Психология аномального развития ребенка

• Название: Психология аномального развития ребенка
• Анкор: Psikhologia_anomalnogo_razvitia_rebenka_Tom_I.doc
• Дата: 21.03.2018
• Размер: 5.31 Mb.
• Имя файла: Psikhologia_anomalnogo_razvitia_rebenka_Tom_I.doc
• Тип: Документы; #16976
• страница: 8 из 68

77

девочка происходит из шизофренической семьи, то эти подо­зрения станут еще более серьезными.

Если мы в данном случае могли только заподозрить начало шизофренического процесса, то у следующего больного, посту­пившего к нам с жалобой на приступы страха, диагностика ши­зофрении уже является несомненной.

Мальчик 8 лет, худенький, бледный, с осмысленным, но очень тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован ок­ружающим: на вопрос о его имени отвечает правильно, а дальше начи­нает говорить шепотом что-то свое, неразборчиво. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, чему-то улыбается. Вдруг неожиданно вскакивает, глаза устремляются в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно, чего-то страшно... я умру скоро... из этого ничего не выйдет...» И так все время повторяет одну и ту же фразу.

Он происходит из наследственно неотягощенной семьи. Родился за 2 месяца до срока. Раннее развитие своевременно, интеллектуолън'о был выше своего возраста; всегда живой, подвижный, держался несколько особняком, играл один; увлекался постройками из кубиков. По поведе­нию спокойный, послушный, приветливый. К матери привязан, к детям безразличен.

Началось заболевание месяц тому назад: стал очень задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы, вскоре появились страхи, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами под­бегал к матери — «боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется... кто-то сту­чит»... Спрашивал мать, почему ей не страшно; лез под кровать и ша­рил, нет ли там чего-нибудь. Нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, как мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится, я совсем измучился, терпенья нет». Состояние его все ухуд­шалось. За две недели до поступления в клинику появились приступы возбуждения, бегал из утла в угол, кричал, махал руками, сердился.

В физическом статусе отмечается жесткое дыхание на верхуш­ках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологические симптомы — широкие зрачки, небольшая анизокория¹¹, световая реакция сохранена, конвергенция — норма. Значительная ги­перрефлексия. Очаговой симптоматики нет. Серологические реакции нормальны.

В ходе наблюдения за мальчиком в клинике также отмечаются очень напряженные страхи. На прогулке состояние тревожное: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку — «там вода, это ничего не будет, ничего не случится, если я тут иду... не будет в

¹¹ Анизокория — неодинаковые размеры зрачков {примеч. ред.). 78

Москве войны от этого»... И так много раз повторяет одно и то же. Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, очень боится шума воды из открытого крана.

Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям. При шуме и возбуждении детей съе­живается, пугается.

Больному была проведена серная терапия, не давшая положитель­ных результатов. Мальчик стал менее тревожен, спокойнее, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы; начал накапливать слюну во рту, временами импульсивен, агрессивен, бьет детей и взрослых, по­явилось гримасничанье. Временами полный мутизм.

Резюме.

Диагностика шизофрении здесь не представляет сомнений. Генез страха у данного больного совершенно иного характера, чем у двух пре­дыдущих; если в первом случае страх психологически понятен (исходя из травмирующей ситуации), если во втором с известной вероятностью можно еще объяснить возникновение страха соматопсихическими осо­бенностями данной личности (базедовидный эйдетизм), то в последнем случае генез страха психологически не понятен ни из особенностей лич­ности, ни из психического переживания. Такой страх может быть по­нят как нарушение первичной функции и связан с идущим процессом, видоизменяющим мироощущение больного. Всякая вещь для этого боль­ного имеет новую значимость, новый смысл, всякий резкий звук вызы­вает у него состояние ужаса и напряжения, все ведет к какому-либо несчастью — «если он перейдет улицу, то будет война» и т. д.

По существу говоря, этот витальный страх есть то, что в более раз­витой картине называется «бредовой настроенностью»—мучительное состояние напряженности, для которого оформление бредовой идеи уже есть облегчение.

Итак, даже такой простой симптом, как страх, может иметь различное диагностическое значение в зависимости от особен­ностей его генеза. Психологически понятные страхи, связанные с травмирующей ситуацией, исчезающие при перемене обста­новки, всегда заставляют предположить реактивное состояние.

Однако далеко не всегда дело обстоит так просто. В очень большой части случаев знание генеза страха еще не решает ди­агностики, ибо в начальных формах шизофрении и при более грубых органических заболеваниях мы встречаем нередко трав­мирующие и конфликтные переживания, дающие почву для раз­вития психологически понятных страхов. Психогенная симпто-

79

матика занимает большое место в начальных формах многих, даже грубо органических заболеваний мозга.

С другой стороны, и психологически непонятный страх, пер­вично обусловленный болезненным процессом, имеет место не только при шизофрении, Так, эпилепсия нередко начинается у . детей периодически наступающими состояниями страха.

Я вспоминаю случай, который наблюдала в Харьковской дет­ской психиатрической клинике: у девочки 12 лет в 6-летнем воз­расте было два спонтанно возникших судорожных припадка. За месяц до поступления в клинику у девочки без предвестников возникают особые состояния, во время которых она начинает пронзительно кричать, охваченная аффектом тяжелого страха. Лицо в это время гиперемировано, взгляд полный ужаса, де­вочка начинает пятиться назад, производя руками защитные дви­жения; разрывает руками одежду и молит о помощи. Через 10— 15 минут это состояние обычно проходит, и девочка прерываю­щимся голосом рассказывает, что с нею было: «Какой-то маленький человечек впился руками в грудь и вырывал оттуда сердце». При этом она испытывала сильнейшую боль и чувство страха.

В течение месячного пребывания в клинике характер при­ступов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне грубо неизмененного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией..

Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдения клиники, это типичная эпилептическая психика, вязкая, приставучая, с тягучим, инертным аффектом. Грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилеп­тические изменения характера постепенно нарастали.

Диагностика эпилепсии в данном случае также не представ­ляет больших сомнений. Приступы страха должны быть рассмат­риваемы как психические эквиваленты припадка (настоящие су­дорожные припадки у девочки были в б-летнем возрасте). Эти приступы связаны с какими-то сердечно-сосудистыми наруше­ниями, болями в сердце. Каждый приступ сопровождается яр­кими галлюцинаторными переживаниями на фоне грубо неиз­мененного сознания, что напоминает «особые состояния», опи­санные Гуревичем.

Что касается картины страха у нашей больной, то она резко отличалась от той, которую мы наблюдали у шизофреников. Если для шизофренического страха характерны беспредметность, диф-фузность, оторванность от реального, наклонность к символике,

80

то для эпилептического страха наиболее типичны конкретность, яркость переживаний, стереотипное повторение одних и тех же картин (пожары, огонь, убийства).

Таким образом, для дифференциальной диагностики шизо-френного и эпилептического страха у детей имеет большое зна­чение тот фон, на котором он развивается. Внезапно возникаю­щие и пароксизмальные страхи, протекающие на фоне изме­ненного сознания, с амнезией и последующим сном, всегда заставляют подозревать эпилепсию.

Другими словами, здесь тот же симптом страха в иной струк­туре (на фоне затемненного сознания) имеет другое диагности­ческое значение.

Во многих начальных формах заболевания критерии генеза и структуры синдрома еще недостаточны для установления ди­агноза. Так, эпилептические страхи вначале протекают на фоне грубо неизмененного сознания, как и было у нашей больной. В некоторых случаях диагностика еще осложняется тем, что эпи­лептические страхи у ребенка впервые возникают в связи с пси­хической травмой (испуг). В таких диагностически более труд­ных случаях акцент приходится ставить на анализе всей карти­ны, совокупности симптоматики и главным образом на основании динамики изменений личности и мышления больного. Так, для диагностики эпилепсии у последней больной большое значе­ние в первом периоде ее пребывания в клинике (когда страхи протекали при ясном сознании) имели анамнестические данные, устанавливающие эпилептические припадки в прошлом и нара­стающее изменение личности девочки по эпилептическому типу {вязкость аффекта, инертность, тугоподвижность психики).

Приведенные случаи. являются обычными для детской пси­хиатрической практики. Повседневный опыт дает немало при­меров, когда диагностические ошибки возникали вследствие не­доучета многомерности структуры психического заболевания и недостаточной дифференциации симптомов по их генезу. Прав­да, последнее представляется часто нелегкой задачей. В слож­ной иерархии симптомов психического заболевания психоген­ное и физиогенное постоянно переплетаются между собою; иду­щее от личности и обусловленное процессом перекрещиваются, взаимно изменяя друг друга.

Тем не менее мы должны стремиться к тому, чтобы в симп­томатике каждого отдельного случая выделить основное и ха­рактерное именно для данного заболевания. Это может быть до­стигнуто только при правильном применении основных прин­ципов психиатрической диагностики. Коротко они могут быть резюмированы следующими положениями:

1. Нет патогномоничных психопатологических симптомов, специфичным является только их взаимосвязь, структура пси­хопатологической картины. Любой симптом в иной структуре имеет другое диагностическое значение. Поэтому в каждом от­дельном случае необходимо учитывать тот фон, на котором про­текают отдельные симптомы, основной тип, по которому идет изменение личности и мышления больного.

2. Психопатологическая симптоматика только тогда имеет диагностическое значение, когда она расценивается с учетом ди­намики клинической картины болезни. Диагностическое значе­ние одного и того же симптома будет различно в зависимости от стадии, длительности и темпа течения процесса. В психи­атрии, где мы встречаемся часто с длительными и рецидивиру­ющими формами заболевания, большое диагностическое значе­ние имеют особенности чередования этапов болезни и их вза­имная связь.

3. Каждый симптом в зависимости от особенностей своего генеза приобретает различную диагностическую значимость.

4. Диагностическая значимость одного и того же симптома меняется в зависимости от особенностей возрастной фазы боль­ного.
Г. Е. Сухарева

ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ⁷

Созданная на фундаменте клинических данных общей психиатрии детская психиатрия в дальнейшем развивалась как самостоятельная отрасль медицинской науки, поставив перед пси­хиатрами особые задачи как практического, так и научного ха­рактера. Своеобразие детской психиатрии заключается в том, что она имеет дело с заболеваниями растущего и постоянно раз­вивающегося организма, не закончившего еще своего онтогене­тического развития. Оба эти момента: 1) большая интенсивность роста развития и 2) незаконченность онтогенетического разви­тия различных органов и систем, и прежде всего нервной сис­темы,— должны лечь в основу нашего понимания роли возрас­тного фактора в клинике психических заболеваний у детей.

I. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В ЭТИОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Вопрос о роли возрастного фактора в этиологии пси­хических заболеваний ставился еще в старой психиатрии.

Издавна в классификации психических заболеваний выде­лялись пубертатные, инволюционные² и старческие психозы. Однако причинные соотношения в этих формах были недоста­точно ясны. Так, например, были получены данные, указываю­щие на то, что изменения, связанные со старческим возрастом, не являются единственным решающим фактором для возникно­вения старческих психозов. Последние нельзя рассматривать как количественное усиление процессов, характеризующих нормаль­ное старение организма и центральной нервной системы, — это качественно новый патологический процесс, отличный от нор­мальной старости. Большинство исследователей считают, что в возникновении инволюционных психозов наряду с инволюцион­ными изменениями в организме большую роль играет ряд других сомато- и психогенных факторов. Особенно это касается

Инволюционный — связанный с процессом обратного развития органов и тканей, характерен для инволюционного периода (в психиатрии от 45 до 55—60 лет) (примеч. ред.).

83

психозов детского и подросткового возраста. Все те физиологи­ческие сдвиги, которые происходят в организме при переходе ребенка из одного возрастного периода в другой, не могут рас­сматриваться как «болезнь», они являются лишь этапом его фи­зиологического развития.

Для того чтобы лучше понять сущность этих возрастных пси­хических изменений, необходимо учесть, что каждый новый воз­растной этап знаменуется не только своими физиологическими особенностями, но и новыми потребностями, новыми взаимоот­ношениями с окружающей средой (общественной средой). Если ребенок не подготовлен к ним всей предыдущей своей деятель­ностью и условиями воспитания, если окружающая ребенка среда не создает гармонического соотношения между потребностями и возможностями, то могут возникнуть патологические реакции и патологические черты в развитии его личности.

Другими словами, возрастное развитие личности ребенка, рост его сознания и самосознания, его деятельности, усложне­ние его познавательных функций, качественные изменения его эмоций — все это не может быть выведено непосредственно из анатомо-физиологических особенностей его нервной системы, личность формируется окружающей общественной средой и вос­питанием, т. е. является продуктом общественного развития.

Следовательно, возрастные особенности ребенка и подрост­ка, взятые в отрыве от окружающей среды (главным образом об­щественной среды и условий воспитания), ни в коей мере не мо­гут быть рассматриваемы как причина психических заболеваний.

В то же время отрицание роли анатомо-физиологических осо­бенностей ребенка на том или другом возрастном этапе как од­ного из условий возникновения заболевания было бы неправиль­ным. Это не соответствовало бы жизненной правде и противо­речило бы эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, ибо приспособляемость организма к изменяющимся ус­ловиям окружающей среды — степень его сопротивляемости в отношении тех или других патогенных агентов — различна у детей и у взрослых. Неодинаковы они и у ребенка на разных возрастных фазах его развития. Характерные для того или дру­гого этапа развития возрастные особенности меняют тип реак­ции организма — его нервной системы — на раздражители внеш­ней и внутренней среды, создают большую или меньшую вос­приимчивость к тем или другим патогенным агентам.

В основе этих возрастных различий восприимчивости к бо­лезни лежат отмеченные выше две особенности детского орга­низма: 1} незаконченность развития и 2) бурный темп роста.

Незаконченность развития детского организма, функциональное несовершенство его нервной системы наиболее выражены на первых этапах развития — в младенческом и ясельном перио­дах. Незаконченность процессов формирования отдельных сис­тем проявляется в функциональной незрелости ряда органов и систем детского организма. Все ткани ребенка отличаются боль­шой недифференцированностью и незаконченностью развития. Но особенно несовершенны у ребенка центральная нервная си­стема, в частности полушария большого мозга. Несмотря на то что внешний вид и количество нервных клеток у ребенка такие же, как у взрослого, строение коры еще не достигло своего со­вершенства, клетки еще окончательно не оформлены, их отрос­тки и проводящие пути не готовы к нормальному функциониро­ванию. В то же время спинной и продолговатый мозг готов для функционирования к моменту рождения ребенка; частично это относится и к подкорковым ганглиям.

Мозг новорожденного, по своей форме и микроскопическим дан­ным мало отличающийся от мозга взрослого, значительно меньше его по размерам. Отложение хроматофильнбгх элементов в нервных клет­ках происходит на 3—5-м месяце внеутробной жизни, заканчивается к 1 году 8 месяцам. Различные системы обкладываются миелином в оп­ределенной последовательности. Осевые цилиндры одинакового физи­ологического значения получают свою миелиновую оболочку прибли­зительно одновременно. В процессе миелинизации нервных волокон можно отметить ряд закономерностей. Прежде всего обкладываются мие­лином те системы, которые начинают функционировать раньше других. Тем самым подтверждается теоретическое положение о единстве струк­туры и функций.

У новорожденного ребенка спонтанные электрические ко­лебания мозга отсутствуют. Наиболее рано появляются медлен­ные длинные альфа-волны большой амплитуды. Они обнаружи­ваются на 7—9 день в двигательной области коры, а на 2-м и 3-м месяце жизни — в затылочной зрительной области коры. По­степенно с возрастом ритм колебаний учащается. Появляются также и малые бета-волны с ритмом от 30 до 70 колебаний в секунду.

В аспекте эволюционного принципа ясно, почему функциональ­ное несовершенство наиболее резко выражено и особенно длитель­но в более молодых физиологических системах головного мозга. Однако необходимо учесть и функциональную незрелость других органов и систем организма (желудочно-кишечного тракта и его желез, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез). Этой

85

недифференцированности структуры органа часто сопутствуют и недостаточная зрелость, функциональное несовершенство перифе­рических окончаний чувствительных нервно-рецепторных прибо­ров, что, естественно, отражается как на самой возможности воз­никновения болезни, так и на ее клинической картине.

Нервно-рецепторные механизмы (анализирующие качества раздражителей), как и защитные, приспособительные механиз­мы, противодействующие патогенному агенту, возникают посте­пенно в процессе онтогенеза нервной системы. Изучение раз­вития патологических процессов в возрастном аспекте путем экс­перимента на животных показывает, что на ранних этапах развития организм высших животных, подвергающийся воздей­ствию тех или иных раздражителей, не отвечает еще такими защитными реакциями, как эмиграция лейкоцитов и пролифе­рация³ ретикуло эндотелия⁴. Эти процессы возникают только на следующих этапах при определенной функциональной зрелости и неповрежденности нервной системы.

И. В. Давыдовский указывает, что в развитии тех или иных поражений органов большое значение имеет степень их функ­циональной подвижности. Последняя связана с фило- и онтоге­нетическими факторами, с видовыми, типовыми и возрастными особенностями. Он обращает внимание на факт рефрактернос-ти⁵ к инфекционным поражениям органов у животных, низко стоящих в филогенетическом отношении. В этих случаях реак­ции лишены всякой выразительности в клиническом или орга-нопатологическом отношении, преобладают реакции септичес­кого типа (Н. Н. Сиротинин). Причиной этих особенностей реак­тивности является низкая дифференциация нервной системы и функций отдельных органов тела.

Работами И. А. Аршавского и его учеников были представлены эк­спериментальные факты о значении функциональной зрелости перифе­рических нервно-рецепторных приборов как фактора, определяющего

³ Пролиферация — разрастание ткани животного или растительного орга­низма путем новообразования (размножения клеток). Может быть фи­зиологической (например, нормальная регенерация) или патологичес­кой (например, опухоли)— примеч. ред.

⁴ Ретикулоэндотелиалъная система (макрофагическая система) — совокуп­ность защитных клеток в организме позвоночных и человека (гистио­циты соединительной ткани, моноциты крови, эндотелий капилляров, купферовские клетки печени) — примеч. ред.

⁵ Рефрактерность (от франц. retractaire— «невосприимчивость») — отсут­ствие или снижение возбудимости нерва или мышцы после предшеству­ющего возбуждения (примеч. ред.).

восприимчивость животного к тем или другим инфекциям или интокси­кациям.

Как известно, дизентерия в раннем возрасте (у грудного ребенка) проявляется часто в форме общего заболевания токсической диспепсии, что объясняется отсутствием местной реактивности в толстой стенке кишечника.

Возможно, что повышенная восприимчивость детей к тем или другим инфекционным заболеваниям объясняется не только их иммунобиологическими свойствами — недостаточностью иммуни­тета, но и рядом других, еще малоизученных особенностей возраст­ной реактивности по отношению к различным раздражителям.

И. Полунин писал о том, что новорожденные дети не боле­ют некоторыми инфекциями или они протекают у них стерто. Такая невосприимчивость не определяется малыми возможнос­тями заражения — причина в самом организме новорожденно­го. Причем важно отметить, что новорожденные дети рефрак­терны только к определенным инфекциям {ревматизм, корь, скар­латина, бронхиальная астма и др.), в то время как в отношении стафилококковых инфекций они проявляют меньшую сопротив­ляемость, чем взрослые.

Изменение восприимчивости к различным веществам на разных этапах пре- и постнатального развития животного была доказана'различными экспериментальными исследованиями на животных.

Характер возрастной реактивности ребенка определяется так­же и особенностями его обмена веществ. По данным Н. М. Ни­колаева, у детей младшего возраста процессы обмена характе­ризуются большой интенсивностью и лабильностью.

В раннем детском возрасте отмечается неустойчивость углеводно­го и жирового обмена. При недостатке в пище углеводов или при уси­ленном их расходовании наступает быстрое истощение жировых отло­жений. Резко выступает неустойчивость жирового обмена у детей с на­рушениями функций нервной системы и печени, что обнаруживается в периодической ацетонемии и ацетонурии. Относительная недостаточ­ность механизмов нервной регуляции обмена у детей служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды, в частно­сти от характера и режима питания ребенка. Н. М. Николаев подчер­кивает, что особенности белкового обмена на самых ранних стадиях развития организма стоят в связи с условиями жизни, свойственными этому периоду: продолжительный сон, незначительное количество дви­жений, обильная васкуляризация органов способствуют преобладанию в организме процессов накопления над процессами расходования.