Психология аномального развития ребенка
![]()
|
77 девочка происходит из шизофренической семьи, то эти подозрения станут еще более серьезными. Если мы в данном случае могли только заподозрить начало шизофренического процесса, то у следующего больного, поступившего к нам с жалобой на приступы страха, диагностика шизофрении уже является несомненной. Мальчик 8 лет, худенький, бледный, с осмысленным, но очень тревожным, растерянным выражением лица. Он мало заинтересован окружающим: на вопрос о его имени отвечает правильно, а дальше начинает говорить шепотом что-то свое, неразборчиво. Все время пугливо озирается, смотрит по углам, заглядывает под стол, чему-то улыбается. Вдруг неожиданно вскакивает, глаза устремляются в одну точку, лицо выражает ужас, он шепчет: «Ужасно, чего-то страшно... я умру скоро... из этого ничего не выйдет...» И так все время повторяет одну и ту же фразу. Он происходит из наследственно неотягощенной семьи. Родился за 2 месяца до срока. Раннее развитие своевременно, интеллектуолън'о был выше своего возраста; всегда живой, подвижный, держался несколько особняком, играл один; увлекался постройками из кубиков. По поведению спокойный, послушный, приветливый. К матери привязан, к детям безразличен. Началось заболевание месяц тому назад: стал очень задумчивым, часто разговаривал сам с собой, неохотно отвечал на вопросы, вскоре появились страхи, сначала по вечерам, а потом и днем. Временами подбегал к матери — «боюсь, боюсь, страшно, что-то кажется... кто-то стучит»... Спрашивал мать, почему ей не страшно; лез под кровать и шарил, нет ли там чего-нибудь. Нервничал, говорил матери: «Почему ты не поймешь, как мне страшно». Жаловался, как взрослый: «Когда это кончится, я совсем измучился, терпенья нет». Состояние его все ухудшалось. За две недели до поступления в клинику появились приступы возбуждения, бегал из утла в угол, кричал, махал руками, сердился. В физическом статусе отмечается жесткое дыхание на верхушках легких, в остальном со стороны внутренних органов отклонений нет. Неврологические симптомы — широкие зрачки, небольшая анизокория11, световая реакция сохранена, конвергенция — норма. Значительная гиперрефлексия. Очаговой симптоматики нет. Серологические реакции нормальны. В ходе наблюдения за мальчиком в клинике также отмечаются очень напряженные страхи. На прогулке состояние тревожное: увидя лужицу, со страхом подбегает к педагогу, хватает за руку — «там вода, это ничего не будет, ничего не случится, если я тут иду... не будет в 11 Анизокория — неодинаковые размеры зрачков {примеч. ред.). 78 Москве войны от этого»... И так много раз повторяет одно и то же. Все вызывает у него страх, пугается голосов детей, очень боится шума воды из открытого крана. Вне этих состояний страха мальчик пассивен, вял, окружающим не заинтересован, хотя все замечает. К детскому коллективу безразличен. Если удается его вовлечь в организованную детскую игру, делает все автоматически, подражая детям. При шуме и возбуждении детей съеживается, пугается. Больному была проведена серная терапия, не давшая положительных результатов. Мальчик стал менее тревожен, спокойнее, но более вял и безразличен. Появились новые симптомы; начал накапливать слюну во рту, временами импульсивен, агрессивен, бьет детей и взрослых, появилось гримасничанье. Временами полный мутизм. Резюме. Диагностика шизофрении здесь не представляет сомнений. Генез страха у данного больного совершенно иного характера, чем у двух предыдущих; если в первом случае страх психологически понятен (исходя из травмирующей ситуации), если во втором с известной вероятностью можно еще объяснить возникновение страха соматопсихическими особенностями данной личности (базедовидный эйдетизм), то в последнем случае генез страха психологически не понятен ни из особенностей личности, ни из психического переживания. Такой страх может быть понят как нарушение первичной функции и связан с идущим процессом, видоизменяющим мироощущение больного. Всякая вещь для этого больного имеет новую значимость, новый смысл, всякий резкий звук вызывает у него состояние ужаса и напряжения, все ведет к какому-либо несчастью — «если он перейдет улицу, то будет война» и т. д. По существу говоря, этот витальный страх есть то, что в более развитой картине называется «бредовой настроенностью»—мучительное состояние напряженности, для которого оформление бредовой идеи уже есть облегчение. Итак, даже такой простой симптом, как страх, может иметь различное диагностическое значение в зависимости от особенностей его генеза. Психологически понятные страхи, связанные с травмирующей ситуацией, исчезающие при перемене обстановки, всегда заставляют предположить реактивное состояние. Однако далеко не всегда дело обстоит так просто. В очень большой части случаев знание генеза страха еще не решает диагностики, ибо в начальных формах шизофрении и при более грубых органических заболеваниях мы встречаем нередко травмирующие и конфликтные переживания, дающие почву для развития психологически понятных страхов. Психогенная симпто- 79 матика занимает большое место в начальных формах многих, даже грубо органических заболеваний мозга. С другой стороны, и психологически непонятный страх, первично обусловленный болезненным процессом, имеет место не только при шизофрении, Так, эпилепсия нередко начинается у . детей периодически наступающими состояниями страха. Я вспоминаю случай, который наблюдала в Харьковской детской психиатрической клинике: у девочки 12 лет в 6-летнем возрасте было два спонтанно возникших судорожных припадка. За месяц до поступления в клинику у девочки без предвестников возникают особые состояния, во время которых она начинает пронзительно кричать, охваченная аффектом тяжелого страха. Лицо в это время гиперемировано, взгляд полный ужаса, девочка начинает пятиться назад, производя руками защитные движения; разрывает руками одежду и молит о помощи. Через 10— 15 минут это состояние обычно проходит, и девочка прерывающимся голосом рассказывает, что с нею было: «Какой-то маленький человечек впился руками в грудь и вырывал оттуда сердце». При этом она испытывала сильнейшую боль и чувство страха. В течение месячного пребывания в клинике характер приступов стал меняться. Если вначале они протекали на фоне грубо неизмененного сознания, то в дальнейшем отмечалась полная потеря сознания с последующей амнезией.. Что касается характерологических особенностей девочки, то, по данным наблюдения клиники, это типичная эпилептическая психика, вязкая, приставучая, с тягучим, инертным аффектом. Грубой деменции не отмечается, но память заметно снижена. Из анамнестических данных можно заключить, что эти эпилептические изменения характера постепенно нарастали. Диагностика эпилепсии в данном случае также не представляет больших сомнений. Приступы страха должны быть рассматриваемы как психические эквиваленты припадка (настоящие судорожные припадки у девочки были в б-летнем возрасте). Эти приступы связаны с какими-то сердечно-сосудистыми нарушениями, болями в сердце. Каждый приступ сопровождается яркими галлюцинаторными переживаниями на фоне грубо неизмененного сознания, что напоминает «особые состояния», описанные Гуревичем. Что касается картины страха у нашей больной, то она резко отличалась от той, которую мы наблюдали у шизофреников. Если для шизофренического страха характерны беспредметность, диф-фузность, оторванность от реального, наклонность к символике, 80 то для эпилептического страха наиболее типичны конкретность, яркость переживаний, стереотипное повторение одних и тех же картин (пожары, огонь, убийства). Таким образом, для дифференциальной диагностики шизо-френного и эпилептического страха у детей имеет большое значение тот фон, на котором он развивается. Внезапно возникающие и пароксизмальные страхи, протекающие на фоне измененного сознания, с амнезией и последующим сном, всегда заставляют подозревать эпилепсию. Другими словами, здесь тот же симптом страха в иной структуре (на фоне затемненного сознания) имеет другое диагностическое значение. Во многих начальных формах заболевания критерии генеза и структуры синдрома еще недостаточны для установления диагноза. Так, эпилептические страхи вначале протекают на фоне грубо неизмененного сознания, как и было у нашей больной. В некоторых случаях диагностика еще осложняется тем, что эпилептические страхи у ребенка впервые возникают в связи с психической травмой (испуг). В таких диагностически более трудных случаях акцент приходится ставить на анализе всей картины, совокупности симптоматики и главным образом на основании динамики изменений личности и мышления больного. Так, для диагностики эпилепсии у последней больной большое значение в первом периоде ее пребывания в клинике (когда страхи протекали при ясном сознании) имели анамнестические данные, устанавливающие эпилептические припадки в прошлом и нарастающее изменение личности девочки по эпилептическому типу {вязкость аффекта, инертность, тугоподвижность психики). Приведенные случаи. являются обычными для детской психиатрической практики. Повседневный опыт дает немало примеров, когда диагностические ошибки возникали вследствие недоучета многомерности структуры психического заболевания и недостаточной дифференциации симптомов по их генезу. Правда, последнее представляется часто нелегкой задачей. В сложной иерархии симптомов психического заболевания психогенное и физиогенное постоянно переплетаются между собою; идущее от личности и обусловленное процессом перекрещиваются, взаимно изменяя друг друга. Тем не менее мы должны стремиться к тому, чтобы в симптоматике каждого отдельного случая выделить основное и характерное именно для данного заболевания. Это может быть достигнуто только при правильном применении основных принципов психиатрической диагностики. Коротко они могут быть резюмированы следующими положениями: 1. Нет патогномоничных психопатологических симптомов, специфичным является только их взаимосвязь, структура психопатологической картины. Любой симптом в иной структуре имеет другое диагностическое значение. Поэтому в каждом отдельном случае необходимо учитывать тот фон, на котором протекают отдельные симптомы, основной тип, по которому идет изменение личности и мышления больного. 2. Психопатологическая симптоматика только тогда имеет диагностическое значение, когда она расценивается с учетом динамики клинической картины болезни. Диагностическое значение одного и того же симптома будет различно в зависимости от стадии, длительности и темпа течения процесса. В психиатрии, где мы встречаемся часто с длительными и рецидивирующими формами заболевания, большое диагностическое значение имеют особенности чередования этапов болезни и их взаимная связь. 3. Каждый симптом в зависимости от особенностей своего генеза приобретает различную диагностическую значимость. 4. Диагностическая значимость одного и того же симптома меняется в зависимости от особенностей возрастной фазы больного. Г. Е. Сухарева ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В КЛИНИКЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ7 Созданная на фундаменте клинических данных общей психиатрии детская психиатрия в дальнейшем развивалась как самостоятельная отрасль медицинской науки, поставив перед психиатрами особые задачи как практического, так и научного характера. Своеобразие детской психиатрии заключается в том, что она имеет дело с заболеваниями растущего и постоянно развивающегося организма, не закончившего еще своего онтогенетического развития. Оба эти момента: 1) большая интенсивность роста развития и 2) незаконченность онтогенетического развития различных органов и систем, и прежде всего нервной системы,— должны лечь в основу нашего понимания роли возрастного фактора в клинике психических заболеваний у детей. I. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ЭТИОЛОГИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Вопрос о роли возрастного фактора в этиологии психических заболеваний ставился еще в старой психиатрии. Издавна в классификации психических заболеваний выделялись пубертатные, инволюционные2 и старческие психозы. Однако причинные соотношения в этих формах были недостаточно ясны. Так, например, были получены данные, указывающие на то, что изменения, связанные со старческим возрастом, не являются единственным решающим фактором для возникновения старческих психозов. Последние нельзя рассматривать как количественное усиление процессов, характеризующих нормальное старение организма и центральной нервной системы, — это качественно новый патологический процесс, отличный от нормальной старости. Большинство исследователей считают, что в возникновении инволюционных психозов наряду с инволюционными изменениями в организме большую роль играет ряд других сомато- и психогенных факторов. Особенно это касается Инволюционный — связанный с процессом обратного развития органов и тканей, характерен для инволюционного периода (в психиатрии от 45 до 55—60 лет) (примеч. ред.). 83 психозов детского и подросткового возраста. Все те физиологические сдвиги, которые происходят в организме при переходе ребенка из одного возрастного периода в другой, не могут рассматриваться как «болезнь», они являются лишь этапом его физиологического развития. Для того чтобы лучше понять сущность этих возрастных психических изменений, необходимо учесть, что каждый новый возрастной этап знаменуется не только своими физиологическими особенностями, но и новыми потребностями, новыми взаимоотношениями с окружающей средой (общественной средой). Если ребенок не подготовлен к ним всей предыдущей своей деятельностью и условиями воспитания, если окружающая ребенка среда не создает гармонического соотношения между потребностями и возможностями, то могут возникнуть патологические реакции и патологические черты в развитии его личности. Другими словами, возрастное развитие личности ребенка, рост его сознания и самосознания, его деятельности, усложнение его познавательных функций, качественные изменения его эмоций — все это не может быть выведено непосредственно из анатомо-физиологических особенностей его нервной системы, личность формируется окружающей общественной средой и воспитанием, т. е. является продуктом общественного развития. Следовательно, возрастные особенности ребенка и подростка, взятые в отрыве от окружающей среды (главным образом общественной среды и условий воспитания), ни в коей мере не могут быть рассматриваемы как причина психических заболеваний. В то же время отрицание роли анатомо-физиологических особенностей ребенка на том или другом возрастном этапе как одного из условий возникновения заболевания было бы неправильным. Это не соответствовало бы жизненной правде и противоречило бы эволюционно-биологической концепции о развитии болезни, ибо приспособляемость организма к изменяющимся условиям окружающей среды — степень его сопротивляемости в отношении тех или других патогенных агентов — различна у детей и у взрослых. Неодинаковы они и у ребенка на разных возрастных фазах его развития. Характерные для того или другого этапа развития возрастные особенности меняют тип реакции организма — его нервной системы — на раздражители внешней и внутренней среды, создают большую или меньшую восприимчивость к тем или другим патогенным агентам. В основе этих возрастных различий восприимчивости к болезни лежат отмеченные выше две особенности детского организма: 1} незаконченность развития и 2) бурный темп роста. Незаконченность развития детского организма, функциональное несовершенство его нервной системы наиболее выражены на первых этапах развития — в младенческом и ясельном периодах. Незаконченность процессов формирования отдельных систем проявляется в функциональной незрелости ряда органов и систем детского организма. Все ткани ребенка отличаются большой недифференцированностью и незаконченностью развития. Но особенно несовершенны у ребенка центральная нервная система, в частности полушария большого мозга. Несмотря на то что внешний вид и количество нервных клеток у ребенка такие же, как у взрослого, строение коры еще не достигло своего совершенства, клетки еще окончательно не оформлены, их отростки и проводящие пути не готовы к нормальному функционированию. В то же время спинной и продолговатый мозг готов для функционирования к моменту рождения ребенка; частично это относится и к подкорковым ганглиям. Мозг новорожденного, по своей форме и микроскопическим данным мало отличающийся от мозга взрослого, значительно меньше его по размерам. Отложение хроматофильнбгх элементов в нервных клетках происходит на 3—5-м месяце внеутробной жизни, заканчивается к 1 году 8 месяцам. Различные системы обкладываются миелином в определенной последовательности. Осевые цилиндры одинакового физиологического значения получают свою миелиновую оболочку приблизительно одновременно. В процессе миелинизации нервных волокон можно отметить ряд закономерностей. Прежде всего обкладываются миелином те системы, которые начинают функционировать раньше других. Тем самым подтверждается теоретическое положение о единстве структуры и функций. У новорожденного ребенка спонтанные электрические колебания мозга отсутствуют. Наиболее рано появляются медленные длинные альфа-волны большой амплитуды. Они обнаруживаются на 7—9 день в двигательной области коры, а на 2-м и 3-м месяце жизни — в затылочной зрительной области коры. Постепенно с возрастом ритм колебаний учащается. Появляются также и малые бета-волны с ритмом от 30 до 70 колебаний в секунду. В аспекте эволюционного принципа ясно, почему функциональное несовершенство наиболее резко выражено и особенно длительно в более молодых физиологических системах головного мозга. Однако необходимо учесть и функциональную незрелость других органов и систем организма (желудочно-кишечного тракта и его желез, сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез). Этой 85 недифференцированности структуры органа часто сопутствуют и недостаточная зрелость, функциональное несовершенство периферических окончаний чувствительных нервно-рецепторных приборов, что, естественно, отражается как на самой возможности возникновения болезни, так и на ее клинической картине. Нервно-рецепторные механизмы (анализирующие качества раздражителей), как и защитные, приспособительные механизмы, противодействующие патогенному агенту, возникают постепенно в процессе онтогенеза нервной системы. Изучение развития патологических процессов в возрастном аспекте путем эксперимента на животных показывает, что на ранних этапах развития организм высших животных, подвергающийся воздействию тех или иных раздражителей, не отвечает еще такими защитными реакциями, как эмиграция лейкоцитов и пролиферация3 ретикуло эндотелия4. Эти процессы возникают только на следующих этапах при определенной функциональной зрелости и неповрежденности нервной системы. И. В. Давыдовский указывает, что в развитии тех или иных поражений органов большое значение имеет степень их функциональной подвижности. Последняя связана с фило- и онтогенетическими факторами, с видовыми, типовыми и возрастными особенностями. Он обращает внимание на факт рефрактернос-ти5 к инфекционным поражениям органов у животных, низко стоящих в филогенетическом отношении. В этих случаях реакции лишены всякой выразительности в клиническом или орга-нопатологическом отношении, преобладают реакции септического типа (Н. Н. Сиротинин). Причиной этих особенностей реактивности является низкая дифференциация нервной системы и функций отдельных органов тела. Работами И. А. Аршавского и его учеников были представлены экспериментальные факты о значении функциональной зрелости периферических нервно-рецепторных приборов как фактора, определяющего 3 Пролиферация — разрастание ткани животного или растительного организма путем новообразования (размножения клеток). Может быть физиологической (например, нормальная регенерация) или патологической (например, опухоли)— примеч. ред. 4 Ретикулоэндотелиалъная система (макрофагическая система) — совокупность защитных клеток в организме позвоночных и человека (гистиоциты соединительной ткани, моноциты крови, эндотелий капилляров, купферовские клетки печени) — примеч. ред. 5 Рефрактерность (от франц. retractaire— «невосприимчивость») — отсутствие или снижение возбудимости нерва или мышцы после предшествующего возбуждения (примеч. ред.). восприимчивость животного к тем или другим инфекциям или интоксикациям. Как известно, дизентерия в раннем возрасте (у грудного ребенка) проявляется часто в форме общего заболевания токсической диспепсии, что объясняется отсутствием местной реактивности в толстой стенке кишечника. Возможно, что повышенная восприимчивость детей к тем или другим инфекционным заболеваниям объясняется не только их иммунобиологическими свойствами — недостаточностью иммунитета, но и рядом других, еще малоизученных особенностей возрастной реактивности по отношению к различным раздражителям. И. Полунин писал о том, что новорожденные дети не болеют некоторыми инфекциями или они протекают у них стерто. Такая невосприимчивость не определяется малыми возможностями заражения — причина в самом организме новорожденного. Причем важно отметить, что новорожденные дети рефрактерны только к определенным инфекциям {ревматизм, корь, скарлатина, бронхиальная астма и др.), в то время как в отношении стафилококковых инфекций они проявляют меньшую сопротивляемость, чем взрослые. Изменение восприимчивости к различным веществам на разных этапах пре- и постнатального развития животного была доказана'различными экспериментальными исследованиями на животных. Характер возрастной реактивности ребенка определяется также и особенностями его обмена веществ. По данным Н. М. Николаева, у детей младшего возраста процессы обмена характеризуются большой интенсивностью и лабильностью. В раннем детском возрасте отмечается неустойчивость углеводного и жирового обмена. При недостатке в пище углеводов или при усиленном их расходовании наступает быстрое истощение жировых отложений. Резко выступает неустойчивость жирового обмена у детей с нарушениями функций нервной системы и печени, что обнаруживается в периодической ацетонемии и ацетонурии. Относительная недостаточность механизмов нервной регуляции обмена у детей служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды, в частности от характера и режима питания ребенка. Н. М. Николаев подчеркивает, что особенности белкового обмена на самых ранних стадиях развития организма стоят в связи с условиями жизни, свойственными этому периоду: продолжительный сон, незначительное количество движений, обильная васкуляризация органов способствуют преобладанию в организме процессов накопления над процессами расходования. |