Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
Ой позвоночника (spinobifidae) с последующими изменениями в спинном мозгу. У большинства детей, страдающих недержанием мочи, патофизиологическую основу этого нарушения следует искать не в периферических аппаратах, а в нарушении центральной регуляции (в корковых и подкорковых центрах). Ночной энурез может наблюдаться как скоропроходящее болезненное явление и как стойкий симптом, продолжающийся в течение многих лет. Причины ночного энуреза разнообразны: органические поражения головного мозга, аномалии развития, нарушения водно-солевого обмена, инфекции и травмы, эпилепсия, психическая трав-матизация, неправильное воспитание. Энурез наблюдается нередко при олигофрении, психопатиях и неврозах, а иногда и у здоровых детей, отличающихся неустойчивостью, повышенной возбудимостью. Расстройства речи, также должны быть отнесены к «преимущественным» синдромам детского возраста. Речь является поздней в эволюционном отношении, наиболее хрупкой и легкоранимой функцией. Она тесно связана с деятельностью второй сигнальной системы (отвлеченным мышлением) и проходит длительный период своего формирования. В основе обучения речи лежит подражание. Речь развивается у ребенка по законам образования условных связей — между сочетанием звуков, которые он слышит, и предметами, появляющимися в его поле зрения. Развитие речи требует участия ряда систем и аппаратов периферических (язык, губы, мягкое и твердое небо, гортань, голосовые связки) и центральных (корковые, речедвига-тельные анализаторы). Нарушение любого звена в этой системе может привести к расстройству речевой функции. Развитие функции речи, богатство словарного фонда находятся в тесной зависимости от среды, в которой живет ребенок, от условий его воспитания и обучения. Расстройства речи могут наблюдаться при самых разнообразных заболеваниях; наиболее часто они имеют место у детей, страдающих психическим недоразвитием (синдром слабоумия). При грубых формах слабоумия речь совершенно отсутствует, при менее выраженных формах речь появляется, но в более поздние сроки (к 3—4 годам) и отличается бедным запасом слов, неправильным построением фраз (аграмматизмы). Обычно страдает и звукопроизношение (косноязычие и шепелявость). Значительно реже недоразвитие речи встречается как изолированный синдром у детей, не обнаруживающих явлений слабоумия. Эти дети хорошо понимают обращенный к ним вопрос, выполняют предложенные им задания, но ответить не могут. От- сутствие речи приводит в дальнейшем к задержке психического развития. Расстройства речи могут возникать как последствие перенесенных мозговых инфекций и травм. В тех случаях, когда инфекции и травмы имели место в раннем возрасте, нарушение речи также носит характер недоразвития (алалия), реже имеют место очаговые расстройства в отдельных звеньях речевой системы. Возникают различные формы афазии (моторная и сензорная}. Одной из частых причин недоразвития и расстройства речи является поражение слухового анализатора. При полной глухоте, наступившей в раннем возрасте, имеет место глухонемота. При резкой тугоухости речь также страдает (позднее развитие, бедный запас слов, аграмматизм, нарушение звукопроизношения). Нарушения ритма и темпа речи проявляются главным образом в форме заакания, которое рассматривается как особая форма невроза. Отметим, что эта форма расстройства речи чаще возникает под влиянием психогенных факторов у детей асте-ничных или чрезмерно возбудимых. Дефекты звукопроизношения могут быть и у здоровых детей (не выговаривают звуки «л», «р», шипящие; шепелявость, детская сюсюкающая речь), но значительно чаще они наблюдаются у детей с задержанным развитием. Важно отметить, что при шизофрении в раннем детском возрасте расстройство речи нередко является первым симптомом. Ребенок перестает говорить. В дальнейшем речь иногда возвращается, но уже с бедным запасом слов и неологизмами. В некоторых неясных по своей этиологии формах с прогрессирующим слабоумием постепенный распад речи является в клинической картине основным синдромом (так называемая Dementia infantilis). Под влиянием психической травмы у детей нередко возникает расстройство речи в форме заикания или мутизма7(часто избирательный мутизм, возникающий только в условиях, напоминающих травмирующую ситуацию). Расстройства речи в детском возрасте имеют большое значение. В тех случаях, где на них не обращено должного внимания и не начата своевременная терапия, может наступить дальнейшая задержка развития мышления ребенка. Неправильная речь является моментом, тормозящим дальнейшее обучение ребенка чтению и письму. Более старшие и интеллектуально сохранные Мутизм — нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием ответной или спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к больному речь {примеч. peg,}. дети часто тяжело переживают свою речевую несостоятельность, становятся более замкнутыми, стеснительными, нередко у них возникают и невротические реакции. В течение школьного периода продолжается быстрое развитие функции головного мозга. В это время усиливается комплексная деятельность больших полушарий, создаются новые условно-рефлекторные системы коры. Однако активное торможение еще страдает. Соотношение сигнальных корковых систем у детей младшего школьного возраста иное, чем у взрослых. Вторая сигнальная система еще не получила руководящей роли, как у взрослых. Поэтому хотя основные патологические синдромы можно отметить и у ребенка школьного периода, но клиническая картина болезни проявляется у него в более элементарных симптомах. Сложные психопатологические образования у детей встречаются еще редко. Клиническая картина психозов, наступающих в пубертатном периоде, уже близка к той, которая встречается при психозах у взрослых больных. Однако особенности пубертатного периода — наклонность к мудрствованию, резонерству — часто дают своеобразную шизофреноподобную окраску самым разнообразным заболеваниям, начинающимся в этом возрасте. Гебефренические черты — наклонность к манерничанию, дурашливости — еще больше затрудняют дифференциальный диагноз с шизофренией. III. ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТНОГО ФАКТОРА НА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ИСХОД Возрастной фактор оказывает влияние не только на возможность возникновения болезни и формирование ее симптоматики, но и на дальнейшее течение. У детей младшего возраста (0—5 лет) наблюдается наиболее тяжелое течение. По данным педиатрической клиники, 5-летний возраст является пределом, когда заболевание перестает быть грозным, и процесс протекает не столь разрушительно. Аналогичные наблюдения имеются и в области нервно-психических заболеваний раннего детства. У маленьких детей чаще, чем у взрослых, различные инфекции дают осложнение в виде энцефалита. В ранних возрастах течение психических заболеваний отличается большей злокачественностью. Так, шизофрения, остро начавшаяся в раннем детском возрасте, до 5 лет, в течение 1—2 лет может привести к катастрофическому исходу. Эпилепсия у маленьких детей дает более тяжелое слабоумие. При травматическом повреждении в раннем детском возрасте нередко наблюдается тяжёлый психический ущерб, не соответствующий силе травмы. Как было уже указано, более тяжелый исход болезни в раннем детском возрасте объясняется не только меньшей сопротивляемостью детского организма, но и тем, что заболевание нарушает дальнейшее развитие ребенка. Интеллектуальное недоразвитие и аномалии характера наблюдаются нередко как дополнительный синдром в клинической картине любого психического заболевания, начавшегося в раннем детстве. У детей более старшего возраста параллельно с созреванием центральной нервной системы опасность задержки развития в результате перенесенных заболеваний становится меньшей, тогда как тенденции к росту и развитию еще достаточно сильны. Поэтому многие заболевания в этом возрасте протекают не только легче, чем у детей младшего возраста, но и легче, чем у взрослых. Благоприятное влияние на течение процессов оказывает высокая пластичность функции центральной нервной системы и большая возможность к восстановлению. Возраст оказывает как бы «защитное» действие против деструктивного процесса. Мы видим это у детей, страдающих прогрессивным параличом, который принимает у цих более медленное течение, и при некоторых вяло, более благоприятно протекающих формах шизофрении. В тех случаях, когда шизофренический процесс начинается после 10 лет, протекает медденно и не очень интенсивно, разрушительной силе процесса противостоит другой фактор-—неуклонно идущее вперед развитие ребенка. В каждом конкретном случае имеет место взаимодействие двух тенденций: деструктивной, обусловленной патологическим процессом, и прогрессивной, связанной с процессом физиологического роста. С началом пубертатного периода нередко меняется течение болезни, обостряются вяло протекающие процессы, нередко учащаются эпилептические припадки, после длительного вялого течения возникает острый приступ шизофрении. Характерно для этого периода также относительно частое периодическое течение болезни. Все сказанное об изменчивости растущего детского организма и меняющейся с возрастом реактивности нервной системы на те или иные раздражители объясняет причину частоты распространения тех или других форм психических заболеваний на разных возрастных этапах развития ребенка и подростка. Так, в младенческом периоде среди различных форм нервно-психических расстройств преобладают те, которые обусловлены патологией внутриутробного периода, родовой травмой, расстройствами питания и диспепсиями и проявляются чаще всего дисгармоничным и задержанным развитием ребенка. Г■99 Из отдельных нервно-психических заболеваний ясельного и дошкольного периода наиболее частыми являются психические нарушения в связи с инфекцией (как общей, так и мозговой) и различные формы эпилепсии. Немалое значение в происхождении психических нарушений в дошкольном и ясельном периодах принадлежи1" и психогенным факторам. Основную роль среди них играют ошибки воспитания, обусловливающие патологическое формирование характера ребенка. В школьном периоде наряду с инфекциями большой удельный вес в возникновении психических расстройств приобретают травмы центральной нервной системы. Психическая трав-матизация в этом возрасте продолжает играть большую роль. У подростков формы психических заболеваний более разнообразны. В этом возрасте значительно чаще, чем в детском, наблюдается шизофрения. В периоды более ускоренного роста, когда функциональные взаимоотношения отдельных частей нервной системы и соотношения эндокринных желез более резко меняются, сопротивляемость организма к различным вредностям может снизиться. Особенно это касается тех заболеваний, в патогенезе которых большое значение приобретают нарушение обмена веществ, ауто-интоксикационные и эндокринно-токсические явления (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, периодические психозы и др.). Из приведенных данных явствует, что основные формы психических заболеваний, наблюдаемые у взрослых, встречаются и у детей, за исключением тех, которые связаны с профессиональными вредностями, наркоманиями и возрастом обратного развития. Однако частота распространения психических заболеваний не одинакова в различные периоды развития ребенка. Д. Н. Оудсхоорн ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ8 ЧЕТЫРЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ Мы последовательно обсудим: А Различия в темпераменте и их воздействие на развитие. Б. Органические факторы. В. Значение эмоциональной привязанности между матерью и ребенком для развития последнего. Г. Смерть одного из родителей; развод. А. РАЗЛИЧИЯ В ТЕМПЕРАМЕНТЕ Широкой известностью пользуется исследование (Thomas, Chess & Birch, 1968), которое называлось «Нью-Йоркское лонгитюдинальное исследование», целью которого было показать индивидуальные различия между детьми и их связь с последующим нормальным или аномальным поведением. Авторы разграничили содержание (что) и формальные характеристики (как) поведения. Под содержанием понимались такие варианты поведения, как плач, игра, поиск и др. Формальные характеристики поведения, взятые вместе, называются «темпераментом». Они представлены в таблице 1. Помимо всего прочего, данное исследование доказало, что характеристики являются стабильными с рождения и до (по меньшей мере) 5-летнего возраста. Это означает, что новорожденный ребенок — это не tabula rasa, он с самого начала обладает определенными характеристиками, которые им используются в отношениях с окружающей средой, особенно с его родителями. Возникает вопрос: что является причиной этих индивидуальных различий? Предлагают несколько возможных объяснений: (а) ненаследственные пре-, пери- и постнатальные факторы; (б) различия в темпах роста мозга; (в) фактор пола; (г) наследственные факторы. Таблица 1 Качественные характеристики темперамента
а) Пре-, пери- и постнатальные факторы Известны следующие факторы: — этническая принадлежность родителей; — социоэкономический статус семьи; — возраст матери; — какой по счету ребенок в семье; — физическое состояние матери; — питание матери; — прием матерью лекарственных препаратов в период беременности; — курение матери в период беременности; — внутриутробная гипоксия; — пре- и постнатальная инфекция центральной нервной системы; — низкий вес при рождении; — психическое состояние матери (психоз, депрессия). 102 Методологические трудности не позволяют представить их более дифференцированно, но вероятность воздействия этих факторов очень высока. б) Различие в темпах роста мозга Dobbing и Sands (1970) показали два «рывка» роста мозга, соответственно между 15-й и 20-й неделями беременности и с 25-й недели беременности до 2-го года после рождения. Так как пропорции черепа очень индивидуальны, вполне вероятно, что темпы роста также индивидуально различаются. Но вероятно и то, что различные подсистемы мозга растут в различном темпе у различных индивидуумов. Влияние на индивидуальное развитие поведения также возможно, но его нельзя измерить—за исключением экстремальных случаев. в) Фактор пола Пол играет большую роль. Hutt (1974) описал три взаимозависимые характеристики лиц мужского пола по сравнению с лицами женского пола. — Большая уязвимость и восприимчивость к расстройствам. Большее количество спонтанных абортов, большее количество пери- и постнатальных осложнений; большая вероятность у мальчиков психозов в детском возрасте, проблем, связанных с обучением, более медленное речевое развитие, умственная отсталость и нарушение поведения. — Большее фенотипическое разнообразие. Больший разброс низких и высоких показателей IQ у мальчиков, большая частота крайних показателей данных характеристик по сравнению с девочками. — Девочки уже при рождении опережают мальчиков на несколько недель в созревании; в возрасте 6 лет они опережают уже на 12 месяцев, а в пубертате разрыв составляет около 2 лет. Девочки начинают садиться, ползать и ходить раньше, раньше начинают говорить и развивать свои интеллектуальные способности, чем мальчики, и, вполне возможно, в этом играют роль женские половые гормоны. Если мы считаем, что развитие проходит через ряд критических фаз, то тогда эти фазы у мальчиков длятся дольше и их стрессовое воздействие может быть более выраженным. Rutter (1966) провел исследование детей, родители которых страдали психическими заболеваниями, и обнаружил, что определяющими факторами в развитии нарушений поведения по сравнению с контрольной группой были переживания в связи с разлукой, характеристики темперамента и пол ребенка. Оказалось, что мальчики более чувствительны к семейной дисгармонии как в интактной, так и в распавшейся семье. Мальчики по сравнению с девочками испытывали большие трудности при вынужденном кратком пребывании вне дома, хотя последствия длительного пребывания в детских учреждениях были одинаковыми и для мальчиков, и для девочек. Половые различия также не проявляются и в отношении риска психических расстройств вследствие органической церебральной патологии, как показало исследование Wight (цит. по: Rutter et al., 1970). Bergman (1974) провел в Швейцарии лонгитюдинальное исследование более 100 мальчиков и девочек в возрасте от 10 до 13 лет, которые не посещали школу в течение длительного времени по болезни или по семейным обстоятельствам. Результаты исследования показали, что у мальчиков интеллектуальная деятельность (особенно невербальная) страдала в результате воздействия стрессовых факторов больше, чем у девочек при подобных обстоятельствах, на которых они сказывались сравнительно мало. Hutt обследовал 200 детей раннего возраста (до 5 лет) и обнаружил половые различия уже на этой стадии: мальчики были более энергичны, более любознательны и более ориентированы на предметы, в то время как девочки были более зависимы и ориентированы на людей. Другие исследователи пришли к другим выводам (Maccoby & Jacklin, 1974). В основе многих из этих различий лежат мужские гормоны; девочки, которые в период внутриутробного развития подвергались воздействию андрогенов, впоследствии проявляли озорное мальчишеское поведение, а мальчики были более агрессивны, чем их братья, которые не подвергались в период беременности матери воздействию мужских гормонов. В случае влияния женских гормонов во время внутриутробного развития они были сравнительно мало агрессивны. Генетические индивидуумы мужского пола приобретают женский фенотип с «женскими» интересами и т. д. как следствие недостатка или отсутствия мужских половых гормонов. Таким образом, выявляются половые различия в способностях, сенсорных характеристиках и в поведении. Но вместе с тем не следует недооценивать роль закрепления, которое ребенок получает с самого начала своей жизни. Это можно рассматривать на двух примерах. Отцы обычно более агрессивны к мальчикам, которые изначально более склонны к агрессивности (т. е. они закрепляют это качество), но они не закрепляют агрессивности дочерей (которые изначально менее склонны к агрессивности). Второй пример — игра в куклы: если в куклы играют |