лечения. В завершении беседы целесообразно высказывать пожелания, дать полезные советы. Правила продуктивного слушания Многие люди думают вслух и «наощупь» идут к своей точке зрения, поэтому сказанное первоначально часто является лишь грубым приближением к основной их мысли. Чтобы человек открыл и выразил свою мысль до конца, вы должны предоставить ему время и возможность свободно высказаться, не перебивая его. Ни в коем случае не давайте понять пациенту, что его трудно слушать. Напротив, проявите по отношению к нему полное внимание и расположение. Если недостаточно полученной информации, попросите пациента повторить или пояснить то, что осталось неясным. Следует задавать уточняющие вопросы, для помощи пациенту в осознании обсуждаемой ситуации («Может, вы сформулируете по-другому?»). С помощью пересказа или перефразирования сказанного пациентом мы возвращаем говорящему суть его сообщения, чтобы он смог оценить, правильно ли мы его поняли. Важно пересказать своими словами, не пытаясь механически копировать сказанное - иначе смысл останется нераскрытым. Здесь уместны такие фразы: «Насколько я мог вас понять...» «Вы считаете...». Особое ударение падает на ощущение от тона говорящего. Иными словами, психолог как бы зеркально отражает чувства собеседника, его личностную окраску данного предмета. Значение такой реакции немаловажно, ибо часто в сообщении говорящего его личностная оценка становится более важной для него, чем факты. Такого рода сообщения чаще бывают неясными и путаными, поэтому стоит отразить чувства говорящего, а заодно и выразить ему сочувствие. Не следует только заявлять: «Я знаю, что ты чувствуешь» - это лишь огорчит собеседника, который, может быть, и сам не знает толком, что он чувствует. Вместо этого вам следует просто назвать выражаемые чувства, например: «Вы чувствуете себя раздраженным (обиженным, огорченным и т.д.)». ОПРОСНИК ДИАГНОСТИКИ ТИПОВ ОТНОШЕНИЯ К БОЛЕЗНИ (ТОБОЛ) Опросник разработан в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. Бехтерева на основе концепции психологии отношений В.Н. Мясищева с целью оценки личностного реагирования на болезнь. С помощью опросника можно выявить 12 типов отношения пациента к болезни:
10. Эгоцентрический (Я) – «уход в болезнь», выставление на показ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием; требование исключительной заботы о себе, постоянное желание показать другим свое особое положение, исключительность своей болезни. 11. Паранойяльный (П) – уверенность, что болезнь – результат чьего-то умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам, стремление приписывать возможные осложнения и побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвинения и требования наказания в связи с этим. 12. Дисфорический (Д) – доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид; зависть и ненависть к здоровым, вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе, подозрительность к процедурам и лечению, деспотическое отношение к близким. Опросник ТОБОЛ включает 12 таблиц-наборов, которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений (приложение 3). Пациенту предлагается в каждой таблице-наборе выбрать два наиболее подходящих для него утверждения и номера, сделанных выборов, обвести кружком в регистрационном листе (приложение 3). По таблице кода (приложение 3) для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, которые заносятся в бланк «результаты обследования» (приложение 3). Диагностические коэффициенты в каждом из столбцов, соответствующих 12 шкалам типов отношения к болезни, суммируют, получают 12 значений шкальных оценок, которые заносят в графу, обозначенную E (сумма). Шкальная оценка для гармоничного (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (А) типов приравнивается к нулю, если среди утверждений, выбранных пациентом, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (Х). При диагностике преобладающего типа отношения к болезни в «таблице для построения графика» (приложение 3) можно графически изобразить величины шкальных оценок в форме профиля, где по горизонтали отмечены буквенные символы 12 шкал, а по вертикали – числовые значения шкальных оценок, по графику находят шкалу с максимальным значением суммы диагностических коэффициентов. Далее определяют, есть ли в профиле такие шкалы, которые находятся в пределах диагностической зоны, т.е. оценки которых отстают от максимальной в пределах 7 баллов. Если шкала с максимальной оценкой остается единственной, и нет других шкал, отстающих от нее в пределах 7 баллов, то диагностируют только тип, соответствующий этой шкале. Если в диагностическую зону (интервал 7 баллов) помимо шкалы с максимальной оценкой попадают еще одна или две шкалы, то диагностируют смешанный тип, который обозначают соответственно названиям составляющих его шкал. Профиль шкальных оценок характеризует совокупность отдельных аспектов многомерного отношения к болезни и должен интерпретироваться по аналогии с интерпретацией шкальных оценок других психологических опросников. С целью обобщающего анализа профиля шкальных оценок шкалы объединены в три блока. В первый блок включены шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интропсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, в подавленном, угнетенном состоянии с «уходом» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием. Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое сенсибилизированное отношение к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Люди с указанными типами отношения к болезни при различных эмоционально–аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования; они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строя концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге. Таким образом, различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-эффектного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения. Интерпретировать профиль шкальных оценок пациента целесообразно не только по отдельным шкалам, но и по трем фрагментам профиля, соответствующим описанным выше блокам шкал. ТОРОНТСКАЯ АЛЕКСИТИМИЧЕСКАЯ ШКАЛА (TAS) Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS) создана G. J. Taylor и соавт. (1985). Термин «алекситимия» ввел в литературу P. E. Sifneos в 1972 г. Алекситимия – это сниженная способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний, проявляющаяся в обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает – «без слов для чувств» (или в близком переводе – «нет слов для названия чувств»). Методика состоит из 41 утверждения (приложение 4), с помощью которых пациент может характеризовать себя, применяя шкалу Ликерта (от «совершенно не согласен» до «совершенно согласен»), при этом половина пунктов имеет положительный код, а другая половина — отрицательный, чтобы избежать однонаправленного согласия в ответах. Обработка результатов. Подсчет баллов осуществляется следующим образом: 1) ответ «совершенно не согласен» оценивается в 1 балл, «скорее не согласен» – 2 балла, «ни то, ни другое» – 3 балла, «скорее согласен» – 4 балла, «совершенно согласен» – 5 баллов. Эта система баллов действительна для пунктов шкалы: 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26; 2) отрицательный код имеют пункты шкалы: 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 16, 21, 24. Следует проставить противоположную оценку по этим пунктам (то есть оценка 1 получает 5 баллов; 2– 4 балла; 3 – 3 балла; 4 – 2 балла; 5 – 1балл); 3) сумма баллов по всем пунктам и есть итоговый показатель «алекситимичности». Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. Если общая сумма баллов больше 74 баллов, то это свидетельствует о наличии алекситимического радикала. Ученые психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, адаптировавшие методику, выявили средние значения показателя алекситимии у нескольких групп: контрольная группа здоровых людей – 59,3±1,3; группа больных с психосоматическими расстройствами – 72,09±0,82; группа больных неврозами – 70,1±1,3. |