Психология аномального развития ребенка
 Скачать 5.31 Mb.
|
|
II. ЗНАЧЕНИЕ ХРОНОГЕННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОБЛЕМЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ Вопрос о значении качества вредоносного фактора для формирования клинической картины психического заболевания является одним из кардинальных в современной психиатрии. Существуют ли специфические картины для той или иной вредности? В этом вопросе основное содержание той дискуссии, которая велась в течение многих лет между Бонгефером и Крепе-лином. Как известно, Бонгефер отрицал специфичность психопатологической картины, им было выделено несколько типичных картин, которыми реагирует человеческий мозг независимо от качества вредности (экзогенный тип реакции). Крепелин, стоя на противоположной точке зрения, подчеркивал относительную специфичность действия патогенного агента. Для объяснения общности психопатологической картины при различных экзогенных заболеваниях он внес очень существенную поправку, выдвинув принцип интенсивности и темпа воздействия. Синдромы, описанные Бонгефером как экзогенный тип реакции, по мнению Крепелина, возникают только тогда, когда вредоносный фактор действует остро и бурно; при медленном действии того же фактора такие картины не получаются. В доказательство он приводит ряд примеров хронических мозговых заболеваний инфекционного и токсического происхождения, Которые либо не дают экзогенного типа реакций, либо дают его очень редко. 2 Патогночлоначный, патогномонический — наиболее специфический признак заболевания, который позволяет и помогает установить диагноз; отсутствие данного симптома свидетельствует об отсутствии заболевания. Эта дискуссия о специфичности действия экзогенного фактора еще не закончена и в настоящее время. Основная концепция Бонгефера о существовании особого типа экзогенных реакций получила полное признание, и все же клинические данные больше подтвердили точку зрения Крепелина. Клинические исследования многих советских авторов подчеркивают, что какая-то, хотя и относительная, специфичность все же существует (Гиляровский, Голант, Гольденберг, Равкин, Александровский, Залкинд, на детском материале — работы Винокуровой, Боднянской, Пархоменко, Кандаратской и ■др.). Особенно продуктивным оказалось положение Крепелина о влиянии остроты и темпа воздействия яда на формирование психопатологической картины. Оно очень удачно объяснило, что изменчивость психопатологической картины зависит не только от качества вредности и ее локализации, но и от интенсивности и темпа воздействия. Отсюда должен следовать и практический вывод: особенности психопатологической картины только тогда могут быть правильно расценены для диагностических целей, если мы учтем темп развития болезненного процесса, ибо один и тот же патогенный фактор дает различные психопатологические картины в зависимости от того, действует ли он остро или хронически, медленно или бурно. В наших работах о детских и подростковых шизофрениях нам удалось показать влияние темпа течения процесса на психопатологическую картину. В бурно протекающих формах пубертатных вспышек шизофрении мы нередко отмечали преобладание дополнительных симптомов над основными — кататони-ческие явления, расстройства настроения, бред, галлюцинации, тогда как в хронических, вяло протекающих формах доминировали основные симптомы данного заболевания. Это теоретическое положение о большой зависимости психопатологической симптоматики от хроногенного фактора недостаточно учитывается для диагностических целей. Диагностика того или иного заболевания часто ставится главным образом на основании тех бурных психотических проявлений, которые больше всего бросаются в глаза. Между тем, как мы знаем, чем более бурно протекает процесс, тем меньше в его симптоматике специфических симптомов. В симптоматике бурной психотической вспышки преобладают симптомы, обусловленные побочными продуктами болезненного процесса, и симптомы общих церебральных нарушений, не типичные для данной болезни. Блейлер указывал неоднократно, что острые вспышки шизофренического процесса — это преходящие состояния, которые часто являются только интеркурентным эпизодом того основного заболевания, которое уже давно началось. Из вышеизложенного мы должны сделать ряд практических выводов. Прежде всего при диагностике психического заболевания важно знать, что нередко выраженные изменения личности по определенному типу в инициальной стадии процесса имеют иногда большее диагностическое значение, чем грубая психотическая симптоматика на высоте острой вспышки. Отсюда понятна большая роль тщательно собранного анамнеза, особенно в психиатрической клинике, где мы имеем дело в большинстве случаев с длительно текущими заболеваниями с наклонностью к рецидивам; тщательный анамнез поможет клиницисту установить также связь между отдельными приступами. В диагностически трудных случаях нередко большое значение получает катамнез, так как изучение тонких изменений психики в светлые промежутки болезни, психопатологический анализ картины ремиссии могут иметь решающее значение для дифференциальной диагностики (циркулярная шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). При постановке диагноза на основании статуса больного мы должны твердо помнить, что один и тот же симптом имеет различное диагностическое значение в зависимости от характера течения процесса. Так, симптом разорванности мышления, считающийся специфичным для шизофрении, имеет диагностическое значение в пользу шизофрении только при вялом течении процесса, тогда как на высоте острой психотической вспышки он теряет свою значимость. Эволюция психопатологической симптоматики в зависимости от стадии процесса Когда мы постулируем значение хроногенного фактора в формировании клинической картины, необходимо учесть, что каждое психическое заболевание проходит строго определенные стадии развития. Каждая из этих стадий характеризуется своеобразной реакцией центральной нервной системы, различием степени поражения и преимущественным поражением тех или иных мозговых систем. Если мы учтем, что на каждой ступени развития болезненного процесса есть свои законы, определяющие характер патологической реакции центральной нервной системы, то нам станет понятным, что каждая стадия болезни имеет свою характерную симптоматику. Особенно это касается продромального3 и инициального периодов при различных заболеваниях. 3 Продромальный период — стадия болезни, предшествующая ее основным клиническим проявлениям, манифестации, например астения в начале прогрессивного паралича (примеч. ред.). Начальная стадия заболевания чаще всего характеризуется поражением вегетативных центров базальной части мозга, которые относятся к числу наиболее ранимых. Вегетативные расстройства, по меткому выражению Барюка, есть первый крик заболевания центральной нервной системы. Поражение этих центров прежде всего выражается в вегетативно-сосудистых расстройствах. Отсюда понятно, что клиническая картина инициальной стадии характеризуется прежде всего разнообразными нарушениями, связанными с преобладанием вегетативно-сосудистых расстройств, как-то: расстройства сна (бессонница, сонливость), головные боли, головокружения, различные парестезии4, патологические ощущения (сенестопатии5). В психопатологической картине этих случаев обычно доминируют симптомы повышенной чувствительности, лабильности, утомляемости, неуверенности в себе, нерешительности, чувство неполноценности и др. Все это выражается в картине неврастенического синдрома, отмечаемого в начале многих заболеваний, не специфичного для какой-нибудь болезненной формы. К психопатологическим синдромам, которые больше характеризуют начальную стадию процесса, чем определенную нозологическую форму, относится депрессивный синдром, так часто встречающийся в начале многих заболеваний. К неспецифическим симптомам, характеризующим инициальную стадию болезни, относятся также явления общего беспокойства, растерянности, тревоги либо двигательного возбуждения с явлениями эйфории, связанные нередко с дезинтеграцией высших психических функций. Одним из частых психопатологических синдромов, встречающихся как иницинальный, являются дисфории и различного рода страхи, чаще всего витальные, диффузные с тревогой и растерянностью. В детской психиатрической практике этот синдром принадлежит к числу наиболее частых. Даже такие синдромы, как изменение восприятий окружающего, ощуще*ние угрозы, надвигающейся гибели, идеи отношения и воздействия и другие симптомы, типичные для начала шизофрении, могут встречаться в инициальных стадиях и других заболеваний. 4 Парестезия — нарушение чувствительности в форме спонтанно возникающих неприятных ощущений онемения, покалывания, жжения и т.д. 5 Сенестопатия — крайне тягостные и неприятные, неопределенные телесные ощущения, локализуемые на поверхности тела или внутренних органах и лишенные телесной основы (примеч. ред.). с-1404 * ficr В общем анализ психопатологической симптоматики инициальной стадии наглядно показывает, что то богатство симптомов, с которым мы встречаемся в повседневной психиатрической практике, по существу говоря, представляет собой производное небольшого числа психопатологических феноменов, которые можно назвать первичными, так как они являются материнской почвой для развития более сложных образований. Если учесть, что каждая стадия патологического процесса связана с поражением определенных систем, то станет понятной большая вариабельность этих первичных психопатологических феноменов на различных стадиях процесса. Если попытаться грубо схематично представить эволюцию психопатологической картины в зависимости от стадии процесса, то получается следующее: в продромальной стадии болезни, где ведущими являются вегетативно-сосудистые расстройства, в психопатологической картине доминируют различные неврастенические синдромы. Этот же синдром является доминирующим и в заключительной стадии тех случаев, когда процесс малой интенсивности ограничивается только поражением вегетативной нервной системы. В начале психического заболевания наиболее частым первичным психопатологическим синдромом являются различного типа дисфории, связанные с нарушениями витальности, тревогой, подозрительностью, растерянностью, ощущением угрозы и идеями отношения и воздействия. Нередко в этой же стадии отмечаются явления эйфории с расторможен-ностью, недостаточной критичностью в отношении себя и окружающих, бестактностью, грубостью в результате ослабления влияния высших интегрирующих центров. Различные картины депрессивных и маниакальных состояний являются чрезвычайно частыми в инициальной стадии различных психических заболеваний и вне циркулярного психоза. К числу начальных симптомов, которые можно расценивать как первичные, относится также симптом психического автоматизма, проявляющийся у детей в начале заболевания в форме неадекватных поступков, нелепых шалостей, различных ритуалов и навязчивых состояний. Часто встречающиеся в инициальной стадии явления дезинтеграции психосенсорного синтеза {различные формы нарушения восприятия, метаморфопсии6, нарушения схемы тела) у детей младшего возраста трудно констатировать вследствие слабости их самоанализа. 6 Метаморфопсии — нарушение восприятия формы и величины предметов. Различаются ауто- и экзометаморфопсии. При первых больные жалуются на изменение ощущения нормальной величины и формы частей собственного тела; при вторых отмечается искажение восприятия величины, формы, соотношения частей окружающих больного реальных объектов (примеч. ред.). Следующая стадия, когда болезненный процесс характеризуется более диффузными и токсическими нарушениями, более выраженными расстройствами гемодинамического порядка, в клинической картине преобладают более выраженные психотические состояния со спутанностью, обилием психомоторных и психосенсорных расстройств. Общим моментом для всех этих стадий является динамичность нарушений, чем они отличаются от последующей стадии необратимых анатомических изменений. В этой стадии деструктивных изменений в психопатологической картине все более рельефно выступают стойкие изменения личности и мышления больного. Понятно, что между отдельными стадиями нет резкой грани и не при всяком психическом заболевании патологический процесс проходит через все эти стадии. Во многих вялотекущих заболеваниях после начальной стадии может наступить третья стадия деструктивных изменений, и при отсутствии бурных психотических приступов скоро обнаруживаются характерные для данного заболевания интеллектуальные расстройства и изменения личности больного. Всем вышесказанным отнюдь не отрицается, что каждый болезненный процесс имеет свои, типичные для него законы развития и специфичное для данной болезни сочетание симптомов. И даже в неспецифических синдромах начальной стадии — неврастенической и депрессивной — можно уже отметить типичные черты того или другого психического заболевания. Все же для решения проблемы психиатрической диагностики важно знать о наличии этих характерных стадий, отражающих общие законы эволюции всякого болезненного процесса. Ибо на различных ступенях развития процесса доминируют разные психопатологические феномены, и потому диагностическая значимость одного и того же синдрома варьирует в зависимости от стадии процесса. Так, например, известно, что депрессивный синдром в начале какого-либо заболевания и на высоте его имеет различную диагностическую значимость. III. РОЛЬ ЛИЧНОСТИ В ПОСТРОЕНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Переходя к оценке второго компонента, участвующего в построении картины психического заболеванияа, — реактивных свойств больного, связанных с особенностями преморбидной 5' 67 почвы, я считаю нужным подчеркнуть два момента, имеющих большое значение для психиатрической диагностики. Во-первых, необходимо уточнить само понятие — преморбид-ная почва, нередко неправильно расценивающееся как конституциональные особенности. «Преморбидное» — это весь наличный фонд врожденных и приобретенных свойств, где отражаются и особенности эмбрионального развития, и младенческий период, и вся дальнейшая жизнь человека — его воспитание, навыки и опыт, жизненные установки и уровень развития. Поэтому, для того чтобы лучше уяснить закономерности построения картины настоящего заболевания, мы должны более подробно изучить всю историю развития ребенка в прошлом, ибо на формирование клинической картины нередко оказывают влияние последствия бывших физических и психических вредностей, создающие locus minoris resistentiae7. Так, например, тяжелый исход при легкой травме головы у ребенка часто зависит от того, что она подействовала на мозг, уже инвалидизированный'ранее конгенитальным сифилисом или другой перенесенной инфекцией. В такой же мере вредности, имевшие место незадолго до инфекции (истощающие моменты, психические и физические травмы и т. д.), влияют на картину инфекционного и постинфекционного состояния у ребенка. И чем более внимательно мы будем изучать картину других экзогенных и эндогенных заболеваний, тем яснее для нас будут звучать индивидуальные особенности в картине психического состояния больного. Тогда легче будет правильно распознать не только форму заболевания, но и ее особенности у данного больного. И второе, что важно учесть во избежание диагностических ошибок, — это наличие в клинической картине психогенных наслоений, возникающих как реакция личности на осознание своего заболевания. В начальной стадии болезни, когда личность еще сохранна, больной очень остро переживает свою нарастающую неполноценность, что ведет к невротическим и конфликтным состояниям. Таким образом, возникают депрессивные реакции и невротические состояния в начале прогрессивного паралича и шизофрении, когда больной ясно понимает, что с ним творится что-то неладное, мешающее ему жить и работать, грозящее ему в дальнейшем инвалидностью. Так надо расценивать в некоторых случаях идеи отношения, возникающие у больного в начале заболевания, как проекцию своей неполноценности на окружающее. В начальном периоде Место наименьшего сопротивления. легче возникают и другие формы психогенных образований, связанных с внешними вредностями, так как болезненный процесс, понижая сопротивляемость организма, тем самым открывает возможность для действия различных травмирующих психических моментов. Роль личности в построении клинической картины психического заболевания отнюдь не ограничивается вышесказанным — большое значение имеет активность личности в борьбе с болезнью, ее воля к здоровью и стремление преодолеть патологические проявления. Из этого следует, что не все в симптоматике психического заболевания процессуально обусловлено. Часть симптомов должна быть расценена как реактивные образования и как развитие компенсаторных образований в результате более или менее удачного приспособления личности к создавшейся ситуации. Многое в поведении больного — работает ли он или бродяжничает, спокоен или агрессивен — часто обусловлено не самим болезненным процессом, а жизненными установками больного, созданными всей его предыдущей жизнью, и теми условиями, в которых он живет в настоящее время. Поэтому для того, чтобы правильно расценить отдельные симптомы в картине заболевания, необходимо хорошо знать корни их происхождения, всю прошлую историю развития больного и обстановку, в которой он жил. Так, скрытность и замкнутость, которые неправильно расцениваются как шизоидная или шизофреническая особенность, только тогда имеют диагностическое значение, если мы знаем корни ее происхождения. Скрытность и замкнутость у эпилептика (эпилептоида) обусловливаются своеобразием его структуры, где агрессия в отношении окружающего сочетается с чувством неполноценности и неуверенности в себе. Вырастающая отсюда подозрительность и тревога являются причиной его недоверчивого отношения к окружающим, отсюда скрытность и замкнутость. Скрытность и замкнутость у лиц тревожно-мнительного склада имеет своей причиной повышенную ранимость и впечатлительность в отношениях с окружающими, их замкнутость носит защитный характер, оберегающий их от травмирующей обстановки. Диагностическое значение в пользу шизофрении имеют только те варианты замкнутости и скрытности, которые обусловлены отсутствием первичной потребности в контакте с окружающим миром. Также и раздражительность может иметь различное диагностическое значение в зависимости от ее происхождения. Мы знаем раздражительность неврастеника, имеющую корни в его повышенной истощаемости, пониженном психическом тонусе, и раздражительность эпилептика, обусловленную повышенной эффективностью, злобностью и агрессией. |