ОПЕРАЦИИ НА ЩЖ
1. Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву - применяется при узловом тиреотоксическом зобе.
2.Оп. Кохера - после перевязки верхних и нижних щитовидных артерий иссекают ЩЖ с перешейком за исключением тонкого слоя на ее заднебоковой поверхности. Применяется при ТТЗ, (реже). Сосуды перевязываются до подхода к капсуле.
3. Резекция ЩЖ - удаление ее части. Применяется при диффузном 2- стороннем и узловом 1-стороннем зобе.
4. Энуклеация - вылущивание узла - применяется при узловом зобе (при одиночных поверхностных узлах).
5. Сочетание энуклеации с резекцией ЩЖ.
6. Экстирпация ЩЖ.
7. Oп. Лахея - применяется при зобе Хашимото.
Цели предоперационной подготовки:
- максимально снизить или устранить тиреотоксикоз с целью профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде;
- снятие нервно-психического напряжения;
- улучшение функции жизненно важным органов, пораженных тиреотоксикозом.
Показания к операции: -сдавление внутренних органов; - тиреотоксикоз (после подготовки); -узловой зоб; -гигантские размеры ЩЖ.
Противопоказания к операции: 1. Абсолютные (инфекция ЛОР- органов, декомпенсация сердца, психические заболевания, туберкулез, кахексия, пиодермия; 2. Относительные (беременность, пожилой возраст).
Обезболивание: -местное; -общее (глотания нет, зона свободна).
РЕАКЦИЯ ГЛАЗ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩЖ
1ст. — небольшое выпячивание глаз и припухлость век.
2ст. — умеренный экзофтальм, отечность век, конъюнктивит, слезотечение, ощущение песка в глазах, боли при движении глазных яблок.
Зст. - выраженный экзофтальм, глазные щели полностью не закрываются.
84 ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ Классификация окклюзионных поражений артерий: 1- Облитерирующий эндартериит 2- Облитерирующий атеросклероз (АСК): — синдром Лериша — болезнь Такалсу 3- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит 4- Болезнь Рейно 5- Диабетическая ангиопатия Симптомы поражений артерий: утомляемость, зябкость, боль в мышцах голени, бедра и стопы; ослабление или отсутствие пульсации; перемежающая хромота; трофические изменения мягких тканей; гангрена; импотенция; расстройство памяти; бледность кожи. На ноге пальпируются: — a.tibialis posterior — за "медиальной лодыжкой; — a. dorsalis pеdis - между 1 и 2 пальцами на середине столы; - a. f emoral is. Методы исследования сосудов: 1. Осциллография -определение пульсовых волн на определенном участке конечности. 2. Тахоосциллография- измерение тонуса сосудов. 3. Реовазография чем больше электрическое сопротивление тканей, тем меньше скорость кровотока. 4. Плетизмография- определение объемной скорости кровотока не в отдельных сосудах, а на участке конечности. 5. Ангиография: а) ангиография, артериография. Проводится по прин — ципу Сельдингера под контролем телеустановки, обычно через бедренную артерию вводится катетер, через него вводится контраст (кардиотраст, триотраст, уротраст), в последнее время проводится селективная ангиография; 6) Флебография. Прямая и непрямая, непрямая прово- дится для изучения глубоких вен голени - введение контраста в кости (tuberositas tibia, calcanea), т.к. v.dorsalis pedis сообщается с гпубокими венами голени. 6. Тром6оэластография . 7. Флебоманометрия 8. Лимфография. 9.Капилляроскопия. 1О.Радиоизотопный метод диагностики локализации тромба (где есть тромб, там повышенное содержание фибриногена). 11. Полярография - определение степени насыщенности тканей кислородом . 85 12. Прямая сфигмография - определение скорости распространения пульсовых волн позволяет определить степень деформации стенки сосудов. 13. Объемная сфигмография — определение магистрального и коллате - рального кровотока. 14. Флуометрия — определение линейной и объемной скорости кровотока. 15. УЗ-эхосканирование - для исследования сосудов внутренних органов, диагностики заболеваний аорты, почечных артерий, для диф. диагноза расслаивающей аневризмы аорты от опухоли забрюшинного пространства. 16. УЗ—допплерография - определение, скорости кровотока, его направ- ления, степени стеноза сосуда. 17. Ангиокардиоскопия - визуальный осмотр просвета сосудов. Функциональные пробы при заболеваниях артерий: - с-м плантарной ишемии Оппеля - побледнение подошвы стопы пора женной конечности, поднятой вверх (при тяжелой степени через 4-6 с); — пр. Гольдфлама — больному, находящемуся в положении на спине с приподнятыми над кроватью ногами, предлагают выполнять сгибания и раз гибания а голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже че рез 10-20 движений больной испытывает утомление в ноге; - пр. Санюэлса - при пр. Гольдфлама в течение нескольких секунд наступает побледнение стоп; — пр. Шамовой — больному предлагают поднять вверх на 2—3 минуты выпрямленную в колене ногу и о средней трети бедра наложить манжету тонометра, в которой создают Д = АД сист. после этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4—5 минут манжету снимают. У здоровых людей через ЗО с появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. В патологии: через 1—1,5 мин — небольшая недостаточность кро— вообращения; через 1,5-3 мин. - более значительная; более 3 мин. - значительная; - коленный Феномен Панченко — больной сидя, запрокинув больную но гу на здоровую, вскоре начинает испытывать боли в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ползания мурашек в кончиках пальцев; - симптом прижатия пальца - при сдавлении концевой фаланги 1 пальца в переднезаднем направлении в течение 5-1О с у здоровых образовавшееся побледнение немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения бледность держится длительное время. Стадии окклюзионных поражений артерий:
86 1ст. — предвестников заболевания (Функциональные расстройства кровообращения) - жалобы на зябкость и утомляемость, окраска кожных покровов не изменена;
2ст. - перемежающей хромоты (компенсации кровообращения) - боли, возникающие в икроножных мышцах после ходьбы. В покое болей нет, положительны некоторые функциональные пробы;
Зст. - прегангренозная - боли в покое, больные лежат в кровати с опущенными ногами. В этой стадии нередко становятся наркоманами.
Побледнение кожи, ослабление или отсутствие пульсации. Температура кожи снижена на 1—2 градуса.
4
CT
- гангренозная - если имеется гангрена даже одного пальца.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АCK
В этиопатогенезе играет роль нарушение липидного, холестеринового обмена и повышение АД. Возраст больных чаще старше 4О лет. При АСК поражаются крупные сосуды (аорта, подвздошные и бедренные артерии).
Пат. анатомические изменения: на интиме сосудов образуются атеросклеротические бляшки, нередко на них наслаиваются тромбы. Гангрена при АCK - сухая.
Лечение облитерируюшего АСК - хирургическое. Операции в основном насосудах:
1.
Пластика сосудов: выполняется резекция пораженного отдела ар- терии или еорты и замена аллопластическим материалом - сосудистым лос- кутом.
2.
Шунтирование: выполняется наложением обходных искусственных сосудов. Его виды - аортоподвздошное, аортобедренное, бедренноподко- ленное.
3.
Интимтромбэктомия достигается вскрытием просвета сосудов и удалением тромба вместе с интимой.
4. Тромбэктония - при рыхлом контакте.
5.
Удаление тромбов при помощи катетера Фогарти.
6.
Дилатация сосудов.
7. Резекция суженного участка сосуда со сшиванием проксимального и дистального отделов.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ЭНДАРТЕРИИТ
В зтиопатогенезе придается значение состоянию
ЦНС
(кортиковисцеральная теория) и аутоиммунные аллергии. Возраст больных чаще20-40 лет. Поражаются мелкие артерии и артериолы.
Патологоанатомические изменения: развивается гиперпагзия, гипертрофия мышечного слоя вплоть до полной окклюзии просвета сосудов. Гангрена –сухая.
Лечение облитерирующего эндартериита: А. Консервативное:
1-создание охранительного режима, назначение седативных препаратов ;
2-борьба с болью - вплоть до наркотиков;
87 3-спазмолитики - но-шпа, папаверин, никошпан, никоверин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь, ангиография, подутин, калликреин, трентал, галидор, андекалин;
4-физиотерапевтические процедуры;
5-паранефральная новокаиновая блокада;
6-лечение по Еланскому - введение внутриартериально морфина с новокаином
(0,5%-20 мл);
7-лечение по Вишневскому - паранефральная блокада + масляно-бальзамическая повязка па конечность + группа витаминов. Больной в течение 10-15 дней постоянно с мазевой повязкой.
8-оксигенотерапия
Б. Хирургическое - а основном направлено на ЦНС:
1-оп.Диеца -поясничная симпатэктомия : заключается а удалении 2-3-4 поясничных узлов симпатического нервного ствола (операция устраняет вазопрессорное действие на сосуды);
2-оп.Лериша - периартериальная симпатэктомия: заключается в удалении адвентициального слоя с бедренной артерии на протяжении 8-10 см из доступа ниже паховой связки по ходу бедренной артерии;
3-оп.Огнева - экспериментальным путем доказал, что 3-й грудной симпатический узел слева иннервирует артериальную систему, поэтому по Огневу его удаляют.
Эффективна также при болезни Рейно;
4-катетеризация нижней чревной артерии - через катетер вводят гепарин, спазмолитики в течение 10 дней;
5-некрэктомия;
6-оп.Оппеля
- эпинефрэктомия
(удаление надпочечников, адрена- лэктомия).
- Синдром Лериша - окклюзия аорты на уровне бифуркации. Проте кает с 2-сторонней выраженной артериальной непроходимостью;
- Болезнь Такаясу - отсутствие пульса, проявление общего АСК, чаще отмечается при поражении дуги аорты АСК.
- Болезнь Бюргера - облитерирующий тромбангиит. Встречается в
2 клинических формах: артериальная и венозная в зависимости от того какая система поражена больше, хотя поражены обе системы. Болеют чаще мужчины молодого возраста. Болезнь одновременно протекает как облитерирующий эндартериит и как тромбофлебит глубоких вен. Тромбофлебит чаще носит мигрирующей характер.
Болезнь опасна разными тромбоэмболическими осложнениями. Нередко болезнь быстро прогрессирует. Гангрена - влажная. Лечение - противовоспалительная терапия, спазмолитики, антикоагулянты.
- Болезнь Рейно - чаще у молодых женщин. Поражаются пальцы кисти. Отмечается зябкость, боли в пальцах, истончение кожи, ее бледность. Формы: спастическая и дистрофическая. Лечение - как облитерирующий эндартериит.
Особенности ампутации при заболеваниях артерий: - п р и гангрене пальцев стопы ампутация производится на уровне нижней трети бедра (брать как можно выше), т.к. при низкой ампутации рана плохо заживает;
88
- для предотвращения нагноения раны накладываются провизорные швы
(первично-отсроченные), т.е. ткани не соприкасаются - для создания оттока гноя.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН
Дополнительные методы исследования вен
- лобелиновая проба - вводится в/в 1-2 мл 1% р-ра лобелина, кото- рый дойдя до каротидного синуса, вызывает кашель;
- эфирная проба - в вену стопы вводится 1-2 капли эфира, который дает специфический запах при выдохе его.
Пробы, применяемые для проходимости вен ног:
1-пр. Троянова-Тренделенбурга - больной находится в горизонтальном положении и поднимает больную ногу. После эапустевания поверхностных вен, хирург передавливает
БПВ у места ее впадения в бедренную вену. Больной встает. После отпускания руки при несостоятельности клапана отмечается выраженная обратная волна крови
(наполнение за время до 20 с).
2-пр.Гаккенбруха - в вертикальном положении больного врач кладет руку на варикозные узлы и просит больногопокашлять. При несостоятельности клапанов, рука ощущает толчок крови.
3пр.
Пратта- больной лежит, после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5-6 см выше первого бинта) накладывают тур второго бинта. На месте локализации коммуникативных вен с несостоятельными клапанами после снятия тура 1-го бинта появляются расширенные вены.
4-пр.Шейниса
(трехжгутовая)
- см.пр.Пратта
2, но с использованием 3 жгутов (I- В верхней трети бедра, 2- в средней трети, 3- ниже колена)
5-пр.Дельбе-Петерса ("маршевая") - больному в вертикальной положении наложить жгут на бедро, после чего он ходит на месте. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов.
6-пp. Пратта-1 - измеряется окружность голени, больной укладывается, опорожняются поверхностные вены, накладывается эластический бинт (сверху вниз), затем - ходьба в течение 1О минут. Появление боли, увеличение окружности голени говорит о непроходимости глубоких вен.
7-пр. Тальмана - см. пр. Шейниса, но используется 1 бинт, который накладывается по спирали с промежутком в 5 - 6 см.
8-пр. Иванова - в вертикальном положении больного накладывают жгут и верхней трети бедра. Затем больной ложится и поднимает ногу. При проходимости глубокихвен — они запустевают.
3-4-7- проверка коммуникативных вен
6-5-8-проверка проходимости глубоких вен
ВАРИКОЗНОЕ
РАСШИРЕНИЕ
ВЕН
НИЖНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
89 Патогенез: предрасполагающие факторы: слабость мышечно— эластических волокон венозных сосудов; -производящие факторы: венозная гипертензия, что происходит из-за затрудненного оттока венозной крови из нижней конечности в центральном направлении (беременность, опухоли малого таза, тяжелая физическая работа с повышением внутрибрюшного давления). В патогенезе также играют роль: а) приток крови из глубокой системы в поверхностную (при клапанной недостаточности перфорантных вен, при тромбофлебите); 6) заброс крови из артериальной системы в венознуо при наличии артериовенозных шунтов (болезнь Вебера -Рубашова). Классификация : = по локализации: варикозное расширение поверхностных вен; варикозное расширение глубоких вен; = по типу: -магистральный тип; —ветвистый тип; = по стадиям: —компенсированная ( а— есть расширение вен, но нет ещё относительной клапанной недостаточности; б— когда имеется клапанная недостаточность) ; — декомпенсированная (начинаются отеки , наличие трофических язв). Краткие анатомофизиологические сведения: На нижней конечности имеются поверхностная и глубокая венозные сети. Главными венами поверхностной сети являются БПВ и МПВ. БПВ собирает кровь от медиальной поверхности стопы, a МПВ — от латеральной. БПВ впадает в бедренную вену в области hiatus, safenus в верхней трети бедра, а МПВ в подколенной ямке - в подколенную вену. Перфорантные вены - расположены в нижней трети голени. В нормальных условиях основной отток крови в нижних конечностях происходит через глубокие вены. Клапанный аппарат перфорантных вен пропускает кровь только в одном направлении: из поверхностных в глубокие. Консевативное лечение: —бинтование, ношение эластических чулок — после операции ещё 6 месяцев; —склеротерапия — висталин, варикоцид, 40 % рр хлористого натрия - эффективность низкая, иногда осложняется выраженным тромбофлебитом. Применение склеротерапии имеет место при локальном и незначительном расширении вен. Оперативное : 1 -иссечение варикозно расширенных вен; 2- лигатурный метод; 3 —биопластический метод; 4-электрокоагуляция.
90 1- иссечение варикозно расширенных вен: прежде всего необходимо перевязать БПВ у места впадения ее в бедренную артерию-оп. Троянова-Тренделенбурга (ниже паховой складки делается небольшой разрез, выделяется БПВ и перевязывается) .
Способы:
-оп. Бубкокка - удаление вены на бедре (БПВ удаляют при помощи специального зонда - зонд вводят сверху, перевязывают оливу и выдергивают вену) ;
-
Оп. Нарата - удаление вен на голени из отдельных небольших разрезов
- oп. Маделунга - удаление вен из одного разреза по внутренней по верхности конечности с верхней трети бедра до нижней трети голени;
—оп.Иванова - удаление вены на голени S-образным разрезом;
—оп.Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен - про изводится в сочетании с венэктомией для профилактики рецидивов;.
—oп.Хрусталева — перевязка тыльных вен стопы через которые идет сообщение с глубокими венами.
2- лигатурный метод: -оп.Соколова - чрезкожное прошивание шелком; оп.Клапа — чрезкожная первязка кетгутом; —оп. Шеде-Кохера - чрезкож- ная лигатура на варикозно расширенные вены с использованием ватных шариков.
3-биопластический метод по Топроверу -- при помощи кетгута прока лывается кожа к стенке сосуда, кетгут сосуд не охватывает. Принцип рассчитан на то, что вызываемое воспаление впоследствии вызовет облите- рацию сосуда;
4-электрохирургический метод.
ТРОМБОФЛЕБИТ
При ТФ первично воспаление, что приводит к образовании тромба в связи с нарушением свертываемости крови.
Классификация: по течению: острый ТФ
хронический ТФ мигрирующий ТФ по происхождению: послеоперационный посттравматический инъекционный по виду воспаления:- гнойный ,- негнойный по локализации:-тотальный, -локальный.
Клиника: наличие умеренно болезненной и уплотненной вены. Иногда возможна гиперемия кожи. Повышение Т кожи местное и общее. При ТФ глубоких вен положительны следующие симптомы:
с-м Хоманса - появление боли в голени при тыльном сгибании стопы;
91 =с-м Мозеи - надавливание на уровне средней трети голени в боковом направлении безболезненнопередне-заднем - болезненно. =с-м Ловенберга - на уровне средней трети голени накладывается манжета от тонометра. Если появляется боль при давлении менее 150 мм рт.ст. - это говорит за ТФ. В норме боль возникает при давлении бо- лее 120 мм рт.ст. Лечение: применяется неинтенсивная антикоагулянтная терапия (лечение в основном консервативное) : неодикумарин, дикумарин, синкумар, фенилин, эскузан, настойка каштана конского. Местно -мазевые повязки с антикоагулянтами. Показания к оперативному лечению: - тотальный ТФ; -гнойный ТФ. Оперативное лечение заключается в иссечении вен или их первязке с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии. ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ При флеботромбозе первичным является нарушение свертывания крови . Классификация: по степени: 1-легкой степени (200-400 мм вод. ст. ) -средней тяжести (400-800 ммвод. ст.) -тяжелой степени (800-1200 мм вод. ст. ) По локализации : 1-верхний сегмент - на уровне нижней полой вены; 2-средний сегмент - па уровне подвздошной и бедренной вен; 3-нижний сегмент - бедренно-подколенный; По распространённости: - локализованный; - распространенный; Клиника: цианоз кожных покровов нижних конечностей с отечностью разной степени выраженности. Боль распирающая. Различают белую флегмазию и синюю флегмазию (чаще). Белая флегмазия связана с одновременным спазмом артериальных сосудов, протекает с артериальной недостаточностью и бывает при тяжелых формах. Т -невысокая + с-мы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. Лечение: применяется интенсивная антикоагулянтная терапия, жела- тельно в сочетании с оперативным вмешательством в течение 1 -й недели, пока тромб не фиксирован к стенке сосуда. С первых дней: прямые а/к - гепарин (10-25 тыс. ЕД в/н, в/о по 6 раз в день), фибринолизин в/в 15-30 тыс. ЕД. Стрептаза, стрептолизин назначаются в течение недели, постепенно их доза снижается. Начиная с 3- 4 дня назначают а/к непрямого действия. В течение суток несколько раз в день проводят тромбоэластографию. Оперативное лечение заключается в тромбэктомии путем флеботомии. Чаще вскрывается подвздошно-бедренный отдел. После удаления применяет ся также а/к терапия. ПТФС (ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) 92 — результат перенесённого тромбоза глубокий вен. Классификация: по локализации: 1-верхний сегмент - нижняя полая вена; 2-средний сегмент - илеофеморальный ; 3-нижний отдел - бедренно-подколенный. по распространённости : 1— распространенный ; 2-локализованный ; по стадии: 1-компенсированная; 2- декомпенсированная ; по форме: 1-отечная; 2- отёчно-яэвенная. Клиника: постоянная отечность нижней конечности, увеличивается к вечеру. Исходы после перенесенного тромбоза: 1— вены могут остаться в состоянии окклюзии, что ведет к выраженной венозной недостаточности 2— реканализация вен - даже после этого наступает хроническая венозная недостаточность (так как клапаны остаются разрушенными) . Лечение: 1. Консервативное - ношение Чулков, бинтов способствует реканализа- ции, развитию коллатералей. Противопоказания - тяжёлый труд, длитель- ное стояние на ногах. 2. Хирургическое : лечение этого синдрома сложное, малоэффективное. то из-за вовлечения в патологический процесс в последующем лимфатической системы. Широко используются: -оп. Линтека- делают на внутренней поверхности голени разрез по всей длине с рассчением кожи, клетчатки и фасциального листка. Находят коммуникантные вены на голени и все перевязывают. Затем восстанавливают фасциальный листок, создают дупликатуру, чтобы сдавить голени фасциальным листком. Операция показана при проходимости глубоких вен после наступления реканализации. Нередко сочетается с венэктокмией. Др. название- субфасциальная перевязка коммуникантных вен с фасциопластикой (фасциальный чулок). -оп. Псатакиса- с целью улучшения венозного кровообращения сухожилие m. gracilis проводят между подколенной артерией и веной. Разные варианты подшивания ее — к икроножной мышце или к бицепсу бедра. В этом случае сухожилие, проведённое между сосудами, в вертикальном положении приводит к сдавлению подколенной вены, выполняя функцию клапана. При движении роль клапана выполняют икроножные мышцы. -оп. Пальма-Эсперона- перекрёстное шунтирование подкожной вены с противоположной подвздошной веной. Можно протянуть саму вену , а можно протезировать. Более результативная операция. Лечение трофических язв: 1 — широко применяются мазевые повязки , цинкжелатиновая повязка; 2-энзимотерапия (применение ферментов) МАЗИ , ПОРОШКИ ФЕРМЕНТНЫЕ : Т рипсин, химотрипсин, рибонуклеаза. Мазь Ируксол - содержит ферменты, а/б Мазь "Камбутек" - больше применяется при ожогах , обладает регенераторной способностью.
93
Трофические язвы не излечиваются, пока не удалено варикозное расширение вены. Иногда используется пересадка кожи.
| 
Скачать 0.83 Mb.