Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
104 девочки (что для них более соответственно) — это закрепляется родителями, если мальчики —не закрепляется. Имеются четкие свидетельства активной роли закрепления уже в первые месяцы жизни. Так, Moss показал, что новорожденные мальчики плачут больше, а спят меньше, чем девочки, и реакция матери на такое поведение определяется полом ребенка. * г) Наследственные факторы Почти все научные исследования в данной области построены на близнецовом методе. Многие исследователи показали, что в социальном поведении однояйцовых близнецов больше сходства, чем в разнояйцовых близнецовых парах. В вышеупомянутом Нью-Йоркском лонгитюдинальном исследовании при сравнении близнецов и их сиблингов были получены убедительные данные, свидетельствующие о генетическом компоненте различных особенностей темперамента, в частности таких, как уровень активности, сближение /удаление и адаптация. Порог и интенсивность реагирования и особеиности настроения, как было показано, имеют генетическую основу лишь на первом году жизни, но в целом генетическое влияние на характеристики темперамента выступало наиболее отчетливо на первом году жизни по сравнению со 2—3-м годами жизни. Исследование также отчетливо показало, что средовые факторы оказывают большое влияние на характеристики темперамента. Насколько значимы конституциональные факторы для психиатрии развития? В какой степени они в одном случае влияют на развитие психических расстройств, а в другом — нет? Cant-well & Tarjan высказывают следующее мнение: (а) возможно, индивидуальные различия ведут к различиям в реакции на стрессовые ситуации и к различиям в адаптации к этим ситуациям; (б) характеристики темперамента играют роль в оформлении жизненного опыта; (в) характеристики темперамента определяют восприятие ребенком окружающей среды и то, какое окружение является «эффективным» для ребенка; (г) различия темперамента определяют также и реакцию других лиц на ребенка. По типу реакции, которую провоцирует ребенок, этот ребенок может быть предрасположен к какому-либо психическому нарушению. Насколько постоянны эти конституциональные качества? Cohen et al. (1972) обследовали десять пар близнецов через неделю после их рождения, а затем в возрасте 3,5 лет. Дети, продемонстрировавшие в возрасте 3,5 лет более сложные сюжетные игры, более зрелую речь и более оригинальное поведение в детском саду, имели также и самые высокие оценки на «Оценочной шкале первой недели жизни» в период новорожденное™, Дети, которые в возрасте 3,5 лет отличались тревожностью и большей отвлекаемостью, имели после рождения значительно более низкие показатели. При исследовании семей авторы обнаружили ту же тенденцию, подтверждающую вышеупомянутые результаты — по данным заполнения родителями соответствующего опросника. Совершенно очевидно, что существуют типичные особенности, проявляемые уже новорожденными, и эти особенности имеют прогностическую ценность в отношении степени компетентности и социально-эмоционального созревания к 3,5 годам. Rutter et al. (1970) оспаривают эти данные и считают такую выраженную корреляцию вряд ли возможной. Но упомянутые прогностические данные укладывались в диапазон нормального развития поведения; определенные характеристики темперамента младенцев, согласно исследованию, достоверно коррелировали с развитием в последующем нарушений поведения. Было выделено три группы: (1) «трудные дети» (нерегулярность в биологическом функционировании; уход от новых стимулов, трудная адаптация к изменениям; часто «плохой характер», интенсивная реакция); (2) «легкие дети» (регулярность, легкость приближения к новым стимулам, легкость адаптации, в основном хорошее настроение, реакция в диапазоне средней силы); (3) «дети со сниженной активностью» (медленная адаптация, реакция низкая по интенсивности, низкий уровень активности, тенденция к отдалению). «Трудные дети» составляли 10% от всей группы детей в ранее упомянутом Нью-Йоркском лонгитюдинальном исследовании, но позже они составляли 25% среди детей с нарушениями поведения — и они сохраняли те же характеристики темперамента. «Легкие дети», как правило, развивались без поведенческих проблем. Дети со сниженной активностью сохраняли те же особенности темперамента, которые не отличали их резко от «трудных детей», но не привлекали к себе внимания. Мы хотели бы знать патогенез нарушений развития. Из вышеупомянутого Нью-Йоркского лонгитюдинального исследования и исследования детей, родители которых страдают психическими нарушениями, проведенного в Лондонской Кембервэлл, можно выделить некоторые характеристики темперамента, которые име- 106 ют прогностическое значение для последующих проявлений нарушений поведения. Можно предложить различные объяснения: (а) Больные родители имеют детей с такими характеристиками темперамента, которые предрасполагают ребёнка к психическим нарушениям. Эта гипотеза отвергнута, так как корреляция между нарушениями в семье и характеристиками темперамента не была достаточно выраженной. (б) Определенные характеристики темперамента могут вести к психическим нарушениям у ребенка, а последние, в свою очередь, в конечном итоге — к соответствующим нарушениям отношений внутри семьи. Это предположение было отвергнуто в связи с тем, что нарушения отношений в семье предшествуют развитию нарушений поведения у ребенка. (в) Определенные характеристики темперамента и определенные нарушения отношений в семье действуют независимо друг от друга; те и другие играют роль в развитии психических нарушений у ребенка. Эта гипотеза была также отвергнута, так как существуют некоторые взаимозависимости. (г) Определенные характеристики темперамента делают ребенка уязвимым в отношении неблагоприятных последствий внешнего стресса, особенно дисгармонии в семье. Такое объяснение очень вероятно. Слишком часто в кругах специалистов в областях психологии развития и детской психиатрии взаимоотношения между родителями и ребенком рассматриваются как односторонний процесс. Но дети оказывают большое влияние на родителей и вызывают у них определенные виды поведения. Разные дети одной матери могут вызывать у нее различные виды поведения, что не подтверждает мысли об «общем материнском отношении» и т. п. Имеются серьезные свидетельства, что черты характера и поведения, которые описываются как уверенность в себе, сенсомоторные возможности и социальное поведение и навыки, являются врожденными, и варианты этих черт характера и поведения влияют на реакции родителей. У родителей, как правило, нет какой-либо методики воспитания детей, но у них в репертуаре есть два варианта поведения: (1) «контроль верхней границы» и (2) «контроль нижней границы», т.е. родители оказывают гомеостатическое влияние на поведение ребенка. Таким образом, имеет место отчетливая i интерференция врожденных особенностей ребенка и образа жизни взрослых: поведение ребенка вызывает определенные реакции родителей, которые оказывают регулирующее воздействие на поведение ребенка. В последующем это распространяется на других людей в окружении ребенка. До настоящего момента мы в принципе обсуждаем типы поведения, относящиеся к норме. А как же этот принцип реализуется при психических расстройствах? Дети в вышеперечисленных исследованиях, характеризовавшиеся незначительной упорядоченностью, слабой гибкостью, низкой адаптацией и т.д., происходили из семей того же типа, что и дети, обладающие более благоприятными особенностями темперамента. В действительности все обследованные семьи, особенно в Лондонском исследовании, имели те или иные отклонения. Но внутри этих семей упомянутые дети подвергались большому риску стать объектом критики родителей. Родители использовали этих детей для того, чтобы отреагировать свою фрустрацию. То же показали и результаты Нью-Йоркского ис^ следования. Дети с одними и теми же характеристиками в одних средовых условиях обнаруживали нарушения поведения, а в других нет. Отношение родителей, педагогов и т. д., по-видимому, является решающим фактором у таких детей. Rutter (1972) обобщил взаимодействие генетических и социальных факторов: — новорожденный ребенок является сложным существом, которое реагирует на среду, но также и влияет на нее; — уже при рождении имеется много физиологических и поведенческих различий; — индивидуальные различия играют большую роль в генетических и биологических влияниях; — эти индивидуальные различия частично сохраняются по мере роста ребенка, но они, в свою очередь, подвергаются воздействию опыта ребенка; — индивидуальные различия определяют также особенности реагирования взрослых на ребенка; — они частично определяют, какое окружение является для ребенка «эффективным» (т. е. окружение, в котором ребенок «расцветает»); — они также частично определяют, какого рода жизненный опыт может ожидать данного ребенка (так как ребенок, который не предприимчив, получит иной опыт); — легкость, с которой ребенок относится к изменению жизненных обстоятельств, и адекватная адаптация поведения окажут воздействие на его чувствительность к стрессам. Б. ОРГАНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Строго говоря, следует четко разграничивать поражение мозга и дисфункцию мозга. В первом случае речь идет о структурных, а во втором — о функциональных нарушениях (например, аномальная ЭЭГ-активность). Каковы же подходы к диагностике? 108 1. Анамнез со слов родителей. Эта информация сама по себе ненадежна. Minde et al. (1968) посвятили этому вопросу отдельное исследование. Пре- и перинатальные факторы, сообщенные родителями, коррелировали с гиперактивностью у детей, но эту корреляцию нельзя было доказать данными медицинской документации, имеющимися в истории болезни. 2. Медицинская документация. В истории болезни часто отсутствуют решающие документы, необходимые для постановки диагноза поражения мозга. Кроме того, взаимоотношения между осложнениями при родах и фактическим поражением мозга далеко не просты. В-третьих, неизвестно, в каком проценте поражения мозга ведут также к определенным нарушениям поведения. 3. Физическое и неврологическое обследование. Эти обследования позволяют объективизировать аномалии, в случае если они выявляют такие специфические симптомы, как, например, рефлекс Бабинского. Вместе с тем такие «жесткие знаки» обнаруживаются лишь у небольшого количества детей с психическими расстройствами. В связи с этим было введено в употребление понятие «мягких» знаков для обозначения «легкого» или «минимального» поражения мозга у детей с аномальным поведением. К сожалению, отсутствуют четкие критерии выделения «мягких знаков». 4. Электроэнцефалография (ЭЭГ)- Сомнительно значение ЭЭГ для диагностики поражений мозга у детей. Werry et al. (1972, I) обнаружили больше ЭЭГ-изменений у детей с невротическими расстройствами, чем у детей с гиперкинетическим синдромом, несмотря на то что у детей с гиперкинетическим синдромом предполагается присутствие «минимального поражения мозга» или «минимальной мозговой дисфункции» (ММД), в то время как при неврозах подразумевается наличие внутрипсихического конфликта. Кроме того, среди исследователей отсутствует единство мнений относительно критериев того, что мы называем аномальной ЭЭГ, а также по поводу значения аномальной ЭЭГ для неврологического статуса. 5. Психологические исследования как показатель дисфункции мозга. В данном направлении ситуация еще хуже. Несколько исследователей (Cantwell & Tarjan, 1979) показали, что ва-лидность тестов не доказана. Тесты предназначены для дифференциации нормальных детей с нормальным интеллектом от детей с поражениями мозга с субнормальным интеллектом. Кроме того, можно возразить против двух изначальных положений: а) что у детей с поражениями мозга должен быть единый психологический профиль; б) что психологический эффект у детей с поражениями головного мозга должен качественно отличаться от того, что мы находим у нормальных детей. 109 Werry (1972, II) пишет следующее: «Диагноз поражения головного мозга или церебральной дисфункции, за исключением случаев выраженных аномалий, основывается на различных анамнестических, медицинских или психологических измерениях, большей частью недостоверных, которые плохо дифференцируют нормальную популяцию и популяцию с поражениями головного мозга и которые скорее измеряют некоторые взаимозависимые функции вместо гомогенной переменной, носящей название "поражение головного мозга". На настоящей стадии исследований этот диагноз у детей с отклоняющимся поведением в большинстве случаев является лишь игрой». В заключение можно сказать, что даже в случаях, когда нет сомнений в диагнозе поражения головного мозга, совершенно невозможно в отдельно взятом случае доказать, что данное поражение головного мозга является причиной, а не второстепенным фактором нарушения поведения. Чаще ли психические нарушения встречаются среди детей с поражениями головного мозга? В ходе крупномасштабного исследования, проведенного на острове Уайт, была обследована большая группа из 3300 детей в возрасте 10—11 лет {Rutter et al.r 1970). Результаты исследования обобщены в таблице 2. Встречаются ли поражения/дисфункции головного мозга чаще среди детей с психическими нарушениями, чем среди других детей? Werry изучил большой объем литературы по данному вопросу. Он пришел к выводу, что у детей с психическими нарушениями, возможно, чаще бывают неврологические и ЭЭГ-ано-малии. Из исследования Rutter et al. на острове Уайт следует, что почти у 5% детей с психическими расстройствами встречаются также отчетливые поражения головного мозга, т. е. в 12 раз чаще, чем среди детей без психических расстройств. Вместе с тем было ясно, что выявленные нарушения не являются специфическим синдромом. В первую очередь это относится к типам поведения, которые связываются родителями и педагогами с церебральными поражениями и которые часто наблюдаются у детей с поражениями мозга и/или эпилепсией {расторможенность, плохая концентрация внимания, раздражительность и агрессивность), но которые, похоже, встречаются с такой же частотой среди детей с невротическим или антисоциальным поведением без каких-либо неврологических симптомов. Шансы на выявле ние органического поражения мозга или дисфункции, возможно, особенно велики среди детей с олигофренией и значительно ниже среди детей с так называемым гиперкинетическим синил дромом (или синдромом дефицита внимания); они еще меньше среди детей с нарушениями поведения и являются минимальными для детей с неврозами. Таблица 2 Групповое исследование на острове Уайт Клинически четкие психические нарушения
В действительности статистические корреляции между психическим расстройством и церебральным поражением были наиболее достоверно выражены при умственной отсталости, так как у детей с олигофренией бывает достоверно больше психических нарушений (исследование на острове Уайт), чем у нормальных детей. Какие же механизмы участвуют в формировании психических расстройств среди детей с поражениями головного мозга? Здесь можно говорить о прямых и косвенных влияниях. Не умаляя значения прямых' влияний, хотелось бы обратить внимание на косвенные факторы, которые, как свидетельствуют литературные данные, являются даже более важными. Широко известно исследование Grunberg & Pond (1957), которое показало, что дети, страдающие эпилепсией с нарушениями поведения, чаще происходят из трудных семей, чем дети с эпилепсией, но без проблем, связанных с поведением. В этих семьях можно обнаружить следующие факторы: проблемы отношения со стороны матери, супружеская дисгармония и развод, отсутствие обычных социальных возможностей. Эти неблагоприятные факторы обнаруживались в данном исследовании примерно в 4 раза чаще среди детей, страдающих эпилепсией с нарушениями поведения. 111 Если затем сравнить детей с эпилепсией и нарушениями поведения с детьми с нарушениями поведения, но без эпилепсии, то выявятся те же неблагоприятные средовые факторы. В исследовании van Harrington & Letemendia (1958) детей, перенесших черепно-мозговую травму, авторы обнаружили, что совсем не выраженность черепно-мозговой травмы коррелировала с последующими психическими нарушениями, а неблагоприятные семейные факторы, включая генетические и средовые аспекты. Можно почти с полной уверенностью сказать, что дети, воспитывающиеся в семьях, отягощенных психическими расстройствами или семейными проблемами, имеют высокий риск развития психических расстройств (таких-, как нарушения поведения, невротические и эмоциональные проблемы, гиперкинетический синдром и детские психозы). Вполне вероятно, что у детей с поражениями головного мозга риск еще выше — вследствие большей уязвимости в отношении семейной патологии. Школьное отставание, по-видимому, тоже играет определенную роль в развитии психических расстройств у детей с поражениями мозга. В исследовании на острове Уайт у детей с эпилепсией и психическими расстройствами трудности в обучении встречались в три раза чаще, чем при «нормальной» детской эпилепсии. Измененное отношение со стороны окружающих также играет роль. Исследование на острове Уайт показывает, что психическое расстройство у ребенка является большим дискриминирующим фактором, чем неврологическая аномалия. Более значимыми представляются проблемы регуляции и интеграции (например, недостаточный контроль за импульсивными поступками, трудности в сдерживании удовлетворения1 своих влечений или потребностей), а также нарушения в наблюдении других лиц на основе поражения мозга. Эти факторы оказывают влияние на социальное поведение и взаимодействие и могут, таким образом, привести к психическим нарушениям. Исследования Seidel et al. показали, что у детей с неврологическими аномалиями и нормальным интеллектом психические расстройства наблюдаются в два раза чаще, чем при неврологических заболеваниях или если аномалия находилась в самом мозге. Средний показатель Ю был ниже на 10 единиц (90,7 против 100,8 у детей с поражениями нижнего уровня центральной нервной системы), более 50% отставали в школьной успеваемости (против 15%) с учетом коррекции на разность Ю. Интересно, что в этом исследовании выявилась взаимная корреляция между выраженностью поражения и психическими нарушения-112 ми: дети с серьезными неврологическими аномалиями имели достоверно меньше психических нарушений, чем дети с более легкими неврологическими поражениями. Возможно следующее объяснение: первая группа от всего отстранилась и ушла в свою инвалидность, в то время как вторая группа пытается вести нормальную жизнь, адаптироваться к ее условиям и, естественно, подвергается постоянным фрустрациям. Можно также предположить, что окружение ребенка с менее выраженными аномалиями оказывает более сильное давление на него и не принимает того, что ребенок не способен справиться с чрезмерными для него требованиями. Это исследование также показывает четкую корреляцию психических расстройств с большой семьей, супружескими конфликтами и разводами и психическими расстройствами у матери. Заключение: ребенок с органическим поражением головного мозга имеет больший риск психических нарушений, но не вследствие прямого влияния, а вследствие комбинации большей биологической уязвимости к определенным неблагоприятным психосоциальным факторам. Это —-, те же самые неблагоприятные факторы, которые участвуют в патогенезе психических расстройств у детей, не имеющих другой патологии. |