Краткий конспект лекций по хирургии (С.С. Соколов). Рак желудка Заболевания поджелудочной железы
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА ЧАСТЬ 1: Ожоги пищевода Классификация: Химические Термические Лучевые Производственные Бытовые Случайные Суицидальные Степени тяжести: - легкая (повреждения слизистой) - средней тяжести (до мышечного слоя) - тяжелая (ожог околопищеводной клетчатки) Ожоги происходят чаще в местах физиологического сужения (кардия), может быть ожог желудка. Периоды течения: 1. – острый период – до 2 недель; 2. – период мнимого благополучия – отторжение некротических масс – от 2 до 3-4 недель (если бужирование не проводилось до 2 недель, то затем нельзя, т.к. возможна перфорация); 3. – период грануляций – от 3-4 недель до 2-3 месяцев – рубцовое сужение; 4. – период формирования рубцовых стриктур – от 2-3 месяцев до 1-2 лет (поэтому бужирование нужно проводить несколько лет). Клиника зависит от дозы принятого вещества, от степени поражения, от резорбтивного действия. Отмечаются следы ожога во рту, язык отечный, резко повышена саливация в сочетании с общим тяжелым состоянием. Особо тяжелое состояние при ожогах щелочами, т.к. они обладают проникающим действием (колликвационный жидкий струп), при ожогах кислотами – коагуляционный струп. Лечение: 1. доврачебная помощь: - прополаскать рот; - обильное питье (вода, молоко, растительное масло), чтобы расправить желудок; - вызвать рвоту; 2. врачебная помощь: 20 - промывание с помощью зонда (до введения зонда дать выпить больному новокаин 0,5% 100-150 мл, зонд смазать вазелином, промывают большими дозами жидкости – воды до 8-12 л, однократно 1-1,5 л для расправления складок слизистой желудка, пока вода не будет чистой и не будет запаха); - введение мезатона и адреналина; - введение димедрола и промедола; - введение антидотов: при ожогах кислотами – 1-2% раствор соды, жженной магнезии; при ожогах щелочами – слабый 1-2% раствор соляной кислоты; если ожог был вызван уксусной эссенцией – ввести в домашних условиях в/в соду 4% 400-500 мл, т.к. больной может погибнуть от гемолиза; 3. в стационаре: - дезинтоксикация: глюкоза 5%, полиглюкин и др.; - при шоке – преднизолон, гидрокортизон, трансфузии растворов; - при возможности кормить – раннее кормление холодной жидкой пищей, когда невозможно – с 6-7 дня – гастростомия; - для профилактики рубцовых стриктур – введение лидазы, ронидазы, кортикостероидов; - в первые же дни – бужирование (раннее бужирование, начатое в пределах первых 2 недель); если в это время не начато, то оставляют на другой срок. Это позднее бужирование (после 7 недель), оно не так опасно, но дает меньший эффект. Методы бужирования: 1. Бужирование в слепую - в начале буж малого диаметра, постепенно размер увеличивать. 2. Бужирование при помощи эзофагоскопа. 3. Бужирование при помощи фиброскопа. 4. Ретроградное бужирование – берется нитка, один конец проглатывается через гастростому, к концу нитки привязывают буж, за другой конец тянут. Можно антеградно – буж привязывают к нитке, которая у рта и тянут через гастростомическое отверстие. 5. Метод по нитке – с вечера берется нитка длиной 2-3 метра. Один конец проглатывается и нить за ночь далеко уходит в кишечник. Наружный конец фиксируется. Затем полый буж надевается на наружный конец и проводят в пищевод. Буж не отклоняется. 6. Бужирование по проводнику: используется проводник со спиралевидным концом, т.к. при ожогах имеются дивертикулы. Затем по проводнику проводится буж, уменьшается опасность повреждения. ЧАСТЬ 2: Кардиоспазм, ахалазия 21 Ахалазия – потеря способности к расслаблению. В развитии ее играет роль ЦНС, отсутствие ауэрбаховских клеток в стенке пищевода в месте перехода в желудок. Этиология: - психогенные факторы; - интоксикация; - аллергический фактор; - действие химических веществ; - острая пища, раздражающая слизистую пищевода; - инфекция; - рефлюкс-эзофагит; - термический фактор: горячая пища. Классификация по Петровскому: 1ст. – стадия непостоянного спазма и отсутствие расширения пищевода; 2ст. – стадия стабильного спазма и незначительного расширения пищевода (до 6 см); 3ст. – стадия фиброзного изменения, выраженное расширение пищевода (6-10 см), наличие органических изменений; 4ст. – стадия резкого сужения пищевода, над сужением пищевод резко расширен (более 10 см), иногда пищевод имеет S-образную форму. Симптомы: - дисфагия: 1ст. – затруднение прохождения плотной пищи; 2ст. – затруднение прохождения полужидкой пищи; 3ст. – затруднение прохождения жидкой пищи; - повышенная саливация (симптом мокрой подушки); - регургитация; - спастические боли при глотании, жгучие боли (эзофагит). Лечение: 1. Консервативное: - седативные, обезболивающие, спазмолитики, НПВС; - психотерапия, иглотерапия, филиотерапия. Основной метод – сочетание консервативного лечения с кардиодилятацией: проводят 2-3 курса (по 5-6 сеансов каждый) дилятации с перерывами между сеансами в 1-2 дня. Существуют пневматические и металлические кардиодилятаторы (Штарка). Больше применяются пневматические дилятаторы, они менее опасны. При 1,2 и 3 ст. можно получить положительный эффект. При необходимости можно повторить курс лечения. У больных с 4 ст. и при отсутствии эффекта от лечения – прибегают к хирургическому лечению. 2. Операции: I группа – варианты кардиомиотомии: - оп. по Венделю – суженную часть вскрывают в продольном направлении и ушивают в поперечном; - оп. Суворовой – после кардиомиотомии дефект в пищеводе ушивают, используя переднюю стенку желудка; - оп. Геллера – экстрамукозная кардиомиотомия – продольное рассечение мышечного слоя над суженным участком до слизистой на передней или обеих (при резких сужениях) стенках; 22 - оп. Петровского – пластика кардиального отдела пищевода диафрагмальным лоскутом из плеврального доступа; - оп. Заербруха – пластика диафрагмальным лоскутом после кардиомиотомии из вн/брюшинного доступа. II группа – варианты резекции суженной части пищевода: - оп. Вангенштейна - основана на том, что после операций I группы происходит расширение кардии; что приводит к эзофагиту на этом участке, сужению и рубцеванию. С целью предупреждения – проводят резекцию этого отдела пищевода вместе с проксимальным отделом желудка. - оп. Гейеровского – обходной анастомоз между пищеводом и дном желудка (эзофагофундостомия). ЧАСТЬ 3: Рак пищевода Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%. Классификация: По гистологии – плоскоклеточный. По форме роста: а) экзофитный; б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стенок по окружности). Отечественная классификация по стадиям: 1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой; 2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы; 3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы; 4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные свищи. Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопищеводные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени. Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааортальные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх. Клиника: группы симптомов: 1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость, анемия, анорексия, похудание и др.; 2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди, кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка; 3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота), боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой 23 вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Лечение: Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располагается опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верхнего грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна. Хирургическое лечение: - оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и нижнем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, через 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний. Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто); - позадигрудинная (наименее травматична); - вн/плевральная (наиболее травматична). Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусственные материалы. После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослабление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции Торека-Добромыслова дистольный конец выводят наружу. Вид пластики пищевода: - оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желудок выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудинная тонкокишечная пластика; - оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминального отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигрудинно на область шеи рядом с эзофагостомой. - оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали применять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом. При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пищевода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примечание). ЧАСТЬ 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода 1. Эзофагоскопия 2. Рентгенография признаки рака пищевода: - отсутствие перистальтики; - изменение контура слизистой; - дефект наполнения или циркуляционное сужение. 3. Эзофагоманометрия 4. Биопсия 24 5. Медиастинография 6. Пневмомедиастинография 7. Медиастиноскопия 8. Бужирование 9. Цитологическое исследование ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиального отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемещается в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафрагмотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным доступом. Тема: ПРЯМАЯ КИШКА ЧАСТЬ 1: Рак прямой кишки Классификация: 1. Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%; - рак ампулярного отдела – 65%; - рак анального отдела – 10%. 2. По гистологии: - аденокарцинома; - скирр; - смешанный. 3. По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный); - экзофитный; - смешаный. 4. Стадии рака (отечественная классификация): 1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных метастазов; 2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки: а) нет регионарных метастазов; б) единичные регионарные метастазы; 3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки: а) нет регионарных метастазов; б) множество регионарных метастазов; 4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные), наличие отдаленных метастазов. Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделения, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза. 25 Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зависит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака. 1. Радикальные операции: а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная, при локализации опухоли в 5-6 см от ануса. Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом выделяют прямую кишку как можно ниже; - затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выделяют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, параректальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатуралис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются. б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса. Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере. в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия. г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”). д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность – ныне применяется чаще. 2. Паллиативные операции: - наложение сигмостомы: а) полный свищ: - 1-ствольный; - 2-ствольный; б) неполный свищ: - трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине, имеет тенденцию к заживлению; - губовидный – стенку кишки выводят на кожу и подшивают к ней. 3. Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль. ЧАСТЬ 2: Трещины прямой кишки Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направлено на снятие спазма: 1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в параректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 26 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера. 2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления. 3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением. 4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом. ЧАСТЬ 3: Анальный зуд Классификация: - идиопатический; - вторичный. Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствующих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические заболевания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время. Лечение: - диета с исключением острого, ограничением соленного; - не расчесывать; - постоянный туалет; - лечение сопутствующих заболеваний; - при нарушении сна – димедрол; - в/к введение синьки в перианальную область (0,2% р-р) – подавляет чувствительность нервных окончаний; - при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса). ЧАСТЬ 4: Парапроктиты Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж : жен = 3 : 1. воспалительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продольными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт. Классификация: - простые; - сложные; - острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ). По этиологии: - бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный). По отношению к сфинктеру: - внутрисфинктерный (кнутри); - транссфинктерный (через); - экстрасфинктерный (снаружи). Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ. 27 По локализации: - подкожный; - седалищно-прямокишечный; - подслизистый; - тазово-прямокишечный. По количеству свищевых отверстий: - полный; - неполный. Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характерная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота. Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Доступ зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают). Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается наружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректальный свищ). Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалительных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают. Хирургические методы: - рассечение; - низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия; - лигатурный. Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вместе с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. убрать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно. Лечение внутрисфинктерных свищей: - оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется тампон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией. Лечение транссфинктерных свищей: - оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгутовых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами. 28 Лечение экстрасфинктерных свищей: - оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клетчатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образуется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища. - оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизистой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают. - лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажимом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабляется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кнаружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинктера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев. ЧАСТЬ 5: Геморрой Классификация: По течению: - острый; - хронический. По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный. Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела. Встречается у 70% больных после 40 лет. У женщин раньше в связи с беременностью, родами. Этиопатогенез: - сосудистая теория; - опухолевая теория; - воспалительная теория; - теория Аминева (2-моментного акта дефекации); - теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы). Геморроидальные узлы впервые появляются на 3,7,11 часах. У детей, как правило, геморроя не бывает. Если узлы увеличены у ребенка – нужно думать осерьезной патологии со стороны ЖКТ (опухоль в брюшной полости, цирроз печени, нарушение портокавальных анастомозов). Отделы прямой кишки: - надампулярный (располагается внутрибрюшинно); - ампулярный; - анальный. Кровоснабжение: - a. rectalis superior (из a. mesenterica inferior) - непарная; - a. rectalis media; - a. rectalis inferior (обе парные ветви a. iliaca interna). Лечение: консервативное и хирургическое. 29 Консервативное по Аминеву: - диета (исключение острой пищи); - механотерапия (ручное вправление узлов); - лечебные клизмы, - холод, - тепло; - биологические методы (переливание крови, пиявки); - физиотерапия, - ЛФК, - санаторно-курортное лечение; - лекарственная терапия: а) свечи с гепарином, троксевазином; б) ванночки, компресс с синтомициновой эмульсией. Показания к хирургическому лечению: - осложненный геморрой; - хронический геморрой с частыми обострениями. Хирургическое лечение: 1. Простая перевязка геморроидальных сосудов (лигатурный метод Гиппократа) – на 10-12 день узел отпадает. 2. Метод прошивания с перевязкой (прошивают, перевязывают, отсекают). 3. Оп. Миллинга-Моргана (патогенетическая) –иссечение, удаление геморроидальных узлов вместе со слизистой на 3,7,11 часах без восстановления слизистой и с восстановлением – наложение кетгутовых швов. 4. Оп. Уайтхеда – показана при одновременном выпадении слизистой. Циркулярное иссечение слизистой с узлами и низведение слизистой для подшивания к анальной коже (во избежание стеноза). Стадии выпадения геморроидальных узлов: 1ст. - узлы пролабируют из анального отверстия только во время акта дефекации, самостоятельно вправляются; 2ст. – выпадают при дефекации, при больших физических нагрузках, самостоятельно не вправляются; 3ст. – выпадают при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются. ЧАСТЬ 6: Выпадение прямой кишки Этиопатогенез: - грыжевая теория – при возрастании внутрибрюшинного давления происходит выпячивание брюшины в пространство между леваторами, вначале опускается передняя стенка прямой кишки, а затем – вся стенка по окружности. Наружу выпячивается стенка прямой кишки, а затем брюшина. - инвагинационная теория – верхние отделы внедряются вниз, наружу. Предрасполагающие факторы: конституциональные особенности, (уплотнение крестцово-копчиковой впадины, глубокое дугласово пространство, слабость мышц тазового дна). Производящие факторы: повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, затяжные роды и др.). Классификация (степени выпадения): 1ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, самостоятельно вправляется; 2ст. – выпадение при дефекации, но вправляет больной; 30 3ст. – выпадение происходит при кашле, смехе, плохо удерживаются газы; 3ст. – выпадение при ходьбе, стоя, полностью не удерживает кишечное содержимое. По длине выпадения: 1ст. = 1-2 см (чаще слизистая); 2ст. = до 5 см; 3ст. = до 7 см; 4ст. = более 7 см. По слоям: - выпадение слизистой; - выпадение всех слоев. Лечение: 1. Консервативное: чаще у детей (необходимо выяснить не переносил ли человек в детстве кишечные инфекции – они вызывают паралич и атрофию сфинктера) – лечение инфекции, бациллоносительства, хорошее питание. Спиртотерапия – введение 70% спирта по 0,8 мг/кг веса из 3-х точек (сзади и с боков от ануса). Спирт вводить при введении иглы под контролем пальца. Это вызывает асептическое воспаление и склерозирование. У детей выпадение часто происходит при поносах. 2. Оперативное: - 1 гр. – операции, при которых производят сужение анального канала: оп. Тирша – выполняют при выпадении 1-3 ст. или в комбинациях с др. операциями. Делаются разрезы с боков около анального отверстия, при помощи иглы Дешана делается туннель вокруг анального отверстия, куда подводится шелк, лавсан, вводится в прямую кишку 2-ой палец, затягивается нить до диаметра пальца. Можно использовать ленту широкой фасции бедра. - 2 гр. – операции, при которых производится резекция выпавшей части прямой кишки (широко не применяются). Оп. Микулича – внебрюшинно производится резекция выпавшей части кишки. - 3 гр. – подвешивающие операции: а) оп. Кюммеля-Зеренина – нижняя срединная лапаротомия, фиксация стенки прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области крестцовых позвонков (к промонториум); б) оп. Малышева-Малова – нижняя срединная лапаротомия, над промонториумом рассекают брюшину, обнажается передняя продольная связка позвоночника, под нее подводят лавсановую лету. По Малышеву: концы этой ленты, подтянутой к прямой кишке, подшивают с первой стороны; по Малову – подшивают с 2-х сторон. в) оп. Радзиевского – разрез в левой подвздошной области, выкраивается лента апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см, заходят в брюшную полость. Эту пластинку опускают в живот, к ней подтягивают сигмовидную кишку. Эффективность незначительная. г) оп. по Гаген-Торну – через дугообразный разрез спереди ануса проникают до дугласова пространства, но не вскрывают его. На прямую кишку – 4 рифных шва в поперечном направлении, из которых 2 подшиваются к глубокой поперечной мышце промежности. Мышцы леваторы сшиваются медиальными краями. Далее разрез в виде рогатки, подходят к леватору, волокна которого туго расслаиваются по средней линии. По выделении прямой кишки на ее стенку накладывают поперечные рифные швы, которыми она фиксируется к копчику. 31 - 4 гр. – операции, направленные на укрепление тазового дна: а) оп. Брайцева – производят подшивание укороченных леваторов к прямой кишке, одновременно иссекается брюшина тазового дна. Операция применяется несколько реже. Вентрофикация матки – матка подшивается к передней брюшной стенке. б) оп. Напалкова – поперечным разрезом впереди ануса рассекают центр промежности и прямую кишку вместе с лоскутом оттягивают кзади. Через щель между леваторами выделяют и отсекают (перевязав), брюшинный мешок. Переднюю стенку прямой кишки собираю в продольный валик поперечными гофрирурующими швами. Леваторы сшивают с образованием поперечных складок. - 5 гр. – комбинированные операции (чаще оп. Тирша + оп. Радзиевского). ЧАСТЬ 7: Методы исследования при заболеваниях прямой кишки 1. Наружный осмотр, пальцевое исследование (наличие геморроидальных узлов, полипов, расчесов, опухоли и др.). 2. Аноскопия. 3. Ректороманоскопия. 4. Фиброколоноскопия. 5. Фистулография. 6. Копрологическое исследование. 7. Ирригография, ирригоскопия. 8. Радиоизотопное исследование. 9. Лапароскопия. 10. Трансиллюминация (исследование в проходящем свете, через анус вводится лампа, через переднюю брюшную стенку – лапароскоп). 11. Зондирование. 12. Сфинктерометрия: измерение силы анального сфинктера (в гр), в норме у муж. = 800 г, у жен. = 700 г. Степени недостаточности анального жома: 1ст. = 800-500 г; 2ст. = 500-300 г; 3ст. = 300-100 г; 4ст. = до 100 г. 13. Ректоскопия. *При осмотре кишки патологию описывают по циферблату (в часах) при положении больного на спине. Тема: |