Краткий конспект лекций по хирургии (С.С. Соколов). Рак желудка Заболевания поджелудочной железы
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
ЛЕЧЕНИЕ Экстренная операция. В случае сомнеия в диагнозе наблюдение в отделении в течение 2-4-6 часов . Если сомнения остаются –показана операция! Доступы: 1- Колесова - поперечный. . 2- Трансректальный Ленандера.-Добротворского - по краю прямой мышцы живота.- параректальный разрез - удобен а случаях сомнения в диагнозе (ЯБЖ, холецистит, гинекологические заболевания – можно продлить разрез вниз. 48 3- Типичный косой в правой подвздошной области - Волковича-Дь- яконова-Мак-Бурнея. Косой разрез паховой области: рассекают кожу с клетчаткой и косо апоневроз НКМЖ (по ходу волокон), тупо разделяют ВКМЖ и ПМЖ по ходу волокон.. Поперечная фасция рассекается в поперечном направлении. Новокаин во все слои подбрюшинно (создание подушки для цекум). Отросток находится на месте пересечения 3-х линий (тениа). Вводится новокаин в брыжейку отростка. Брыжейка перевязывается и отсекается. На основании отростка на купол слепой кивки накладывается кисетный шов, затем отросток в основании перевязывается и отсекается, затем погружается кисетным швом. Поверх можно наложить S- образный шов для лучшей перитонизации. При катаральном, флегмонозном аппендиците брюшная полость ушивается наглухо после предварительного введения антибиотиков. При гангренозном аппендиците нужно подходить индивидуально. При наличии большого количества выпота желательно дренировать, а при перфорированном аппендиците дренируется введением 2-3-4 трубок. В настоящее время применение марлевых тампонов ограничено. Они применяется в случаях: 1-аппендикулярный абсцесс 2-неостановленное капиллярное кровотечение червеобразного отростка 3- при неполном удалении червеобразного отростка 4-в случаях невозможности погрузить культю отростка в культю слепой кишки. Ретроградная аппендэктомия (при вовлечении аппендикса в инфиль- трат верхушечным концом - трудности удаления отростка обычным пу тем) - отросток у основания перевязывается и отсекается, культя его погружается в цекум кисетным швом. Затем, отросток, взятый зажимом у основания, выделяют в сторону верхушки из сращений, ос торожно (шаг за шагом) перевязывая брыжейку. ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительную опухоль, эпицентром которой является червеобразный отросток. Начинает, образовываться с 3-4 дня. В его образовании принимает участие саль ник, подвздошные отделы тонкой кишки, передняя брюшная стенка, иногда органы малого таза. В связи с выделениями экссудата, содержащего фиб- рин вокруг червеобразного отростка близлежащие органы воспаляются и склеиваются. Клиника: состояние улучшается, боли в правой подвздошной области стихают, лейкоцитоз и температура нормализуются, остается слегка бо лезненное уплотнение о правой подвздошной области. Исход: 1-рассасыва ние, выздоровление; 2-нагноение, абсцедирование. Требует консерватив ного лечения. После рассасырания через 2-3 месяца, проводят резидуаль- ную аппендектомию. В первые дни: хопод, покой, постельный режим, ФТ, УВЧ, а/б и блокада по Школьникову. 49 2)периаппендикулярный абсцесс возникает из аппендикулярного инфильтрата в связи с прогрегсированием воспалительного процесса. Появ - ляется болезненность (усиливается), повышается температура, нарастае т лейкоцитоз, что говорит о нагноении аппендикулярного инфильтрата. Лечение только оперативное. Заключается во внебрюшинном вскрытии аппендикулярного абсцесса и дренировании. После ликвидации воспалительного процесса аппендектомию проводят через 2-3 месяца в плановом порядке по поводу хр. резидуального аппендицита. Вскрытие проводится только в пределах сращений. Лучше вскрывать разрезом по Пирогову — косым разрезом, ближе к spina iliaka anterior superior. 3) Лечение абсцесса дуглассова пространства. вскры тие первагина, либо перректум. Производят пункцию передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища. При получении гноя на месте пункции делают раз рез стенки. Вводится резиновая трубка, которая фиксируется к прямой кишке или влагалищу кетгутом, в последующем введение антибиотиков. 4) Лечение поддиафрагмального абсцесса: это одно из серьезных осложнений послеоперационного периода. Кли- ника: высокая Т, лейкоцитоз, выраженная интоксикация, т.к. брюшина верхнего этажа обладает высокой всасывающей способностью. Болезненность при вдохе в подреберье или грудной клетке, поты, ознобы, выбухание межреберных промежутков. Характерные симптомы: -с-м Троянова-сухой кашель -с-м Крюкова —болезненность при надавливании на нижние межреберья; —с-м Сенатора —наклон туловища в сторону поражения — парадоксальное дыхание—втяжение межрёберных промежутков на вдохе; - реактивный плеврит. Окончательный ДИАГНОЗ ставится на основании РГФ------------------ Высокое стояние диафрагмы, уровень жидкости, данных ОАК и пункции 8- 1О межреберья по передней аксиллярной линии. Лечение- только оперативное -вскрытие абсцесса. 1-й способ - подреберный внебрюшинный — разрезом параллельно реберной дуге вскрывают кожу, подкожную клетчатку, мышцы до брюшины, брюшину отслаивают до диафрагмы и производят вскрытие. 2-й способ - вскрытие по Мельникову - внеплевральный чрездиафрагмальный, 8-9 ребра резецируются, доходят до плевры, которую отслаивают, через диафрагму производят вскрытие. 3-й способ - чрезплевральный, почти не применяется. 5. Пилефлебит -опасное осложнение. Лечение: -перевязка vena ileocolika -большие дозы а/б -дезинтоксикационная терапия (жидкость в/в) 50 -катетеризация пупочной вены (в норме она облитерирована) - она находится в- круглой связке печени. Ее можно разбужировать - если из нее вытекает кровь, то туда вводят а/би антикоагулянты. Я З В Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь Язвенная болезнь — заболевание всего организма, но выражается в наличии дефекта в слизистой, мышечном слоях или всей стенке желудка или в 12 п. к. по частоте 1:6 по данным разных авторов. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ: Нервно—гуморальные Факторы, конституционально- наследственные особенности, роль внешней среды, особенности питания, сопутствующие заболевания, особенности кровоснабжения малой кривизны желудка, не меньшую роль играют кортико—висцеральные связи. Язвенная болезнь — полиэтиологическое заболевание. Имеется также рефлюксная теория: рефлюкс дуоденального содержимого в полость желудка. В настоящее время этиопатогенез ЯБЖ и ЯБ12 считают различными, т. к. ЯЖ- развивается при одних условиях - характерно нормацидное состояние секреции или даже возможно гипоацидное или гиперацидное. ЯБ12 развивается только при гиперсекреции. КЛИНИКА. Боль разной степени выраженности, изжога, отрыжка, рво та,- кровотечение. Интенсивность болей при ЯЖ меньше, чем при ЯБ12. При ЯБ12 локализации болей несколько вправо и выше от пупка. При ЯЖ чаще по средней линии в подложечной области. Различия также в течении заболевания. Для ЯБ12 характерна периодичность, ритмичность (в течение дня меняется), сезонность. При ЯБ12 обострения болей через 2 -3 часа после приема пищи — голодные ночные боли. ЯБ12 чаше у людей молодого возраста, а ЯЖ в любом возрасте, но нередко и у пожилых. Мужчины болеют в 8-1О раз чаще. ЯБ12 характерен ритм: голод—боль-пища- облегчение. При ЯЖ такой закономерности нет. ОБСЛЕДОВАНИЕ: - осмотр; -пальпация; - изучение желудочной секреции (базальной и стимулированной), стимулируется гистамином и пентагастрином; - электрогастрография моторики; — радиоизотопное исследование моторики; - трансиллюминация - на операционной столе в просвет желудка вводится лампочка, освещают и смотрят сосудистую тень желудка за источником - исследование атипических клеток в желудочном соке, бактерий, сарцин; - рентгеноскопия; - рН-метрия интраоперационная и послеоперационная. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЯБ. Прямые симптомы: 51 1— наличие ниши разной глубины, глубокая ниша говорит за пенетри - рующую язву - если ниша выходит за пределы стенки желудка. Нередко имеется трехслойность ниши при пенетрирующих язвах: 1 -й слой воздуха, 2 слой слизи, 3-й слой бария; 2- если язва зажила - конвергенция складок слизистой в радиальном направлении; Косвенные симптомы: симптом указательного пальца (деформация в виде указательного пальца по большой кривизне при наличии язвы на малой кривизне) . Желудок в виде песочных часов; 4- увеличенный желудок (при стенозах). При опухолях желудок не успевает так растянуться, т.к. опухоль, растет быстро; 5- деформация стенок желудка. ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ позволяет визуально обследовать слизистую желудка, Фотографировать, провести биопсию, также проводить некоторые лечебные мероприятия — остановке кровотечения, местное лечение. язв, удаление полипов, устранение стенозов бужированием. ЛАПАРОСКОПИЯ. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: 1- стеноз, 2- перфорация, 3- пенетрация, 4-- крово- течения 5-малигнизация, 6- воспалительные осложнения ( перигастрит, перидуоденит) , 7- рубцовая деформация с нарушением эвакуации содержимого. Осложнения язвы требуют оперативного лечения. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ :1) АБСОЛЮТHblE: а) стеноз, б) перфорация, в) МАЛИГНИЗАЦИЯ, г) Профузные кровотечения 2)УСЛОВНО-АБСОЛЮТНЫЕ: а)кровотечения, б) пенетрируюшие язвы, в) каллёзные язвы. 3) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: а) неосложнённые язвы при отсутствии эффекта от консервативной терапии (в течение 1года). б) неоспожненные язвы желудка, исходя из того, что язва этой локализации чаше осложняются малигнизацией, в) язвы двенадцатиперстной кишки, исходя из того, что яз вы этой локализации осложняются стенозом привратника. МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ: 1 — Резекционные методы. 2- Органосохраняющие операции (различные виды ваготомии). 3- Паллиативные операции ( ушивание, гастроэнтероанастомоз, перевязка кровоточащих сосудов) . При язве желудка основным методом лечения является резекция желудка. При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора является ваготомия ( по показаниям) , или резекции желудка (вынужденная). 52 СПОСОБЫ СПОСОБЫ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА: 1- ПО Бильрот 1. Резекция 2/3 желудка после мобилизации по малой и и большой кривизне для подавления кислотородуцирующей функции желудка. Культя желудка со стороны малой кривизны ушивается наглухо, а со стороны большой кривизны анастомозируется с началом двенадцатиперстной кишки кишки. Эта операция одна из наиболее физиологичных среди других oneраций, т.к. здесь сохраняется естественный пассаж пищи из желудка в кишечник через 12-перстную кишку. После этой операции меньше бывает постгастрорезекционных осложнений. Реже встречается демпинг-синдром, а если и встречается, то в более легкой форме. Но не всегда имеются условия для выполнения этой операции — остается небольшая культя 12—перстной кишки, или стеноз 12-перстной кишки. 2- По Б ИЛЬРОТ II. После резекции культя желудка ушивается наглухо. Наглухо ушивается и культя 12-перстной кишки. Затем накладывается анастомоз между передней стенкой желудка и начальным отделом тощей кишки, которые анастомозируются бок в бок. Недостатки: образование слепого канала по малой кривизне, развитие синдрома приводящей петли. В чистом виде эта операция не применяется. Она усовершенствована ГОФ - МЕ йстером- Финстерером. Гофмейстер предложил наложение анастомоза культей желудка по большой кривизне после ушивания ее со стороны малой кривизны. Предложения Финстерера: 1/ устранение слепого канала по малой кривизне наложением полукисетного шва, 2/ подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка для профилактики синдрома приводящей петли. При этом создаются более лучшие условия для попадания пищи в отводящую петлю. Операция широко распространена, она применяется чаще, чем операция по Бильрот I. Недостатки: демпинг-синдром, чаще всего 12-nepcтной кишки при котором на какое-то время отключается пищеварение, 12-перстная кишка не участвует в пассаже пищи. Высока частота рефлюкс-гастрита из-за забрасывания панкреатического сока. Не исключается синдром приводящей петли. 3- По Бальфуру. Анастомоз накладывается между желудком и начальным отделом тонкой кишки, используя длинную ее петлю впереди ободочной. Между приводящей и отводящей петлями накладывается брауновский анастомоз, тогда приводящая кишка легко опорожняется. Достоинства: 1/не бывает синдрома приводящей петли, 2/ меньше выражен рефлюкс-гастрит, 3/ 53 уменьшение гипертензии 12-перстной кишки, что является профилактикой несостоятельности культи 12-перстной кишки при трудности ее ушивания. Для профилактики несостоятельности культи 12-перстной кишки нужно наложить межкишечное соустье. При расхождении швов необходимо лечить перитонит, либо создавать условия для ограничения при помощи тампонады. 4- По РУ: Резецируется желудок, пересекается петля тощей кишки ниже трейцеровой связки. Образуются 2 петли: проксимальная и дистальная. Дистальная петля подводится к желудку и анастомозируется. Затем свободный конец проксимальной петли анастомозируется "конец в бок" с дистальной петлей. При этом устраняется возможность развития синдрома приводящей петли, менее выражен рефлюкс-гастрит. Такая операция применяется редко. 5) По Захарову-Куприянову. Пересекаемая петля тощей кишки ниже трейцеровой связки с обоих сторон на сосудистой ножке перемещается между желудком и 12-перстной кишкой. При анастомозировании открытые концы проксимальной и дистальной петли анастомозируются друг с другом "конец в конец". В основном эта операция выполняется для профилактики демпинг-синдрома, т.к. здесь сохраняется пассаж пищи через 12 - перстную кишку. Эту операцию в ЫПОЛНЯЮТ сразу как профилактическую или как реконструктивную после резекций желудка. 6 ) По Полеа-Рейнепь. Анастомоз накладывается между культей желудка и петлей тощей кишки на всю ширину культи позади ободочной кишки на короткой петле. 7) По Сумину. Резекция проводится по малой кривизне потом восстанавливается желудок, который остается в виде трубки. Гастроэнтероанастомозы выполняются как паллиативные операции при тяжелых состояниях больного, в основном при стенозах выходного отдела желудка. Варианты: 1- передне-впередиободочный, 2- задний-впередиободочный, 3- передний-позадиободочный, 4- задний-позадиободочный. Эти операции могут вылолняться и как дополнение к ваготомии. ВАГОТОМИИ 1. ТРУНКУЛЯРНАЯ (СТВОЛОВАЯ) ВАГОТОМИЯ заключается в пересечении 54 ствола вагуса ниже или выше диафрагмы над пищеводом. Ниже диафрагмы правая ветвь вагуса проходит по задней стенке пищевода, а левая ветвь принимает переднее положение по отношению к пищеводу. Продолжением ва гуса по малой кривизне является нерв Латарже, дающий ветви органам брюшной полости. После этой операции вызывается вагусная денервация всех органов брюшной полости, хотя одновременно подавляется секреторная и моторная функция желудка. Эта операция дает много отрицательных результатов и применяется только в крайних случаях. Требуется дополнительная дренирующая операция — наложение гастроэнтероанастомоза. К дренирующим операциям относятся: 1) Гастродуоденостомия по Жебуле. Анастомозируется 12 п.к. 2) Пилоропластика по Гейнике-Микуличу. 12 п. к. рассекается в про дольном направлении, образуется рана на передней стенке на уровне привратника. Ушивается в поперечном направлении. После ушивания это место наоборот расширяется. 2) Селективная ваготомия — заключается в пересечении всех ветвей н.Латтарже, идущих к желудку, а ветви, идущие к другим органам не трогают. Это приводит к полной вагусной денервации желудка с угнетением секреторной и моторно— эвакуаторной функции желудка. Такая операция также требует дополнительной дренирующей операции из—за нарушения моторно-эвакуаторной функции. 3) Проксимальная селективная ваготомия. При этом способе производят пересечение ветвей вагуса, идущих к проксимальному отделу желудка / к кардиальному отделу, к дну, телу желудка/, а ветви, идущие к пилорическому и антральному отделам оставляют интактными. Проксимальный отдел желудка ведает секреторными функциями. Там имеются главные и обкладочные клетки, главные - пепсин, обкладочные - НСl. Происходит подавление кислотопродуцирующей функции желудка, т.к. антральные ветви сохраняются, нарушение моторно-эвакуаторной функции не происходит. Поэтому эта операция не требует дополнительной операции, кроме случаев стенозирования желудка. Эта операция является операцией выбора в настоящее время при дуоденальных язвах. Слабая сторона ваготомии: рецидив язвы чаще из-за неполной ваготомии или у лиц с очень высокой секреторной функцией желудка (базальной). Рецидив в пределах 5-8%. Пептическая язва 55 образуется на стенке подведенной тонкой кишки после селективной ваготомии. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯБ: Кровотечение является серьезным осложнением ЯБ, нередко заканчивается летально. Кровотечение возникает чаще при локализации язвы в пилородуоденальном отделе или на малой кривизне желудка. Кровотечению предшествует обострение ЯБ. При этом выражен геморра гический синдром в разной степени - головокружение, бледность кожных покровов, потеря сознания, малый частый пульс, тенденция к понижению АД, рвота цвета кофейной гущи, которая иногда имеет алую окраску при массивных кровотечениях, когда кровь не успевает подвергнуться дейс твию НСl. Дегтеобразный стул. КЛАССИФИКАЦИЯ . По Берёзову: 1-легкой, 2-средней, 2-тяжелой степени. По Стручкову: 1-легкой, 2-средней, 3-тяжелой, 4- крайне тяжелой степени. При этом учитывается пульс, АД, гемоглобин, гематокрит, ОЦК. Лёгкая степень: пульс не 80, гемоглобин до 100 г/л , АД , гематокрит не менее 30%, ОЦК до 1О% дефицит. Средняя степень: пульс до 100, АД до 80, гемоглобин от 1ОО до 8О г/л. Гематокрит не менее 30%. (+др. признаки снижения ОЦК), Тяжёлая степень: пульс выше 120,иногда нитевидный,АД ниже 80,даже не определяется, гематокрит ниже 25 %, ОЦК более 20%, гемоглобин ниже 80 г/л. В возникновении ЖK кровотечений принимает участие более 120 болезней. Некоторые из них крайне редкие. Наиболее частыми из них являются: 1-ЯБ, особенно у мужчин молодого возраста. 2-КТ из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии, вследствие цирроза печени после перенесенной болезни Боткина, чаще у детей и у лиц пожилого возраста. Эти заболевания между собой конкурирует. 4-эррозивный геморрагический гастрит. КТ при этом не бывает 5-синдром Меллори-Вейса – линейный разрыв слизистой кардиального отдела хелудка - кровотечение не массивное. 6-КТ при заболеваниях легких (рак легкого, абсцесс, бронхоэктазия). При этом кровь алая и пенистая. 7-синдром -Ослера - врожденная телеангиэктазия слизистой пищеварительного тракта, время от времени дает кровотечение. 8-болезнь Верльгофа -. тромбоцитопеническая пурпура - резко сниженное содержание тромбоцитов, свертываемая система несколько нарушена. Это больные молодого и среднего возраста, чаще женщины. 56 Отмечаются повторные кровотечения. Нередко отмечается участки кровоизлияния разных размеров на теле, селезенка увеличена. 8-болезнь Шенлейна-Геноха -геморрагический васкулит или калилляротоксикоз, болезнь аллергической природы, вызывает кровотечения. Свертывавшая система при этом не нарушена. Отмечаются участки кровоизлияния в области суставов, симметричные, чаще в детском возрасте. Следует учесть, что кровотечения из ЖКТ возможны и при заболеваниях ССС,— гипертония, пороки сердца, аневризмы, гемофилия. ЛЕЧЕНИЕ: начинают с консервативных мероприятий, уделяя внимание на гемостатическую терапию. При положительном эффекте (остановке кровотечения), если у больного первичное кровотечение, его в последующем оперирует в плановом порядке. При желании можно выписать домой с рекомендациями оперироваться в последующем. При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения (нужно смотреть пульс, АД, гемоглобин, эритроциты). Снижение гемоглоби на до 80 при продолжающемся кровотечении - прямое показание к опера тивному вмешательству. При повторном кровотечении начинают с консервативных мероприя тий после остановки кровотечения больного оперирует в плановом по рядке, не выписывая из стационара. При отсутствии эффекта оперирует на высоте кровотечения. При КТ состояние больного непредсказуемо, п.з. в настоящее время многими, хирургами принимается более активная практика: при продолжающемся кровотечении рекомендуется выполнение хирургичес- кой остановки КТ в течение 6-8ч. Показана экстренная операция на высоте кровотечения при профузных кровотечениях – операция «отчаяния». КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1 Абсолотный покой . 2.Голод не более 1-2 дней. Затем назначается диета Мейленграхта: химически (щелочная) и физически щадящая диета - манная каша, сливочное масло, сырое яйцо, свежая сметана, мясной бульон. 3.Холод - глотать кусочки льда ,лед на эпигастральную область, промывание желудка холодной водой, промывание желудка при помощи рефрижераторов через зонды. 4. Введение в желудок назогастрального зонда для контроля за продолжающимся КТ. При повторном кровотечении оперируют сразу , не начиная с консервативных мероприятий. 5. Хлорид кальция - 1% - 100,0 мл в/в. 6.Викасол - 5 мл , 1%-2 мл 7.Вит. С - 5% - 5-10 мл в/в 8 .Аминокапроновая к-та - 5% - 100-150 мл 1-2 р/д в/в. 9.Гемофобин 2-5 мл в/м. 10.Дицинон - 2 мл в/м. 57 1 1 .Фибриноген. 12.Тромбоцитарная масса. 13.Антигемофильная сыворотка. 14.Плазма 3-4-жды. I5. Переливание крови, струйно или капельно. 16.Желатиноль. 17. При дуоденальном кровотечении остановить труднее. Применяют:130,0 аминокапр. ,(контрикал), тромбин (гемофобин ) внутрь каждые I5 мин. в течение 2-х часов или физ. р-р 150,0, Hop адре нал и н 4 мл- течение 2-х час. через каждые 15 min. 18. Эндоскопические методы остановки кровотечения: 1) введение в область язвы сосудосуживающих средств 2) смазывание поверхности язвы циакриновым клеем 3) орошение поверхности язвы пленкообразующим аэрозольным пре- паратом "Лифузоль" 4) электрокоагуляция сосуда 5) прижигание при помощи лазерных лучей 6) клипирование 7) змболизация сосудов ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: I. Клиновидная или экономнаярезекция желудка 2) Если язва на передней стенке 12 п.к., то иссечение язвы плюс ваготомия. 3) « на задней стенке " --то прошивание сосудов с первязкой 4) Перевязка сосудов на протяжении /а. гастрика синистра/. 5) Обкалывание сосудов вокруг язвы. |