Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
IV. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА Подчеркивая значение индивидуальных свойств больного для формирования клинической картины психического заболевания, мы особое внимание должны уделить роли возрастного фактора. Изучение различных форм психического заболевания путем сравнительно-возрастного метода показало, что анатомо-физиологические особенности, характеризующие ту или иную фазу, оказывают свое влияние на картину любого психического заболевания. Роль возрастного фактора особенно велика, когда речь идет о развивающемся и постоянно меняющемся организме ребенка и подростка. Детская психиатрия в течение последних десятилетий накопила немалый фактический материал, показывающий, как изменяется картина одного и того же заболевания на различных возрастных этапах. Наиболее резко выступает модифицирующее влияние возраста у детей в младенческом и преддошкольном периоде. Психопатологическая картина психического заболевания в младенческом возрасте отличается своей аморфностью, однотипностью; преобладающая симптоматика складывается из психомоторных расстройств возбуждения или угнетения — страхов и невротических симптомов, судорожных состояний, различных форм расстройств сознания. Соматоневрологическая симптоматика здесь преобладает над психопатологической. В дошкольном и школьном возрасте симптоматика уже 'более разнообразна, но и здесь она (часто) мало похожа на то, что мы встречаем во взрослой практике, Отличие в этом случае строится главным образом за счет добавочной симптоматики. Основные симптомы того или другого заболевания в клинической картине психоза у ребенка обычно проявляются очень рано, но в иной, необычной форме. Ясно выраженные психопатологические картины у детей встречаются относительно редко (выраженные галлюцинаторные и бредовые симптомокомплексы). Галлюцинации если и имеют здесь место, то в очень элементарной форме. Наиболее часты зрительные обманы чувств, которые иногда трудно отличить от ярких фантастических представлений у ребенка, склонного к эйдетическим образованиям. Бред у детей младшего возраста отмечается в исключительных случаях и проявляется чаще всего в виде диффузного без- 70 отчетного страха или своеобразных бредоподобных фантазий. Эти особенности бредообразования у детей можно объяснить слабостью процессов интрапсихической переработки, отсутствием последовательного мышления, внушаемостью и отвлекаемостью ребенка. Депрессивные состояния у детей редко встречаются в своей выраженной форме, они бедны по своей картине, иногда протекают как состояния физического недомогания. Ребенок жалуется на неприятное ощущение в теле, обращает на себя внимание своим осунувшимся видом, плохим аппетитом, нежеланием принимать участие в играх. По этому поводу его часто лечат у врачей различных специальностей, которые тщетно ищут телесную причину плохого самочувствия. Выраженный аффект тоскливости относительно редко встречается у детей младшего возраста. Чаще всего психическая картина депрессии появляется в вялости, в немотивированной тревоге, в страхе, в капризах и раздражительности (работа М. О. Лапидеса на материале детского отделения больницы им. Кащенко). Гипоманиакальные состояния труднее диагностировать у детей, так как они часто сливаются с общим фоном характерного для них веселого, жизнерадостного настроения, постоянного стремления к движению и деятельности. Нередко признаки нарастающей гипоманиакальности проявляются лишь в шалостях, грубости, недисциплинированном поведении, наклонности к антисоциальным поступкам. Реактивные и невротические образования у детей также по своим проявлениям мало напоминают то, что мы наблюдаем у взрослых. Какое-нибудь неприятное переживание, горе, внутренний конфликт у ребенка часто проявляются вовне какой-то на первый взгляд парадоксальной реакцией. Он делается чрезмерно подвижным, драчливым, грубым, эмоциональное напряжение нередко проявляется в антисоциальных поступках, в воровстве, лживости и т. д. Часто характерным для маленьких детей является то, что их конфликтные переживания проявляются не в психопатологической симптоматике, а в нарушении вегетативных соматических функций. Переживания собственной неполноценности, ревности, обиды, неудовлетворенность окружающим нередко проявляются у ребенка в рвоте, недержании мочи и кала, в расстройстве аппетита и сна. При отсутствии сложных психопатологических образований, не свойственных ребенку, в клинической картине мы наблюдаем появление других симптомов, специфических для детского возраста и менее характерных для взрослого. 71 В симптоматике детских психических заболеваний наиболее часто отмечаются проявления психомоторного беспокойства, неустойчивости, импульсивности и повышение грубых органических влечений. Страдает ли ребенок посттравматическим или постинфекционным нарушением психики, заболел ли он шизофренией или эпидемическим энцефалитом — одним из наиболее частных симптомов,—в его психическом статусе будет изменение его поведения по психопатическому типу. Между тем у взрослых эти же заболевания редко дают подобные изменения характера. Эти особенности детского возраста, как известно, находят свое объяснение в незаконченном развитии детского мозга, вследствие чего всякий процесс легко вызывает остановку и нарушение дальнейшего психического развития. При выпадении тормозящего влияния коры получают перевес подкорковые механизмы. Кроме названных выше симптомов мы встречаем у детей целый ряд других. Сюда относятся страхи, которые занимают одно из первых мест в симптоматике любого заболевания, гиперфантастика8, которая часто наблюдается в дошкольном, а иногда в школьном возрасте при самых разнообразных заболеваниях. Так, шизофренный аутизм у дошкольников нередко проявляется в аутистических фантазиях, которые очень мало походят на то, что встречается у взрослых больных. Истерические реакции также часто встречаются при самых разнообразных заболеваниях. Они находят свое объяснение в большой лабильности эмоционального тонуса и внушаемости ребенка, в неустойчивости его вегетативной системы, облегчающей переход от психики к соматике (истерическая рвота и заикание, припадки судорожного плача и т. д.). Нередко также наблюдаются у детей навязчивые состояния. В детском возрасте они чаще проявляются в более примитивных формах, это преимущественно навязчивые действия: дети грызут ногти, сосут пальцы, покашливают, вертят что-нибудь в руках, иногда возникают и несложные ритуалы. Генез этих симптомов связан с недостаточностью корковой регуляции и с относительной самостоятельностью сложных автоматизмов. Среди психомоторных расстройств, встречающихся у ребенка, большое место занимают наряду с элементарными двигательными расстройствами (энурез, дефекты речи, тики, различные гиперкинезы) и более сложные их формы. Очень часто отмеча- 8 В настоящее время в детской психиатрии принят термин «патологическое фантазирование» (примеч. ред.). 72 ются двигательное беспокойство, бесцельные избыточные, беспрерывные движения, гримасничанье, кувырканье, паясничанье. Часто психомоторные расстройства принимают кататоническую окраску. Относительная слабость регулирующего влияния высших отделов центральной нервной системы, большая гидролабильность нервных тканей, частые колебания крово- и ликворообращения объясняют большую частоту различных судорожных состояний в детском возрасте независимо от качества вредности. Из всего перечисленного наиболее важной особенностью психопатологических картин в детском возрасте является то, что элементы задержанного и нарушенного развития здесь часто доминируют над всей другой процессуальной симптоматикой. Симптомы интеллектуального недоразвития и аномалии характера здесь часто в той или иной мере могут быть отмечены в клинической картине любого заболевания. В связи с этим усложняется структура симптоматики — недоразвитие функций и их распад здесь очень тесно переплетаются друг с другом. Чем ближе к пубертатному периоду, тем психопатологическая симптоматика сложнее и ближе к тому, что встречается во взрослой практике. Однако особенности пубертатного периода и здесь накладывают свой отпечаток. Дисгармоничность, наклонность к интраверзии, к мудрствованию и резонерству часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообразным заболеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефрени-ческие9 черты, наклонность к дурашливости, к манерничанью, кататоническая окраска маниакальных состояний — все это очень затрудняет в этом периоде дифференциальную диагностику между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Из всего вышеизложенного о роли возрастного фактора вытекает и ряд практических выводов, которые нужно учесть при построении психиатрической диагностики. Судорожные состояния у детей не имеют такого большого диагностического значения, как у взрослых; лабильность, внушаемость, наклонность к гиперфантастике и истерическим реакциям у ребенка должны по-иному расцениваться, чем у взрослых. Гебефренический налет в психопатологической картине у подростков также имеет Гебефрения — психическое расстойство, развивающееся в молодом возрасте, Крепелином отнесена к раннему слабоумию. Типичны гримасничанье, сюсюкающая речь, манерность, склонность к импульсивным поступкам, проявление парадоксальной эмоциональности (примеч. ред.). совершенно иное диагностическое значение, чем у взрослых. Иначе говоря, диагностическая значимость того или иного симптома в значительной степени зависит от возрастной фазы данного больного. Все эти несколько схематичные положения о принципах психиатрической диагностики я попытаюсь иллюстрировать отдельными примерами из клиники детской психиатрии. Для этих целей я воспользуюсь выдержками из историй болезни трех больных, поступивших к нам в клинику с одной и той же жалобой на страхи. Я умышленно останавливаюсь на данном симптоме страха, так как он является наиболее частым в начальном периоде многих психических заболеваний у детей. В первом случае речь идет о семилетней девочке с живым, осмысленным личиком, не по возрасту серьезным и сосредоточенным. Живет она, как видно из анамнеза, в кругу очень любящих ее родных и, как единственная, пользуется исключительным вниманием. В семье преобладают тревожные, впечатлительные, психически невыносливые люди. Наследственное отягощение отрицается. Раннее развитие девочки было правильным. По характеру она была очень впечатлительной, ласковой, глубоко все переживающей, но мало проявляющей это вовне (интравертированной). Из болезней перенесла корь и частые гриппы. Месяц тому назад у девочки умерла бабушка, к которой она была очень привязана. Внезапно развившийся инсульт у бабушки, последующие дни болезни, тревога и горе окружающих протекали на глазах у девочки. Она проводила с бабушкой много времени, пытаясь ее утешить, тревожилась, часто справлялась о ее состоянии. Наутро после ее смерти много плакала: «жаль бабушку». С того дня у девочки.по-явились страхи: боялась, что умрет, не оставалась одна в комнате, боялась темноты. Стала задумчивой, была напряжена, часто вздыхала, плохо спала. Высказывала много ипохондрических жалоб—у нее болит голова, все тело, просила позвать врача, дать ей кислородную подушку. Почти ежеминутно подходила к родителям и тревожно шептала: «А я не умру?» Навязчиво спрашивала об этом, часто бросая игру или пробуждаясь ото сна. Не принимала шутливых ответов: «Нет, ты серьезно скажи, умру я или нет». Всецело заполнена мыслью о смерти и страхом. При тщательном соматическом обследовании не удается найти объективного подтверждения многочисленным жалобам девочки, кроме незначительного субфебрилитета и ускоренной РОЭ (13 мм/час), патологических уклонений нет. Рентгеноскопия грудной клетки отрицает очаговые изменения. РВ в крови отрицательна. Неврологичес- ки отмечается только выраженная лабильность вазомоторики и гиперрефлексия. Пребывание в клинике, проведенная здесь общеукрепляющая и седативная терапия быстро оказали благоприятный эффект. В первые дни девочка была еще несколько тревожна, внутренне напряжена, «не хочется думать, а думается». Но очень скоро это прекратилось. Девочка соматически поправилась, прибавила в весе. Легко вошла в жизнь коллектива, стала оживлена, интересовалась чтением, играми. Никаких ипохондрических жалоб не высказывала. Такое состояние держится и по настоящее время.' Резюме. В данном случае у нормальной девочки развиваются симптомы страха и ипохондрических жалоб после смерти любимой бабушки. Характерны сама картина страхов, их простота и конкретность, связь с реальностью, психологическая понятность ее высказываний, в которых она повторяет все то, что имело место в травмирующей ее ситуации. Все это заставляет думать, что здесь речь идет о реактивном состоянии. Если мы. учтем индивидуальные особенности самой девочки— ее впечатлительность, сензитивнъсть, соматическую ослаблен-ность, особенности той ситуации, в которой она жила, — бурно выражавшееся горе родных, картины похорон, постоянные разговоры о смерти,—дальнейшее течение всей клинической картины, быстрое исчезновение страхов при перемене обстановки, то диагностика этого случая как реактивного состояния станет для нас несомненной. Такие случаи реактивно возникших страхов очень часты в детском возрасте. Причины их возникновения различны, очень большое значение здесь имеют ошибки воспитания: запугивание, наказания, чтение неподходящей литературы, частые посещения волнующих зрелищ и т. д. В картине этих страхов обычно можно отметить их связь с ситуацией, их психологическую понятность, прогностически они благоприятны. Внешне сходную картину с предыдущей представляет другой случай. Это—девочка 12 лет правильного сложения, пониженного питания, очень робкая, застенчивая. Говорит тихо, односложно. Считает себя нервной, тревожной, всого боится. Начало своей нервности связывает со смертью бабушки, к которой она и не была сильно привязана, большое впечатление на нее произвели похороны и посещение церкви в первый раз. Вернулась домой и стала вдруг бояться всего, всю ночь не могла уснуть. Сначала боялась только бабки, потом стоило ей сесть за стол, как над ней наклонялся какой-то дяденька с черными усами, в кепке, становилось очень страшно, перед глазами представлялись разные картины, какие-то дяденьки, которые боролись и резали друг друга, иногда ее окликал женский голос, звал по имени. Девочка очень эмоциональна, во время беседы часто начинает плакать, всхлипывает, большое двигательное беспокойство, ломает пальцы, вертит что-то в руках, нагибает голову. Анамнестические сведения сводятся к следующему: в наследственности два случая шизофрении. Двоюродная сестра больной болела шизофренией, сестра больной перенесла какое-то психотическое состояние с картиной депрессии. Девочка родилась маленькой, 5 }£ фунтов, раннее развитие своевременное, по характеру всегда была молчаливая, обладала большим воображением, фантазировала, часто видела одну и ту же картину. Была всегда впечатлительна и не по годам серьезна. В девять лет пошла в школу, учение давалось с трудом, во втором классе осталась на второй год. До осени 1936 г., т. е. за год до смерти бабки, мать считала девочку совершенно здоровой; в это время семья переехала из деревни в город, девочка плохо привыкала к новому, стала более нервной, капризной, всегда недовольна; в это время появились страхи темноты и одиночества, жалобы на головные боли, какие-то неприятные ощущения постороннего тела в горле. Стала придирчивой, все ее раздражало — как едят, как разговаривают, требовала прекращения разговора, стало труднее заниматься в школе, хуже воспринимала уроки. После похорон бабки стала жаловаться, что боится покойницы, что ей часто видится какой-то дяденька, стоит ей только сесть, он выглядывает из-за плеча, иногда ее окликают по имени. Девочка стала очень скучной, вялой, задумчивой, мнительной, тревожной. Растеряла своих подруг, ей казалось, что они плохо относятся к ней, смеются над ней; мать также отмечает, что с осени этого года у девочки появились странные привычки — часто похлопывает себя, иногда неадекватный смех. При исследовании физического состояния девочки обнаружено: внутренние органы в норме, увеличена щитовидная железа, резкий вегетативный синдром, дрожание пальцев и закрытых век, усиленный красный дермографизм10, симптом Хвостека. В клинике девочка осталась охотно. Вначале была довольна пребыванием— «здесь более свободна, менее мучают страхи», иногда только видела все ту же картину. Проявила большую эмоциональность, успела 10 Дермографизм — феномен, проявляющийся изменением окраски кожи вследствие нанесения механического штрихового раздражения. По характеру дермографизма можно судить о некоторых особенностях деятельности вегетативной нервной системы. Так, дермографизм белый появляется вследствие спазма капилляров в ответ на раздражение, красный свидетельствует о расширении капилляров и т.д. (примеч. ред.). привязаться к своему педагогу, скучала, когда он ушел в отпуск. Часто была веселой, оживленной, подвижной. В последние три недели снова более молчалива, вяла, лицо серьезное, редко улыбается, часто сидит без всякого занятия и наблюдает за другими детьми. При психологическом обследовании девочки у нее были установлены эйдетические способности. Резюме. В картине данного случая много общего с предыдущим. В основном те же жалобы на страхи и даже фигурирует та же причина, вызвавшая страх (смерть и похороны бабушки). Но диагностика здесь представляется значительно более сложной. И генез страха здесь совершенно иной. Богатство зрительных образов, очень ярких, постоянное повторение одних и тех же картин при наличии эйдетических способностей у девочки заставляют предполагать, что эйдетизм играет большую роль в оформлении данной картины страха. Если мы вспомним, что у девочки увеличена щитовидная железа, то еще больше укрепимся во мнении, что здесь именно тот тип базедовидного эйдетизма, который описан Иен-шем. Психика этой девочки — ее тревожность, плаксивость, ее большая эмоциональность, выраженное психомоторное беспокойство, ее усиленный вегетативный синдром — вполне соответствует описанному Иеншем. Чем объяснить ухудшение за последнее время (можно ли здесь, как в первом случае, предполагать реактивное состояние на смерть бабушки)? Для этого нет никаких данных, ибо изменения начались за год до этой смерти, последняя только обострила состояние девочки. Если мы будем искать, в чем корни травмирующей ее внешней ситуации, то здесь скорее придется говорить о конфликтных переживаниях в связи с неуспеваемостью в школе при перемене сельской школы на городскую. Таким образом, здесь можно говорить не о состоянии, а о конфликтном развитии своеобразной личности с явлениями базедовидного эйдетизма. Эндокринно-вегетативные сдвиги пубертатного периода -в таких случаях также могут быть ухудшающим моментом. Однако данная диагностика все же остается под некоторым сомнением. Нарастающий характер всех изменений личности, затруднения в учении, появление новых симптомов, указывающих на какое-то расщепление (немотивированный смех, автоматизмы, странные привычки, подозрительность, намек на идеи отношения, а главное — стойкость всей картины, несмотря на перемену обстановки), — все это заставляет подозревать Дебют шизофренического процесса. Если мы вспомним, что |