Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
87 Обмен веществ у ребенка от рождения до 3 месяцев жизни характеризуется усиленным синтезом белковых веществ. Характерные для раннего детского возраста интенсивность процессов обмена и большая лабильность наиболее отчетливо проявляются в отношении водного обмена. Последний у ребенка раннего возраста характеризуется своей интенсивностью. В дальнейшем, по мере роста, содержание воды в организме и потребление воды уменьшается. В то же время отмечается большая гидролабильность детского организма, ребенок способен быстро терять и быстро накапливать воду. Эта лабильность водного обмена на ранних этапах развития ребенка является физиологическим защитным механизмом, способствующим лучшему приспособлению к изменяющимся условиям окружающей среды. Богатство клеток водой характерно и для головного мозга ребенка. Физиологической гидроцефалией можно объяснить наблюдаемые в патологических условиях у детей чаще, чем у взрослых, резидуальные явления в форме внутренней и наружной гидроцефалии, ограниченных и распространенных слипчи-вых арахноидитов. Длительные нарушения мозговой гидродинамики приводят к последующему венозному застою, нарушению питания мозга и состояниям гипоксемии. Реактивность гидро-цефалически измененных желудочков мозга является важным фактором для появления патологических интра-, экстрацеребральных рефлексов на кору больших полушарий и для возникновения различных психических расстройств в детском возрасте. Клиническими наблюдениями детских психиатров доказывается большая роль остаточной гидроцефалии и сосудистой мозговой неполноценности в происхождении последующих психических расстройств, возникающих много лет спустя после перенесенного мозгового заболевания под влиянием самых незначительных вредностей. Эти данные говорят о большом значении реактивности нервно-рецепторных приборов, рефлексогенных зон сосудистой и ликворной систем. И в этих случаях необходимо учесть снижение функциональной активности коры больших полушарий в результате перенесенных мозговых поражений. Однако и роль местной реактивности — функциональной возбудимости нервно-рецепторных приборов, расположенных в сосудах и мозговых оболочках, — здесь несомненна. Сравнительные клинические данные доказывают, что при одной и той же степени остаточной корковой недостаточности вероятность возникновения поздних психозов тем больше, чем более резко выражены патологические нарушения сосудистой и ликворной систем. \ Изменение восприимчивости к тем или другим патогенным раздражителям особенно отчетливо выступает в так называемые переходные периоды — периоды более бурного роста. Как известно, развитие ребенка и подростка идет неравномерно, существуют периоды более бурного и более замедленного роста. В периоды более бурного развития ребенка наблюдается более быстрое созревание отдельных функциональных систем. Важно учесть, что отдельные функциональные системы развиваются далеко не одинаково, но развитие одних систем всегда влияет на состояние других. В этой сложной взаимосвязи различных функциональных систем решающим звеном является уровень развития нервной системы. Поэтому, говоря об этапах ускоренного развития и замедленного роста, мы имеем в виду главным образом рост и развитие центральной нервной системы ребенка, хотя немалое значение имеют также правильность и закономерность развития других систем, и прежде всего эндокринной. Развитие функций эндокринного аппарата проходит с определенной последовательностью: некоторые железы, например щитовидная и надпочечники, функционируют с самого рождения ребенка и продолжают функционировать и у взрослых, другие (зобная железа) — к 7 годам обычно атрофируются, третьи, например гипофиз и половые железы, начинают более усиленно функционировать лишь в определенные периоды жизни (гипофиз — к 3 годам, половые железы — к пубертатному периоду). Точная дифференциация периодов более бурного и более замедленного роста не представляется возможной в связи с большими индивидуальными различиями. Периоды более бурного развития падают чаще всего на возраст от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет. Эти периоды принято называть «критическими», так как в это время происходит не только более интенсивное созревание отдельных функциональных систем, но и более или менее глубокая перестройка во взаимосвязи различных функций организма, прежде всего функций нервной системы и эндокринного аппарата. В результате такой перестройки меняется реактивность организма, повышается восприимчивость к различным вредностям, особенно эндотоксического характера. Однако, как уже было указано, было бы неправильным рассматривать эти периоды только как биологическую перестройку и недоучитывать ведущую роль социального фактора; каждый новый этап развития ребенка связан с новыми социальными взаимоотношениями, новыми интересами и потребностями. Поэтому необходимо предостеречь от переоценки роли возрастных сдвигов как этиологического фактора в клинике психических заболеваний. 89 В начале лекции указывалось, что патологические реакции, наблюдаемые в переходные периоды развития, зависят не только от характера происходящей в организме перестройки, но и от преморбидных особенностей ребенка и подростка, условий их воспитания и окружающей социальной среды. Дети и подростки, воспитывающиеся в неблагоприятных условиях, а также больные дети, обнаруживающие явления церебральной и эндокринной недостаточности, значительно тяжелее переносят перестройку организма в переходном периоде. Патологические реакции пубертатного периода, проявляющиеся в повышенной раздражительности, недисциплинированности, грубости, неустойчивости настроения, наклонности к резонерству, навязчивом стремлении разрешить «мировые проблемы», наблюдаются далеко не у всех подростков. У здоровых подростков, правильно воспитанных, у которых достаточно развиты чувство коллективной жизни и правильные жизненные и трудовые установки, патологические реакции, уходы в себя, отреченности от окружающего встречаются редко. Они наблюдаются главным образом при наличии врожденной или приобретенной эндокринной или церебральной недостаточности или при неблагоприятных условиях воспитания. То же можно сказать о реакциях, наблюдающихся в течение других переходных фаз развития ребенка. Ряд авторов характеризует период «трехлеток» как «период упрямства», дети становятся более самостоятельными, но менее послушными, капризными, нередко у них нарушаются вегетативные функции (сон и аппетит) и теряются приобретенные навыки опрятности. Но и в этих случаях причина патологических реакций лежит не только в возрастных сдвигах, но и в неправильном воспитании ребенка, в условиях его жизни. Таким образом, возрастной фактор ни в коей мере не может рассматриваться как причина психических заболеваний. Особенности возрастной реактивности ребенка и подростка на различных этапах их развития могут объяснить лишь большую или меньшую восприимчивость к различным патогенным агентам. Следовательно, они могут служить только фактором, предрасполагающим к болезни. II. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ Значительно большее значение принадлежит возрастному фактору в формировании клинической картины болезни. С. С. Корсаков писал: «Всякий возраст обусловливает особую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость, вследствие чего, с одной стороны, болезненные явления вызываются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой — и' картина болезни изменяется соответственно возрасту». Данные детской клиники устанавливают, что клиническая картина одного и того же психического заболевания у ребенка и у взрослого различна; в то же время она имеет все черты, более или менее специфичные для данной нозологической формы. Поэтому, несмотря на все возрастные различия клинической картины, основные признаки заболеваний (например, ревматического или гриппозного энцефалита, сифилиса мозга или прогрессивного паралича) наблюдаются и у детей. Естественно возникает вопрос: на чем зиждется сходство и различие клинической картины заболевания у больных разного возраста? Чтобы подойти к разрешению этого вопроса, считаем нужным напомнить основные положения эволюционно-биологи-ческой концепции о развитии болезни. Если учесть, что в патогенезе болезни наряду с деструктивными явлениями, вызванными патологическим процессом в собственном смысле слова, действуют и физиологические защитные механизмы, то станет понятно, что возрастная изменчивость клинической картины болезни определяется главным образом различной организацией физиологических мер защиты у ребенка и у взрослого. При относительном несовершенстве функции коры, ее высших отделов у ребенка большую роль, чем у взрослых, играет подкорковая форма нервной регуляции. Корковый контроль над деятельностью внутренних органов у детей менее устойчив. Также еще недостаточно устойчиво тормозящее и регулирующее влияние коры над деятельностью вегетативной и эндокринной систем. Функции последних чаще, чем у взрослых, принимают автономный характер. Это находит свое отражение в большой лабильности обмена веществ у детей, в неустойчивости вегетативных реакций, в относительно часто встречающемся нарушении терморегуляции (повышение температуры центрального происхождения) и др. Наряду с перечисленными особенностями возрастной реактивности, которые можно было бы расценить как негативные, существует ряд других, позитивных, наличие которых объясняется высокой пластичностью нервной системы в молодом организме. 91 Возрастными особенностями ребенка определяется не только характер реакции нервной системы на болезнетворное воздействие, но и тип развития болезненных механизмов и форма компенсации нанесенного ущерба. Это находит свое отражение в изменчивости клинической картины одной и той же болезни на различных этапах развития ребенка. В картине болезни наряду с основными признаками наблюдается и ряд других синдромов, отображающих не столько особенности нозологической природы болезни, сколько особый тип реагирования нервной системы, характерный для данной возрастной фазы развития ребенка. Эти признаки можно назвать преимущественными синдромами детского возраста. Для того чтобы понять корни возникновения этих «преимущественных» возрастных синдромов, необходимо учесть прежде всего физиологические особенности высшей нервной деятельности ребенка. Первые исследования условных рефлексов у детей были проведены Н. И. Красногорским в детской больнице К. А. Раухфуса в 1907 г. Для изучения условных и безусловных рефлексов он использовал секреты слюнных желез, двигательные, пищевые и оборонительные реакции. В 1917г. А.Г.Иванов-Смоленский стал изучать условные рефлексы у детей при помощи предложенной им речедвигательной методики. Ему удалось получить ценные факты о взаимоотношении второй и первой сигнальных систем у детей в различные возрастные периоды и при различных состояниях. Изучение высшей нервной деятельности у детей раннего возраста в последние годы ведется также Н. И. Касаткиным в Институте педиатрии АМН СССР в лаборатории М. Н. Щелованова. Данные об онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка, полученные путем условно-рефлекторного метода, показали, что особенностями условных рефлексов у детей являются быстрота их образования и высокая стабильность. У нормальных детей обычно достаточно от 2 до 10 раз сочетать действие какого-либо раздражителя с безусловным двигательным рефлексом, чтобы этот ранее индифферентный раздражитель превратился в условный и начал вызывать двигательный акт. Новообразованный условный рефлекс существует у нормальных детей долгое время, однако в любой момент он может быть угашен и снова восстановлен. А. Г. Иванов-Смоленский и его ученики изучали онтогенез корковой динамики человека, исследуя условно-рефлекторную деятельность у детей различного возраста, и показали, что образование простой условной связи у детей всех возрастных групп происходит довольно быстро и тем быстрее, чем меньше возраст. Несколько уклоняется от этой закономерности лишь пубертатный возраст, когда отмечается значительное нарушение правильного взаимодействия, раздражительного и тормозного процессов {Р. М.Пэн). Сопоставляя экспериментальные данные, полученные при изучении особенностей различных форм кортикального торможения, А, Г. Иванов-Смоленский приходит к заключению, что при неуклонно прогрессирующем развитии процессов активного торможения, по мере подъема по ступеням онтогенетической лестницы, яркость явлений пассивного торможения все более ослабевает. Из приведенных литературных данных следует, что динамика нервных процессов в коре больших полушарий, процессы их иррадиации6 и концентрации у детей различны. Для периода ново-рожденности характерна слабая функциональная активность коры больших полушарий, пониженная возбудимость. В грудном возрасте активность коры повышается, но наблюдается повышенная иррадиация как раздражительного, так и тормозного процессов. В течение дальнейшего развития происходит постепенное совершенствование коры больших полушарий, повышение ее тормозящих, регулирующих и контролирующих функций и постепенно развивается процесс активного торможения. Однако еще и в дошкольном возрасте отмечается повышенная иррадиация нервных процессов. С началом школьного периода все большее значение приобретает нарастающая параллельно с возрастом роль второй сигнальной системы. Данными об онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка определяется и возрастная изменчивость клинической картины, преобладание в ней тех или других синдромов. Так, например, часто наблюдающиеся у детей младенческого и младшего возраста судорожные состояния объясняются повышенной иррадиацией раздражительного процесса, а также особенностями мозгового метаболизма. Повышенная судорожная готовность обусловливается особенностями обмена веществ в данном возрасте: лабильность кальциевого обмена, повышенное содержание воды в тканях мозга, а также наклонность к расстройствам питания и диатезам. Судорожные состояния отмечаются у детей при инфекциях, интоксикациях, пищевых отравлениях и физических травмах. Иногда обычные физиологические раздражители как внешней, так и внутренней среды организма приобретают для ребенка Иррадиация — способность нервного процесса распространяться из места своего возникновения на другие нервные элементы [примеч. ред.). значение сверхсильных раздражителей и обусловливают возникновение судорог (так, например, у детей младшего возраста судорожные припадки возникают при резком звуке). Наряду с большими судорожными припадками в младшем возрасте часто встречаются также различные формы атипичных, рудиментарных эпилептиформных приступов и малые припадки. Последние особенно характерны для дошкольного возраста. Повышенной иррадиацией тормозного процесса объясняется также то, что у детей при пониженной возбудимости коры полушарий легко наступает сон. У детей младшего возраста при инфекциях и интоксикациях расстройства сознания (начиная от грубых форм полного выключения сознания и кончая легкими формами оглушенного сознания) наблюдаются сравнительно чаще, чем у взрослых. Слабостью коркового контроля обусловливается и другая особенность клинической картины психических заболеваний у детей— преобладание соматических и вегетативных расстройств, тогда как выраженные психопатологические синдромы у них встречаются относительно редко. У детей легко возникают разнообразные функциональные расстройства деятельности внутренних органов под влиянием различных психогенных факторов. В младшем возрасте чаще всего нарушаются функции желудочно-кишечного тракта (срыгивание, поносы, запоры, рвота), в старшем — чаще наблюдаются расстройства функций сердечно-сосудистой системы (приступы пароксизмальной тахикардии, привычные обмороки, головные боли, головокружения и др.). Расстройства аппетита возникают у детей под влиянием незначительных причин и достигают иногда значительной степени, вплоть до полной анорексии. Анорексия у детей может быть вызвана различными причинами: обеднением организма хлором, понижением содержания соляной кислоты в желудочном соке, изменением обмена веществ при гельминтозах, психогенными факторами. Одной из частых причин длительной анорексии (по Н. И. Красногорскому) является гипосекреция слюнных желез. Она может быть вызвана неправильным питанием ребенка (большое количество сахара, конфет, шоколада). Различные формы двигательных расстройств также относятся к числу «преимущественных» синдромов детского возраста, так как они наблюдаются у детей значительно чаще, чем у взрослых, при заболеваниях различной природы. Наиболее характерными для детей являются проявления двигательного возбуждения, достигающие различной степени. Наи- более тяжелые формы двигательного (хаотического) возбуждения наблюдаются при энцефалите, черепно-мозговых травмах и тяжело протекающих инфекциях; легкие — в форме своеобразного двигательного беспокойства с обилием лишних движений — нередко отмечаются и у здоровых детей младшего возраста. Двигательное беспокойство может быть основным признаком астенического состояния ребенка, тогда как у взрослых больных1 при астении преобладают вялость и недостаток движений. Для детей характерна также наклонность к повторению одних и тех же движений: ритмическое покачивание во сне, двигательные автоматизмы в дневные часы. Насильственные движения в форме тиков, тикоидные, хореические, хореоформные, мио-клонические движения у них наблюдаются чаще, чем у взрослых. Некоторые из однотипных непроизвольных движений представляют собой незаметные переходы к навязчивым движениям. Они сопровождаются чувством несвободы, навязанности извне. Таковыми являются некоторые формы сложных тиков и так называемые патологические привычки (привычка грызть ногти, сосать пальцы, ковырять в носу). Выраженные формы навязчивых движений, носящие характер защитных ритуалов, также нередко наблюдаются у больных, начиная с дошкольного, чаще младшего школьного возраста (навязчивое мытье рук, ритуалы в еде, походке и др.). Молодые в онтогенетическом отношении условные связи ребенка являются менее устойчивыми, более хрупкими. Этот факт находит свое отражение в клинике психических расстройств у детей: нарушения приобретенных двигательных навыков и навыков опрятности являются довольно частыми признаками различных психических заболеваний (энурез, недержание кала и др.). Под влиянием инфекции, травмы мозга, психической травмы у ребенка, овладевшего уже навыками ходьбы, они снова теряются на более или менее длительный срок. Особенно часто наблюдается потеря навыков опрятности. Ночной энурез у детей младшего возраста может возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов. В основе расстройства процесса произвольного опорожнения мочевого пузыря лежит нарушение сложных физиологических нервно-регуляторных функций. Это нарушение может иметь место в различных инстанциях нервной системы — в периферических нервных аппаратах мочевого пузыря, в ядрах и проводящих путях спинного мозга, ядрах межуточного мозга и в коре больших полушарий. В небольшой части случаев недержание мочи является следствием поражения нижних отделов |