Краткий конспект лекций по хирургии (С.С. Соколов). Рак желудка Заболевания поджелудочной железы
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
1 Оглавление Рак желудка……………………………………………………………..1 Заболевания поджелудочной железы………………………………….3 Хронический панкреатит……………………………………………….5 Кисты ПЖ………………………………………………………………..5 Рак ПЖ…………………………………………………………………....6 О. холецистит……………………………………………………………..6 Заболевания пищевода………………………………………………….10 Прямая кишка…………………………………………………………….14 Толстая кишка……………………………………………………………18 Грыжи……………………………………………………………………..20 Перитониты……………………………………………………………….24 О. Аппендицит……………………………………………………………26 Хр. Аппендицит…………………………………………………………..27 Язвенная болезнь………………………………………………………….30 Кишечная непроходимость……………………………………………….35 Спаечная болезнь…………………………………………………………..38 Заболевания лёгких………………………………………………………..38 Рак молочной железы………………………………………………………43 Дисгормональные мастопатии…………………………………………….46 Заболевания щитовидной железы………………………………………….47 Заболевания артерий………………………………………………………..51 Заболевания вен……………………………………………………………..53 2 Краткий конспект лекций по хирургии Автор –составитель: Соколов С.С. Главный редактор : Федорченко Ю. Н. 3 Инициатор : Ласкин С. А. Рак желудка Наиболее распространенное злокачественное заболевание ЖКТ среди всех заболеваний вообще. КЛАССИФИКАЦИЯ Анатомическая (по убывающей) - рак пилорического и антрального отдела - рак малой кривизны - рак тела - субкардинального отдела - большой кривизны По гистологии - аденокарцинома - солидный рак - фиброзный (скирр) По росту - экзофитный - эндофитный - смешанный 1 ст. – Опухоль в пределах слизистой и подслизистой слой, метастазов нет. 2 ст. – Опухоль поражает мышечный слой, имеет единичные региональные метастазы. 3 ст. – Опухоль поражает все слои стенки желудка, имеет множество региональных метастазов. 4 ст. – Опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов Имеются следующие группы лимфоузлов, куда метастазируется рак желудка: 1. – Узлы, расположенные по уходу большой и малой кривизны желудка (перигастральные лимфоузлы) 2. – Расположенные в толще большого и малого сальников, в желудочно- ободочной связке по ходу левой желудочной артерии 3. Парапищеводные 4. Парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов, в воротах печени. Здесь их невозможно убрать, т. е. – неоперабельны Отдаленные метастазы: гематогенным, лимфогенным, контактными путями: - гематогенно: в печень, легкие, сердце, позвоночник; 4 - лимфогенно: в яичник (метастазы Крукенбирга), левые надключичные лимфатические узлы (Вихрова), в пупок (медсестры Джозеф) - контактные: брюшина малого таза (метастазы Шницлера) или вообще всей брюшины. Классификация рака желудка по системе ТNМ: Т – характеристика первичной опухоли, N- регионарных лимфоузлов; М – отдаленных метастазов. Т1 - опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев Т2 – опухоль занимает менее 1 / 2 одного анатомического отдела; Т3 – более половины одного анатомического отдела; Т4 – независимо от размеров опухоли при наличии отдаленных метастазов Nxa – наличие регионарных метастазов перигастральных лимфоузлов Nxb – лимфоузлов, расположенных в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной артерии; Nxc - поражение неудалимых лимфоузлов в воротах печени, аорты, мезентериальных сосудов МО – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Группы л/у желудка: - перигастральные ( по ходу большой и малой кривизны) - л/у в толще большого и малого сальника, желудочно-поджелудочной связки, по ходу левой желудочной артерии - парааортальные, по ходу брыжеечных сосудов, подвздошных сосудов - ворот печени Метастазирование: гематогенное, лимфогенное, имплантационное. Гематогенные метастазы - в печень, легкие, кости, головной мозг и др. Другие метастазы 1. Вирховские метастазы (ортоградные л/г) в надключичные л/у 2. Метастазы Крукенберга (ретроградные о/г) - в яичники 3. Метастазы медсестры Джозефа (л/г) – в пупок 4. Метастазы Шницлера – имплантационные - в брюшину малого таза Клиника: могообразна. Зависит от локализации, характера роста, гистологического строения, метастазов, состояния организма, возраста, осложнений, стадии заболевания. Локализация: пилорический отдел – быстро дает осебе знать, вызывая непроходимость этого отдела; рак тела – долго. Форма роста: экзофитный рост легче диагностируется. Трудно определить из-зи диффузного и инфильтративного вида – эндофитный рост. Стадия: трудно поставить диагноз в ранней стадии из-за отсутствия жалоб. При проявлении в слизистом и подслизистом слое первые жалобы могут появиться через 9-10 месяцев. В зависимости от метастазов – могут симулировать гинекологические заболевания. 5 Возраст – у молодых рано развиваются отдаленные метастазы. Клиника также зависит от осложнений: могут быть кровотечения, перфорация, стенозы. Клинические формы (в зависимости от того, какая система поражена): желудочно-кишечная, мозговая, фебрильная, генитальная, желтушная. По рекомендации Савицкого выделяется не один симптом, а выделяется синдром малых признаков: 1. Изменение самочувствия ( немотивированная слабость, снижение трудоспособности); 2. Снижение аппетита до отвращения к пище, особенно к мясной; 3. Признаки желудочного дискомфорта (вздутие, переполнение, болезненность в эпигастрии, рвота, тошнота); 4. Похудание и бледность; 5. Психическая депрессия. Рентгенологические признаки (6 симптомов рака желудка) - Дефект наполнения - отсутствие перистальтики на значительном протяжении - разрыв складок, потеря их рельефа - отсутствие складок - нарушение контура(выпрямление) ЛЕЧЕНИЕ: химиотерапия, оперативная терапия, лучевая терапия (при раке кардиального отдела) Оперативное лечение включает радикальные и паллиативные операции. Радикальные: 1. субтотальная резекция желудка. Особенности: удаляют больший объем по сравнению с ЯБЖ; удаляют л/у вместе с большим и малым сальником и желудочно-поджелудочной связкой. От желудка до пищевода остается 2 см, по большой кривизне – у нижнего полюса селезенки. 2. Тотально-субтотальная резекция желудка. Со стороны малой кривизны – на уровне пищевода, по большой кривизне – часть желудка остается. 3. Гастрэктомия – полное удаление желудка. Анастомоз между пищеводом и начальным отделом тонкой кишки (эзофагоэнтеростомия). Савиных доказал возможность удаления желудка абдоминальным доступом, при этом рассекая диафрагму саггитально, производят круротомию. Операция называется «чрезбрюшная экстирпация желудка с саггитальной диафрагмотомией и круротомией». Иногда выполняют проксимальное удаление желудка. При этом накладывают анастомоз между пищеводом и дистальным отделом желудка. Комбинированные операции: кроме резекции желудка удаляют и другие органы (поперечно-ободочную кишку, селезенку, pancreas). Паллиативные. Показания к ним: 1) По жизненным показаниям: стеноз пилорического отдела; кровотечение; перфорация; стеноз кардиального отдела пищевода 2) Также при наличии противопоказаний к радикальным операциям: - наличие отдаленных метастазов; 6 - Наличие желтухи у больного; - Асцит (поражение всей брюшины) К паллиативным операциям можно отнести: 1) Наложение гастроэнтероанастомоза – при стенозах выходного отдела желудка 2) Гастростомия – наложение желудочного свища при поражении кардиального отдела желудка и непроходимости пищевода. Различают гастростому по Кадеру: после лапаротомии вскрывают переднюю стенку желудка, вставляют желудочный зонд, накладывают три ряда кисетных швов вокруг трубки. Затем стенку желудка вблизи гастротомной раны подшивают к брюшине – образуется трубчатый свищ (стенка желудка не выводится на кожу, после удаления трубки остается раневой канал, который самостоятельно зарастает. По Топроверу: лапаротомия, гастротомия, зонд, три ряда кисетных швов, но желудок выводят на кожу и стенка желудка подшивается к коже – губовидный свищ – самостоятельно не зарастает. По Видцелю: трубчатый свищ. Зонд укладывают на переднюю стенку желудка. Серозно-мышечными швами трубка укрывается стенкой желудка. Затем стенка желудка подшивается к передней стенке брюшины. Химиотерапия: фторафур, 5 - фторурацил, тиотеф (тиофосфанид), адриамицин, индомицин. Заболевания поджелудочной железы Панкреатит – воспалительно-дегенеративное заболевание п/ж, обусловленное различными экологическими факторами. П/ж – орган внешней и внутренней секреции. ПЖ расположена забрюшинно, в поперечном направлении. Большая часть – слева от позвоночника. Состоит из отдельных долек. Боли чаще слева, но могут быть и справа ( при сочетании с заболеваниями ЖВП). Внутридольковые протоки, соединяясь, образуют Вирсунгов проток, который впадает в большинстве случаев в холедох, м. б. добавочный проток (сантеринов) впадает отдельно в дуоденум. Продуктом внешнесекреторной деятельности явл-ся амилаза, липаза, протеазы, в состав входят : трипсин, химиотрипсин, карбоксипептидаза. Из-за недостаточного поступления этих ферментов возможны различные отклонения в пищеварении. Недостаток липазы – крахмальные зерна в стуле, недостаток протеаз – креаторея. При повышенном содержании в крови протеаз повышается фибринолитическая активность крови – кровоизлияния, повышенная кровоточивость. Синдром Холстеда – синюшные пятна на передней стенке живота, повышенное всасывание протеолитических ферментов. Это свойство используется при лечении тромбозов, тромбофлебитов. Продуктами внутренней секреции являются инсулин, глюкагон, калдихреин. Симптом Мандора- на фоне цианоза, общего тяжелого состояния гиперемия лица. Связано с повышенным поступлением в кровь калликреина. Также используется при лечении окклюзионных поражений сосудов, как спазмолитики Методы исследования поджелудочной железы: 1. Пальпация 2. Рентгенография 7 С-м Тобма – изолированное вздутие поперечноободочной кишки – Воспаление поперечноободочной кишки и парез кишечника. Симптом уменьшения подвижности левого купола диафрагмы, п. ч. выпот оказывается в левом поддиафрагмальном пространстве, из-за чего частично парез. Смазанность контуров левой поясничной мышцы, п.ч. железа отекает, п. э. контуры этих мышц не так различимы. 3) Пневморетроперитонеум – пресакрально вводят кислород, затем делают снимок 4) Пневмоперитонеум 5) УЗИ 6) Томография – можно диагностировать опухоль до 0,5 см. 7) Ангиография 8) Лапароскопия как диагностический, а также с лечебной целью. 9) Ретроградная холедохопанкреатохолангиография 10) Изучение внешней и внутрисекреторной деятельности п/ж 11)Все методы исследования при заболеваниях желчевыводящих путей 12) Лаб. Методы - определение ферментов в крови (в норме амилаза -4, 4-8, 3 мг/с*л) -копрологическое исследование ( жирные кислоты, мышечные волокна, жир, реакция среды и т.д.) -фибринолитическая активность крови (в норме 150-180 мин) -определение диастазы в моче (в норме до 4,4 мг/с*д) -определение сахара в крови (в норме 3,33-5,55 моль/п В ОАК: в первые сутки – невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но с первых дней заболевания м. б. лимфопения, что считается характерной особенностью при ОП Биохимия крови: диастаза (в моче) повышается не сразу, а через 2-3 дня, амилаза в крови повышается сразу же , липаза повышается через несколько дней, исчезает после полного клинического выздоровления. При поражении хвоста П/ж – рост амилазы без роста сахара, при тотальном поражении рост сахара + рост амилазы. Этиология 1) Сосудистая теория/ у пожилых узелковый периартериит 2) инфекционная теория 3) алиментарный фактор 6) аллергическая 7) теория общего протока Любая патология в головке п/ж может привести к заболеваниям желчных путей, при обтурации общего желчного протока нарушается отток и воспаляется п/ж. Клиника: средней тяжести или тяжелое общее состояние , жалуется на боли в эпигастральной области, чаще опоясывающего характера, без иррадиации, порою боли очень интенсивные, жестокие. Неоднократная рвота, иногда м. б. без рвоты. Т. невысокая. Может повышаться при присоединении инфекции, осложнениях, м. б. при холецистопанкреатите. 8 Кровь: в первые сутки невысокий лейкоцитоз, нет характерных изменений, но м. б. лимфопения с первых дней заболевания, что считается характерной особенностью при о. панкреатите. С первых часов заболевания нарушения со стороны гемодинамики – артериальная гипотония, тахикардия. Живот в первые сутки мягкий, вздутый, особенно выражен тимпанит при локализации поперечноободочной кишки. Синдром Воскресенского: отсутствие или исчезновение пульсации аорты выше или ниже пупка, т. к. из-за отека п/ж пульсовая волна не доходит до брюшной стенки. С-м Мейо-Робсона: болезненность в левом пояснично-реберном углу. С-м Керте: болезненная резистентность в эпигастральной области по проекции п/ж. С-м Мандора: на фоне цианоза и общего тяжелого состояния – гиперемия лица (связана с повышенным поступлением в кровь подутина, калликреина – это их свойство используется при лечении окклюзионных заболеваний сосудов, как спазмолитиков) С-м Турнера – кровоизлияния вокруг пупка Прием Джанелидзе: при пальпации боль в эпигастрии не усиливается – ИБС. При панкреатите боль усиливается. Лечение: начинается с консервативных мероприятий. К хирургическому лечению прибегают: 1) При отсутствии эффекта и ухудшении состояния больного в течение первых трех-четырех дней/ нарастание лейкоцитоза, признаки панкреатонекроза – резкий спад диастазы/ Тахикардия, колебания а/д, явления раздражения брюшины, повышение сахара в крови до 200 мг%; олигурия, психомоторное возбуждение, лихорадка более трех-четырех суток, лейкоцитоз до 20 тыс., боли свыше суток – несмотря на инъекцию анальгетиков. 2) Острый панкреатоперитонит 3) Осложненный перитонит, кисты, КТ, образование абсцессов, свищ. 4) Сочетания острого панкреатита с заболеваниями желчевыводящих путей. Методы консервативного лечения 1) Постельный режим 2) Голод на три-четыре дня/создание функционального покоя п/ж 3) Холод – пузырь со льдом, кусочки льда внутрь, применение желудочных рефрижераторов, применение полого пояса, где циркулирует холодная вода. 4) Анальгетики: паранефральная новокаиновая блокада, глюкозо-новокаиновая смесь + 300 мл глюкозы, 250 мл 0,25% новокаина, промедол, но-шпа, дроперидол, фентанил, омнопон 5) Борьба с СС недостаточностью: коргликон, строфантин, полиглюкин, преднизолон, гидрокортизон 6) Борьба с интоксикацией: глюкоза, физ.раствор - до 5 литров, солевые растворы, общее количество вводимой жидкости должно быть 3-5 литров, гемодез, неокомпенсан, диуретики (лазикс); дренирование грудного лимфатического протока, гемосорбция, лимфосорбция 7) Использование ингибиторов ферментов п/ж: контрикал, гордокс, ипрол, зинофрен, трасилол, в/в, местно обкалывать при операции – проба. Синтетические инактиваторы: 5% аминокапроновая кислота 100-200мл 1-2 раза 9 в день в/в. Цитостатики:фторурацил, фторофур, энбин 1% раствор. Эти препараты действуют на цитокиназу. 8) А/б-препараты – борьба с инфекцией. В первые дни не рекомендуется п.ч. воспаление асептическое. А/б тетрациклинового ряда. Они одновременно подавляют функцию железы. 9) Витаминотерапия – в больших дозах, чем обычно 10) Применение цитостатиков: 5-фторурацил, фторофур, циклофосфан 3-4 раза, эти препараты действуют на цитокиназу Хирургическое лечение Суть операции – дренирование сальниковой сумки 1. Лапаротомия и дренирование сальниковой сумки 2. Дренирование сальниковой сумки – обкалывание окружающей п/ж клетчатки новокаином и ингибиторами ферментов 3. Дренирование – рассечение капсулы п/ж. К рассечению рекомендуется прибегать меньше, т. к. могут быть свищи 4. Дренирование сальниковой сумки, некрэктомия. 5. Дренирование сальниковой сумки, резекция хвоста. Указанные операции выполняются в последнее время чаще всего закрытым путем с целью профилактики распространения инфекции в брюшную полость. Методы закрытого лечения 1. Оментопанкреатопексия – прикрытие п/ж спереди сальником 2. Абдоминизация п/ж – рассекается брюшина по нижнему и верхнему краю п/ж, освобождают заднюю стенку п/ж, затем туда проводят сальник по п/ж и полностью ее окутывают сальником В дополнение к этим операциям:-- нередко прибегают к операции на желчных путях (дренирование холедоха, холецистэктомия, наложение желчевыводящих анастомозов). При наличии флегмоны забрюшинного пространства производят дренирование забрюшинной клетчатки путем люмботомии. Ныне часто применяется лапароскопические методы дренирования сальниковой сумки Классификация острого панкреатита 1. Острый интерстициальный панкреатит (острый отек п/ж) 2. геморрагический панкреонекроз 3. Жировой панкреонекроз 4. Гнойный панкреатит Периоды клинического течения ОП 1. Период общих, преимущественно гемодинамических расстройств 2. Период органных нарушений в виде функциональной недостаточности или токсической дистрофии паренхиматозных органов 3. абдоминальные асептические или гнойные осложнения Признаки ОП при лапаротомии Наличие стеариновых и жировых пятен на брюшине. В первые часы они будут на брыжейке поперечноободочной кишки, на сальнике, впоследствии – на петлях кишки – обычно плоские серовато-желтые диаметром = 3-4 мм. Хирурги называют их указательными пальцами, т.к. они указывают на заболевание ПЖ. 10 При геморрагическом панкреатонекрозе – геморрагический экссудат; при жировом – обычный экссудат. ЧАСТЬ 2: ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ Классификация хронического панкреатита 1. Хр. Интерстициальный панкреатит протекает с выраженной панкреатической недостаточностью. 2. Хр. Рецидивирующий панкреатит – часто выражен болевой синдром 3. Хр. Калькулезный панкреатит 4. Хр. Склерозирующий панкреатит: индуративный, псевдоопухолевый 5. Хр. Холецистопанкреатит Патогенез: ферментный аутолиз ткани, также нарушение равновесия между ферментами и их ингибиторами Лечение хр. панкреатита 1. Маргинальная невротомия – иссекаются нервы, идущие к п/ж 2. Каудальная панкреатойеюнопластика 3. Продольная панкреатойеюнопластика 4. Резекция Вирсунгова протока с панкреатикодуоденопластикой 5. Иссечение солнечного сплетения (для снятия боли) |