PАK МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В некоторых странах среди злокачественных опухолей рак МЖ выходит на 1-е место у женщин. Высока заболеваемость в западных странах, низ- кая - на Дальнем Востоке. В бывшем СССР - самая высокая заболеваемость
- в странах Прибалтики, самая низкая в Средней Азии (3 на 10О тыс. человек). В среднем по стране — 17 на 100 тыс. человек. Высокая степень заболеваемости объясняется низкой рождаемостью, абортами, ранними менструациями, поздней менопаузой. Рак МЖ- гормонально-зависимая опухоль, в
72 её развитии играет роль нарушение гормонального равновесия
(гиперэстрогенизация)
Теории этиологии: -вирусная; —воспалительная ;—травматическая;
-наследственная ; —гормональная.
Группы л/у МЖ:
1. Парамаммарные - л/у .Зоргиуса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 3 ребра), л/у Бартельса (у наружного края большой грудной мышцы на уровне 4 ребра).
4. Подмышечные.
3.
Подлопаточные.
4.
Подключичные (1—4 гр. - удалимые л/у).
5.
Надключичные (неудалимые)
6.
Парастернальные (по ходу a. thoracica interna) - удалимы при операции по Урбану.
7. Ретромаммарные (л/у Роттера -- у основания МЖ) .
8. Межгрудные интрапекторальные (между большой и малой гр. мышцами)
9. Ретропекторальные (субпекторальные) , 7-9 гр. — удалимые л/у.
Классификация:
1) по локализации (квадранты) :
-верхний наружный (чаще)
- верхний медиальный
-нижний наружный
- нижний медиальный по гистологии:
--аденокарцинома (чаще узловые)
--скирр (фиброзный, чаще инфильтративный рост)
--солидный (чаще инфильтративный рост)
--плоскоклеточный (рак Педжета)
По форме роста:
--узловые формы
--диффузные формы (инфильтративные): а) первичноинфильтративные б) вторичноинфильтративные (из-за блокады лимфатических путей наступает отёк, инфильтрация)
К первичноинфильтративным относятся некоторые особые формы рака МЖ:
—рожистоподобная форма — клиника похожа на рожу, кожа воспалена, гиперемирована, возникает чаще как рецидив после радикальнойоперации. Рак как правило выходит за пределы кожи МЖ, кожа очень болезненна.
Форма считается иноперабельной ;
—маститоподобная форма — развивается у молодых, чаще в лактационном периоде. Резкая болезненность, отёк, высокая Т. Опухоли развивается, быстро. Обычно лечат от мастита и больные от нарастающей интоксикации умирают в течение 3--4 мес. Диагноз устанавливается незадолго до
73 смерти или на аутопсии. Форма иноперабельная;
- панцирная Форма (скиррозная) — кожа и п/к
клетчатка уплотняется, охватывая обычно всю гр. клетку как панцирь. У больных гр. клетка сковывается, нередко — дыхательная недостаточность. Такое течение объясняется особенностью распространения метастазов по лимф. путям в коже и п/к клетчатке. Форма иноперабельная.
Отечественная классификация по стадиям:
1ст. - опухоль до 2 см в диаметре, подвижна, спаяна с п/к клетчаткой. Регионарных метастазов нет.
2ст. - опухоль от 2 до 5 см, кожа над ней морщинистая, т.к. опухоль спаяна с кожей. Положительные симптомы:
- с-м Прибрама --при потягивании за сосок опухоль движется за ним;
- С-м Краузе—(умбиликации) — втяжение, уплотнение, деформация соска (положителен, если опухоль находится около соска);
-с-м Кенига-- при надавливании на опухоль ладонью она не исчезает (при д/к опухоли- чувство исчезания опухоли);
2А - отсутствие регионарных метастазов
2Б- имеются единичные метастазы в подмышечные л/у.
З ст. - опухоль размерами 5-10 см, малоподвижна , т.к. прорастает в грудные мьшцы. Отмечается более высокое стояние поражённой МЖ из-за фиксации. Положительные симптомы: с-м "
ЛИМОННОЙ
корочки"; -с-м Прибрама;
-с-м Пайра- смещение опухоли при отведении руки (опухоль спаяна с гр. мышцами)
3А - отсутствие регионарных метастазов
3Б - имеются метастазы в подмышечные, подключичные или подлопаточные л/у
3В- см. 3Б+ наличие метастазов в надключичные или парастернальные л/у (в последнее время прибегают к радикальной операции)
4ст. — независимо от размеров опухоли, при наличии отдалённых метастазов. Из-за распада опухоли возможно кровотечение. Опухоль неподвижна (прорастает в мышцы, рeбpa и т.д.) Чаще размеры более 1О см ( б е з yчёта отдаленных метастазов)
. Отдаленные метастазы –в легкие, кости, головной мозг, печень и др. Метастазы лимфо- и гематогенные, внутрипротоковые.
Наличие метастазов в противоположные-подмышечные л/у (перекрестный путь).
Международная классификация по стадиям:
74
Tl, T2, ТЗ, Т4 - соответствует стадиям по отечественной классификации.
NO - нет метастазов в регионарные л/у
N1 метастазы в регионарные л/у
N2 - метастазы в подмышечные, подключичные, подлопаточные л/у
NЗ - метастазы в надключичные и парастернальные л/у.
МО - отдаленных метастазов нет
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Соответствие отечественной и международной классификации:
T1 –N0-M0 T1-N0-M0 -- 1 ст. T3-N2-M0—3 Б ст.
T2-N1-M0 T2-N0-M0 --2 А ст. T3-N3-M0—3 В ст.
T3-N2-M0 T2-N1-M0—2 Б ст. при наличии М1 без
Т4-N3-M1 T3-N0-M0--3 А ст. учёта N 4 ст.!
Лечение : комбинированное :1)ЛТ; 2) химиотерапия ; 3) гормонотерапия ; 4)хирургическоелечение (1,2А,2Б,3А,3Б, иногда 3В).
Все методы лечения равноценны.
1) ЛТ - применяется в предоперационном периоде, начиная со
2Б ст., иногда после операции, если ЛГ не была проведена до операции из-за неправильного диагноза.
2) Химиотерапия –проводится начиная с ЗА ст. в послеоперационном периоде и 4 ст. , когда операция не проводится. Схемы: а) Адриамицин - по 40 мг в/в в первый день винкристин 1мг в/в во 2-й день метотрекрсат - 5 мг в/в в 3,4,5 дни
Курс лечения повторяют через каждые 3 недели.
Всего 8 курсов
Б) Адриамицин - по 60-7О мг в/в в 1-й день
Винкристин 1,4 мг в 1-й и 8-й дни
Курс повторяют через каждые три недели.
Также применяются: тиотеф, нитрозометилмочевина, 5- фторурацил, циклофосфан. Наиболее эффективны адриамицин и митомицин??.
3) Гормонотерапия со 2-й Б ст. применение эстрогенов, антисэтрогенов и андрогенов. Андрогены назначаются молодым женщинам и в течение 10 лет в
периоде менопаузы(т.е. после прекращения менструаций). Эстрогены - женщинам спустя 10 и более лет менопаузы.
75 2-х сторонняя овариоэтомия обязательно показана при беременности, в лактационном периоде (делают делают молодым женщинам в 4 ст. для продления жизни)
Препараты: метилтестостерон - no 1O0-2OO мг per os ежедневно тестостерона пропионат — 10О мг в/в через день медротестостерон - no 10O мг в/в ежедневно сустанон - по 1 мг 2-3 раза в месяц синэстрол - по 20-40 мг в/м в
день тамоксиФен - в менопаузе - по 40 мг в день не менее 3 месяцев в течение
2-3 лет.
Также применяется диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами длительное.
4-хирургическое лечение:
А-Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру: 2 разреза вокруг МЖ, начинать, с наружной 1/3 ключицы и заканчивается на реберной дуге.
Рассекается кожа, п/к клетчатка, иссекаются гр. мышцы, - подмышечные, подлопаточные и подключичные л/у одним блоком вместе с
МЖ и опухолью.
Возможен доступ Орра. После операции часто применяется пластика МЖ.
Б - Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину
: применяется при локализации опухоли во внутреннем квадранте. В дополнение к операции по Холстеду-Майеру производится удаление хрящевых концов 2, 3, 4 рёбер у грудины.
Перевязывается внутренняя грудная артерия, лроизводится удаление парастернальных л/у (внеплевральлых). Операция более травматичная, м. б. пневмоторакс.
В - Экономная мастэктомия по_Потейа — проводится при 1 ст. рака -удаление МЖ вместе с опухолью, п/к клетчаткой и малой гр. мышцей. Региональные л/у - на гистологию. Широкого распространения операция еще не получила.
Лечение по стадиям:
1ст. — только радикальная мастэктомия;
2А ст. — радикальная мастэктомия;
2Б ст, 3А, ЗБ ст. — комбинированное лечение;
3В, 4
CT
,—
операции противопоказаны, возможна паллиативная мастэктомия для остановки кровотечения из-за распада опухоли.
Применяют ЛТ, химио-гормонотерапию, овариэктомию.
Методы исследования при раке молочной железы:
1-рентгеновская маммография: а) при помощи обычного б) при помощи маммографа (— бесконтрастная; —контрастная ( дуктограмма)). в) пневмокистография.
76 г) крупнокадровая флюорография. д) томография е)термография
Ж)электрорентгенография з)лимФОГраФия и) ангиография
2-УЗИ
3-Компьютериая томография.
Диагноз считается правильным только после гистологии.
Больные, как правило, проходят 3 этапа гистологического исследования:
1-пункционная биопсия: если результат отрицательный, то идут на сектоpaльную резекцию доброкачественной опухоли
;
2-экспресс метод во время операции - если ставится диагноз рака МЖ, то идут на радикальную мастэктомию.
З-гистологическое исследование всего операционного препарата (результат - через 56 дней).
Если при пункционной биопсии ставят диагноз рака, то cpaзy идут на радикальную мастэктомию. Вo время операции проводят экспресс-метод, а после нее — патологоанатомическое исследование.
Особенности рака Педжета
— по росту относится к первичноотечноинфильтративным.
Исходит из эпителия протоков соска. По гистологии — плоскоклеточный рак.
Формы:
- язвенная
; - псориатическая
-экзематозная
-опухолевая
Протекает хронически. Относится к узловым формам. Возможна радикальная операция с неплохими результатами.
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ МАСТОПАТИИ Классификация: узловые формы, диффузные формы.
Узловые формы бывают обычно одиночные , безболезненные.
Лечение: осн. метод - хирургический (секторальная резекция МЖ, отступая от опухоли 4-5 см в радиальном направлении рассекается MЖ, при этом удаляется 3-4 доли ее). Назначаются андрогены.
Виды: Фиброаденома, аденомиома, фибромиома.
Диффузные формы – фиброматозы, аденоматозы. МЖ
СТАНОВИТСЯ
болезненной перед менструацией, возможны выделения из соска.
Лечение: осн. метод - гормонотерапия (до гормонов дают витамины группы В, Йодид калия, метионин -препарат, улучшающий функцию печени).
МАСТИТЫ
77
Классификация: по форме: 1) инфильтративная
2) серозная 3)абсцедирующая 4) Флегмонозная
5)гангренозная. по локализации: 1) интрамаммарный
2) ретромаммарный
Обычно развивается у молодых первородящих женщин. Причиной прежде всего является застой, молока. Другие причины: болезни ребенка (плохо сосет молоко), гиперсекреция молока, ситуация, когда ребенок плохо за бирает молоко из—за конической формы соска или короткой уздечки языка у ребенка.
Инфильтративная стадия — нагрубание желез, в этой стадии появляется боль распирающего характера, повышение Т, ухудшение самочувствия, МЖ увеличена, болезненна при пальпации. В последующем — переход в следующую стадию
(через 2-3 дня). В это время ребенка нужно прикладывать к груди и постараться за 1 раз выцедить молоко. для этого необходимо да ть димедрол с анальгином. Ретромаммарно можно ввести новокаин 0,25%-60-90—1ОО мл с антибиотиками. После этого - уложить женщину и сцеживать молоко.
При ретромаммарном абсцессе разрез делается по переходной складке.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ЩЖ расположена в передней шейной области на уровне перстневидного хряща. Имеет 2 доли и першеек. Богато кровоснабжена. Имеет капсулу- собственную и наружную. Между этими капсулами расположены сосуды.
Кровоснабжение: парные артерии — верхняя щитовидная артерия (ветвь наружной сонной артерии), нижняя щитовидная артерия (ветвь подключичной артерии); непарная артерия — низшая щитовидная артерия.
Иннервация: возвратный гортанный нерв (ветвь вагуса) - при его повреждении — осиплость голоса.
Зобное сердце (при узловом зобе): а) экстрасистолия — в связи с нарушением дыхания; б) дилатация сердца - расширение и гипертрофия правого сердца (из-за сдавления яремных вен и повышенной нагрузки на правое сердце). Методы исследования.
—пневмотиреография
—пневмометрия
—компьютерная томография (для загрудинного расположения зоба)
-экспресс—биопсия- при подозрении на рак
-УЗИ, сканирование
-пункционная биопсия - для диф. диагностики (при узловом зобе, раке)
—пневмомедиастинография
—количественное определение связанного с белком в крови трийодтиронина и тироксина
—радиоиммунные исследования
—рентгенологическое исследование
- радиоизотопный метод с I131
78
Для определения основного обмена используется формула Джейля: ОО=2/3* и т. д. (далее нечитаемо, но необходимо принять к сведению , что такая формула существует)
Теплообразование человека в покое равно 17ОО ккал.
Используется аппаратный метод определения основного обмена
Классификация заболеваний ЩЖ:
1) Врождённые заболевания: аплазия, гипоплазия, эктопия, срединные кисты шеи и свищи
2) Эндемический зоб
3) Спорадический зоб
4) Тиреотоксикоз
5) Гипотиреозы
6) Острые и хронические заболевания ЩЖ: зоб Хашимото, зоб Риделя
7) Опухоли ЩЖ
8) Травмы, повреждения ЩЖ
Наиболее часто встречается тиреотоксикоз, эндемический и спорадический зоб. Реже - воспалительные заболевания ЩЖ.
Зобом в одних районах заболевают часто, в других - редко.
Эндемический зоб встречается в определенных географических районах (широтах). В этих районах производится йодирование соли (добавляют 25 г иода на 1 тонну соли). Заболевание зависит и от содержания микроэлементов в почве и растениях: железо, кобальт, никель, медь.
Спорадический зоб - встречается повсеместно. Зависит от нервно—гуморальных факторов, что вызывает гипертрофию и гиперплазию ЩЖ.
Большое значение имеет анатомия возвратного гортанного нерва
— он проходит около заднемедиального отдела ЩЖ, между трахеей и долей за наружной капсулой.
Чтобы не повредить этот нерв, ЩЖ удаляется только в месте с внутренней капсулой
(субкапсулярно). Иметь в виду, что на задней поверхности ЩЖ располагаются паращитовидные железы.
Классификация зоба: по функции:
-эутиреоидный
—гипертиреоидный
—гипотиреоидный по гистологии:
—коллоидный (кистозный)
-паренхиматозный по форме:
—
ДИФФУЗНЫЙ
(двусторонний и односторонний)
-
УЗЛОВОЙ
-смешанный
79 по степени увеличения ЩЖ:
0) железа не пальпируется
1) ЩЖ пальпируется , но не видна при глотании
2) ЩЖ хорошо пальпируется и видна при глотании
3) увеличенная ЩЖ видна при осмотре и пальпируется (так называемая "толстая шея")
4 ст. увеличение ЩЖ до огромных размеров, резко меняется конфигурация шеи
5 ст.- зоб огромных размеров, как правило, узлового характера.
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
В развитии ТТЗ играет роль состояние нервной системы, иммунной системы организма.
Классификация: по степени:
1 ст.-пульс до 100 уд. в мин. Рост ОО до 30% (лёгкая степень)
2 ст.- пульс от 100 до 120 уд. в мин. Рост ОО 30-60 % (средней тяжести)
3 ст. –пульс выше 120 уд. в мин. или брадикардия , аритмия, рост ОО более 60%, возможно понижении из-за сердечной недостаточности. по Милку:
1ст. невропатическая — изменения нервной системы
2ст. нейропатическая - вовлечение эндокринной системы
З ст. висцеропатическая — изменения внутренних органов
4ст. дистрофическая (операция противопоказана) по системе поражения:
—нервнопсихическая ;
—нервнососудистая ;
--абдоминальная (ЖКТ)
—фебрильная ;
—генитальная.
Клиника: характерна триада основных симптомов:
1 ) экзофтальм 2) тахикардия, 3) увеличение ЩЖ
Симптомы ТТЗ: с-м Мебиуса - нарушение конвергенции
(расхождение гпазных) с— м Елинека - пигментация кожи век; с—м Жефруа - при движении глаз вверх не образуется кожная складка на лбу;
-с-м Грефе - отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз (белая полоса);
80
-см
Кокера - обратен с-му Грефе, быстрое соприкосновение верхнего века и верхнего края радужки при взгляде вверх;
-с-м Мелихова-Репнева - испуганно-гневный взгляд; с-м Краузе - блеск глаз ;
-с-м Мелли — дрожание пальцев кисти;
--с-м Розенбаха -заострение, концевых фаланг кисти (рука мадонны );
-- тремор закрытых век;
-с-м Боткина - мимолетное расширение глазной щели при фиксированном взгляде;
-с-м Дальримпля - широкая глазная щель, лагофтальм, зависящий от повышения тонуса мышц лица.
Лечение:
При 1-2 ст. – консервативное (применение тиреостатиков).
При безуспешности консервативного лечения и в 3 стадии - хирургическое лечение. Тиреотоксикоз - противопоказание к операции, но временное, т.к. необходимо провести предоперационную подготовку. Время ее зависит от степени тяжести, клиники, возраста больного.
1 ст.(легкая) - подготовка 2-3 недели:
— р-р Люголя
— перхлорат калия
—
мерказолил
—
преднизолон
- резерпин
—седативные препараты
- глюкозо-новокаиновая смесь
- сердечно-сосудистые препараты (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты)
—дезинтоксикация (введение жидкостей, плазмаферез, десорбция)
2 ст. (средняя) - подготовка от 3 до 5-6 недель
— дийодтирозин
— индерал (обзидан, анаприлин) мерказолил - большие дозы снятие токсического влияния на печень (пентоксил) седативные препараты, сердечно-сосудистые препараты
(СГ, антиаритмики), дезинтоксикация (см. выше)
-- глюкозо-новокаиновая смесь.
3
СТ
. (тяжелая)- подготовка от 1 до 2 месяцев и более:
81
-мерказолил
--6-метилтиоурацил - отменяют за 2 недели до операции
-- преднизолон
-- резерпин
--левамизол
-- переливание крови (аутогемотерапия)
--вагосимпатическая блокада
--седативные, сердечно-сосудистые препараты, дезинтоксикация
--глюкозо-новокаиновая смесь
--витамины , глюкоза,радиоактивный йод-131
Оперативное лечение: доступ по Кохеру - поперечный
(дугообразный) разрез от одной грудиннокпючичнососцевидной мышцы до другой с пересечением средней линии нa уровне перстневидного хряща.
Операция - субтотальная субфасциальная резекция щж по
Николаеву: зона оперативного вмешательства ограничивается 4
Фасцией шеи (по Шевкуненко). При этом перевязывают не основные артерии железы, а лишь их ветви, связанные с 4 фасцией шеи и веточки сосудов в культе щж. Перед рассечением сосуды должны быть взяты на зажим (для профилактики воздушной эмболии).Мышцы пересекаются, обнажается наружная капсула ЩЖ, после вскрытия которой только производят резекцию ЩЖ, после рассечения её перешейка.
Удаление
производят ладьевидно, оставляя небольшие пластинки по задней поверхности ЩЖ около ПЩЖ. От каждой доли оставляют по 6-8 г. ткани железы.
Профилактика осложнений:
1. Повреждение возвратного гортаного нерва — операцию проводят только под местной анестезией для возможности общения с больным (проверка его голоса) . При 2-стороннем повреждении нерва – мгновенная смерть. При небольших повреждениях - охриплость голоса (1стороннее повреждение). Лечение: прозерин, физиотерапия, витамины.
2.
Кровотечение - хороший гемостаз во время операции.
3.
Эмболия воздушная - эмболия возникает вследствие особенностей строения сосудистой сети. Грудная клетка обладает присасывающим дейс твием - возможна эмболия легочной артерии. Эмбол может попасть иуда угодно. Для профилактики необходимо перед пересечением сосудов взять их на зажимы.
4.
Повреждение или удаление ПЩЖ - необходимо соблюдать технику операции по Николаеву. При повреждении возникает паратиреоидная тета
82 ния, судороги. При тяжелой степени смерть наступает в ближайшее время, при легкой - в течение месяца. Лечение! -хлорид кальция; - глюнонат кальция: -витамин Д; -паратиреоидин; -оп. Оппеля - подсадка бульонной кости. Трупная кость выдерживается в 2% р-ре едкого натра в течение
2 ч, затем подсаживается под кожу (депо кальция).
5.Тиреотоксический криз - после иссечения ЩЖ рана пропитывается р- ром новокаина или Физиологическим р-ром, затем высушивается. Это делается для вымывания остатков тиреоидных гормонов из раны. Рана послойно ушивается и остается резиновый выпускник. Лечение: -р-р Люголя или йодит натрия (р-р Люголя I%; -анаприлин; -преднизолон (до 6О мг); -мерказолил: - глюкоза (5% 5ОО мл), -полиглюкин; -резерпин (по 2-5 мг в/м каждые 4—6 ч); -литическая смесь (морфин + дроперидол + димедрол);.
6.Повреждение трахеи или пищевода - техника операции.
Зоб Хашимото (АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ)
Возникает вследствие нарушений в иммунной системе, выработки блокирующих аутоантител к ЩЖ.
Объективно: ЩЖ плотной консистенции, поражение 2-стороннее. В па- ренхиме много лимфоцитов, воспаление не выходит за пределы капсулы ЩЖ.
Функция ЩЖ - эутиреоидная.
Лечение:
1. Консервативное: -иммуннодепресанты; -лучевая терапия.
2. Оперативное: оп. Лахея — резекция перешейка ЩЖ и подшивание к срезу медиальной поверхности боковых долей железы грудиннощитовидной или грудино-подъязычной мышцы.
Также применяется субтотальная, субфасциальная струмэктомия.
УЗЛОВОЙ ЗОБ
Является абсолютным показанием к операции, т.к. это — предрак. Клиника: местные проявления:. —увеличение ЩЖ при больших узлах; -сдавление пищевода - нарушение акта глотания; -сдавление трахеи (трахеомаляция) — нарушение дыхания, осиплость голоса; —зобное сердце; -триада: птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера возникает вследствие сдавления шейного симпатического сплетения); -затруднение поворотов головы ; сдавление возвратного гортанного нерва — охриплость голоса; -головные боли.
Формула определения основного обмена (Формула Рида): 00 = 0,75 х
(пульс+ пульсовое давление х 0,74) - 72 В норме= 1O-15%.
ДЛЯ определения ОО существуют таблицы Рида. При узловом зобе при- меняют пункцию ЩЖ.
XРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ
83
Объективно: ЩЖ деревянистой плотности, возможно 1-стороннее пора- жение. Воспаление выходит за пределы капсулы, паренхима замещена соединительной тканью. Функция железы — гипотиреоидная. Необходима диф.
Диагностика с раком ЩЖ. Лечение хирургическое.
Скачать 0.83 Mb.