КЛИНИКА УЩЕМЛЕНИЯ
1) НЕВПРАВИМОСТЬ РАНЕЕ ВПРАВИМОЙ ГРЫЖИ, 2) Резкая боль,3) напряжение ,4) отсутствие кашлевого толчка.
Ущемление _это одна из форм кишечной непроходимости., поэтому позднее появляются признаки кишечной непроходимости- рвота, прекращение отхождения газов и стула.
Нужно дифференцировать с : невправимой грыжей- при невправимой грыже боль выражена нерезко, положителбный симптом кашлевого толчка и нет напряжения.; с аневризмой сосудов (бедренных); с метастазами опухолей, , лимфаденитом , туберкулёзом и др.
ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ
1) Показана экстренная операция
2) При сомнении в ущемлении-экстренная операция, т. к. с каждой минутой возрастает опасность развития гангрены кишки.
Тактика хирурга при ущемлённой грыже по ходу операции : ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка. Хирург или ассистент удерживает кишечные петли и рассекает ущемляющие ворота.
Определение жизнеспособности кишечной петли: по цвету, по перистальтике кишечной петли, по пульсации сосудов брыжейки. Если по всем пунктам «+»--- кишка жизнеспособна!
Приёмы оживления кишечной петли: согревание кишечной петли горячим физ. раствором в течение 5-10 минут.; введение в брыжейку раствора новокаина , введение в брыжейку гепарина, метод Иванова – введение ацетилхолина в брыжейку кишки-0,3 мл. Появление перистальтики – признак жизнеспособности кишки.
По формуле индекса жизнеспособности ( метод Сигала-Розенгартена). Если индекс меньше 1, то кишечная петля нежизнеспособна, если больше 1, то жизнеспособна.
Тактика хирурга при сомнении в жизнеспособности кишки: удаление . при резекции ущемлённой кишечной петли отсекается по приводящей петле на 30-40 см выше места ущемления, по отводящей на 10-15 см от места ущемления.
МНИМЫЕ ВПРАВЛЕНИЯ
1) При попытке вправить грыжевой мешок может уйти в подмышечно- апоневротическое пространство, создавая впечатление вправления грыжи.
2) ??????
40 3) Может вправиться нежизнеспособная кишечная петля с последующим развитием перитонита.
4) Разрыв кишки.
Тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи:
Госпитализировать,
Наблюдение в течение 3-4 суток за общим состоянием больного, при появлении признаков перитонита больной оперируется.
Если нет признаков перитонита, состояние хорошее , то больному предлагают плановую операцию.
ЛОЖНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ (Брокка)-это кажущееся ущемление при наличии острой хирургической патологии со стороны органов брюшной полости (о. аппендицит , перфоративная язва , гнойный перитонит любой этиологии). Воспаление в грыжевом мешке создаёт клинику ущемлённой грыжи- боль, напряжение .
КАЛОВАЯ ФЛЕГМОНА. –осложнение ущемления , которое развивается на 3-4 день после опернации.
При этом происходит распад кишечной петли, переход под кожу, развивая грыжевую флегмону = каловую флегмону (имеет колибациллярный запах).
Состояние больного крайне тяжёлое.
Тактика хирурга: Варианты лечения каловой флегмоны:
1) а) Чистый этап : лапаротомия, минуя каловую флегмону. Цель – восстановление кишечной проходимости. Производится резекция приводящей и отводящей петель , концы этих петель, идущих к грыжевым воротам ушиваются наглухо.
Затем между приводящим и отводящим отделом накладывают анастомоз. б) грязный этап : Производят вскрытие флегмоны и дренирование. Возникающий в последующем слизистый кишечный свищ оперируют в плановом порядке.
Некоторые хирурги рекомендуют после чистого этапа не просто вскрыть флегмону
,а убрать кишечные петли сразу.
В случаях крайне тяжёлого состояния больного рекомендуется наложить кишечный анастомоз с целью восстановления проходимости кишечника., а затем грязным этапом вскрыть каловую флегмону.
ОПЕРАЦИЯ ГРЕКОВА- при флегмоне пупочной грыжи. Лапаротомия круговым разрезом вокруг флегмоны, отсечение петель кишки. Удаляется всё единым блоком.
Приводящую петлю выводят в соседний разрез, пересекают и получают кишечный свищ-устранение непроходимости.
Грыжа Литера – наличие дивертикула Меккеля в грыжевом мешке, чаще при паховых грыжах, реже при бедренных.
ПЕРИТОНИТЫ
Перитонит -воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся тяжелой септико- токсической реакцией организма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Почти всегда вторичный. Классификация: первичный(пневмококковый);
41 вторичный.
Этиопатогенез:
1. попадание инфекции в брюшную полость;
2. воспаление брюшины, развитие паралитической кишечной непроходимости;
3. нарушение сердечно-сосудистой деятельности;
4. морфологические изменения со стороны ЦНС и ПНС;
Клиника:
1 стадия-реактивная, выражен болевой симптом. Симптомы перитонита-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.,живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, в первые часы брадикардия, затем тахикардия, температура в течении первого дня субфебрильная.
2 стадия-токсическая,. На фоне нарастания интоксикации боль отходит на второй план, нарастание тахикардии, АД в норме, вздутие живота, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, паралитическая КН.,нарастание интоксикации, рост температуры и лейкоцитоза, лицо Гиппократа.
3 стадия-терминальная. (неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый)
Без лечения –гибель на 5-6 день.
Лечение – оперативное , цели операции-
1) Устранение источника перитонита
2) Удаление экссудата из брюшной полости
( осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса)
3) санация брюшной полости-промывание её антисептическими растворами—
фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин
4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюшную полость- с этой целью через отдельные разрезы
(контрапертуры) в брюшную полость вводят дренажные трубки в количестве от 2 до
4-6-8-10., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы , малый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу.
Дренажные трубки сохраняют до 4-6 дня. Длительное промывание может способствовать парезу кишечника.
Тампоны применяются при остановке кровотечения , абсцессах.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ:
- ----положение Фовлера-Фёдорова-полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза;
-----обезболивающие-наркотики каждые 4 часа в течение 3-х дней.
-----голод в течение 3-4 дней, затем стол № 0( бульон , кефир) после начала отхождения стула и газов.;
-----а/б –терапия-широкого спектра действия, комбинации –в/м, в/в, в бр. полость, этазол , норсульфазол-10%-10. 0.
----борьба с интоксикацией- жидкости в/в (глюкоза 5% до 3-5 литров в сутки с инсулином , в/в гемодез, неокомпенсан, поливинол, для форсированног диуреза – маннитол , лазикс, ; гемо сорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО)
----парентеральное питание-(липофундин, гидролизин, аминокровин, альбумин, протеин, плазма)
42
-----борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью-сердечные гликозиды, полиглюкин, преднизолон.
-----борьба с парезом кишечника: а)отсасывание содержимого из желудка; б) 2- сторонняя паранефральная блокада (новокаин 0, 25 % 100- 120 мл); в) глюкозо- новокаиновая смесь ( глюкоза 5% 200, 0 и новокаин 0, 25 % 150, 0) – в/в капельно; г) стимуляторы кишечника- прозерин 0, 025%-1, 0 в/м, ацетилхолин , питуитрин- в/в, ацеклидин – действие препаратов начинается через 20-25 минут . После 20-25 минут – натрия хлорид 10%-60?мл. , при необходимости повторить . Клизма по Огневу : гипертонический р-р – 50 мл, глицерин -50мл, перекись водорода – 2% -50 мл, д) электростимуляция кишечника со 2-го дня.
Если через 4-5 дней кишечник не заработал , то необходима релапаротомия. Для борьбы с парезом кишечника применяют интубацию кишечника ( проводится после завершения операции) по Эбот – Миллеру:
Варианты интубации:
--чаще введение интубационной трубки через подвздошную кишку ( интубация на всем протяжении) , рана вместе с трубкой выводится как свищ в подвздошную область, удаляется трубка на 6-12 день, для закрытия свища , для закрытия свища необходима операция (повторная).
-- введение трубки через слепую кишку (цекостома) и проведение её через Баугиниеву заслонку в тонкую кишку, слепая кишка фиксируется к передней брюшной стенке;
--введение трубки через рот , через нос и проведение её до илеоцекальног угла ;;
-- введение трубки через прямую кишку.
Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении больног полусидя. Состав раствора: витамины, а/б , глюкоза.
Количество вводимой жидкости -8-12л в сутки. Методы: -непрерывный (непрерывно в течение суток)
-прерывистый( через определённые промежутки времени)
Метод открытого введения в брюшную полость –во время операции , перевязки несколько дней открывают брюшную полость, орошают и закрывают при помощи замка- «молнии».
СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза
( брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр.
Воспалительных заболеваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встречается у девочек.
Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, возможны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом
(нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники , трубы, придатки отёчны.
43
Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пошли на операцию, то бр.полость необходимо дренировать.
Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие осложнений. б) пневмококковый перитонит - у детей 2-12 лет, течение тяжелое , перитонит первичный (очаговой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезненность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность).
Лечение –оперативное по общим принципам. в) туберкулезный перитонит - формы: серозная, слипчивая, узловато- опухолевая. Течение хроническое, без особо выраженных симптомов перитонита.
Лечение: серозный ТП, слипчивый ТП, псевдоопухолевая форма -при отсутствии непроходимости лечение консервативное
- специфическое противотуберкулезное.
Классификация по возбудителю:
- стрептококковый
- стафилококковый
- анаэробный
- гонококковый
- туберкулезный и т.д.
По характеру экссудата:
- серозный
- фибринозный
- гнойный
- гнилостный (анаэробная инфекция)
- геморрагический (геморрагический панкреатит или тромбоз ме- зентериальных сосудов)
По распространенности: - местный: а) местный ограниченный б) местный неограниченный; диффузный (разлитой)
- общий (вся бр.полость)
Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой- либо области (например, подвздошной). Процесс имеет тенденцию к распространению, превращаясь в диффузный перитонит.
Пример местного ограниченного перитонита - аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс и др.
Диффузный перитонит - воспаление брюшины не менее, чем в 2-х областях.
Клиника перитонита зависит от:
-стадии
-распространенности процесса
-возраста больного
Общие признаки перитонита:
-резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга
44
-напряжение передней брюшной стенки
-боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает)
-лицо Гиппократа
-б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами
-с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха
-с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum
-тахикардия при достаточно стабильном АД
-сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, вздутие живота.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
---неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Пути попадания инфекции: лимфогенный , энергогенный-??.
Теории этиопатогенеза: застойная (наличие замкнутой полости), глистная инвазия, инфекционная, сосудистая, нервно-рефлекторная.
Классификация по Колесову:
1) Слабовыраженный ОА (аппендикулярная колика) ,
2) Поверхностный ОА (катаральный)
3) Деструктивный ОА : флегмонозный, гангренозный, перфоративный.
4) Осложнённый ОА ( аппендикулярный инфильтрат, абсцесс
(поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый), пилефлебит , разлитой перитонит , сепсис).
Патологоанатомическая классификация по Абрикосову:1) поверхностный
(катаральный), 2) флегмонозный: простой, язвенный, апостематозный (гнойное воспаление всех слоёв), первичный гангренозный ( с перфорацией , без перфорации), вторичный гангренозный (с перфорацией , без перфорации).
Аппендикулярная колика- имеются только функциональные изменения в червеобразном отростке (спазм сосудов). Можно не оперировать.
Пути распространения инфекции: 1-энтерогенный, 2- гематогенный, 3- лимфогенный.
Теории этиопатогенеза: 1- теория застоя каловых масс, 2- теория глистной инвазии, 3- инфекционная теория Ашоффа –ведущая, 4-нерно-рефлекторная (Вюрнберг-
Чаркивяни).
Классификация хронического аппендицита: 1- резидуальный (остаточный), 2- рецидивирующий, 3-первично-хронический.
Клиника о. аппендицита
Общее состояние удовлетворительное. Походка: прихрамывает, придерживаясь за правую подвздошную область. Нередко , находясь в горизонтальном положении сгибает правую ногу ( один из симптомов забрюшинной локализации червеобразного отростка). Т нормальная или субфебрильная . У детей м/б высокой до 38 . Ректальная температура на 1 градус выше. Тахикардия. С-м токсические ножницы: расхождение пульса с температурой. В норме на 1 градус -10 ударов. Кровь – умеренный лейкоцитоз (10-13 тыс., у детей более высокий со сдвигом влево) . Рвота неоднократная , но редкая. Об-но: язык суховат, обложен. Живот округлой формы, отмечается отставание правой половины при дыхании , симметричный. Боли возникают внезапно: умеренные, средней интенсивности, постоянные , ноющего
45 характера, без иррадиации. Анамнез: боли могут стихать или усиливаться при повороте , движении, ходьбе.
Триада основных симптомов: 1- боль в правой подвздошной области, 2- напряжение передней брюшной стенки, 3- с-м Щёткина-Блюмберга разной степени выраженности.
Дополнительные симптомы:
1) с-м: боли начинаются с эпигастральной области , затем переходят в правую подвздошную область.
2) С-м Ситковского – при повороте б-го на левый бок , боли в правой подвздошной области усиливаются.
3) С-м Раздольского- усиление болей при постукивании по брюшной стенке.
4) С-м Ровсинга- надавливание на левую подвздошную область вызывает усиление болей в правой подвздошной области.
5) С-м Воскресенского «рубашки»- поверх рубашки , начиная с эпигастральной области скольжением ладони доходят до правой подвздошной области, где боли усиливаются.
6) С-м Бартомье-Михельсона –пальпация в правой подвздошной области
усиливает боли в правой подвздошной области, больной на левом боку.
7) С-м Черенского- усиление боли в правой подвздошной области при покашливании
8) С-м Моутьера «башмачка)- при попытке надеть обувь –усиление болей в правой подвздошной области.
9) С-м Крымова 1- надавливание на область правого нижнего квадранта пупка вызывает усиление болей.
10) С-м Чугаева пальпаторно определяются струноподобные волокна апоневроза НКМЖ.
Симптомы , характерные для ретроцекального расположения отростка: 1) С-м Коупа –вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым углом ---усиливается боль в правой подвздошной области.
Характерно для ретроцекального или забрюшинного расположения отростка.
2) С-м Образцова- пальпация правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги. Характерен и для забрюшинной локализации отростка.
3) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии.
4) С-м Кури ( возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!??) –при надавливании на петитов треугольник возникает боль . Характерен для ретроцекального расположения отростка.
5) С-м Габая- палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль
Характерен для ретроцекального расположения аппендикса.
Симптомы, характерные для тазового расположения отростка:
1) С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей.
Симптом , характерный для аппендикулярного инфильтрата : 1) С-м Феррати-сравнительная перкуссия по крылу подвздошной кости справа даёт притупление при наличии аппендикулярного инфильтрата.
Симптомы, характерные для разлитого перитонита: 46
- симптом Граганна более характерен для разлитого перитони та. Больные лежат с ногами, приведенными к животу. Болезненность тазовой брюшины;
- с-м Куленкампфа -боль тазовой брюшины при исследовании перректум;
-с-м Ро з а но ва - здоровий человек после полного выдоха в состоянии еще раз выдохнуть. Больной не сможет совершить повтор ный выдох;
- симптом Ларокко - яички подтянуты за счет сокращения кремас- тера;
Симптомы для_дифф. диагностики с аднекситом: - С-м Промптова- смещение шейки матки влево вызывает уси ление болей со стороны придатков яичников;
- симптом Постнера - маятникообразные движения матки вызывают усиление болей при воспалении придатков;
-С-м Шендринского-больная находясь в горизонтальном положении находит болезненный участок, не отнимая руку, надавливая на этот участок, больная встает. Сохранение болей при этом говорит за острый аппендицит, если исчезают-воспаление придатков матки.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Диагноз установить трудно, для этого используется анамнез периодически возникающие боли неопределенного характера в правой подвздошной области.
Объективно: живот мягкий , напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга нет. Используются симптомы Бартомье-Михельсона , Ситковского,Чугуева - пальпаторно определяемые струноподобные волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Симптом Иванова: расстояние oт Spina iliaka anterior superior до пупка больше справа, при
остром аппендиците - меньше, чем слева. Используется точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля. Ланца - linea bispinalis на три части, на месте пересечения правой трети со средней третью.
Кюммеля
- на 2 см ниже и вправо от пупка, Мак -Бурнея - на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок и правую верхнюю подвздошную ость.
Классификация: 1 )Первично-хронический аппендицит;
2 ) Хр . резидуальный аппендицит; 3)Хр . рецидивирующий аппендицит.
Для убеждения достоверности диагноза « хронический аппендицит» во всех случаях необходимо исключить все хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, панкреатит, аднексит и др.). Только после исключения всех хр. заболеваний органов брюшной полости проводится ирригоскопия.
Ирригоскопические симптомы:
1)отсутствие контрастирования чер веобразного отростка, т.к. просвет облитерирован из-за хроничес
47 кого воспаления; 2) неравномерное заполнение контрастом червеоб разного отростка; 3) перегибы отростка; 4) необычное положение отростка.
,
Для диагностики используется лапароскопия. Геморрагический вы пот в животе: а) геморрагический панкреатит; 6) тромбоз мезентериальных сосудов. После уточнения диагноза проводится плановая операция.
АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
В 1-oй половине беременности нередко представляет трудность диагностика, в основном из-за патологического течения беременности, из-за сопутствующих заболеваний со стороны придатков. Они дают псевдоаппепдикулярный синдром.
Во
2-й половине меняется локализация червеобразного отростка из-за смещения его кверху, увеличивавшейся маткой и в связи с не редкой нефропатией беременных. Угрожающий выкидыш.
В родах: при наличии аппендикулярного инфильтрата во время родов может разрушиться инфильтрат с развитием перитонита. Aппендицит у детей представляет трудности из-за несовершенства анатомии и физиологии у детей и из- за трудности сбора анамнеза. Воспалительный процесс протекает с гиперергической реакцией, с тенденцией к распространенно воспалительного процесса, поэтому у детей быстро развивается разлитой перитонит. Температура доходит до более высоких цифр. Воспалительный процесс не имеет тенденции к ограничению также из-за короткого сальника. Аппендицит у стариков протекает на фоне пониженной реакции ор ганизма
(нормальная температура, выраженный лейкоцитоз).
Из-за выраженной релаксации мышц картина перитонита со стороны передней брюшной стенки не выражена.
Воспалительный процесс имеет тенден цию к ограниченнию, нередко приходится дифференцировать с раком слепой кишки.
Дифф. диагноз: -острый гастрит; -панкреатит; -КН (илеоцекальная инвагинация) ;
-ЯБЖД;
-холецистит-;
-болезни половой сферы (аднексит, внематочная беременность и др); почечная колика, кризы Дитла - мочеточниковые боли); - острый цистит; -мезентериальный тромбоз; -болезнь Крона (терминальный илеит);
-периодическая болезнь (ишемия кишки из-за атеросклероза брыж. сосудов); - правосторонняя плевропневмония;
- у детей - дизентерия.
Скачать 0.83 Mb.