Qui bene diagnoscit, bene curat (кто хорошо диагностирует хорошо лечит) Диагностика

• Название: Qui bene diagnoscit, bene curat (кто хорошо диагностирует хорошо лечит) Диагностика
• Дата: 03.02.2023
• Размер: 385.3 Kb.
• Имя файла: Dokument_Microsoft_Word_2.docx
• Тип: Документы; #918386
• страница: 4 из 9

Календарь осмотров ребенка врачом

Профилактические осмотры – система мер, направленных на выявление самых ранних стадий заболеваний, когда они еще не проявились, а также своевременное проведение лечебно-профилактической работы, способствующей сохранению и укреплению здоровья. 

Медицинские работники в проведении профилактических осмотров руководствуются рядом нормативных приказов:

• 
  Приказ МЗ Украины №434 от 29.11.2002 г. «Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине»
  
  
  
• 
  Приказ МЗ Украины №149 от 20.03.2008 г. «Клинический протокол медицинского осмотра за здоровым ребенком до 3-х лет»
  

Согласно приказу проведение обязательных медицинских осмотров здорового ребенка в возрасте до 3-х лет осуществляется по календарному плану в поликлиниках по месту жительства, включая семейные:

• 
  на первом месяце жизни - еженедельно
  
• 
  до 1 года - ежемесячно
  
• 
  от 1 года до 2-х лет - раз в квартал
  
• 
  с 2-х до 3-х лет - 2 раза в год
  
• 
  после 3-х лет - 1 раз в год
  

По результатам профилактического осмотра в зависимости от состояния здоровья малыша, врач может назначить дополнительные исследования (общий анализ крови и мочи, исследования кала и пр.).

Невропатолог (невролог) определяет правильно ли происходит развитие нервной системы ребенка, проверит, научился ли он держать голову, реагирует ли на резкие звуки, на свет и т.д. Именно в этом возрасте чаще всего выявляются перинатальные, возникшие в период беременности и родов, поражения центральной нервной системы. При необходимости более детального обследования возможно проведение нейросонографии (ультразвукового исследования мозга через большой родничок), позволяющей более полно оценить развитие структур головного мозга.

Ортопед оценивает развитие костно-мышечной системы ребенка, исключает врожденную патологию развития (врожденная косолапость, врожденный подвывих или вывих тазобедренного сустава и др.).

Офтальмолог проводит осмотр глазного дна, что особенно важно у недоношенных детей (выявление ретинопатии), исключает слепоту, дакриоцистит (воспаление слезного мешка) и т.д.

В возрасте 9 месяцев, наряду с осмотром педиатра, ребенка осматривает детский стоматолог. Именно в этом возрасте необходимо контролировать прорезывание и рост зубов. Родители получают советы по уходу за полостью рта ребенка, обучаются контролю правильности роста зубов, формирования прикуса.

В 3 года – перед поступлением ребенка в дошкольное образовательное учреждение, наряду с педиатром и врачами-специалистами, ребенка осматривает дерматолог, консультирует логопед, а в детском саду – педагог или психолог.

В 11 лет – переход к предметному обучению в школе, начало подросткового периода развития (к традиционному объему врачебного, лабораторного и инструментального обследования добавляется осмотр эндокринологом, девочек – гинекологом, всем проводится электрокардиография (ЭКГ).

В 12 лет – период начала интенсивного полового созревания (дополнительно к объему предшествующего осмотра проводится осмотр мальчиков урологом).

После осмотра специалистов школьникам проводится проба Руфье (оценка работоспособности сердца, заключается в следующем: после 5-минутного спокойного состояния в положении сидя ребенку подсчитывают пульс за 15 секунд, затем в течение 45 секунд он выполняет 30 приседаний, сразу после приседаний подсчитывают пульс за первые 15 секунд и последние 15 секунд первой минуты периода восстановления, результаты оцениваются по индексу, который определяется по специальной формуле), которая определяет функциональные возможности сердечно-сосудистой системы, после чего родителям на руки выдается форма 086 с рекомендациями врача. Также там указана группа здоровья ребенка и физкультурная группа.

Группы здоровья

Выделяют следующие группы здоровья:

• 
  к I группе здоровья относятся здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие анатомических дефектов (пороков развития), нарушений функций внутренних органов;
  
• 
  ко II группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые нарушения, дети, выздоравливающие после заболеваний, особенно перенесшие тяжелые и средней степени тяжести инфекционные заболевания: пиелонефрит (воспаление почек), кишечные инфекции, ангину и т.д.; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, вес), дети с избыточной массой тела, а также часто и/или длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций; Диспансеризация поможет предупредить или выявить заболевания на раннем этапе.
  
• 
  к III группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии – отсутствия проявлений заболеваний, с редкими обострениями, при отсутствии осложнений основного заболевания: дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, степень компенсации не должна ограничивать возможность обучения ребенка;
  
• 
  к IV группе здоровья относятся дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями, возможны осложнения основного заболевания, основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующих функций, что, в определенной мере, ограничивает возможность обучения;
  
• 
  к V группе здоровья относятся дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями с частыми обострениями, непрерывно повторяющимся течением, с выраженной декомпенсацией (полным нарушением) функциональных возможностей организма (наличием осложнений основного заболевания, требующих постоянной терапии), дети-инвалиды, дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения.
  

Оценка общего состояния ребенка

Оценка общего состояния больного — объективное заключение врача, имеющее важное значение, так как оно определяет объем и очередность лечебных мероприятий, необходимых больному (режим, диета, выбор лекарственных средств и пути их введения и др.), а также возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования на данном этапе заболевания. Кроме того, тяжесть состояния больного диктует необходимость дифференцированного врачебного и сестринского наблюдения, а также позволяет решить вопрос о целесообразности госпитализации данного больного в отделение интенсивной терапии и реанимации, помещение больного в отдельный бокс (палату), об установлении индивидуального сестринского поста, допустимости ухода за заболевшим ребенком родителей.

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением. Хотя иногда самочувствие и общее состояние больного совпадают, однако нередко наблюдаются и расхождения.

Так, некоторые больные могут предъявить массу разнообразных жалоб, однако состояние больного может оставаться удовлетворительным. Напротив, наблюдаются случаи, когда больной и не предъявляет каких-либо жалоб, однако общее состояние его достаточно тяжелое, требующее немедленного интенсивного лечения. Особенно трудно оценивать тяжесть состояния больного новорожденного.

В Украине, России и других странах «постсоветского пространства» принято различать три степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. В некоторых случаях особенно тяжелого состояния используется термин «крайне тяжелое», или «терминальное» (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного, она меняется не только изо дня в день, но и в течение суток и часов. 

Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме этого, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр - адекватная, неадекватная. Первое, о чем не должен забывать врач, приступая к объективному обследованию, - это правильно подойти к ребенку, успокоить его. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать, постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.

• 
  При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве.
  
• 
  При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.
  
• 
  При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения.
  
• 
  При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания - кома.
  
• 
  Различают 3 степени комы:
  
  • 
    I степень - легкая. Отсутствуют сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены; 
    
    
    
  • 
    II степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены рефлексы зрачков), часто наблюдается расстройство дыхания;
    
    
    
  • 
    при III степени наблюдаются отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания.
    

Если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие реакции на свет. Широкие зрачки, не реагирующие на свет, - один из симптомов глубокого угнетения центральной нервной системы. У таких больных обязательно надо проверить болевую реакцию и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы.

Положение пациента также указывает на тяжесть состояния и может быть:

• 
  Активное положение пациент может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с легким течением заболевания.
  
• 
  Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Иногда это положение может быть неудобным для пациента (опущена голова, подвернуты ноги), но самостоятельно изменить его в постели пациент не может из-за сильной слабости или утраты сознания.
  
• 
  Вынужденное положение пациент занимает для улучшения своего самочувствия. К примеру,  при приступе бронхиальной астмы пациент садится на край кровати, упираясь руками, и наклоняет туловище вперед. При болях в желудке пациенты принимают коленно-локтевое положение. При плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе пациенты лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого.
  

Оценка общего состояния новорожденного ребенка

В Украине, России и других странах «постсоветского пространства» принято различать три степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. В некоторых случаях особенно тяжелого состояния используется термин «крайне тяжелое», или «терминальное» (предагональное) состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного, она меняется не только изо дня в день, но и в течение суток и часов.

В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала, предложенная Вирджинией Апгар.

Оценка состояния ребенка проводится на 1-й и 5-й минуте жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков: частота сердечных сокращений, характер дыхания, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожных покровов.

Каждый клинический показатель оценивается в трехбалльной системе от 0 до 2.

• 
  Хорошо выраженный признак - 2 балла.
  
• 
  Недостаточно выраженный признак - 1 балл.
  
• 
  Отсутствие или изменение признака - 0 баллов.
  

Клинический признак	Оценка в баллах
	0	1	2
Частота сердцебиений	Отсутствует	Менее 100 сердцебиений в 1 мин	100 и более сердцебиений в 1 мин
Дыхание	Отсутствует	Нерегулярное, крик слабый (гиповентиляция)	Нормальное, крик громкий
Мышечный тонус	Отсутствует, конечности свисают	Снижен, некоторое сгибание конечностей	Выражены активные движения
Рефлекторная возбудимость (реакция на носовой катетер или на раздражение подошв)	Не реагирует	Реакция слабо выражена (гримаса, движение)	Реакция в виде движения, кашля, чиханья, громкого крика
Окраска кожи	Генерализованная бледность или генерализованный цианоз	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей (акроцианоз)	Розовая окраска всего тела и конечностей

 

Для простоты восприятия, возьмем английскую транскрипцию АPGАR – каждая буква соответствует определенному признаку.

А – activity – мышечный тонус и активность. У здорового новорожденного конечности пригнуты к телу, кулачки сжаты. Он активно двигается, норовит «сбежать» из рук акушера.

Р – pulse – пульс. ЧСС новорожденного, в норме, составляет 130-140 ударов в минуту. При частоте пульса > 100 ударов в минуту выставляется 2 балла, <100 ударов в минуту – 1 балл, отсутствие сердцебиения – 0 баллов.

G – grimace response – наличие и степень выраженности безусловных рефлексов, обязательных для новорожденных.

A – appearance – цвет кожных покровов, внешний вид ребенка. Нормальный цвет кожи для новорожденного – различные оттенки розового: от яркого до бледного. Наличие цианоза (синюшности) и степень его выраженности дают основание для уменьшения балла оценки.

R – respiration – дыхание, крик новорожденного. Если ребенок закричал сразу после рождения, его крик громкий и пронзительный – 2 балла. Слабый крик, писк, снижение частоты дыхания – 1 балл. Отсутствие крика и дыхания – 0 баллов.

 

Если ребенок по результатам осмотра набирает 8 – 10 баллов, это расценивается как норма и удовлетворительное состояние. Если ребенок набирает 7 баллов, то это свидетельствует о нарушении адаптации после рождения. Оценка по шкале Апгар в 5 – 6 баллов расценивается как асфиксия средней степени тяжести, а оценка в 1 – 4 балла – как тяжелая асфиксия. Оценка в 0 баллов расценивается как клиническая смерть.

Оценка по шкале В. Апгар не является прогностическим показателем, исходя из нее, невозможно представить каким вырастет малыш, насколько он будет умен и развит. Актуальность оценки высока лишь в первые часы жизни ребенка, когда от своевременно принятых мер завит его жизнь. Как показывает практика, дети, получившие низкие оценки по шкале Апгар в будущем нередко становятся здоровыми и успешными людьми.