Краткий конспект лекций по хирургии (С.С. Соколов). Рак желудка Заболевания поджелудочной железы
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ТОЛСТАЯ КИШКА ЧАСТЬ 1: Рак толстой кишки По распространенности занимает 4 место среди всех раковых заболеваний. Классификация: 1. – Анатомическая: - слепой кишки – 25%; - восходящего отдела – 11%; - печеночного угла – 5%; - поперечного отдела – 10%; - селезеночного угла – 6%; - нисходящего отдела – 4%; 32 - сигмовидной кишки – 40%. 2. – По росту: - экзофитный; - эндофитный; - смешанный. 3. – По гистологии: - аденокарцинома (чаще справа); - солидный рак; - скирр. 4. – По стадиям: см. “Рак прямой кишки”. 5. – Осложнения: - кишечная непроходимость; - кровотечение; - свищи между полыми органами; - флегмона малого таза; - флегмона забрюшинного пространства. Особенности толстой кишки: - тонкая стенка; - бедна лимфатическими и кровеносными сосудами (медленно метастазирует рак); - наличие микрофлоры. Клиника: симптомы: 1) общие для рака (слабость, анорексия, утомляемость, недомогание и т.д.); 2) частные: боли, признаки КН; кровянистые, гнойные, слизистые выделения из прямой кишки. Клинические формы: 1. Псевдовоспалительная (локализация в правой половине, дифференциальный диагноз с аппендикулярным инфильтратом). 2. Токсикоанемическая (преобладают септические явления, анемия, локализуется в правой половине из-за лучшей всасывательной функции). 3. Диспептическая (анорексия, отрыжка и т.д.). 4. Обтурационная (локализуется слева из-за меньшего диаметра). 5. Энтероколитическая (локализуется слева – частый жидкий стул, тенезмы, кровянистые выделения). 6. Опухолевая (является случайной находкой на операции, при исследовании). Метастазирование идет медленно, 5 лет выживаемость – 50-60%. Лечение: комбинированное, но основным является хирургическое и химиотерапия. Хирургическое лечение: 1. Радикальные операции: а) правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверсостомы: удаление всей правой ½ толстой кишки, включая слепую, восходящую и ½ поперечноободочной кишки + 10-15 см подвздошной кишки; затем анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишками; б) резекция поперечноободочной кишки с наложением трасверзостомии; в) левосторонняя гемиколонэктомия – сигмовидная кишка оставляется, накладывается трансверзосигмостомия конец вконец; г) резекция сигмовидной кишки; д) оп. Гартмана – при локализации в ректосигмальном отделе, при КН, у пожилых, тяжелобольных: удаление кишки с опухолью, дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный – выводится как анус преретронатуралис, непрерывность кишки не восстанавливается; 2. Паллиативные операции – при противопоказаниях к радикальной операции или при последующей операции. Операции на толстой кишке, как правило, многомоментны, многоэтапны: а) наложение обходных анастомозов – илеотрансверзостомия, трансверзосигмостомия и др.; 33 б) наложение колостомы – цекостома, трансверзостома, сигмостома. Подготовка к оперции: - бесшлаковая диета на 3-4 недели (исключить овощи, фрукты); - подавление флоры толстой кишки (стрептомицин, фуразолидон, тетрациклин и др.); - очищение кишечника от содержимого – клизма на 3-4 дня. Особенность: эндофитный рак встречается чаще встречается слева, экзофитный – справа. ЧАСТЬ 2: Болезнь Гиршпрунга Продвижение по кишечнику затруднено, т.к. нет нейсеровских и ауэрбаховских сплетений. Проявления: с детства: мега-, долихосигма (увеличение, удлинение), живот увеличен, через брюшную стенку пальпируются каловые камни, отставание в развитии. Особенности подготовки к операции: - очистительная клизма (8-10 л), за 1 месяц до операции с массажем брюшной стенки; - переливание крови и кровезаменителей. Лечение: хирургическое: 1. Оп. Свенсона – прямой анастомоз между низведенной толстой кишкой после резекции аганглионарного отдела и пересеченной на 2-3 см выше ануса прямой кишкой, временно эвагинированной через задний проход. 2. оп. Соаве – модификации операции Свенсона, удаляют слизистую прямой кишки, затем через сохранившийся мышечный цилиндр низводят мобилизованную часть сигмовидной кишки и подшивают ее к коже, избыток кишки отсекают через 15-20 дней, когда низведенная кишка срастается с мышечным цилиндром. 3. оп. Исакова – модифицированная операция Свенсона, мобилизацию прямой кишки выполняют в заднем косом направлении, благодаря чему после эвагинации и отсечения кишки создается косой анастомоз. 4. оп. Дюамеля - модификации операции Свенсона, лапаротомия, перевязывают брыжейку и мобилизуют измененный участок сигмовидной кишки, намечая швом верхнюю границу участка, подлежащего удалению, после пересечения брюшины у задней стенки прямой кишки тупо проделывают канал по ее задней поверхности до тазового дна, сигмовидную кишку пересекают у места перехода ее в прямую; культю прямой кишки зашивают, по задней полуокружности ануса производят разрез, через который инструментом образуют туннель между слизистой и мышечной оболочками прямой кишки, выше внутреннего сфинктера его соединяют с проделанным каналом позади прямой кишки, через туннель низводят перевязанную прямую кишку до намеченного уровня, заднюю стенку низведенной кишки подшивают к задней полуокружности ануса, после отсечения измененной части кишки на ее переднюю стенку и слизистую задней стенки прямой кишки накладывают зажим под углом, оставляя их в ране до образования некроза и спаяния этих стенок. Тема: ГРЫЖИ 34 Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или полости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу. Классификация: 1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отростка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лесгафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естественные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-поясничный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истинные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические). 2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные. 3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью невправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизнеспособен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона). 4. Врожденные и приобретенные. ЧАСТЬ 1: Паховые грыжи Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция. Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум. Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельбаховой). Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Существуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно- овальная и треугольная. Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости: 1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена). 2. – Срединная связка (остаток урахуса). 3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией). 4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия). 5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж). 6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж). 7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж). 35 8. – Глубокое паховое кольцо. Лечение: Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а)обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка; г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах однотипны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой. Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к паховой связке и подшиванием их. Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота. 1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала: 1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление. 2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, создавая дубликатуру апоневроза. 3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раздельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза. 4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применяется у детей. Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах. 2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах. 1. Оп. Бассини – после обработки грыжевого мешка подтягивается кверху семенной канатик и производится сшивание краёв внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Затем производится дупликатура апоневроза. Из-за перемещения семенного канатика на вновь образованное мышечное ложе, лучше укрепляется задняя стенка пахового канала. Операция широко применяется при прямых и рецидивных паховых грыжах. 2. Оп. Постемского—Для пластики используются прямые мышцы живота. Семенной канатик перемещается в подкожную клетчатку. Хорошо использовать при рецидивных грыжах. 3 Гр: Операции без вскрытия пахового канала. По Ру-Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы , когда швы затягивают , паховый канал суживается. Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала. 36 В настоящее время применяется комбинированный способ по Ру- Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка , поэтому достаточно этой операции. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Между паховой связкой и костями таза имеется пространство , которое с помощью подвздошно-гребешковой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи , в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв . Сосудистая лакуна проходит кнутри , через неё проходят : бедренные сосуды , нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунарной (Жинбернатовой ) связкой, спереди –паховой связкой, сзади –лобковой (куперовской) связкой , латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пирогова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутреннее кольцо – бедренное кольцо , наружное –овальная ямка ( отверстие в широкой фасции бедра , ограниченное ножками серповидной складки , спереди закрытая решётчатой пластинкой , через неё проходит большая подкожная вена). Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки : спереди –паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции , снаружи –медиальная стенкам бедренной вены. Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» ( corona mortis). Классификация бедренных грыж 1 Типичные (проходят через бедренный канал) 2 Атипичные : впередисосудистые позадисосудистые боковые сосудистые лакунарные (через лакунарную связку) мышечно-лакунарные Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка. Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лонной кости. Способы: 1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ) .Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости , чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва). 2. Паховый доступ ( по Руджи –Перлавечно?) непрямой способ- Выполняется паховым доступом со вскрытием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и поперечной мышц (Перлавечно?). Часто применяется комбинация этих методов . При ущемлении , грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной артерии ( при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость). 37 ВРОЖДЁННЫЕ ГРЫЖИ Врождённые грыжи , сформировавшиеся к моменту рождения или возникшие на месте врождённых дефектов пупочного канатика –она ложная , т. к. не имеет брюшинного покрова, покрыта только амниотической оболочкой. ВРОЖДЁННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ Во внутриутробном периоде яичко располагается в поясничной области, забрюшинно. Начиная с 4-х месяцев происходит опускание яичка в сторону малого таза. Опускание до мошонки происходит через паховый канал, начиная с fossa inguinalis lateralis. При этом забирает за собой листок брюшины. В норме этот влагалищный отросток брюшины оказывается облитерированным. Если не произошла облитерация , то создаются условия для образования врождённых грыж. Варианты: 1) облитерация вокруг яичка произошла , а по ходу семенного канатика нет (водянка семенного канатика) 2) облитерация по ходу семенного канатика произошла, а вокруг яичка нет (водянка яичка) 3) в некоторых местах облитерация яичка есть , а в некоторых нет (водянка семенного канатика и яичка) 4) заращения нет. В начале заращение , но осталось небольшое сообщение ( узкое отверстие ). Между брюшной полостью и полостью влагалища брюшины накапливается жидкость-сообщающаяся водянка семенного канатика . рисунок!!!!! Окончательно врождённые паховые грыжи устанавливаются только на операции. При врождённых грыжах семенной канатик интимно связан с влагалищным отростком брюшины, т. е. грыжевым мешком. При преобретённых грыжах семенной канатик не имеет никакого отношения к грыжевому мешку. Поэтому при грыжесечениях по поводу врождённых грыж необходимо деликатно отделить грыжевой мешок от семенного канатика. Часть , которая связана с семенным канатиком, отделяется и обрабатывается грыжевой мешок. Приобретённые грыжи образуются выпячиванием брюшины от семенного канатика. ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ Одно из слабых мест на передней брюшной стенке является пупок , где нет ни мышц , ни апоневроза , ни подкожной клетчатки, за исключением рубцово-соединительной ткани на месте сосудов. 1) Операция Лексера: Полукружный разрез вокруг пупка , выделяется грыжевой мешок, после его обработки производится пластика пупочного кольца. Накладывается кисетный шов вокруг пупка, затягивается и закрывается пупочное кольцо. Поверх этого накладывают несколько узловых швов на апоневроз. Применяется при небольших пупочных грыжах. 38 2) Операция Сапежко: Разрез выше и ниже , обходя пупок слева. Рассекают пупочное кольцо, левый листок подшивают к верхнему краю противоположной прямой мышцы живота . Производится дупликатура апоневроза подшиванием к краям прямых мышц живота. 3) Операция Мейо: Разрез сверху и снизу пупка в поперечном направлении (пупок удаляется). Операция выполняется при больших пупочных грыжах. Сшивание апоневроза при помощи П-образных узловых швов. Свободный листок ложится на нижний и свободный край верхнего листка подшивается поверх нижнего. ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Выполняются те же операции , что и при пупочных грыжах. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Используются местные ткани или аллопластические материалы (капроновая , лавсановая сетка). Можно использовать операции Мейо и Сапежко—заключается в наложении двухрядных швов на края прямых мышц живота. ОПЕРАЦИЯ НАПАЛКОВА: Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота ближе к медиальным краям. Медиальные лоскуты сшивают. Затем подшивают наружный лоскут. ОПЕРАЦИЯ ЛОКВУДА: Рассекается передняя стенка влагалища прямых мышц живота. Внутренние листки влагалища прямой мышцы живота заворачиваются внутрь , закрывая грыжевое отверстие. При этом листки можно ушить в виде дупликатуры или ушить края. Подготовка больных к операции с большими грыжами для профилактики дыхательной недостаточности заключается в том , что необходимо после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость, живот туго затягивается полотенцем в течение 1-2 недель, т. е. происходит адаптация к послеоперационному состоянию. ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ 1) Ущемлённая грыжа. Ущемлением называется сдавливание органов , находящихся в грыжевом мешке грыжевыми воротами. Ущемление приводит к нарушению крово- и лимфообращения, сдавлению нервных элементов. В результате сдавления венозных сосудов в грыжевом мешке появляется экссудат- грыжевая вода. В начале она прозрачная , затем мутнеет, позднее становится гнойной с геморрагическим оттенком , с колибациллярным запахом, что говорит о наступлении некроза органов. В результате сдавления артериальных сосудов наступает ишемия и чере 2-3 часа –гангрена органов. По механизму различают : эластическое и каловое ущемления. Эластическое ущемление-при повышении внутрибрюшного давления происходит внезапное внедрение клеточных петель в грыжевые ворота. Узкие грыжевые ворота в момент повышения внутрибрюшного давления расширяются, затем сокращаются , ущемляя внедрившийся орган. Этот вид ущемления происходит при узких грыжевых воротах. Может возникать постепенно. Каловое ущемление-происходит из-за переполнения содержимым приводящего отдела кишки. Приводящий отдел, переполняясь , начинает сдавливать отводящий. Каловое 39 ущемление происходит не только краями грыжевых ворот, но и переполненной отводящей петлёй. ОСОБЫЕ ВИДЫ УЩЕМЛЕНИЯ 1) Пристеночное-ущемление стенки кишки , противоположной брыжейке (грыжа Рихтера). Трудно диагностируется , особенно у лиц с выраженной п/к жировой клетчаткой ; а также из-за отсутствия клиники кишечной непроходимости. 2) Ретроградное- ущемление кишечной петли , находящейся вне грыжевого мешка ( ущемление межуточной петли) при наличии двух пеьтель в грыжевом мешке. Наибольшие изменения происходят в петле , находящейся вне грыжевого мешка. |