Психология аномального развития ребенка

• Название: Психология аномального развития ребенка
• Анкор: Psikhologia_anomalnogo_razvitia_rebenka_Tom_I.doc
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 5.31 Mb.
• Имя файла: Psikhologia_anomalnogo_razvitia_rebenka_Tom_I.doc
• Тип: Документы; #16976
• страница: 5 из 68

52

нов предмета (за отсутствием этих основ), сама по себе не мо­жет раскрыть эти основы.

Отсюда и вывод: теоретическая разработка проблемы аппен­дицита, как и других медицинских проблем, еще не достигла того уровня, который мог бы правильно ориентировать практику.

Всякий процесс познания идет от частного, единичного к об­щему. В то же время это общее совершенно необходимо для уг­лубленного познания частного. Профессиональное мышление может замыкаться в рамках профессиональных специальных зна­ний и умений. Однако рано или поздно замкнутость дает о себе знать, как и всякий отрыв практики от теории или теории от практики.

Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы раз­вития человека и человечества, на естественно-исторические, со­циальные и биологические основы здоровья и болезней, пере­стает быть мышлением, оплодотворяющим практику. Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые ле­жат в основе его собственных движений, движений топора, ру­банка, стамески и долота. Профессиональное мышление работ­ника пожарной команды также не требует знания открытий Ла­вуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.

Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое вре­мя, когда с помощью техники можно решать все большее коли­чество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы нахо­димся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетичес­ких систем внутри клеток, а также в деятельности мозга⁹. Если одной из главных целей кибернетики является исследование пу­тей и способов воспроизведения в технике принципов функци­онирования живых систем, принципов природных и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и меди­цина не могла_ остаться в стороне от этих тенденций современ­ной науки и техники. И все же из этого не следует, что можно допускать, чтобы техника и техницизм опережали, тем более под­меняли мышление, которое само по себе может руководить опы­том и даже иногда его опережать.

К тому же не техника, а только правильное мышление смо­жет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горь-

«Не может быть никакого сомнения в возможности и целесообразнос­ти построения физических моделей мозга», — не без увлечения пишет П. В.Копнин (Вопросы философии, 1991, 2).

кий}, особенно последних, поскольку они задерживают общее раз­витие медицины.

Только естественнонаучное, биологическое мышление, фило­софский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех иди иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея ком­пенсации приспособления.

Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.

НЕВРОЗЫ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Все приспособительные процессы имеют тесную связь с условно- и безусловно-рефлекторной деятельностью нервной системы. Головной мозг, по И. П. Павлову, является специаль­ным органом приспособления организма. Теория центроэнцефа-лической системы (Penfield, Jasper) усматривает высший уро­вень интеграции и приспособительной деятельности нервной системы в ретикулярной формации ствола мозга.

Так или иначе проблема приспособительных функций и ре­акций в области физиологии и патологии не может ни ставить­ся, ни решаться без учета связей функциональных систем тела с нервной системой независимо от решения вопросов, касаю­щихся уровней интеграции.

И все же официальный перечень нозологических форм че­ловека отнюдь не возглавляется нервно-психической группой больных. Возникает мысль о наибольшей приспособленности и тренированности нервной системы, о том, что нервная система в принципе лишь «уравновешивает», «регулирует», что к пато­логическим процессам она непричастна или причастна лишь кос­венно, поскольку была уже заранее дезорганизована. Но думать так — это значит идеализировать нервную систему, фактически отрывать ее от организма, болеющего всегда как целое, т. е. при самом тесном участии нервной системы, вместе с ней. Вывод о наибольшей приспособительности нервной системы, о ее непри­частности к патологии навеян старыми клинико-морфологичес-кими классификациями болезней, изолирующими и отрывающими различные органы и функциональные тела друг от друга.

Относительно небольшая нервно-психическая заболеваемость человека объясняется скорее тем, что нервная система не явля­ется исполнительной системой в отношении основной массы фун­кции тела. Окончательный эффект регуляторной, приспособи­тельной деятельности осуществляется чаще всего за ее преде­лами, а именно в исполнительных органах прямого назначения.

Этими исполнителями являются: сердечно-сосудистая система, эндокринный аппарат и все органы тела, определяющие пита­ние, двигательные акты, размножение, обмен веществ и т. д. Ведь и рефлекторная деятельность, изучавшаяся И. П. Павловым на слюнной железе, не была просто деятельностью нервов — это была деятельность железы.

Еще у И. М. Сеченова мы находим тезис, согласно которому проблема высшей нервной деятельности рассматривается как трехфазный рефлекс; при этом началом рефлекса считается чув­ственное раздражение, продолжением его.— головной мозг {ана­лиз и синтез), а заключительной фазой — мышечная деятельность, вернее, любые движения. Тезис И. М. Сеченова, являющийся ключом к познанию психической деятельности, может и должен быть перенесен на все формы рефлекторной приспособитель­ной деятельности. Но этот тезис одновременно выносит саму функцию или изменение этой функции за пределы нервной си­стемы как морфологического понятия.

Функции «движения» — это и есть все исполнительные фун­кции, как-то: сокращение мускулатуру с внешними действиями, речь, мысль, частота и сила сердечных сокращений, секреция тех или иных желез, обменные сдвиги и т. д. Другими словами, окончательный эффект действия рефлексов (безусловных, инс­тинктивных, условных) будет находиться в функциональных си­стемах и органах тела, большей частью не относящихся к соб­ственно нервной системе.

Не менее прочны, столь же реальны обратные связи испол­нительных органов тела,' соматики с нервной системой, с пси­хикой. Это касается и классических нервных или психических заболеваний, фактически всегда имеющих тот или иной, патоге­нетически нередко решающий висцеральный¹⁰ компонент. Этот компонент часто оказывается исходным, порождающим не толь­ко первую фазу чувственного раздражения {по И. М. Сеченову), но и стойкие психические расстройства.

Сказанное может создавать непреодолимые затруднения при решении вопроса, что в этиологии и патогенезе нервных болез­ней нервное (или психическое) и что не нервное, соматическое.

Правомерно ли, однако, ставить такой вопрос? Не слишком ли усердно мы анатомируем организм, создавая соответствую­щие классификации болезненных форм, исходя в основном из субъективных впечатлений, основывающихся на клинической и морфологической симптоматике?

¹⁰ Висцеральный — внутренний, относящийся к внутренним органам {при­меч. ред.).

Так или иначе границы между- нервными и психическими заболеваниями (функциями), с одной стороны, и внутренними заболеваниями (функциями), с другой стороны, становятся все менее и менее ясными. Вместе с тем все яснее становится дру­гое, что новые и более тонкие связи органов можно познать толь­ко в патологических условиях (И. П. Павлов}, руководствуясь при этом идеей «беспредельного приспособления» как основного за­кона жизни.

В практике, конечно, наблюдаются органические заболева­ния нервной системы (инфекционные, паразитарные, вирусные, травматические, неопластические}, а также пороки ее развития. Но и во многих случаях этого рода сосредоточение процесса в нервной системе вскрывает скорее какую-то принципиальную закономерность, а не тривиальное и часто по сути дела бессо­держательное «поражение» или «нарушение».

В органах тела, так же как и в головном мозгу, следует прин­ципиально различать изменения органа в целом и изменения в органе на каком-то его участке. Случаями последнего рода бу­дут такие локальные процессы, как опухоль, цистицерк, абсцесс мозга и т. д. Соответствующие им неврологические и психичес­кие симптомы будут или симптомами выпадения, или симпто­мами прямого раздражения вещества мозга. Никакого отноше­ния эти заболевания не имеют к психозам и неврозам (в широ­ком их понимании), обусловленным деятельностью мозга как целостного образования, которое анализирует, синтезирует и пре­образует чувственные раздражения.

При прочих равных условиях индивидуальность будет окра­шивать аналитическую и синтетическую работу нервной систе­мы, как и окончательные итоги этой работы в исполнительных органах тела. Вряд ли есть необходимость в допущении каких-то особых или чрезвычайных раздражителей, которые можно было бы рассматривать, следуя упрощенному принципу этиоло­гии инфекционных заболеваний, в качестве возбудителей имен­но неврозов и психозов.

Ключ к пониманию неврозой лежит, по-видимому, в широ­кой и индивидуально изменчивой приспособительной («органи­зационной», «распорядительной») деятельности нервной систе­мы. Но эта деятельность, проявляясь в разных системах тела, уничтожает само понятие невроза как нервной болезни, посколь­ку фактически мы не знаем других или, вернее, лишь с боль­шим трудом представляем себе развитие каких-либо процессов, нормологических или патологических, вне самого деятельного участия в них нервной системы.

Организм «отбирает» раздражители, имеющие для него био­логическое значение. Соответствующие реакции на раздражи­тели обеспечиваются безусловными и условными рефлексами, т. е. главным механизмом приспособления. Было бы неправиль­но полагать, что эти механизмы действуют безотказно лишь в плане нормологическом, что они идеальны и что слаженность и законченность рефлексов всегда обеспечена в индивидуальных условиях. Вряд ли можно согласиться с положением, что «орга­низм приспособлен реагировать только на те сигналы из окру­жающей среды, в полезности которых он до некоторой степени уверен» (Уэллс, 1959}. Идею приспособления не следует окра­шивать в телеологические тона. Безусловные и условные реф­лексы остаются в основном слепой силой природы, и в индиви­дуальных условиях они не могут быть всегда полезно и целесо­образно действующими.

Человеческая жизнь полна ситуаций, когда механизмы, нор-мологически действующие, становятся так называемыми пато­логическими, т. е. тем, что больной и врач, исходя из субъектив­ных интроспективных позиций, называют расстройством деятель­ности. На самом деле это своеобразные стереотипы деятельности, особые «шаблоны поведения», следовательно, отнюдь не хаос или дезорганизация.

И. П. Павлов, изучая неврозы, указывал, что самое важное — раскрыть механизм невроза, а потом лечить этот механизм. От­сюда следует, что научное знание все же будет знанием «меха­низма» невроза, а не знанием его причины, например внешней ситуации, которая неврозу предшествовала.

Научное знание механизма и сущности неврозов и психо­зов не может основываться и на субъективной оценке явлений как патологических, исходя из таких соображений, что «живот­ное (находящееся в "невротическом состоянии".—И. Д.) не от­вечает как следует условиям, в которых оно находится»¹¹, или что «это состояние (речь идет о шизофрении. — И. Д.)... патоло­гия, так как оно лишает пациента возможности нормальной де­ятельности»¹². Нам кажется, что сущность того и другого состо­яния может быть раскрыта лишь с позиций приспособитель­ных функций нервной системы. Об этом пишет и И. П. Павлов.

Заключая свою мысль о шизофрении, он указывает, что «по существу самого механизма» это физиология, «физиологическая мера», т.е. очевидное приспособление к условиям, в которых

¹¹ Павлов И. П. Полное собрание трудов. Т. III. 1949, с. 542.

¹² Павлов И. П. Полное собрание трудов. Т. III. Изд. АН СССР, 1946, с. 410.

57

заболевший находится; эти состояния именно «отвечают» этим условиям, адекватны для данного индивидуума.

В каком же направлении И. П. Павлов мыслил себе ход ис­следований для раскрытия механизмов неврозов? Наибольший интерес с общих позиций патогенеза болезней человека заслу­живает трактовка И. П. Павловым истерии как возврата к ин­стинктивной и эмоциональной жизни, т. е. к подкорковой безус­ловной рефлекторной деятельности, к древнейшим приспособ­ленным механизмам, общим с животным миром.

Этот возврат как бы устраняет регулирующую и организу­ющую роль сигнальных аппаратов коры больших полушарий. В результате такой «диссоциации» деятельность подкорки и мозга в целом приобретает черты некоторой хаотичности; она уже не­эффективна в целях поддержания приспособительных свойств организма на должной высоте.

Если мы будем исходить из положения, что между нервны­ми и не нервными заболеваниями нет абсолютных граней и что в патогенезе «не нервных» заболеваний всегда принимают ка­кое-то участие нервные механизмы {по автору, именно «орга­низующее» участие), то законным будет предположение, что «не­рвный компонент» при всех заболеваниях (инфекционных, не­инфекционных, нервных, психических) заключается именно в тех или иных особенностях нервной деятельности (коры, подкорко­вых образований и других, филогенетически еще более старых нервных аппаратов, действующих относительно автономно и ав­томатически ¹³.

В понятие «диссоциация нервной деятельности» не следует вкладывать представление о какой-то хаотичности или дезорга­низации. Правильнее полагать, что речь идет о существенных

¹³ Продолжается искажение или непонимание моего отношения к поло­жению об «организующей» роли нервной системы в развитии патоло­гических процессов и болезней. Кратко излагаю свое отношение к это­му вопросу. Нервная система участвует в организации физиологичес­ких и патологических процессов как один из важнейших компонентов в механизме этих процессов. Фактическая сторона этого участия не­рвной системы давно твердо доказана клинически, морфологически, экспериментально, физиологически. Сама идея организующей роли не­рвной системы в развитии патологических процессов ничуть не нова и тем более не парадоксальна. Отрицание организующей роли нервной системы в развитии патологических процессов является идеалистичес­ким возвеличиванием нервной системы и разрывом ее связей с целос­тным организмом. В этом же отрицании вскрывается отрыв патологии от физиологии.

изменениях «нервных отношений», об особых формах приспо­собительной регуляции, т. е. об особой деятельности. «Так или иначе у нас нет теоретических оснований разделять или проти­вопоставлять механизмы нервных заболеваний, например клас­сических неврозов, механизмам прочих заболеваний, поскольку и в работе внутренних органов мы имеем многоэтажное пост­роение регуляторного механизма» (К. М. Быков), т. е. все тех же приспособительных устройств, так или иначе изменяемых в па­тологических условиях.

Срывы рефлекторных приспособительных реакций несом­ненно наблюдаются и за пределами классических неврозов и психозов. Их можно нередко обнаружить в клинике внутренних болезней, например при изучении атеросклероза, инфаркта ми­окарда, гипертонической болезни и других страданий. Отличие будет в плане локализации, но оно не будет принципиальным, т. е. в плане патогенетических механизмов и в плане «конечных причин», уходящих, как и при неврозах, в те или иные невзго­ды индивидуального и общественного порядка. Отличия сгла­живаются еще и потому, что среди «конечных причин» неврозов сплошь и рядом наблюдаются внутренние причины, связанные с различными соматическими страданиями («кортикализация» вегетативных функций, интероцептивные связи внутренних ор­ганов с головным мозгом).
Г. Е. Сухарева

НЕСКОЛЬКО ПОЛОЖЕНИЙ О ПРИНЦИПАХ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ⁶

Усовершенствованная диагностика зависит не только от искусства врача, его практического опыта и методики кли­нического изучения больного. Она требует прежде всего пра­вильной методологической основы. Теоретической базой для по­строения основных принципов диагностики является та отрасль медицинских знаний, которую можно назвать учением о зако­номерностях развития болезненного процесса.

Эти бесспорные положения не всегда достаточно учитыва­ются в медицинской практике. Особенно это относится к пси­хиатрии. Отрыв от общей медицины, с которым мы нередко здесь встречаемся, приводит к чрезмерному «психологизированию», к грубой эмпирике, к переоценке значимости отдельного симпто­ма и в конечном счете к диагностическим ошибкам.

Одним из важных методов профилактики диагностических заблуждений в психиатрии является более тщательное, знаком­ство психиатра с основными теоретическими положениями со­временной медицины о закономерностях развития и структуре болезненного процесса. При построении основных законов пси­хиатрической диагностики должно быть учтено, что наряду со специфическими особенностями течения той или иной болезнен­ной формы существуют общие законы развития болезненного процесса, одинаково применимые к различным заболеваниям.

В настоящей лекции я ставлю своей целью коротко остано­виться на некоторых теоретических положениях современной медицины, касающихся структуры болезненного процесса. "Ис­ходя из них, я пытаюсь обосновать основные принципы психи­атрической диагностики.

I. ПРОБЛЕМА СПЕЦИФИЧНОСТИ СИНДРОМА

Я начну с господствующего в современной медицине положения о структуре болезненного процесса. Оно кратко мо­жет быть сформулировано следующим образом.

Клиническая картина всякого заболевания определяется не •столько его этиологией, сколько патогенезом, т. е. всей динами­кой развития болезненных механизмов. Этиологический фактор объясняет только возникновение заболевания, тогда как многообразие клинической картины (симптоматика, течение и исход) зависит от сложного динамического сочетания различных болез­ненных процессов, возникающих в организме, где каждое пре­дыдущее звено является причиной последующего.

Здесь важно подчеркнуть, что в этой цепи болезненных ме­ханизмов не все звенья равнозначны. Только часть из них явля­ется специфичной для определенного вредоносного фактора. Дру­гая же отображает те сложные реактивные сдвиги, которые про­исходят в организме под влиянием любой вредности. Их, в отличие от первых, основных, можно назвать дополнительными, неспецифичными.

Из этого основного положения вытекает ряд практических выводов для клинической диагностики.

Исходя из наличия двух видов патогенных механизмов: ос­новных (специфичных) и дополнительных (неспецифичных), в кли­нической картине нужно различать два вида симптомов: основ­ные, связанные со специфическим действием данного вредонос­ного фактора, и дополнительные, обусловленные характером процессов, реактивно возникающих в заболевшем организме.

Таким образом, не все клинические симптомы имеют оди­наковую диагностическую значимость.

Диагностика осложняется тем, что не всегда специфические симптомы доминируют в клинической картине психического за­болевания. В большей части случаев дополнительные и неспе цифические симптомы количественно значительно преобладают и затушевывают основную симптоматику. Это имеет место чаще всего в остро протекающих психотических вспышках, где при бурном воздействии болезнетворного агента легче возникают более генерализованные реакции организма и более резкие ве­гетативные, токсические явления. Этот вторичный токсикоз яв­ляется причиной образования в клинической картине многих но­вых симптомов, неспецифичных для данного заболевания. Осо­бенно часто это встречается в детском возрасте, которому более свойственна тенденция к генерализованным реакциям.

Еще большее значение для диагностики имеет следующий момент. Клиническая картина любого заболевания только тогда может быть правильно понята, если мы будем исходить не из поражения отдельного органа, а из нарушения целой системы. Особенно это относится к психическим расстройствам. Поэтому, применяя при клиническом анализе отдельного случая положе­ние об основных и добавочных симптомах, мы всегда должны учитывать, что специфичным для определенной болезненной формы является лишь своеобразное сочетание ряда симптомов,

их структура и взаимосвязь, тогда как каждый симптом, взя­тый в отдельности, как бы он ни был важен, не может счи­таться патогномоничным².

Итак, резюмируя, мы должны сказать, что клиническая кар­тина любого заболевания сложна по своей структуре и состоит из симптомов различного генеза. Особенности вредоносного фак­тора, являющегося причиной начала заболевания, не могут нам объяснить всех сложных последующих болезненных изменений, происходящих в организме. Тот или иной характер развития этих болезненных механизмов есть всегда результирующее двух фак­торов: 1) вредоносного момента и 2) реактивных свойств забо­левшего организма. Рассмотрим роль каждого из этих факторов в построении клинической картины и значение их для психиат­рической диагностики.