Обследование в ПМПК. Психологомедикопедагогическая консультация под ред. Л. М. Шипицыной. Спб. Детствопресс, 2010
 Скачать 397 Kb.
|
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ РЕБЕНКА В ПМПККлиническое обследованиеКлиническое обследование (педиатр, невролог, психиатр и др.) осуществляется в первую очередь. Это объясняется тем, что предварительные данные о специфике психофизических нарушений ребенка вытекают из клинически подтвержденного анамнеза, когда клиницист делает первую попытку установить, какого рода факторы привели к нарушению в психофизической сфере. Другими словами, клиницист пытается установить, какие нарушения в центральной нервной системе органического или функционально-динамического порядка привели к нарушениям в психофизической сфере. Клиническое исследование проводится в два этапа. На первом этапе с помощью соматического, неврологического и других обследований накапливаются объективные данные о ребенке. На втором этапе эти данные тщательно анализируются и делается предварительное заключение о своеобразии структуры нарушений развития ребенка. Клинические данные учитываются в последующих разделах целостного исследования. Педиатрическое обследование. Схема обследования
Неврологическое обследованиеНеврологическое обследование позволяет выявить возможные нарушения нервной системы органического или функционального характера. Органические нарушения - это следствие перинатального поражения, перенесенных нейроинфекций, черепно-мозговых травм или наследственных причин. К ним могут относиться различные парезы, параличи, нарушения функции черепно-мозговых нервов, нарушения функции сенсорных систем. Важнейшее значение для выявления указанных нарушений имеет анамнез. Неврологическое обследование проводится по общепринятой методике и включает исследование чувствительной, двигательной сфер, вегетативных функций. При этом уточняется характер, степень поражения и локализация поражения (очаг). При внешнем осмотре можно обнаружить деформации костей черепа, например, по типу микро-или гидроэнцефалии, различные признаки дизонтогенеза или пороки развития, что свидетельствует обычно о внутриутробном поражении, наследственном или врожденном их характере. В основе функциональных расстройств лежит не результат какого-то патологического процесса (воспалительного, токсического и др.), а дезинтеграция различных мозговых структур. Клиническая картина таких нарушений весьма разнообразна. Наиболее частое проявление функциональных нарушений - церебрастенический синдром. Для его выявления следует внимательно относиться к жалобам больных и их родителей. Основные симптомы - головные боли различной локализации, обычно усиливающиеся к вечеру, повышенная утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна (беспокойный сон, трудность засыпания, сноговорения), раздражительность, плаксивость. Следует иметь в виду, что церебрастенический синдром может быть двух типов - гипер- и гиподинамический. При первом варианте дети капризны, раздражительны, двигательно расторможены (не могут усидеть на месте, сосредоточиться на выполнении какого-либо задания), а в некоторых случаях наблюдаются аффективные вспышки. При гиподинамическом типе у детей отмечается вялость, апатичность, пропадает интерес к играм, они замкнуты, быстро устают и в то же время эмоционально лабильны. При церебрастеническом синдроме снижаются объем памяти, внимание, что в сочетании с повышенной утомляемостью может привести к снижению успеваемости у детей школьного возраста. В некоторых случаях на первый план выступают невротические или неврозоподобные расстройства в виде навязчивых движений (тиков, тремора), заикания, энуреза. Церебрастенический синдром часто сопровождается изменениями со стороны вегетативной нервной системы: бледностью кожи, мраморным ее рисунком, гипергидрозом ладоней и стоп. Исследование таких функций как терморегуляция, величина артериального давления следует проводить при наличии соматических заболеваний, способствующих этим изменениям. При неврологическом осмотре можно обнаружить микросимптоматику: слабо выраженные изменения мышечного тонуса, легкие гиперкинезы и т.д. Целесообразно проводить дополнительные параклинические обследования детей с церебрастеническим синдромом и другими неврологическими изменениями (регистрацию энцефалограммы, осмотр глазного дна и т.д.). Схема обследования
Психопатологическое обследованиеПеред врачом-психиатром в ПМПК стоит одна из самых ответственных задач - установление первичного диагноза. Схема обследования
Обязательным условием, предшествующим обследованию психиатром, является знакомство с жалобами, историей развития ребенка, его анамнезом. Психопатологическое обследование дает сведения для диагностики психического заболевания. Физическая и психическая незрелость детей и подростков обусловливают определенную возрастную специфику психопатологического обследования. Эта специфика тем выраженнее, чем младше ребенок. Так, у детей дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалобы на нарушения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы высказывают исключительно родители или другие близкие родственники, которые нередко подменяют жалобы, объективно отражающие нарушения психического состояния ребенка, жалобами, связанными с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанная на завышенных требованиях к ребенку и чрезмерных притязаниях. Особенно это характерно для родителей, страдающих неврозами или имеющих личностные особенности. Анамнез. Анамнестические сведения могут помочь в выборе соответствующих методик и индивидуального подхода к ребенку. Детальный анамнез может оказаться важной частью диагноза. В отдельных случаях при анализе анамнестических данных можно поставить предположительный диагноз. Для того, чтобы при выявлении анамнестических данных не пропустить ничего существенного, целесообразно использовать стандартизированные опросники. Качество полученного анамнеза зависит и от врача, его вопросы должны быть ясными и точными, он должен быть уверен, что его правильно понимают. Одновременно врачу приходится оценивать правдивость и качество памяти того, кто сообщает анамнез, что особенно важно в семьях детей с интеллектуальными нарушениями, где вероятность того, что родители могут быть психически неполноценными, довольно высока. Очень важно учитывать и внутрисемейные отношения, культурные и экономические особенности обследуемой семьи. При составлении семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие среди родственников обследуемого ребенка умственно отсталых, больных эпилепсией, психозами, дегенеративными заболеваниями ЦНС, диабетом, сифилисом и другими передающимися наследственно или нарушающими созревание плода заболеваниями. Для диагностики очень важными являются сведения о возрасте, образовании, профессиональном и экономическом статусе отца и матери. Особенностью семейного анамнеза является детальное выяснение внутрисемейных отношений, ролевых позиций членов семьи, лидерство родителей, приблизительная оценка их интеллектуального уровня, и самое главное - определение типа воспитания в семье. Если ребенок воспитывается в детском учреждении, следует выяснить, в каком возрасте он был оторван от матери, каковы продолжительность и условия пребывания в детском коллективе. Для выяснения риска поражения развивающегося организма в пренатальный период очень важны сведения о его нарушениях. В связи с тем, что ЦНС плода активно формируется в период беременности, вредности, действующие во время внутриутробного развития, могут вызвать ее аномалии. Важным для последующего развития ребенка является процесс родов. Нередко причинами различных психических расстройств детей являются затяжные роды, преждевременное отслоение плаценты. В анамнезе должны быть отмечены все нарушения при родах: низкая масса тела, недостаточная степень зрелости плода, признаки повреждений, нарушение дыхания и т. д. При выяснении анамнеза периода новорожденности и раннего возраста следует обратить внимание на наличие неврологических симптомов, активность сосания, прибавки в массе тела, частоту и тяжесть различных заболеваний. По этим сведениям можно судить о неблагоприятных факторах, на фоне которых впоследствии могут развиваться многие психические заболевания. Анамнез первых лет жизни должен включать также сведения о болезнях и травмах, темпах психомоторного развития ребенка, о посещении им детских учреждений и адаптации в них. Необходимо обратить особое внимание на посещение детского сада и поведение в нем, на частоту и тяжесть соматических и инфекционных заболеваний (или на наличие хронических заболеваний), на условия жизни и воспитания ребенка. О школьном периоде жизни ребенка, как правило, сведения можно получить как от родителей, так и от учителя (или из его характеристики). Следует обратить внимание на школьную успеваемость, особенности поведения, взаимоотношений со взрослыми и сверстниками. Тщательный и грамотный анамнез является очень важной частью психиатрического обследования ребенка и во многом может определить диагноз и выбор коррекционных мер. Обследование ребенка с различными психическими нарушениями должно сочетаться с оценкой его общего развития и сомато-неврологического статуса. Психиатрический диагноз только тогда выполняет свои функции, когда он многосторонен и отражает, наряду с уровнем психического состояния, характерные клинические особенности, этиологические и социальные аспекты адаптации ребенка. Схема обследования и описания психического статуса детей традиционна и общеизвестна. Однако диагностическое значение и содержание отдельных разделов статуса зависит от характера нарушений и возраста. У детей с психическими нарушениями довольно часто отмечаются речевые нарушения. В процессе общения необходимо оценить понимание ими чужой речи, степень беглости собственной речи, ее грамматическую структуру, логические связи, словарный запас и т.д. Специальные вопросы помогут расширить представление о понятийной стороне речи, о том, в какой мере она руководит поступками и действиями ребенка. Особенности речи находятся в зависимости от уровня мышления, а также от нарушений слуха и речевого аппарата. При обследовании мышления следует обратить внимание на способность детей устанавливать связи между предметами и явлениями, способность к обобщениям. Выявление уровня мыслительных процессов требует специальных вопросов врача: о самом ребенке, о его родителях и семейном окружении; о происхождении пищевых продуктов (хлеба, молока, масла), одежды, обуви и временах года, о животных и т. п. Ответы на эти вопросы дают представление о знаниях, которыми владеет обследуемый. Характеристике развития мышления и речи в психологическом статусе способствует описание особенностей игровой деятельности: преобладание в ней подражательного или творческого элемента, развитие воображения, состояние импрессивной и экспрессивной речи, ее соответствие возрасту, наличие элементов внутренней речи. Трудной задачей является выяснение в детском возрасте таких нарушений мышления, как патологическое фантазирование и т. п. При обследовании детей (особенно младшего и старшего дошкольного возраста) с преобладанием аффективного уровня психического реагирования особое внимание нужно уделить состоянию эмоциональной сферы. Отмечаются яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Определенное диагностическое значение имеют высшие (нравственные) чувства и их нарушения. Так, необходимо обратить внимание на наличие и выраженность чувства ответственности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой - извращения (стремление делать назло, изводить, получать удовольствие от чьих-либо физических или моральных страданий и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений. Особенности волевой активности обследуемых видны во время их игровой или какой-либо другой деятельности. Необходимо обратить внимание на борьбу мотивов, выбор решений, самостоятельность, импульсивный характер деятельности. В некоторых случаях отмечаются нарушения и извращения влечений - агрессивность, склонность к самоповреждениям, повышение аппетита, повышенное сексуальное влечение и онанизм. Эти данные могут быть получены как в процессе обследования, так и в беседе с членами семьи, воспитателями. Самым серьезным следствием несформированных волевых механизмов является нарушение произвольного внимания. Судить о состоянии внимания можно по тому, как ребенок интересуется предложенными игрушками, картинками, книгами, как долго он сосредоточивается на них, с какой легкостью он от них отвлекается. Наблюдая за ребенком, можно сделать вывод о целенаправленности внимания, его стойкости, истощаемости и отвлекаемости. О состоянии памяти обследуемого ребенка позволяют судить ответы на вопросы об именах его родителей, адресе, о названии окружающих предметов или явлений природы. Для оценки кратковременной памяти можно предложить ребенку запомнить несколько слов и цифр. Более точное обследование памяти следует проводить с помощью психологических методик. Очень важны данные о характерологических особенностях ребенка, так как от них в значительной степени зависит выбор коррекционно-педагогических, а порой и лечебных мер. Уже в раннем возрасте у детей наблюдается большое разнообразие характеров. Они могут быть беззаботными, легкомысленными, вспыльчивыми, самолюбивыми и внушаемыми, злобными, назойливыми, тревожными, ласковыми, приветливыми и т.д. Выявление характерологических особенностей - дело трудное и нередко требует специального психологического исследования. Однако опытный врач всегда может составить впечатление о характере обследуемого. В результате обследования необходимо составить интегративный поведенческий портрет ребенка. У большинства детей он зависит от их познавательных возможностей, характера психических нарушений и воспитания, поэтому одни дети периодически суетливы, беспокойны, с трудом сосредоточиваются на игрушках, играх или учебных занятиях. Другие очень шумливы, подвижны, склонны к аффективным вспышкам, их внимание поддается сосредоточению на короткое время, с трудом подчиняются общепринятым нормам поведения. Третьи - вялы, пассивны, бездеятельны, не проявляют достаточного напряжения для участия в играх и занятиях. Психиатрический диагноз должен быть многосторонним, отражающим различные клинические и социальные аспекты жизни ребенка и его семьи. В настоящее время (с 1999 г.) Россия перешла на использование в постановке диагноза на международную статистическую классификацию болезней МКБ-10 вместо действовавшей ранее МКБ-9. Нейрофизиологическое обследованиеНейрофизиологические методы обследования позволяют объективно установить дисфункции мозговых структур и органические изменения головного мозга у детей. Задачей исследования являются выявление изменений функциональных взаимоотношений структур мозга. В комплексе с другими методами обследования это позволит создать объективные представления о нейрофизиологических механизмах интеллектуальных и эмоциональных нарушений в развитии ребенка. Запись ЭЭГ, ЭХО-граммы и РЭГ и сопоставление данных этих методик в процессе обследования одного и того же ребенка способствуют уточнению или дифференцированию неврологического диагноза, особенно в тех случаях, когда нет выраженной неврологической симптоматики, имеется лишь рассеянная микросимптоматика; электрофизиологическое исследование также способствует выявлению механизмов развития патологического процесса. Данные обследования используются для более эффективного подбора патогенетического медикаментозного лечения. При обследовании детей, испытывающих трудности в обучении, особое внимание следует обращать на нейрофизиологическое состояние тех структур головного мозга, изменения функционального состояния которых вызывает то или иное нарушение в познавательной деятельности ребенка, при этом необходимо выявить резервные и компенсаторные возможности нервной системы ребенка. Эти данные учитываются специалистами при проведении лечебно-педагогических мероприятий с такими детьми. Современные параклинические методы обследованияКомпьютерная электроэнцефалография - ЭЭГ. Электро-энцефалографическое обследование с использованием широкого набора методов отведения биопотенциалов мозга, с использованием адекватных функциональных проб, с последующим визуальным и математическим автоматизированным спектральным анализом энцефалограмм, позволяет оценить функциональное состояние мозга детей, выявить или уточнить генез церебральных нарушений, локализацию патологического очага, компен-саторных возможностей мозга при его поражении, функциональное состояние различных анализаторных систем, проводящих путей, обуславливающих наличие нарушений в психофизическом состоянии обследуемых детей. Компьютерная ЭХО-энцефалография (ЭХО-гр.) - ультразвуковая локализация. ЭХО-графия с последующим автоматизированным анализом параметров отраженного сигнала используется с целью диагностики органического поражения головного мозга, черепно-мозговых травм, гематом, опухолей, определения размеров основных глубоких структур мозга, выявления внутричерепной гипертензии, гидроцефалии. Компьютерная реоэнцефалография (РЭГ). Исследование кровеносной системы головного мозга, основанное на изменении электропроводности, обусловленное пульсовыми колебаниями объема крови исследуемой области мозга. Использование автоматизированного математического анализа параметров РЭГ позволяет выявить и объективизировать сосудистые изменения при церебральных сосудистых нарушениях, состояния сосудов, их реактивность, адаптационные возможности нейрососудистого аппарата, интенсивность мозгового кровотока в больших у полушариях головного мозга. Нейропсихологическое обследованиеДля дифференциальной диагностики детей важное значение имеет оценка состояния высших психических функций путем применения комплекса нейропсихологических методик, предложенных А.Р. Лурия (1962) для исследования аномальных детей. Их использование представляется весьма важным, потому, что оно сближает психологический и клинический аспекты диагностического обследования, дополняет неврологическое исследование и в ряде случаев имеет перед ним преимущества, не только выявляя тонкие отклонения высших психических функций, но и достаточно точно локализуя их в определенных отделах правого или левого полушария. Для оценки особенностей высших психических функций в схему обследования включены тесты на определение доминантности полушарий, особенностей произвольных движений и действий (простая двигательная реакция выбора, выполнение двигательных программ) и др. Одним из характерных нарушений является снижение мнестической деятельности, причем как способности запечатления, так и воспроизведения. Поэтому необходимо обследовать состояние памяти (зрительной, слухоречевой, произвольной и непроизвольной), особенности понимания смысла сюжетных картинок, коротких рассказов. Во всех заданиях проводится качественная оценка деятельности, позволяющая судить о роли различных корковых структур (лобных, нижнетеменных, височных, моторных и затылочных) левого и правого полушарий в организации той или иной психической функции. При нарушении программы учитывается характер ошибок (упрощение программы, зеркальность, скорость выполнения, эхолалии), количество предъявлений, необходимых для правильного воспроизведения текста, а также адекватность реакции ребенка и его внимание к выполнению задания. При оценке памяти анализируются «кривые заучивания» слов, структура процесса запоминания отдельных слов и короткого рассказа. Таким образом, нейропсихологический анализ высших психических функций у детей позволяет не только выявить структуру изменений этих функций и нарушение различных отделов мозга, но и при отборе детей в различные виды школ или классы, дифференцировать их по группам, а также с учетом этих критериев выбрать индивидуальный подход для психолого-педагогической коррекции, что увеличит эффективность их обучения. Оториноларингологическое обследованиеСхема обследования
Офтальмологическое обследованиеСхема обследования
|